اثر بیماری
نابرابری در سلامت چه اثری بر نابرابری درآمد در طول زندگی دارد؟
در طول عمر انسان، سلامت جسمی و روانی یکی از اساسی‌ترین عوامل تعیین‌کننده کیفیت زندگی، توانمندی اقتصادی و جایگاه اجتماعی اوست. سلامت نه‌تنها بر رفاه فردی اثر می‌گذارد، بلکه نقش مهمی در عملکرد اقتصادی افراد، بهره‌وری، اشتغال و حتی شکل‌گیری نابرابری‌های درآمدی ایفا می‌کند. افرادی که در طول زندگی با مشکلات جسمی یا روانی روبه‌رو می‌شوند، اغلب با محدودیت‌هایی در توانایی کار کردن، کاهش درآمد و وابستگی بیشتر به برنامه‌های حمایتی دولتی مواجه می‌شوند. این موضوع نه‌تنها چالش فردی است، بلکه تبعات گسترده‌ای روی بازار کار، بودجه‌های عمومی و ساختار عدالت اجتماعی دارد. برای مثال، تصور کنید دو فرد با سطح تحصیل‌های مشابه؛ یکی در طول عمرش از سلامت نسبی برخوردار بوده و دیگری در ۳۵سالگی به دلیل بیماری‌های مزمن نظیر دیابت پیشرفته یا اختلال‌های عضلانی دچار افت توان کاری می‌شود. فرد نخست می‌تواند سال‌ها در بازار کار باقی بماند، تجربه شغلی کسب کند، ارتقا بگیرد و درآمدش را افزایش دهد؛ درحالی‌که فرد دوم به احتمال زیاد به‌دلیل کاهش توان جسمی زودتر از بازار کار خارج می‌شود، فرصت‌های ارتقای شغلی را از دست می‌دهد، درآمد کمتری خواهد داشت و احتمالاً به دریافت کمک‌های دولتی همانند بیمه ازکارافتادگی متکی می‌شود. این تفاوت‌ها در یک بازه ۳۰ تا ۴۰ساله می‌تواند باعث شکاف بزرگ در سطح رفاه، ثروت و حتی امید به زندگی میان این دو فرد شود.
همچنین باید توجه داشت سلامت افراد صرفاً تحت تاثیر عوامل پزشکی نیست. متغیرهای اجتماعی و اقتصادی همانند سطح تحصیلات، نوع شغل، درآمد خانوار و حتی محل زندگی می‌توانند به‌طور مستقیم یا غیرمستقیم بر وضع سلامت اثر بگذارند. برای مثال، افرادی که در محله‌های فقیرتر با آلودگی هوا، دسترسی کمتر به خدمات درمانی و محیط‌های کاری پرخطر زندگی می‌کنند، بیشتر در معرض ابتلا به بیماری‌های مزمن قرار دارند. درآمد و تحصیل‌های بالاتر اغلب با رفتارهای بهداشتی بهتر، تغذیه سالم‌تر و دسترسی به مراقبت‌های پزشکی بهتر همراه است. بنابراین، سلامت و نابرابری اقتصادی در یک رابطه دوسویه قرار دارد و هر یک می‌تواند دیگری را تقویت یا تضعیف کند.
در برخی موارد، دولت‌ها تلاش می‌کنند از طریق برنامه‌های حمایتی همانند بیمه ازکارافتادگی (DI) یا کمک‌های معیشتی (SSI) اثرات منفی افت سلامت بر درآمد و اشتغال را کاهش دهند. این سیاست‌ها می‌تواند نقش بیمه‌ای ایفا کرده و به افراد آسیب‌پذیر کمک کند از سقوط کامل به فقر جلوگیری کنند. این برنامه‌ها در عین حال با چالش‌هایی نظیر امکان سوءاستفاده، هزینه‌های مالی بالا و ایجاد انگیزه‌های نامناسب برای خروج از بازار کار نیز مواجه‌اند. یکی از پرسش‌های مهم سیاست‌گذاری این است که این نوع حمایت‌ها چگونه بر رفتار افراد و الگوهای نابرابری درآمدی در طول عمر اثر می‌گذارد و تا چه حد می‌تواند نقش جبرانی ایفا کند. با وجود اهمیت فراوان این موضوع، بیشتر مطالعه‌های قبلی تنها بر ارتباط میان سلامت و اشتغال افراد سالمند متمرکز بوده‌اند و کمتر به اثرات افت سلامت بر اشتغال و درآمد جوان‌ترها پرداخته‌اند. مقاله‌ای که در اینجا بررسی می‌شود دقیقاً در این راستا گام برداشته است. نویسندگان با استفاده از شاخص عینی و چندبعدی از سلامت با عنوان «فرسودگی» (Frailty) نشان می‌دهند افت سلامت نه‌تنها احتمال اشتغال افراد زیر ۴۵ سال را کاهش می‌دهد، بلکه بر افراد شاغل نیز عمدتاً از طریق کاهش دستمزدها (و نه ساعت‌های کار) اثر می‌گذارد. مقاله تاکید می‌کند برنامه‌های بیمه‌ای همانند DI اگرچه بار مالی دارند، اما برای افراد آسیب‌پذیر به‌ویژه با تحصیل پایین، به‌طور خالص رفاه‌آور هستند. در ادامه خلاصه‌ای از این مقاله ارائه می‌شود.
مقاله چه می‌گوید؟
این مقاله به بررسی تاثیر شوک‌های سلامتی در طول زندگی افراد بر نابرابری درآمدی در جامعه آمریکا می‌پردازد. نویسندگان نشان می‌دهند سلامت ضعیف به شیوه‌های مختلف بر زندگی اقتصادی افراد اثر می‌گذارد: از جمله کاهش توانایی بالقوه برای کسب درآمد، افزایش هزینه کار کردن، بالا بردن احتمال مرگ‌ومیر، افزایش هزینه‌های درمانی و افزایش احتمال دریافت مزایای ناتوانی از برنامه‌هایی همانند بیمه ناتوانی اجتماعی (SSDI) و درآمد تکمیلی امنیت اجتماعی(SSI). هدف اصلی مقاله، سنجش میزان تاثیر تفاوت‌های سلامتی (که از آن به‌عنوان «نابرابری سلامتی» یاد می‌شود) بر تفاوت درآمد مادام‌العمر میان افراد سالمند در آمریکاست. برای این منظور، مقاله از شاخصی به نام «شاخص ناتوانی» (Frailty Index) استفاده می‌کند. این شاخص معیار عینی از وضع سلامت افراد است که مجموع انباشته‌شده تمام مشکلات سلامتی (یا به اصطلاح «نقص‌ها») را که فرد در طول زندگی تجربه کرده، اندازه‌گیری می‌کند. مزیت این شاخص نسبت به معیارهای ذهنی همانند «سلامت خوداظهاری‌شده» (SRHS) در آن است که مقیاس پیوسته و دقیق ارائه می‌دهد و می‌تواند با دقت بیشتر اثرات سلامت را بر نتایج اقتصادی نمایان کند.
نویسندگان ابتدا با استفاده از داده‌های تجربی نشان می‌دهند شوک‌های واردآمده بر Frailty به‌شدت درآمد نیروی کار را تحت تاثیر قرار می‌دهد. این تاثیر بیشتر از مسیر کاهش احتمال اشتغال و کاهش دستمزد رخ می‌دهد و عمدتاً بر افراد دارای تحصیلات پایین و وضع سلامت ضعیف متمرکز است. برای تحلیل عمیق، آنها یک مدل چرخه زندگی از عرضه نیروی کار طراحی و کالیبره می‌کنند. در این مدل، افراد دارای نمایه‌های ناتوانی متنوع و پرریسک هستند که بر بهره‌وری، ناراحتی از کار، هزینه‌های درمانی، احتمال مرگ و احتمال موفقیت در دریافت مزایای ناتوانی تاثیر می‌گذارد. افراد در مدل می‌توانند تصمیم بگیرند کار کنند یا نکنند و نیز درخواست دریافت مزایای DI را ارائه دهند. ناتوانی در این مدل از سه جزء «ناهمگنی ثابت»، «شوک پایدار» و «شوک گذرا» تشکیل شده است. این ساختار به خوبی دینامیک سلامت و مرگ‌ومیر در طول چرخه زندگی را بازتولید می‌کند. سپس، برای سنجش اثر نابرابری در سلامت بر نابرابری درآمدی، آنها آزمایش ضدواقعی (counterfactual) انجام می‌دهند: در این آزمایش، به همه افراد یک نمایه ناتوانی میانگین داده می‌شود. نتایج نشان می‌دهد در این حالت، واریانس لگاریتم درآمد انباشته‌شده تا سن ۵۵، نسبت به حالت واقعی، ۲۸ درصد کاهش می‌یابد. تحلیل بیشتر نشان می‌دهد حدود ۶۰ درصد از این کاهش به دلیل کاهش تاثیر ناتوانی بر احتمال دریافت مزایای DI است. بقیه کاهش نیز عمدتاً ناشی از تاثیر سلامت بر بهره‌وری نیروی کار است. سایر کانال‌ها همانند هزینه‌های درمانی، مرگ‌ومیر و ناراحتی از کار نقش کمتری دارد. یکی از یافته‌های مهم مقاله این است که اگر به جای Frailty Index از معیارهای ذهنی مثل سلامت خوداظهاری‌شده استفاده شود، اثر واقعی نابرابری سلامت بر نابرابری درآمد به‌طور چشمگیری دست‌کم گرفته می‌شود، چرا که معیارهای ذهنی توانایی کمتری در ثبت اثرات سلامت بر دریافت مزایای DI دارند. در بخش پایانی، مقاله به این پرسش مهم می‌پردازد که آیا حذف برنامه‌های DI می‌تواند به کاهش نابرابری کمک کند یا نه؟ یافته‌ها نشان می‌دهد با وجود اینکه برنامه‌های DI نابرابری درآمد را افزایش می‌دهد (چرا که افراد دارای سلامت ضعیف بیشتر به آنها وابسته‌اند)، اما حذف این برنامه‌ها در مجموع باعث کاهش رفاه می‌شود. رفاه پیشینی در بلندمدت با حذف این برنامه‌ها حدود 28 /0 درصد کاهش می‌یابد، حتی با در نظر گرفتن اثرات مالیاتی و تراز بودجه دولت. در تحلیل تجربی، نویسندگان از داده‌های PSID (Panel Study of Income Dynamics) و روش داده‌های پنل پویا استفاده می‌کنند. آنها نشان می‌دهند اضافه شدن مشکل سلامتی (Deficit) جدید باعث کاهش دودرصدی دستمزد، 6 /1 واحددرصدی اشتغال و 9 /3درصدی درآمد می‌شود. نیمی از کاهش‌ها به دلیل احتمال بالاتر بیکاری و نیمی دیگر ناشی از کاهش دستمزد است. این یافته‌ها به وضوح اهمیت سلامت را در تعیین وضع اقتصادی افراد نشان می‌دهد و تاکید دارد، نابرابری در سلامت به یکی از ریشه‌های مهم نابرابری درآمدی در ایالات‌متحده تبدیل شده است.
یافته‌های مقاله
این مقاله به بررسی تاثیر سلامت و افت آن در طول چرخه زندگی افراد، به‌ویژه مردان، بر اشتغال، درآمد و نابرابری درآمدی می‌پردازد و از ترکیب روش‌های تجربی و الگوسازی ساختاری بهره می‌گیرد. یافته‌های تجربی نشان می‌دهند کاهش در وضع سلامت نه‌تنها اشتغال افراد مسن، بلکه اشتغال افراد زیر ۴۵ سال را نیز کاهش می‌دهد. برخلاف بیشتر مطالعات پیشین (از خوداظهاری‌های سلامت استفاده می‌کردند) این پژوهش از شاخص عینی سلامت موسوم به «فرسودگی جسمی» (Frailty) بهره می‌برد. استفاده از این معیار عینی به کاهش سوگیری‌هایی نظیر توجیه‌گری افراد در خوداظهاری کمک می‌کند. یافته‌ها نشان می‌دهند کاهش سلامت در میان شاغلان بیشتر از طریق کاهش دستمزدها بر درآمد تاثیر می‌گذارد، نه از طریق کاهش ساعت‌های کاری. مطالعه همچنین اثر معکوس درآمد را بر وضع سلامت بررسی می‌کند و نتیجه می‌گیرد که پس از کنترل متغیرهایی همچون سن و سطح تحصیلات، شواهدی از تاثیر معنادار درآمد بر بهبود سلامت یافت نمی‌شود. این یافته با پژوهش‌های قبلی در کشورهای توسعه‌یافته هم‌راستاست که بیان می‌کند پس از درنظر گرفتن تحصیلات، درآمد و ثروت تاثیر زیادی بر سلامت بزرگسالان ندارند.
بر مبنای نتایج تجربی، نویسندگان الگویی ساختاری طراحی کرده‌اند که در آن افراد در طول زندگی با ریسک‌هایی در زمینه سلامت (فرسودگی)، بهره‌وری کاری و اشتغال مواجه‌اند. آنها در هر دوره درباره مصرف، پس‌انداز و عرضه نیروی کار تصمیم می‌گیرند. از آنجا که کاهش سلامت عمدتاً به خروج کامل از بازار کار منجر می‌شود نه کاهش ساعت‌های کار، الگو تنها عرضه نیروی کار را در بُعد حضور یا عدم حضور در بازار کار لحاظ می‌کند. افراد غیرفعال می‌توانند درخواست بیمه ازکارافتادگی بدهند. افراد بازنشسته نیز می‌توانند بین کار کردن یا بازنشستگی یکی را انتخاب کنند. دولت در این الگو نقش تامین مالی برنامه‌های بیمه ازکارافتادگی، تامین اجتماعی و کمک‌های نقدی مشروط به درآمد را ایفا می‌کند.
فرسودگی افراد در الگو بر پنج بُعد اثر می‌گذارد: نرخ مرگ‌ومیر، هزینه‌های درمانی، بهره‌وری نیروی کار، احتمال موفقیت در دریافت بیمه ازکارافتادگی و میزان ناراحتی از کار کردن. اثرات فرسودگی بر نرخ مرگ‌ومیر و هزینه‌های درمانی از داده‌های تجربی همانند HRS و MEPS استخراج شده‌اند. برای تخمین تاثیر آن بر بهره‌وری، از روش‌های اقتصادسنجی پیشرفته شامل تصحیح انتخاب نمونه و داده‌های PSID استفاده شده است. دو مولفه دیگر، یعنی تاثیر فرسودگی بر احتمال دریافت بیمه و میزان ناراحتی از کار کردن، به‌صورت درون‌مدل و با استفاده از تکنیک «روش لحظات شبیه‌سازی‌شده» برآورد شده‌اند. تطبیق نرخ اشتغال و دریافت بیمه در سنین مختلف با داده‌های واقعی، به مدل کمک می‌کند بتواند این دو کانال را از هم تفکیک کند. برای مثال، در افراد بالای ۶۵ سال که دیگر واجد شرایط بیمه ازکارافتادگی نیستند، تاثیر فرسودگی بر اشتغال تنها از طریق کانال ناراحتی از کار کردن انجام می‌شود. در یک تحلیل ضدواقعی، نویسندگان اثر حذف ناهمگونی سلامت (یعنی یکسان فرض کردن سلامت برای همه افراد) را بررسی کرده‌اند. نتایج نشان می‌دهد حذف ناهمگونی باعث کاهش قابل توجه نابرابری درآمد در سنین میانسالی و سالمندی می‌شود؛ برای مثال، در ۵۵سالگی، واریانس درآمد مادام‌العمر حدود ۲۸ درصد کاهش می‌یابد. بیشترین تاثیر کاهش نابرابری مربوط به افراد در پایین‌ترین دهک‌های درآمدی است. برای بررسی کانال‌های مختلف تاثیر سلامت بر درآمد، مجموعه‌ای از آزمایش‌های ضدواقعی انجام شده است که تنها یکی از کانال‌های پنج‌گانه غیرفعال می‌شود. یافته‌ها نشان می‌دهند در سنین پایین‌تر، کانال بهره‌وری شغلی مهم‌ترین عامل اثر سلامت بر درآمد است؛ اما در سنین بالاتر، نقش کلیدی را کانال بیمه ازکارافتادگی ایفا می‌کند. تاثیر کانال ناراحتی از کار کردن نسبتاً ناچیز ارزیابی شده است. با وجود آنکه این برنامه موجب کاهش تولید و افزایش نابرابری درآمد می‌شود، عامل بهبود رفاه از دیدگاه پیش از رویداد (ex-ante) است؛ زیرا از افراد فرسوده و کم‌سواد که بهره‌وری و تحمل پایین‌تری برای کار دارند، حمایت می‌کند. با این حال، فارغ‌التحصیلان دانشگاهی که بیشتر بار مالی این برنامه را می‌پردازند، نفع چندانی از آن نمی‌برند و ترجیح می‌دهند برنامه‌ای بدون بازتوزیع به نفع افراد کم‌سواد وجود داشته باشد. اما افراد کم‌سواد ترجیح می‌دهند این برنامه بازتوزیعی حذف نشود و صرفاً کمک‌های نقدی مشروط باقی بماند. یافته‌ها نشان می‌دهد منفعت اصلی برنامه بیمه ازکارافتادگی نه در بُعد بیمه‌ای، بلکه در بازتوزیع درآمدی آن است.
پرده پایانی
نتایج این مقاله به‌وضوح نشان می‌دهد نابرابری در سلامت، تاثیری چشمگیر بر نابرابری درآمد در طول عمر دارد؛ به‌گونه‌ای که ۲۸ درصد تفاوت درآمدهای مادام‌العمر مردان آمریکایی در ۵۵سالگی ناشی از تفاوت در وضع سلامت آنها در طول چرخه زندگی است. این یافته از طریق تحلیل تجزیه‌ای دقیق به‌دست آمده که نشان می‌دهد مهم‌ترین عامل این رابطه، دسترسی متفاوت افراد با سلامت ضعیف به مزایای بیمه ازکارافتادگی (DI) است. به عبارت دیگر، سیستم بیمه ازکارافتادگی، اگرچه با هدف حمایت از افراد ناتوان طراحی شده، یکی از محرک‌های اصلی افزایش نابرابری درآمدی در میان گروه‌های مختلف جمعیتی به‌شمار می‌رود. بررسی‌ها نشان می‌دهد این برنامه، در حالت پیشینی باعث بهبود رفاه کلی افراد می‌شود و نشان می‌دهد گسترش آن می‌تواند مطلوب باشد، به‌ویژه برای افرادی با تحصیلات پایین و ریسک بالای افت سلامت.
نکته کلیدی در تحلیل این مقاله استفاده از شاخص دقیق و چندبعدی برای سنجش سلامت با عنوان «شاخص فرسودگی» (Frailty Index) است. این شاخص قادر است به‌خوبی تنوع وضع سلامت در بخش‌های پایین توزیع -یعنی جایی که بیشترین تاثیر DI مشاهده می‌شود- را ثبت کند. برعکس، اگر از شاخص‌های رایج و کلی همانند سلامت خوداظهاری استفاده شود و دینامیک آنها به‌روشی که در مطالعات پیشین معمول بوده، الگوسازی شود، میزان اثرگذاری سلامت بر نابرابری درآمدی و نقش برنامه‌های بیمه‌ای به‌طور چشمگیر کمتر از واقع برآورد می‌شود. بنابراین، روش‌شناسی مقاله و انتخاب دقیق شاخص سلامت، نقشی تعیین‌کننده در کشف اهمیت واقعی نابرابری سلامت در شکل‌گیری نابرابری اقتصادی بازی می‌کند.
