اولویت‌های گمشده
بررسی دلایل افول کیفیت آموزش و سلامت در گفت‌وگو با عدنان مزارعی
اقتصاد ایران سال‌هاست که درگیر یک پارادوکس بزرگ در زمینه نقش و اندازه دولت است. از یک‌سو، همواره انتقادهای گسترده‌ای نسبت به فربه بودن بدنه دولت، تصدی‌گری بیش‌ازحد و تعداد بالای کارکنان بخش عمومی مطرح می‌شود و از سوی دیگر، همین دولت به ظاهر بزرگ، در تامین اساسی‌ترین کالاهای عمومی یعنی آموزش و سلامت و بهداشت با چالش‌های جدی روبه‌رو است. دکتر مسعود نیلی، اقتصاددان، اخیراً این ایده را مطرح کرد که برخلاف تصور عمومی، دولت در اقتصاد ایران آنقدرها هم که گفته می‌شود بزرگ نیست. او همچنین بر لزوم پرداخت حقوق کافی و مناسب به معلمان و پرستاران تاکید کرده و پایین بودن دستمزدها را از عوامل اصلی کاهش کیفیت تدریس و افت خدمات درمانی دانسته است. در گفت‌وگوی پیش‌رو، دکتر عدنان مزارعی، اقتصاددان، به این پرسش پاسخ می‌دهد که چگونه تغییر اولویت‌های نظام حکمرانی در کنار فشارهای ناشی از تحریم دست به دست هم داده‌اند تا کیفیت خدمات اجتماعی در ایران با افتی چشمگیر مواجه شود. به باور این اقتصاددان، بهبود وضعیت رفاهی جامعه، چه در بخش بهداشت و چه آموزش با اصلاحات کوچک میسر نیست و نیازمند تغییر جدی در نگرش و شیوه حکمرانی است.
♦♦♦
آقای دکتر نیلی اخیراً بحثی را مطرح کردند مبنی‌بر اینکه دولت در اقتصاد ایران آن‌گونه که تصور می‌شود بزرگ نیست و باید منابع بسیار بیشتری را به بخش‌های آموزش و سلامت تخصیص دهد. به‌نظر شما به چه دلیل دولت در ایران، در تامین آموزش و سلامت، پرداخت حقوق مناسب به کادر درمان و معلمان و اساساً ارائه خدمات باکیفیت و استاندارد دچار چالش شده است؟
برای پاسخ به این پرسش کلیدی، باید مسئله را به‌صورت ریشه‌ای و چندوجهی بررسی کنیم. فرمایش آقای دکتر نیلی کاملاً درست است، اما تحقق این امر با توجه به کمبود منابع و تغییر اولویت‌ها بسیار دشوار شده است. ببینید، نقش دولت در ارائه خدمات اجتماعی و کالاهای عمومی اساساً تابع دو متغیر اصلی است: متغیر اول، «امیال، اهداف، سیاست‌ها و استراتژی‌های کلان دولت و نظام حاکم» است و متغیر دوم، مستقیم به «امکانات و منابعی» بستگی دارد که در دست دولت قرار دارد. البته این دو متغیر در خلأ عمل نمی‌کنند و طبیعتاً این بحث به‌شدت تابع نقش «بخش خصوصی» در اقتصاد ایران نیز هست که به هیچ‌وجه نمی‌توان آن را از دو متغیر اول جدا دانست. اگر بخواهیم متغیر نخست، یعنی استراتژی و اهداف دولت در قبال آموزش و سلامت را بررسی کنیم، باید یک نگاه تاریخی داشته باشیم. در سال‌های متمادی قبل از وقوع انقلاب، روند ارائه خدمات اجتماعی، آموزشی و بهداشتی در ایران یک روند کاملاً رو‌به افزایش و توسعه‌محور بود. البته با هزار و یک نوع کم‌وکاستی همراه بود و من نمی‌گویم اندازه و کیفیت این خدمات در آن دوران کاملاً مطلوب و بی‌نقص بود، اما جهت‌گیری کلی و تمرکز سیاست‌گذار بر این بود که این خدمات مدام بالاتر برود و توسعه پیدا کند؛ به‌ویژه با افزایش درآمدهای نفتی و بهبود امکانات ارزی کشور، این روند سرعت بیشتری هم گرفته بود. اما از یک مقطع تاریخی به بعد، به‌ویژه پس از انقلاب، شاهد یک تغییر ساختاری در استراتژی‌ها هستیم. در حیطه آموزش، نقش نهادهای رقیب به‌شدت پررنگ شد. در کنار آن چیزی که ما در گذشته تحت عنوان نقش انحصاری دولت در آموزش می‌شناختیم، نقش نهادهای مذهبی اضافه و برجسته شد. این مسئله ریشه در یک شکاف و تضاد تاریخی دارد. اگر به تاریخ مراجعه کنید، بعد از شکست‌های متوالی ایران در جنگ‌های ایران و روس، مسئله آموزش و پرورش، تعلیم و تربیت و نیاز به علوم جدید در ایران به‌شدت مهم شد. در آن زمان نخبگان جامعه با این سوال مواجه بودند که چرا ایران عقب افتاده و چرا مدام در جنگ‌ها شکست می‌خورد؟ یکی از مهم‌ترین پاسخ‌هایی که به این عقب‌ماندگی داده شد، فقدان «تعلیم و تربیت مدرن» بود. بنابراین، به‌تدریج نقش دولت و حتی بخش خصوصی در ارائه خدمات آموزشی متجدد بالا رفت. مدارس جدیدی تاسیس شدند که تاکید بسیار بیشتری بر آموزش همگانی، به‌خصوص آموزش زنان و دختران داشتند.
بااین‌حال، همواره یک کشمکش و تقابل پنهان و آشکار میان بخش متجدد و دولتی از یک‌سو و بخش سنتی از سوی دیگر وجود داشت. اتفاقی که در دهه‌های اخیر افتاد این بود که تعداد زیادی از نیروها، بودجه‌ها و امکانات دولتی، در اختیار آن بخش سنتی و نهادهای مذهبی قرار گرفت. این یک تغییر استراتژی بسیار جدی بود که منابع محدود آموزشی را دچار انشقاق کرد. با وجود اینکه ما در ایران از نظر آموزش و پرورش وضعیت نسبتاً بدی نداشته‌ایم، دانشگاه‌های خوبی توسعه یافتند و مشارکت دختران و زنان در امر آموزش چشمگیر بوده است، اما این تغییر استراتژی و ورود نهادهای موازی، ساختار تخصیص منابع را تغییر داد.
این تغییر استراتژی تنها به ورود نهادهای موازی محدود می‌شود، یا در سطح اقتصاد کلان و بودجه‌ریزی نیز شاهد تغییر اولویت‌ها بوده‌ایم؟ به‌عبارتی، دولت برای ارائه آموزش و سلامت باکیفیت به چه میزان منابع نیاز دارد و چرا این منابع در دسترس این بخش‌ها قرار نمی‌گیرد؟
مشکل دوم و بسیار اساسی‌تر این است که مسائل دیگری در ساختار حکمرانی جایگزین اولویت رفاه، آموزش و سلامت شده‌اند. مهم‌ترین اولویت‌های جایگزین، مسئله «دفاعی و امنیتی» است. امروز در اقتصاد ایران، مخارج دفاعی و امنیتی به‌طور مستقیم در حال رقابت با منابع و بودجه‌هایی هستند که قاعدتاً باید برای آموزش، پرورش، بهداشت و درمان هزینه شوند. حقیقت این است که دولت به‌معنای وسیع کلمه، یعنی کلیت نظام تصمیم‌گیری، تصمیم گرفته است که مقدار بسیار زیادی از منابع محدود مملکت در راه‌های دیگری استفاده شود. راه‌هایی که لزوماً تمام آنها هم مخارج نظامی نیست و هزار و یک نوع ردیف‌های بودجه‌ای و مصارف دیگر را شامل می‌شود. در بخش بهداشت، تبعات این تغییر اولویت‌ها به‌شدت آسیب‌زا بوده است. من متخصص بهداشت نیستم، اما به‌روشنی می‌بینیم که آنچه ما به نام «محرک‌های ارائه خدمات پزشکی» (انگیزه‌های کادر درمان) می‌شناسیم، ضربه سنگینی خورده است. حقوق و دستمزدها با تورم همخوانی ندارد، در نتیجه شاهد میل شدید و گسترده پزشکان، پرستاران و متخصصان ایرانی به مهاجرت هستیم. دولت باید منابع بسیار کلانی را برای حفظ این سرمایه‌های انسانی و تجهیز زیرساخت‌های فرسوده بهداشتی تزریق کند، اما اولویت‌های جایگزین، اجازه چنین تخصیصی را نمی‌دهند. وقتی منابع پایین می‌آید و اولویت‌ها تغییر می‌کند، بخش‌هایی مانند آموزش و سلامت اولین قربانیان این رقابت بودجه‌ای خواهند بود.
علاوه‌بر این کمبودها، نقش تحریم‌های بین‌المللی را در تشدید این بحران چقدر موثر می‌دانید؟
به هیچ‌وجه نمی‌توان نقش تحریم‌ها را نادیده گرفت. اتفاقاً تحریم‌ها یکی از ابتدایی‌ترین، مستقیم‌ترین و سهمگین‌ترین ضربات را دقیقاً در همین قسمت‌های آموزش، به‌خصوص بهداشت به ایران وارد کرده‌اند. در مورد بهداشت، ما با یک بحران جدی در زمینه واردات دارو و تجهیزات پزشکی مواجه هستیم. به‌رغم اینکه مقامات آمریکایی همواره ادعا می‌کنند که مجرای صادرات و واردات کالاهای بشردوستانه و دارو به ایران آزاد است، اما در واقعیت و در عمل اصلاً این‌طور نیست. تحریم‌ها از دو مسیر اقتصاد سلامت ایران را فلج کرده‌اند: نخست اینکه ضربه مستقیم به درآمدهای ارزی و ریالی دولت زده و کیک اقتصاد را کوچک کرده‌اند. دوم اینکه به‌دلیل محدودیت‌های شدید و پیچیده در ابعاد مالی، بانکی، بیمه‌ای و حمایت‌های بین‌المللی از تراکنش‌ها، هزینه مبادله را برای اقتصاد ایران به‌شدت بالا برده‌اند. این محدودیت‌ها، واردات ساده‌ترین اقلام دارویی را به یک عملیات سخت و پرهزینه تبدیل کرده است. شاخص اصلی و ملموس این فشارها، «قیمت دارو» در بازار داخل است. بنابراین تحریم‌ها هم به‌صورت مستقیم درآمد دولت را کاهش داده‌اند و هم مخارج تامین نیازها را بالا برده‌اند. در نتیجه، یکی از مقصران اصلی و غیرقابل انکار وضع کنونی، به‌ویژه در حوزه بهداشت و دسترسی به دارو که در یکی، دو سال اخیر و با تشدید تنش‌های منطقه‌ای و تحریم‌ها بسیار بدتر هم شده، همین فشارهای خارجی است. اما اینکه همه چیز را صرفاً به تحریم گره بزنیم، نادیده گرفتن سوءمدیریت‌های داخلی است.
در اقتصادهای توسعه‌یافته، زمانی که دولت با محدودیت منابع مواجه می‌شود، معمولاً بخش خصوصی برای عرضه خدمات و پر کردن این خلأ وارد عمل می‌شود. چرا در ایران بخش خصوصی ما برای ارائه خدمات بهداشتی و آموزشی تا این حد ضعیف است که با کاهش منابع دولتی، کل سیستم دچار بحران می‌شود؟
این پرسش بسیار دقیقی است. لزوم دخالت دولت در ارائه خدمات اجتماعی تا حد زیادی به این بستگی دارد که بخش خصوصی چقدر استقلال و توانایی عرضه این خدمات را دارد. طبیعتاً حتی در ثروتمندترین و آزادترین ممالک دنیا هم، دولت موظف است نقش و سهمی در ارائه خدمات پایه داشته باشد، زیرا هیچ کشوری نمی‌تواند تضمین کند که تمام آحاد جامعه توانایی خرید این خدمات را از بازار آزاد داشته باشند و این وظیفه حاکمیت است که حداقل‌های رفاهی را تضمین کند. اما اندازه‌ای که دولت باید بار این مسئولیت را به دوش بکشد، رابطه معکوسی با توانمندی بخش خصوصی دارد. متاسفانه در اقتصاد ایران، دست بخش خصوصی بسته شده است. این بسته بودن دست بخش خصوصی، تا حد بسیار زیادی ناشی از شیوه حکمرانی و سیاست‌گذاری‌های کلان است. برای مثال، یک شاخص خیلی کوچک اما حیاتی، مسئله «تخصیص نرخ ارز» است. در همین تخصیص ارزهای یارانه‌ای و دولتی برای واردات دارو و تجهیزات پزشکی، می‌بینیم که چگونه فسادهای گسترده‌ای رخ می‌دهد که توان رقابت سالم را از بخش خصوصی واقعی می‌گیرد. شاخص دیگر، نحوه اعتباردهی نظام بانکی است. باید پرسید نظام بانکی ما تا چه حد اعتبارات خود را به سمت ایجاد مراکز پزشکی، بیمارستان‌های مجهز یا شرکت‌های دانش‌بنیان دارویی سوق داده است؟ بخش خصوصی برای اینکه وارد حوزه سلامت شود و مثلاً بیمارستان تاسیس کند یا خط تولید دارو راه بیندازد، نیازمند امنیت اقتصادی و سرمایه‌گذاری است. آیا امروز سرمایه‌گذار در ایران چنین امنیتی احساس می‌کند؟ بنابراین، ما نه‌تنها در عرصه بین‌المللی و به واسطه تحریم‌ها دچار محدودیت‌های شدید هستیم و به قول معروف دنیا با ما خوب تا نمی‌کند، بلکه در داخل نیز با دست خودمان و به‌دلیل شیوه حکمرانی اقتصادی، سیاست‌گذاری‌های متناقض و محدودیت‌های اجتماعی، دست و پای اقتصادمان را بسته‌ایم.
با این تفاسیر، کدام هزینه‌ها، مسئولیت‌ها و سیاست‌ها باید بازنگری شوند؟ و اساساً چه اصلاحاتی می‌تواند تضمین کند که حتی اگر منابعی هم تزریق شود، این افزایش مخارج به بهبود واقعی خدمات و افزایش انگیزه کارکنان منجر خواهد شد؟
اگر فرض کنیم که فردا صبح تحریم‌ها برداشته شود، دست دولت باز شود و درآمدهای ارزی و ریالی افزایش یابد، بدون انجام یکسری اصلاحات ساختاری، هیچ تضمینی برای بهبود پایدار وجود ندارد. اولین و مهم‌ترین اقدام در حوزه اقتصاد خرد این است که سیستم «قیمت‌گذاری دستوری» به‌طور کامل ملغی شود. ما باید سایه سنگین قیمت‌گذاری‌های غیرمعقول و تصنعی را از سر خدماتی که بخش خصوصی ارائه می‌دهد برداریم. شرکتی که قرار است سرمایه خود را بیاورد و دارو تولید کند، نیازمند امنیت اقتصادی است. این امنیت با مقررات کج‌دار و مریز، بخشنامه‌های خلق‌الساعه و قیمت‌گذاری‌هایی که تمام محرک‌ها و انگیزه‌های سودآوری بخش خصوصی را از بین می‌برد، در تضاد مطلق است. اصلاح بعدی در حوزه رفع محدودیت‌های اجتماعی است. ما باید فضا را باز کنیم تا متخصصانمان احساس آرامش کنند. مثلاً یک خانم پزشک باید بتواند به راحت‌ترین شکل ممکن مطب تاسیس کند، شرکت بهداشتی ثبت کند و فعالیت اقتصادی داشته باشد، نه اینکه درگیر بوروکراسی‌های فرساینده و محدودیت‌های بی‌مورد شود. اما اگر بخواهم کلان‌تر و ریشه‌ای‌تر پاسخ دهم؛ مشکل اساسی ما «نحوه حکمرانی» است. این مشکل مختص بهداشت و آموزش نیست. در نظام بانکی، در صنعت و در تمام شئون اقتصاد ما ریشه دوانده است. دیدگاه بنده این است که در چهارچوب فعلی و با همین دست‌فرمان سیاست‌گذاری، در بهترین حالت می‌توان امور را بین ۱۰ تا ۱۵ درصد بهبود بخشید، اما حل بنیادین مسائل، نیازمند یک تغییر اساسی در نگرش و شیوه حکمرانی در مملکت است. یکی از تبعات طبیعی چنین تغییر نگرشی، می‌تواند بهبود روابط با غرب و کاهش فشارهای خارجی باشد. هرچند می‌دانیم که غربی‌ها هم به‌سادگی کنار نمی‌آیند و میل چندانی ندارند که در ایران یک حاکمیت قوی، توسعه‌گرا و پاسخگو به نیازهای مردم شکل بگیرد. بااین‌حال، جامعه ایران هم نمی‌تواند منتظر بماند تا کسی از خارج برایش کاری کند؛ بار بهبود وضع حکمرانی، تنها بر دوش خود مردم ایران است. البته تاکید می‌کنم که شاید اشتباه کنم و با اصلاحات تدریجی هم بتوان قدم‌هایی برداشت، اما واقعیت این است که سرعت رشد مشکلات اقتصادی ما، بسیار بیشتر از سرعت این اصلاحات جزئی است. اقتصاد ما به نقطه‌ای رسیده است که دیگر اصلاحات کوچک و حاشیه‌ای نمی‌تواند مسائل کلان را حل کند. تا زمانی که این تغییر رویکرد اتفاق نیفتد، امید به بهبود وضعیت رفاهی جامعه، چه در بخش بهداشت و چه آموزش، دور از انتظار خواهد بود.
به آموزش اشاره کردید. این بحران در حوزه آموزش بسیار خطرناک‌تر به‌نظر می‌رسد، چرا که به‌صورت مستقیم با سرنوشت نسل آینده گره خورده است. تبعات این انسداد برای جوانانی که در این سیستم آموزش می‌بینند چیست؟
وقتی به این موضوع فکر می‌کنم، خودم را جای یک جوان ۱۸ساله در ایران می‌گذارم. سیستم آموزش ابتدایی و متوسطه ایران در مقایسه با بسیاری از کشورهای منطقه، سیستم بدی نبوده است. جوانان ما استعدادهای فوق‌العاده‌ای دارند و آمادگی کامل دارند تا فنون جدید و مرزهای تکنولوژی دنیا مثل هوش مصنوعی، فین‌تک و فناوری‌های پیشرفته را یاد بگیرند و در شکوفایی اقتصاد جهانی نقش ایفا کنند. اما مسئله اینجاست که اقتصاد ایران ظرفیت و توانایی جذب این استعدادها را از دست داده است. برای این جوانان امکان کار متناسب با مهارت‌هایشان به وجود نمی‌آید. محرک این جوان برای درس خواندن و پیشرفت چیست، وقتی می‌بیند بازار کار هیچ آمادگی برای پذیرش او ندارد؟ استعداد در ایران موج می‌زند، اما امکانات به‌شدت محدود است و همین کمبود امکانات هم تا حد بسیار زیادی معلول نحوه مدیریت کشور است. نتیجه این بن‌بست، چیزی جز سرخوردگی و مهاجرت گسترده نخبگان نیست. من هر وقت راجع به ایران و استعدادهای بربادرفته جوانانمان حرف می‌زنم، منقلب می‌شوم. برای من که در واشنگتن نشسته‌ام، گفتن این حرف‌ها از راه دور بسیار آسان است، اما می‌دانم برای جوانانی که در آن شرایط سخت زندگی می‌کنند چقدر دشوار است. کشور ما با این پتانسیل عظیم، دارد به سمت وضعیت بسیار نگران‌کننده‌ای می‌رود.
دیدگاه تان را بنویسید