بهای بیماری

آزاده خرمی‌مقدم/ نویسنده نشریه 

تصور کنید دو نفر همزمان وارد بازار کار می‌شوند. هر دو به‌دنبال پیشرفت‌ هستند؛ می‌خواهند درآمد بیشتری داشته باشند، پس‌انداز کنند و آینده بهتری بسازند. یکی می‌تواند ساعت‌های طولانی کار کند و فرصت‌های تازه را بپذیرد. دیگری اما با هر بیماری، ناچار است بخشی از برنامه‌هایش را کنار بگذارد. شاید مدتی از کار دور بماند، شاید فرصت ارتقای شغلی را از دست بدهد و شاید دیگر نتواند به بازار کار بازگردد. سال‌ها بعد، وقتی درآمد انباشته این دو نفر را مقایسه می‌کنیم، ممکن است فاصله بزرگی میان آنها ببینیم. معمولاً چنین تفاوتی را به تحصیلات، مهارت‌ها، انتخاب‌های شغلی یا میزان تلاش نسبت می‌دهیم. اما آیا ممکن است بخشی از این فاصله نه از تصمیم‌های اقتصادی افراد، بلکه از وضعیت سلامت آنها سرچشمه گرفته باشد؟ این پرسش نقطه شروع پژوهشی است که روزبه حسینی، کارن کوپکی و کیا ژائو در مقاله «نابرابری سلامت تا چه اندازه برای نابرابری درآمدهای طول عمر اهمیت دارد؟» مطرح می‌کنند. این مقاله در نشریه علمی Review of Economic Studies منتشر شده و رابطه میان سلامتی، اشتغال و نابرابری درآمدی را در طول زندگی بررسی می‌کند. برای فهم نابرابری باید دید درآمدها در طول زندگی چگونه انباشته می‌شوند و بیماری، بیکاری و خروج از بازار کار چگونه می‌توانند به‌تدریج مسیر اقتصادی افراد را از یکدیگر جدا کنند.

وقتی از پیامدهای اقتصادی بیماری صحبت می‌کنیم، معمولاً هزینه دارو، درمان و مراجعه به مراکز پزشکی به ذهن می‌رسد. اما هزینه اقتصادی بیماری بسیار فراتر از مخارج درمان است. بیماری ممکن است توانایی کار کردن را کاهش دهد، احتمال اشتغال را پایین بیاورد، فرصت‌های شغلی را محدود کند و حتی بر احتمال زنده ماندن فرد اثر بگذارد. در مقابل، فردی که با مشکلات جسمی متعدد مواجه است، حتی اگر تحصیلات و مهارت مناسبی داشته باشد، ممکن است نتواند از تمام توانایی‌های خود استفاده کند. البته رابطه سلامتی و درآمد یک‌طرفه نیست. تحصیلات، شرایط خانوادگی و ویژگی‌های شغلی نیز بر هر دو اثر می‌گذارند. بنابراین، اینکه افراد سالم‌تر درآمد بیشتری دارند، به‌تنهایی ثابت نمی‌کند که سلامتی علت این تفاوت است. پژوهشگران برای بررسی دقیق‌تر این رابطه، تغییرات سلامت افراد را در طول زمان دنبال می‌کنند و می‌کوشند ارتباط آن را با اشتغال، دستمزد و درآمد از سایر عوامل متمایز کنند.

سلامت را چگونه اندازه می‌گیرند؟

یکی از ویژگی‌های پژوهش، استفاده از شاخص «شکنندگی» برای اندازه‌گیری سلامت است. این شاخص به‌جای آنکه افراد را صرفاً سالم یا بیمار طبقه‌بندی کند، انباشت مشکلات و نارسایی‌های سلامت آنها را در نظر می‌گیرد. نویسندگان برای بررسی رابطه سلامتی و درآمد از داده‌های مطالعه پنلی درآمد پویای خانوارها در آمریکا، موسوم به PSID، استفاده می‌کنند. این داده‌های طولی امکان پیگیری افراد را در دوره‌های مختلف زندگی فراهم می‌کنند. آنها همچنین برای برآورد برخی روابط مربوط به مرگ‌ومیر و هزینه‌های پزشکی، از داده‌های مطالعات دیگر بهره می‌گیرند. هدف این است که مشخص شود افزایش مشکلات سلامت، با در نظر گرفتن سایر عوامل موثر در تحلیل، چگونه با تغییر اشتغال و درآمد همراه می‌شود. این تمایز اهمیت دارد؛ زیرا اگر تفاوت‌های تحصیلی و شغلی به‌درستی لحاظ نشوند، ممکن است بخشی از اثر آنها به اشتباه به سلامت نسبت داده شود.

نتایج تجربی مقاله نشان می‌دهد، افزایش مشکلات سلامت با کاهش معنادار اشتغال و دستمزد همراه است. برآوردهای پژوهشگران حاکی از آن است که اضافه شدن یک مشکل سلامتی به شاخص شکنندگی، احتمال اشتغال را حدود 6/ 1 واحددرصد کاهش می‌دهد و دستمزد ساعتی افراد شاغل را به‌طور متوسط حدود دو درصد پایین می‌آورد. بیماری نه‌تنها می‌تواند درآمد فرد به‌ازای هر ساعت کار را کاهش دهد، بلکه ممکن است احتمال حضور او در بازار کار را نیز پایین بیاورد. در نتیجه، فرد هم ممکن است دستمزد کمتری دریافت کند و هم در برخی دوره‌ها اساساً درآمدی از اشتغال نداشته باشد. برآورد کلی پژوهش نشان می‌دهد، اضافه شدن یک مشکل سلامتی، به‌طور متوسط با کاهش حدود 9/ 3درصدی درآمد همراه است. تقریباً نیمی از این اثر از مسیر کاهش احتمال اشتغال و نیم دیگر از مسیر افت دستمزد منتقل می‌شود.

در مقابل، پژوهشگران اثر آماری معناداری برای کاهش ساعات کار در میان افرادی که همچنان شاغل هستند، پیدا نمی‌کنند. این یافته به‌معنای آن نیست که بیماری هرگز ساعات کار را کاهش نمی‌دهد، بلکه در برآوردهای این مطالعه، اشتغال و دستمزد دو مسیر اصلی اثرگذاری بر درآمد هستند. پیامدهای اقتصادی بیماری نیز برای همه یکسان نیست. اثر منفی مشکلات سلامتی در میان افراد دارای تحصیلات کمتر و کسانی که از ابتدا وضعیت سلامت نامطلوب‌تری دارند، متمرکزتر است. منابع و مهارت‌های افراد می‌توانند تعیین کنند که یک مشکل جسمی تا چه اندازه به کاهش درآمد بینجامد. این اثر حتی به سال‌های نزدیک بازنشستگی محدود نیست. پژوهشگران شواهدی می‌یابند که نشان می‌دهد افت سلامت، اشتغال افراد زیر ۴۵ سال را نیز کاهش می‌دهد. بنابراین، پیامد اقتصادی بیماری ممکن است از سال‌های ابتدایی زندگی کاری آغاز شود و فرصت کسب درآمد در سال‌های بعد را محدود کند.

از مشکلی کوچک تا فاصله‌ای بزرگ

اگر یک مشکل سلامتی در یک سال درآمد فرد را اندکی کاهش دهد، شاید اثر آن چندان چشمگیر به‌نظر نرسد. اما درآمد طول عمر از جمع درآمدهای دوره‌های مختلف زندگی تشکیل می‌شود. وقتی مشکلات سلامتی تکرار شوند یا اثرشان برای مدت طولانی باقی بماند، پیامدهای اقتصادی آنها نیز انباشته خواهد شد. کسی که به‌دلیل بیماری برای مدتی از بازار کار خارج می‌شود، ممکن است فقط درآمد همان دوره را از دست ندهد؛ فرصت افزایش دستمزد، سابقه شغلی و امکان پس‌انداز او نیز ممکن است تحت تاثیر قرار گیرد. به این ترتیب، تفاوت‌ها در وضعیت سلامتی می‌توانند به تفاوت‌های اقتصادی ماندگارتری تبدیل شوند.

برای بررسی این پیامدهای بلندمدت، نویسندگان یک الگوی اقتصادی از چرخه زندگی می‌سازند. این الگو تصمیم‌های افراد درباره اشتغال، پس‌انداز، مصرف و درخواست مزایای ازکارافتادگی را در دوره‌های مختلف زندگی در نظر می‌گیرد. در این چهارچوب، افراد از نظر سلامت و خطرهای پیش‌روی خود یکسان نیستند. وضعیت سلامت می‌تواند بر بهره‌وری نیروی کار، هزینه‌های پزشکی پرداخت‌شده از جیب، احتمال مرگ‌ومیر، دشواری کار کردن و احتمال دریافت مزایای ازکارافتادگی اثر بگذارد. پژوهشگران الگو را با داده‌های آمریکا تنظیم می‌کنند تا پیامدهای بلندمدت تفاوت در وضعیت سلامتی را بسنجند. این بخش، برخلاف برآوردهای تجربی، آزمایش مستقیم روی افراد واقعی نیست؛ بلکه شبیه‌سازی اقتصادی بر پایه مفروض‌ها و روابط برآوردشده است.

مهم‌ترین نتیجه مقاله از یک آزمایش خلاف واقع به‌دست می‌آید. پژوهشگران فرض می‌کنند تفاوت‌های فردی در مسیر سلامت حذف شود و همه افراد در هر سن، مسیر متوسط سلامت را تجربه کنند. در این وضعیت فرضی، تفاوت‌های اقتصادی و شغلی دیگر همچنان وجود دارند، اما افراد از نظر مسیر سلامت تفاوت‌های ناهمگون قبلی را تجربه نمی‌کنند. نتیجه چشمگیر است؛ در مدل، در ۵۵‌سالگی، واریانس لگاریتم درآمدهای انباشته افراد نسبت به وضعیت پایه ۲۸ درصد کاهش می‌یابد. به بیان ساده‌تر، تفاوت در مسیر سلامت افراد با بخش مهمی از پراکندگی درآمدهایی که در طول زندگی به‌دست می‌آورند، ارتباط دارد. نتیجه به الگو، تعریف درآمد طول عمر، شاخص سلامت و شرایط اقتصادی مورد بررسی وابسته است. حذف تفاوت‌ها در وضعیت سلامت نیز آزمایشی فرضی است، نه به‌معنای از بین رفتن بیماری در دنیای واقعی. تفاوت‌ها در وضعیت سلامت از چند مسیر بر فرصت‌های اقتصادی اثر می‌گذارند و پیامدهای آنها در طول زندگی روی هم انباشته می‌شود. در ۴۵‌سالگی نیز حذف نابرابری سلامت، نابرابری درآمدهای طول عمر را ۲۲ درصد کاهش می‌دهد. این رقم در ۶۵‌سالگی به ۲۶ درصد می‌رسد و در ۵۵‌سالگی با کاهش ۲۸‌درصدی، به بیشترین مقدار خود می‌رسد.

بررسی توزیع درآمد نشان می‌دهد پیامدهای اقتصادی ناشی از تفاوت‌ها در وضعیت سلامت، به‌ویژه در بخش پایین توزیع درآمد متمرکز است. بنابراین، سلامتی تنها با فاصله میان افراد پردرآمد و کم‌درآمد ارتباط ندارد؛ بلکه می‌تواند موقعیت کسانی را که از ابتدا در شرایط اقتصادی ضعیف‌تری قرار دارند، بیشتر تضعیف کند.

نقش تعیین‌کننده بیمه ازکارافتادگی

یکی از یافته‌های مهم مقاله به نقش برنامه‌های بیمه ازکارافتادگی در شکل‌گیری نابرابری درآمدهای طول عمر مربوط می‌شود. در آمریکا، دو برنامه مهم در این زمینه عبارت‌اند از بیمه ازکارافتادگی تامین اجتماعی (SSDI) و درآمد تکمیلی تامین اجتماعی (SSI). این برنامه‌ها برای حمایت از افرادی طراحی شده‌اند که شرایط دریافت مزایا را دارند و به‌دلیل محدودیت‌های سلامت یا کمبود منابع، نمی‌توانند مانند گذشته فعالیت کنند. اما پژوهش نشان می‌دهد، رابطه میان حمایت اجتماعی و نابرابری درآمدی پیچیده‌تر از آن است که تنها با مقایسه درآمد شاغلان و دریافت‌کنندگان مزایا سنجیده شود. در آزمایش الگو، نزدیک به ۶۰ درصد کاهش نابرابری درآمدهای طول عمر که از حذف تفاوت‌ها در سلامت حاصل می‌شود، از مسیر اثر سلامت بر احتمال دریافت مزایای ازکارافتادگی توضیح داده می‌شود. در سنین بالاتر، تفاوت در احتمال دریافت این مزایا به مهم‌ترین مسیر تبدیل می‌شود؛ درحالی‌که در سنین پایین‌تر، تغییرات بهره‌وری نیروی کار نقش پررنگ‌تری دارد.

چرا برنامه‌ای که برای حمایت از افراد آسیب‌پذیر طراحی شده، در مدل با افزایش نابرابری درآمدهای طول عمر همراه است؟ پاسخ به تفاوت میان درآمد ثبت‌شده و رفاه اقتصادی مربوط می‌شود. فردی که به‌دلیل بیماری از بازار کار خارج می‌شود، درآمد شغلی خود را از دست می‌دهد، اما ممکن است واجد شرایط دریافت حمایت اجتماعی شود. تفاوت در سلامت می‌تواند مسیر دریافت این مزایا را نیز میان افراد متفاوت کند و بر اندازه‌گیری نابرابری درآمدی اثر بگذارد. با این همه، افزایش نابرابری درآمد ثبت‌شده به‌خودی خود به معنای زیان‌بار بودن حمایت اجتماعی برای رفاه افراد نیست.

نتیجه همچنین نشان می‌دهد که حذف برنامه، با وجود کاهش برخی هزینه‌های دولت و تغییر در تصمیم‌های بازار کار، رفاه کلی افراد را بهبود نمی‌دهد. در مدل، این تغییر با کاهش 28/ 0درصدی رفاه بلندمدت مورد انتظار افراد، پیش از مشخص شدن وضعیت آینده آنها، همراه است. کاهش رفاه به‌ویژه از وضعیت کارگران دارای تحصیلات کمتر ناشی می‌شود که مشکلات سلامت بیشتری دارند، بهره‌وری پایین‌تری دارند و کار کردن برایشان دشوارتر است. بدون بیمه ازکارافتادگی، این افراد ناچار می‌شوند میان اتکای بیشتر به کمک‌های مبتنی‌بر آزمون وسع و بازگشت به کاری با هزینه شخصی بالا و بازده محدود انتخاب کنند. در مقابل، رفاه فارغ‌التحصیلان دانشگاهی در برخی سناریوهای مدل ممکن است با حذف برنامه افزایش یابد؛ زیرا آنها بخشی از هزینه تامین مالی برنامه را می‌پردازند، درحالی‌که سهم کمتری از مزایا دریافت می‌کنند. بنابراین، اثر سیاست اجتماعی بر رفاه گروه‌های مختلف یکسان نیست. نویسندگان همچنین برنامه‌ای را بررسی می‌کنند که بازتوزیع منابع میان گروه‌های تحصیلی را محدود می‌کند. فارغ‌التحصیلان دانشگاهی از چنین تغییری منتفع می‌شوند، اما افراد فاقد مدرک دانشگاهی در مدل زیان بیشتری می‌بینند؛ حتی بیشتر از حالتی که برنامه به‌طور کامل حذف شود. ازاین‌رو، نویسندگان نتیجه می‌گیرند که بخش مهمی از منفعت رفاهی برنامه از بازتوزیع منابع ناشی می‌شود، نه صرفاً از کارکرد بیمه‌ای آن.

آنچه اندازه‌گیری سلامت پنهان می‌کند

پژوهشگران در بخش دیگری از مطالعه، نتایج الگو را با استفاده از معیاری متداول‌تر، یعنی ارزیابی افراد از سلامت خود، دوباره بررسی می‌کنند. در این روش، افراد براساس گزارش شخصی‌شان در گروه‌هایی مانند سلامت مطلوب یا نامطلوب قرار می‌گیرند. نتایج نشان می‌دهد استفاده از معیار خوداظهاری سلامت، اهمیت نابرابری سلامت برای نابرابری درآمدهای طول عمر را در مقایسه با مدل اصلی حدود ۵۶ تا ۸۴ درصد کمتر برآورد می‌کند. دلیل اصلی آن است که نمی‌تواند برخی تفاوت‌های مهم در مسیر سلامت و دریافت مزایای ازکارافتادگی را به‌خوبی ثبت کند. اگر سلامت تنها با یک پرسش کلی سنجیده شود، تفاوت‌های تدریجی و انباشته‌ای که در طول زندگی شکل می‌گیرند، ممکن است از دید پژوهشگر پنهان بمانند. البته این مقایسه به‌معنای بی‌فایده بودن گزارش شخصی سلامت نیست. نتیجه مشخص‌تر آن است که انتخاب شاخص سلامت می‌تواند بر برآورد نقش آن در نابرابری درآمدی اثر بگذارد و معیارهای ساده‌تر ممکن است بخشی از این رابطه را نادیده بگیرند.

پژوهش حسینی، کوپکی و ژائو تصویری از نابرابری ارائه می‌دهد که در آن درآمد فقط نتیجه تصمیم‌های اقتصادی امروز نیست. آنچه افراد در طول زندگی از نظر سلامت تجربه می‌کنند، می‌تواند فرصت‌های کاری آنها را تغییر دهد، بر دستمزدشان اثر بگذارد و احتمال خروجشان از بازار کار را افزایش دهد. این پیامدها در کنار یکدیگر، مسیر درآمدی افراد را از هم جدا می‌کنند. یافته‌های پژوهش نشان می‌دهد بخش مهمی از این رابطه از مسیر اشتغال و دستمزد منتقل می‌شود و در سنین بالاتر، برنامه‌های بیمه ازکارافتادگی نقشی تعیین‌کننده پیدا می‌کنند. در الگوی نویسندگان، حذف تفاوت‌های سلامت، نابرابری درآمدهای انباشته را در ۵۵‌سالگی ۲۸ درصد کاهش می‌دهد؛ اما حذف بیمه ازکارافتادگی، با وجود تاثیر آن بر نابرابری درآمدی، رفاه بلندمدت را پایین می‌آورد. این نتایج یادآوری می‌کند که نابرابری درآمدی را نمی‌توان تنها در پایان مسیر شغلی افراد بررسی کرد. فاصله‌ای که در سال‌های پایانی زندگی دیده می‌شود، ممکن است از مجموعه‌ای از اتفاقات کوچک‌تر آغاز شده باشد؛ از بیماری‌هایی که کار کردن را دشوار می‌کنند تا حمایت‌هایی که بخشی از درآمد ازدست‌رفته را جبران می‌کنند.

سلامتی صرفاً مسئله‌ای پزشکی و درآمد صرفاً نتیجه‌ای اقتصادی نیست. این دو در سراسر زندگی به یکدیگر پیوند خورده‌اند. برای فهم نابرابری ‌فقط نباید پرسید چه کسی درآمد بیشتری دارد، بلکه باید دید افراد با چه خطرهایی روبه‌رو شده‌اند، چه فرصت‌هایی را از دست داده‌اند و چه حمایت‌هایی در دسترسشان بوده است. شاید فاصله میان دو زندگی اقتصادی را نتوان تنها با تفاوت در تلاش یا استعداد توضیح داد. گاهی بخشی از این فاصله در مسیری شکل می‌گیرد که بدن افراد، بیماری‌هایشان و امکان ادامه کار برایشان ترسیم می‌کند. اگر این مسیر را از تحلیل نابرابری حذف کنیم، ممکن است بخش مهمی از داستان اقتصادی زندگی افراد را نیز نادیده بگیریم.