نابرابری و طاعون

سه اقتصاددان دانشگاه‌های آمریکا به نام‌های جی بهاتاچاریا از دانشگاه استنفورد، جویدیپ بهاتاچاریا از دانشگاه ایالتی یووا و مینکیونگ کیم از دانشگاه ترینیتی در مقاله‌ای که به تازگی در تارنمای کمیته ملی تحقیقات اقتصادی این کشور منتشر شده است در مقام پاسخ به پرسش فوق برآمده‌اند. مقاله این‌گونه آغاز می‌شود که دو ناحیه X و Y را در نظر بگیرید. هر دو این نواحی فقیرنشین هستند (سطح درآمد سرانه یکسانی دارند). با این حال نابرابری درآمدی در ناحیه X بسیار بیشتر از ناحیه Y است. فرض کنید شخص A فقیر و شخص B ثروتمند است و هر دو در ناحیه X زندگی می‌کنند. به این خاطر که شخص B ثروتمندتر است شاید منطقی به نظر برسد که نسبت به شخص A وضعیت سلامت بهتری دارد، چرا که افراد کم‌درآمد به‌طور معمول دسترسی محدودتری به خدمات درمانی دارند، تامین منابع غذایی برایشان دشوارتر است، با احتمال بیشتری گرفتار اعتیاد می‌شوند و... . همچنین می‌توان فرض کرد که افرادی مانند شخص A بیشتر در معرض ابتلا و انتقال بیماری‌های همه‌گیری منتقل‌شونده از طریق تنفس مانند سل قرار می‌گیرند (با توجه به مشاغل و تعاملاتی که دارند). در نهایت فرض کنید افرادی مانند شخص A و B به صورت تصادفی در محافل مختلف جامعه X نظیر مدرسه، کار، حمل‌ونقل عمومی و... پخش و ماندگار شده‌اند. در این‌باره ادعای مقاله این است که طاعون در ناحیه X که نابرابری درآمدی در آن بیشتر است نسبت به ناحیه Y با احتمال بیشتری گسترش می‌یابد و ماندگار می‌شود. از این گزاره با عنوان «فرضیه ترکیب (آمیختگی)» نام برده می‌شود.

دو مدل آمیختگی در گزاره مذکور نقش دارد که جداسازی آنها چالش‌برانگیز است. نخست، در یک جامعه فقیر (با درآمد سرانه پایین)، افراد با احتمال بیشتری در تماس با دیگران قرار می‌گیرند و دچار بیماری‌های واگیر می‌شوند و آن را انتقال می‌دهند. به بیانی دیگر در چنین جوامعی که ترکیب درآمدی یکسان است، مردم با احتمال بیشتری در تماس با سایرین که ممکن است ناقل باشند قرار می‌گیرند و بیمار می‌شوند. بر این اساس با توجه به اینکه سطح درآمد سرانه دو ناحیه X و Y مشابه فرض شده است، جمعیت فقیر ساکن ناحیه X (مانند فرد A) با همان احتمال همتایان خود در ناحیه Y گرفتار بیماری واگیر می‌شوند.

دوم، در جوامع فقیر با نابرابری درآمدی بالا که در آن ترکیب درآمدی غیرمتجانس است، افراد ثروتمند با احتمال بیشتری در تعامل با افراد فقیر بیمار قرار می‌گیرند. در نتیجه در چنین جوامعی افراد ثروتمند نسبت به همتایان خود در جوامع دیگر با احتمال بالاتری گرفتار بیماری‌های واگیر می‌شوند، مانند اینکه فردی ثروتمند همچون شخص B با احتمال بیشتری گرفتار بیماری واگیر در جامعه X می‌شود تا Y.

فروض و استدلالی که در بالا اشاره شد نشان می‌دهد که ثروتمندان نقشی تکمیلی در شیوع بیماری واگیر در جامعه X نسبت به Y دارند. این به معنای آن است که سطح کلی واگیر در نواحی که نابرابری درآمدی بالاتر دارند بیشتر است (نسبت به نواحی با سطح درآمد سرانه مشابه اما نابرابری کمتر). بر این اساس در این مقاله از آمارهای کشورهای مختلف برای آزمون گزاره بالا استفاده شده است. طبق بررسی‌ها مشاهده می‌شود که رابطه مثبت معناداری میان شیوع طاعون سل و نابرابری درآمدی کشورها وجود دارد.

این رابطه مشاهده‌شده به صورت تجربی با فرضیه آمیختگی نیز سازگار است و زمینه را برای آزمون‌های بیشتر بر مبنای داده‌های سطح فردی فراهم می‌سازد. البته برخی چالش‌ها در رابطه با تجزیه و تحلیل‌های مقاله مطرح است که می‌توان مورد بحث قرار داد. در خصوص یکی از این چالش‌ها، فرض کنید در یک جامعه با ترکیب طبقاتی مشخص، سازوکار مجزای دیگری در رابطه میان شیوع طاعون و نابرابری درآمدی نقش داشته باشد (مانند عدم تمایل سیاسی و اقتصادی افراد ثروتمند برای سرمایه‌گذاری در نظام سلامت عمومی). منطقی به نظر می‌رسد که این سازوکار در ارتباط میان بیماری‌های غیرواگیر جمعیت فقیر (نظیر کم‌خونی) و نابرابری هم نقش داشته باشد. با این حال در بررسی‌های مقاله شواهد محدودی از نقش‌آفرینی عدم حمایت‌های سیاسی در این رابطه یافت شد. البته ممکن است سازوکارهای دیگری نیز اثرگذار باشند که بررسی آنها با استفاده از داده‌های فعلی امکان‌پذیر نیست. به‌علاوه با توجه به اینکه شناسایی و ارزیابی همه عوامل پیدا و پنهان دشوار است، نمی‌توان مدعی شد که نابرابری درآمدی مستقلاً به شیوع بیماری واگیر کمک می‌کند.

انتخاب سل به عنوان بیماری واگیر مورد بررسی این مقاله، بر مبنای کار علمی پیشینی بود که به‌طور جامع شیوع، آسیب‌شناسی، انتقال و سایر نکات مربوط به این بیماری را مورد بررسی قرار داد. در میان بیماری‌های واگیر، سل تا حدی منحصربه‌فرد است، چرا که تقریباً فقط از طریق هوا منتقل می‌شود. به علاوه در انتقال این بیماری نیازی به ارتباط نزدیک میان افراد نیست بلکه در یک فضای سربسته که تهویه مناسبی ندارد نیز منتقل می‌شود. در ادبیات این حوزه، جانسنس و رایدر (2008) نشان دادند که با دو برابر شدن تولید ناخالص ‌داخلی سرانه، شیوع بیماری سل 5 /38 درصد کاهش می‌یابد. در دو مقاله دیگر مربوط به سال‌های 2012 و 2015 نیز دانشمندان با بررسی شواهدی از کشور هند نشان دادند که احتمال شیوع سل در دهک‌های ثروتی پایین تا پنج برابر نسبت به دهک‌های ثروتمند بیشتر است.

فرضیه ترکیب یا آمیختگی این مقاله بر دو ارتباط استوار است. نخست، مردم کم‌درآمد با احتمال بیشتری دچار و ناقل بیماری‌های واگیر می‌شوند. دوم، ارتباطات و آمیختگی اجتماعی قابل ‌توجهی میان افراد کم‌درآمد و با درآمد بالای جامعه‌ای که در آن نابرابری درآمدی بالاست وجود دارد.

در خصوص ارتباط اول، در سطح خرد، مشهود است که بخش عمده جمعیت فقیر در مکان‌هایی زندگی می‌کنند که تراکم جمعیتی بالاست و تهویه مناسبی وجود ندارد، مکان‌هایی که مستعد شیوع بیماری واگیر هستند. بسیاری از این افراد از سوءتغذیه و سایر بیماری‌های زمینه‌ای رنج می‌برند، شرایطی که مقاومت در برابر بیماری‌های واگیر را سخت‌تر می‌کند. همچنین دسترسی آنها به خدمات بهداشتی و درمانی محدودتر است. با توجه به شرایط بیماری، فردی که بیماری سل درمان‌نشده دارد می‌تواند سالانه 10 تا 15 نفر دیگر را مبتلا کند. از طرفی طبق گزارش‌هایی که سازمان بهداشت جهانی بر مبنای آمار کشورهای برزیل، پرتغال و اوگاندا منتشر کرده است ارتباط معناداری میان درآمد /فقر و بیماری سل وجود دارد.

درمان ناکامل بیماری سل خطر شیوع ادامه‌دار را در جامعه افزایش می‌دهد. در سطح محله‌ها، شواهد فراوانی وجود دارد مبنی بر اینکه نواحی با شرایط اجتماعی-اقتصادی ضعیف کشورهای درحال‌توسعه همچون هند و برزیل نرخ ابتلا به سل بالایی دارند. از طرفی افرادی با شرایط اجتماعی-اقتصادی ضعیف با احتمال بیشتری درمان بیماری سل را نیمه‌کاره رها می‌کنند. برخی مطالعات الگوی مشابهی را در آمریکا یافته‌اند، جایی که عدم تکمیل پروسه درمان بیماری سل، با سطح درآمد خانوار مرتبط دانسته شده است. همچنین دانشمندان در کشورهای مختلف در مطالعات خود نشان داده‌اند بیمارانی که سطح درآمد بالاتری دارند، با احتمال بیشتری پروسه درمان بیماری خود را به اتمام می‌رسانند. به علاوه، بیمارانی که درمان سل برایشان بار اقتصادی دارد، رهاسازی پروسه درمان این بیماری را بیشتر گزارش می‌کنند.

در خصوص ارتباط دوم، برای اینکه فرضیه آمیختگی که در ابتدا به آن اشاره شد راستی‌آزمایی شود، باید درصد قابل‌توجهی از انتقال بیماری در جامعه‌ای که طیف مختلفی از اقشار درآمدی در کنار یکدیگر زندگی می‌کنند اتفاق بیفتد. در حالی که ریشه‌های انتقال در کشورهای مختلف فرق می‌کند، مطالعات انجام‌گرفته نشان می‌دهند که تنها حدود 8 تا 19 درصد انتقال بیماری واگیر درون خانواده‌ها اتفاق می‌افتد و مابقی مربوط به محیط‌های اجتماعی نظیر محل کار، مدارس و... است. از طرفی انتقال سل در جامعه بستگی به بار انتقال این بیماری دارد، اینکه چگونه افراد زندگی، کار و تعامل می‌کنند و اینکه کیفیت و ظرفیت نظام سلامت عمومی تا چه حد است. فاصله نزدیک و ارتباطات طولانی‌تر (به عنوان مثال در محل کار، کلیسا، فروشگاه، رستوران، سینما و...) میان افراد بیمار و افراد مستعد، خطر تشدید شیوع بیماری را افزایش می‌دهد. مطالعه‌ای که توسط کلاسِن و همکارانش انجام گرفته است نشان می‌دهد در نواحی که نرخ بیماران سل بالاست، ارتباطات خارج از خانه، نقش برجسته‌تری نسبت به ارتباطات درون خانواده در شیوع بیماری دارد.

یکی از منابع اصلی سرایت در جامعه، وجود مناطق شهری فقیرنشین بسیار متراکم به‌خصوص در کلان‌شهرهای کشورهای درحال‌توسعه است. برای مثال، در مناطق فقیرنشین متراکم شهرهای بمبئی، چنای و کلکته نرخ شیوع بیماری سل بسیار بالاست. بسیاری از ساکنان مناطق شهری فقیرنشین متراکم و پرجمعیت در سایر مناطقی که تراکم جمعیتی پایین‌تر و سطح زندگی متفاوت‌تری دارند کار می‌کنند، جایی که ارتباطات مستمر و طولانی با سایر اقشار درآمدی متداول است. در بسیاری از رویدادها و مکان‌های اجتماعی افراد بیمار و افراد مستعد بر مبنای درآمدشان جداسازی نمی‌شوند، هر چند تفاوت چشمگیری میان خانه و محله‌های آنها ممکن است وجود داشته باشد. طبق تجزیه و تحلیل‌های مقاله، در جوامعی که ترکیب درآمدی در آنها ناهمگن است، چگونگی انتقال طاعون در آنها متفاوت است.

در شکل سمت چپ نمودار1، الگوریتم ابتلا به بیماری سل (موارد ابتلای جدید در هر 100 هزار نفر در هر سال) در برابر الگوریتم ضریب جینی درآمد 97 کشور در سال 2010 رسم شده است. در شکل سمت راست نیز الگوریتم ابتلای بیماری سل در برابر الگوریتم درآمد سرانه همان کشورها آورده شده است. با نگاه اجمالی به نمودار ملاحظه می‌شود که یک رابطه مثبت معنادار در شکل سمت چپ و یک رابطه منفی در شکل سمت راست برقرار است.

در حالی که در نگاه نخست آمارها ممکن است راهنمایی کنند، اما متغیرهای دیگری غیر از نابرابری ممکن است در این رابطه نقش داشته باشند. برای رسیدگی به این مساله در مقاله از سه روش بهره گرفته شده است. نخست، تمرکز ارزیابی‌ها بر رابطه میان تغییر در نابرابری و شیوع بیماری درون کشورهاست، به جای مقایسه بین کشورها. دوم، از یک روش آماری برای کنترل متغیرهای قابل اندازه‌گیری نقش‌آفرین در رابطه استفاده شده است. و در نهایت، با آمارهای دو بیماری غیرواگیر کم‌خونی و دیابت، یک کنترل منفی وارد مدل‌ها می‌شود تا امکان قیاس فراهم شود.

به‌طور خلاصه تجزیه و تحلیل‌های مقاله حاکی از آن است که ضریب جینی با ابتلا به بیماری سل رابطه مثبت معنادار دارد، رابطه‌ای که در دو بیماری کم‌خونی یا دیابت مشاهده نمی‌شود. طبق برآوردها، 10 درصد افزایش در ضریب جینی منجر به افزایش چهاردرصدی در نرخ ابتلا به بیماری سل می‌شود.

با توجه به گستردگی شیوع همه‌گیری کووید در سراسر جهان، برخی مطالعات رابطه مشابهی را نیز در ارتباط با شیوع این بیماری و نابرابری درآمدی شناسایی کرده‌اند. به عنوان مثال، اورونس و همکارانش در مقاله خود نشان می‌دهند ایالت‌هایی از آمریکا که نابرابری درآمدی در آنها بالاتر است، نرخ مرگ‌ومیر ناشی از کرونای بیشتری دارند. به‌طور مشابه الگار و همکارانش به این نتیجه رسیدند که نابرابری درآمدی با نرخ 30روزه مرگ‌ومیر ناشی از کرونا در 84 کشور رابطه معنادار دارد. این یافته‌ها می‌تواند بیانگر آن باشد که چرا در برخی از نقاط جهان آسیب‌های همه‌گیری «کووید 19» شدیدتر بوده است. در این مقاله از آمارهای سازمان بهداشت جهانی، بانک جهانی و پایگاه اطلاعاتی نابرابری درآمدی جهانی برای ایجاد یک تابلوی بزرگ آماری از کشورها برای سال‌های 1995 تا 2013 استفاده شده است. در مدل‌های برآوردی نیز متغیر مورد علاقه برای مطالعه تعداد مبتلایان جدید به بیماری سل در هر سال است و برای مقایسه در کنار آن وضعیت بیماری غیرواگیر کم‌خونی هم مورد بررسی قرار می‌گیرد. متغیر مستقل توضیح‌دهنده اصلی مدل‌ها هم «ضریب جینی» به عنوان نماینده‌ای از نابرابری درآمدی است. از برخی متغیرهای کنترلی نیز که ممکن است در این رابطه نقش داشته باشند (همان‌طور که پیشتر بیان شد) در سمت راست رگرسیون‌ها استفاده شده است. همچنین در برآوردها سعی شده است از لگاریتم متغیرها استفاده شود تا ضرایبی که به دست می‌آید بهتر قابل تفسیر باشند.

در برآورد مدل‌ها، مقدار حدود 4 /0واحدی برای متغیر ضریب جینی به دست می‌آید، مقداری که در سطح آماری پنج درصد نیز معنادار است. تفسیر این مقدار این است که به‌طور مثال با افزایش 10درصدی در متغیر جینی، باید انتظار افزایش چهاردرصدی را در نرخ ابتلا به بیماری سل داشت. به بیانی دیگر در مقایسه دو کشور X و Y که نابرابری درآمدی کشور X نسبت به Y 10 درصد بالاتر است، نرخ ابتلا به بیماری سل در کشور X 4 درصد از Y بیشتر است. در خصوص متغیر توضیح‌دهنده میانگین درآمد (درآمد سرانه) هم ضریب منفی 24 /0 به دست آمده است. این نتیجه بیان می‌کند افزایش 10درصدی در سطح درآمد سرانه، نرخ ابتلا به بیماری سل را 4 /2 درصد کاهش می‌دهد، یافته‌هایی که برای دو بیماری غیرواگیر کم‌خونی و دیابت چندان مشهود و معنادار نیست.