ناتوانی شغلی با انگ هیستریک

جنسیت، یک گفتمانِ پیوسته خودساختار‌زدا و ذاتاً ناپایدار است. سیمون دو‌بوار، فمینیست پیشتاز فرانسوی که سهمی انقلابی در درک تمایز «جنس و جنسیت» با دلالت‌های سیاسی دارد، جلد دوم کتابش: «جنس دوم» را با همین دعوی آغاز می‌کند: «انسان زن متولد نمی‌شود بلکه به زن تبدیل می‌شود.» او که گشتاور الگوی فمینیستی مدرن درباره جبران نابرابری‌های میان زن و مرد است به خوبی فرآیند تاریخی «شدن» این اصطلاح پر‌جدل را تغییر می‌دهد. تا بدان‌جا که لیندا مک داول و دورین مسی، نزدیک به چهار دهه قبل اثبات می‌کنند نقش‌های جنسیتی مردانه و زنانه محصول روابط اجتماعی‌اند و بر ساخته‌های خاص چون طبقه، بازار، شغل و نابرابری هم اثر می‌گذارند و هم اثر می‌پذیرند. همان چیزی که باب کانل در تحلیل «رژیم‌های جنسیتی نهادی و اجتماعی»، به خوبی نشان می‌دهد و مشروعیت‌بخشی به فرصت‌های برابر، حقوق کار و سلامت زنان را وابسته به بازاندیشی‌های مداوم در زمینه‌های نظری و بسترهای سیاسی-اقتصادی می‌داند؛ ستایش ویکتوریایی زندگی خانگی را که اصرار دارد جای زن در خانه است فرجام بیماری فکری و برآمده از قدرت مذکرگرای سلطه‌ای تلقی می‌کند و تاکید دارد اجازه ندهیم احساس زائد بودن اقتصادی، اجتماعی و فردی، توانمندی‌های زنانه را به چالش بکشد.

موضوعی که هنوز هم در صف اول مناقشات درباره نابرابری‌های جنسیتی و توانمندی‌های زنان است و مطالعات انتوگرافی، پوزیتیویستی، ابژکتیویته علمی، هژمونیک و ساخت‌های گفتمانی را به اعتقاد پیتر جکسون در کتاب «انسان‌شناخت: فرهنگ انتقادی مفاهیم کلیدی»، مصمم به نتیجه و راه‌یافت‌های هویت‌بخش به برابری کرده و استمرار داده است؛ به قدری قوی و اثرگذار که بسیاری از محققان عصر حاضر هم معتقدند «اطلاعات و نتایج در مورد عوامل ایجادکننده نابرابری‌های جنسیتی ناکافی‌اند و باید پژوهش‌ها را آن‌قدر ادامه داد تا اگر برابری هم وجود ندارد ساخته شود».

نابرابری پزشکی

بر اساس استدلال «همیش لو، لوئیجی پیستافری، رشما جاگزی، راشل دیکاسترو، گریفیث کنت و پیتر اوبل»‌ در دو پژوهش «بیمه از کارافتادگی: میزان خطا و تبعیض‌های جنسیتی» و «بررسی جنسیت، الگوها، نقش و انتخاب تخصص در میان فارغ‌التحصیلان دانشکده‌های پزشکی ایالات متحده در سال‌های 2008-2006»، با وجود تلاش‌های فراوان، نابرابری‌های جنسیتی در بسیاری از محیط‌ها از آموزش گرفته تا بازار کار و مبادلات مالی هنوز هم سلطه دارد؛ این تبعیض‌ها به مراقبت‌های بهداشتی هم رسیده است، سلامت زنان را تهدید می‌کند، اقتصاد و شاکله پزشکی را زیر سوال برده و البته تامل‌برانگیز است که در قرن نزدیک به انقلاب صنعتی چهارم، تقاضای بیمه ناتوانی زنان ۲۰ درصد بیشتر از مردان رد می‌شود. آسیب‌های شغلی آنها در مواردی غیرمرتبط جای می‌گیرد. به مشکلات و ناتوانی‌های جسمی ناشی از کار آنان برچسب هیستریک یا عصبی زده می‌شود. جنسیت پزشک، بر نتایج و ارزیابی‌های پزشکی تاثیر می‌گذارد و بنا بر داده‌های بنیاد خانواده (KFF‌) به دلیل این‌که نزدیک به دو‌سوم پزشکان آموزش‌دیده فعلی مرد هستند، در تخصص‌هایی مانند ارتوپدی، تبعیض‌ها بر ارزیابی‌های پزشکی برای گرفتن خسارت ناشی از آسیب‌های شغلی زنان اثر می‌گذارد و تعداد زیادی از آنها تا آخر عمر بدون دریافت غرامت، باید با مشکلات ناشی از نقص عضو و بیکاری کنار بیایند. اما چرا باید چنین اتفاقاتی بیفتد؟

تفاوت‌های جنسیتی و شواهد قاطع

ماریکا کابرال، دانشیار اقتصاد دانشگاه تگزاس در آستین و دانشیار پژوهشی در دفتر ملی تحقیقات اقتصادی (NBER) و مارکوس دیلندر اقتصاددان و استادیار «سیاست و مدیریت سلامت» دانشگاه ایلینوی شیکاگو می‌گویند این سوال، سوال ما هم بود و برای رسیدن به پاسخ، پژوهش «تفاوت‌های جنسیتی در ارزیابی‌های پزشکی: شواهدی تصادفی از پزشکان» را انجام دادیم که نتایج به‌دست‌آمده بسیاری از تحقیقات گذشته را پوشش داد و تکمیل کرد. به گفته آنها، این پژوهش در 9 فصل فراتر از مواردی که دارای ارزیابی‌های تصادفی هستند، برای مستندسازی شکاف‌های جنسیتی در دریافت مزایا و جنسیت در تطابق بیمار و پزشک در تگزاس تبیین و بررسی شده است. در این تحقیق، برای سنجش نقش جنسیت در نتایج و ارزیابی‌های پزشکی، از یک مجموعه اطلاعات و داده با کمک وزارت بیمه ایالت تگزاس، بهره برده‌اند. داده‌ها شامل تمامی ارزیابی‌های پزشکی مستقلی‌ هستند که از سال‌های 2005 تا 2017 انجام و ثبت شده است. البته چون فقدان تاثیر بر فرآیند تعیین پزشک معین برای استراتژی‌های تجربی بسیار مهم است، این پژوهش بر ارزیابی‌های پزشک منتخب برای ارزیابی آسیب‌ها طی سال‌های 2013 تا 2017 متمرکز شده است. غرامت‌های پرداختی در طول 12 ماه نیز در این پژوهش بررسی و سال 2017 به عنوان سال پایانی پرداخت‌ها ملاک قرار گرفته است. اقدامات پزشکی هم بر اساس «‌ICD‌» و کدگذاری «‌CPT»، طبقه‌بندی شده‌اند که این طبقه‌ها اقدامات تشخیص طبی، آزمایشگاهی، رادیولوژیک، جراحی، داروها، بیولوژیک و سایر اقدامات درمانی و کمکی و... را شامل می‌شوند. با استفاده از «NPI‌» که یک شناسه عددی 10موقعیتی برای ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی تحت پوشش است نیز تراکنش‌های اداری و مالی اتخاذشده تحت «‌HIPAA‌» بررسی شده و یک نمونه نهایی از 71366 معاینه پزشکی که توسط 1461 پزشک معین انجام گرفته، به دست آمده است که نتایج بررسی این جامعه و نمونه آماری نشان می‌دهد، مجموع پزشکان منتخبی که ارزیابی‌های پزشکی مستقل را انجام داده‌اند، 26 درصد بیشتر از کل پزشکانی است که کارگران آسیب‌دیده را درمان کرده‌اند و بیش از دو درصد از همه پزشکانی است که به طور گسترده‌تر در سراسر تگزاس مشغول به کار هستند. دستیاران رشته‌های تخصصی بالینی (دارای مدرک‌MD) نسبت به پزشکان کایروپراکتیک (دارای مدرک DC) و پزشکان استئوپاتی (دارای مدرک DO) نیز سهم بیشتری در درمان بیماران آسیب‌دیده شغلی و دریافت دستمزد دارند. پزشکان بخش اورژانس هم بیشترین مراجعه و بالاترین دستمزد را دارند و فقط در صورتی که آنها، کارگر را از کارافتاده و ناتوان تشخیص دهند، کارگر واجد شرایط دریافت مزایای نقدی می‌شود؛ که در این بین مردان نسبت به زن‌ها، از میان افرادی که ارزیابی پزشکی مستقل دریافت کردند، غرامت بالاتری دریافت می‌کنند. به نحوی که ممکن است زنان تا 9 /3 درصد کمتر از مردان حق بیمه ناشی از آسیب شغلی بگیرند؛ زنانی که مسن‌تر از مردان هستند و آسیب‌های آنها بیشتر اسکلتی و شکستگی است. همچنین بر اساس یافته‌ها، 8 /5 درصد زنان ترجیح می‌دهند به وسیله یک پزشک زن سطح آسیب یا ناتوانی آنها بررسی شود چون زنان نسبت به مردان اغلب تجارب پزشکی منفی دارند و زنان آسیب‌دیده‌ای که به‌طور تصادفی به جای پزشک مرد، به وسیله یک پزشک زن معاینه می‌شوند 30 درصد بیشتر احتمال دارد که به عنوان یک کارگر از‌کار‌افتاده و ناتوان شناخته شوند و به طور متوسط 5 /8 درصد حق بیمه بیشتر یعنی چیزی حدود 478 دلار دریافت کنند. این در حالی است که افزایش سهم پزشکان زن در معاینه زنان آسیب‌دیده از 6 /21 به 4 /28 درصد، باعث کاهش 6 /31‌درصدی و از 17 به 50 درصد، باعث افزایش 86 /0‌درصدی در سهم حق غرامت زنان کارگر دچار آسیب می‌شود و تا 8 /39 درصد، شکاف جنسیتی را کاهش می‌دهد؛ و البته اثبات می‌کند که غیرهم‌جنس بودن بیمار و پزشک، یکی از دلایل شاخص نابرابری و تبعیض جنسیتی است و اگر سیاست‌هایی که بر افزایش سهم زنان کارگر آسیب‌دیده برای دریافت معاینه و ارزیابی از پزشک هم‌جنس خود، اصرار دارد افزایش یابد، شکاف‌های جنسیتی در ارزیابی‌های پزشکی و نتایج مرتبط با آن کمتر خواهد شد. موضوعی که در نتایج نظرسنجی تکمیلی این پژوهش از ۱۵۱۹ بزرگسال ۳۰ تا ۶۴ سال نیز به خوبی دیده شد. 

زنان در این نظرسنجی مطمئن بودند که پزشک مرد نگرانی آنها را درک نمی‌کند. به خوبی با آنان حرف نمی‌زند. نوع برخورد و رفتارش به نحوی است که باعث ناراحتی آنها می‌شود. احترامی از جانب او نمی‌گیرند. گاهی بی‌دلیل انگ بیمار هیستریک را به آنها می‌زند و با این کار بیماری‌شان را انکار می‌کند تا جایی که حتی حاضر نمی‌شود برایشان آزمایش‌های تشخیصی بنویسد و سطح دردی را که دارند واقعی تلقی کند. در حالی که رفتار این پزشک با بیماران هم‌جنس خود کاملاً متفاوت است و مردان مراقبت پزشکی، درمانی و بهداشتی بیشتری را دریافت می‌کنند؛ و این مقوله‌ای است که در تحقیقات گذشته نیز ولو در ابعادی کوچک‌تر اثبات شده و بر تبعیض و شکاف جنسیتی پزشکی صحه گذاشته است.

تبعیض‌های محرز

تحقیق «آدرین هرناندز و همکارانش» درباره «تفاوت‌های جنسی و نژادی در استفاده از دفیبریلاتورهای کاردیوورتر قابل کاشت در بیماران نارسایی قلبی» و پژوهش «پیلوت و همکارانش» درباره «تفاوت‌های جنسیتی در بیماران سندرم حاد عروق کرونر»، اثبات کرده بود در میان بیمارانی که میزان درد مشابهی را گزارش می‌کنند، احتمال اینکه زنان برای کاهش درد تحت درمان قرار بگیرند، بسیار کم است چون پزشکان نشانه‌ها را برای بیماران مرد و زن متفاوت تفسیر می‌کنند. این در حالی است که هر نوع سوگیری جنسیتی در درمان پزشکی خطرناک است. وقتی برای هر دو جنس بیمار، درمان و مراقبتی با کیفیت یکسان ارائه نمی‌شود یا زمانی که تظاهرات مختلف بیماری بر اساس جنسیت مورد بررسی قرار نمی‌گیرد، باید انتظار آسیب‌های غیر‌قابل جبران برای بیمار و خدشه به ساختار نظام درمانی را داشت. کمااینکه گزارش سازمان ملل متحد در سال 2020 نشان داد نزدیک به 90 درصد مردم نوعی سوگیری جنسیتی علیه زنان دارند. این موضوع در مراقبت‌های پزشکی و سراسر سیستم درمانی از تعامل بین بیماران و پزشکان گرفته تا تحقیقات پزشکی و سیاست‌های حاکم بر آن رخنه کرده و باعث تعصب جنسیتی شده است؛ تعصبی که جان تعداد زیادی از زنان را تهدید می‌کند و به گفته کلی باروز، بنیانگذار بازار فناوری سلامت زنان (‌FemTech) و پژوهشگر ارشد موسسه مهندسی زیستی اوکلند، «اگر فرض بر این گذاشته شود که نیمی از جمعیت جهان را زنان شامل می‌شوند، این تهدید عملاً یک بحران است. چون در حال حاضر، بیماری‌های خودایمنی که تقریباً هشت درصد از جمعیت جهان را تحت تاثیر قرار می‌دهد در میان زنان سهمی 78‌درصدی دارد. زنان سه برابر بیشتر از مردان در معرض ابتلا به آرتریت روماتوئید و چهار برابر بیشتر در معرض ابتلا به مولتیپل اسکلروزیس، بیماری خودایمنی که به سیستم عصبی مرکزی حمله می‌کند، هستند. زنان دو‌سوم افراد مبتلا به آلزایمر را در جهان تشکیل می‌دهند و سه برابر بیشتر از مردان در معرض حمله قلبی کشنده قرار دارند. زنان حداقل دو برابر بیشتر از دردهای مزمن مانند فیبرومیالژیا، سندرم خستگی مزمن و بیماری مزمن لایم رنج می‌برند؛ و این در حالی است که نظرسنجی انجام‌شده از سوی مرکز علم و تحقیقات «‌Today‌» در انتهای سال 2019 نشان می‌دهد بیش از نیمی از زنان دنیا، در مقایسه با یک‌سوم مردان، با تبعیض جنسیتی در مورد مراقبت از بیمار مواجه‌اند. از هر پنج زن، یک زن احساس می‌کند که ارائه‌دهنده مراقبت‌های درمانی علائم او را نادیده می‌گیرد.‌17 درصد زنان معتقدند در بخش درمان صرفاً به دلیل جنسیت با آنها متفاوت رفتار می‌شود. بیش از 80 درصد آنها باور دارند که سیستم درمانی-پزشکی، زنان را در پاسخ به درد و درمان درد زنان، به ویژه درد مزمن، ناکام می‌گذارد و حتی درد آنها را بیشتر به عنوان یک علت عاطفی یا روانی می‌بیند تا یک علت جسمی یا بیولوژیک و این هاله فراگیر بی‌اعتمادی قرن‌هاست که در نگرش‌های پزشکی گنجانده شده است. 

این ایده تاریخی و هیستریک که احساسات زنان تاثیرات عمیقی بر بدن آنها می‌گذارد و برعکس، مانند یک نگاتیو عکاسی است، که بیماری یک زن را هیپوکندری قلمداد می‌کند در حالی که برای مردان اصلاً چنین تصوری قائل نیست و حتی یک مرد مبتلا به بیماری مزمن شجاع و قوی دیده می‌شود و سطح مراقبت از او به نحوی خواهد بود که کاملاً در مقایسه با زنان مذکروار و تبعیض‌گونه است و این تبعیض به‌زعم سامولوویتز، در بحث ناتوانی و آسیب‌دیدگی‌های شغلی دردآور می‌شود. سامولوویتز و همکارانش در پژوهش «مردان شجاع و زنان احساسی» با این توضیح که میانگین هزینه‌های مستقیم و غیرمستقیم ناشی از آسیب در محیط کار و درد مزمن می‌تواند به 6400 یورو در سال هم برسد، تفاوت‌ها در نحوه ارزیابی متخصصان پزشکی از مردان و زنان را که به تفاوت‌ها و سوگیری‌های جنسیتی در مزایای بیمه اجتماعی منجر می‌شود موضوعی مهم قلمداد می‌کنند که نیازمند توجهی با دامنه بیشتر است. 

او و سه همکار دیگرش معتقدند: «اختلافات جنسیتی در دریافت مزایای بیمه اجتماعی در حال تبدیل شدن به یک امر بدیهی است و باعث شده ۲۰ درصد زنان از مزایای بیمه ناتوانی محروم بمانند و سالانه چند میلیارد از چرخه سلامت زنان حذف شود. غافل از اینکه پرداخت خسارت ناشی از آسیب هنگام کار به کارگر، چه زن و چه مرد، بخشی از سیستم بیمه‌ای دولتی بسیاری از کشورهاست و به افراد تحت پوشش خود باید حق بیمه نقدی و پزشکی بدهد اما چون یکی از ویژگی‌های کلیدی‌اش ارزیابی است و ارائه‌دهنده خدمات درمانی، ملزم می‌شود آسیب‌ها را ارزیابی کند، خواسته یا ناخواسته پای سوگیری و تبعیض به آن باز می‌شود و خود سیستم نیازمند درمان خواهد شد.» همان معضلی که کابرال و دیلندر هم در جمع‌بندی نتایج پژوهش‌شان بر آن تاکید می‌کنند. «اهمیت سیاست‌های اصلاحی و ترمیمی در برنامه‌های مراقبتی- درمانی-پزشکی و نابرابری‌هایی که در آنها وجود دارد، حتی مهم‌تر از اثبات تبعیض‌هاست و می‌تواند بسیاری از مشکلات ناشی از ناتوانی شغلی را رفع کند.» آنها می‌گویند: «پزشکی مبتنی بر شواهد سنگ‌بنای مراقبت‌های بهداشتی است، با این حال، حتی در تحقیقات فعلی، مشکلاتی مانند تعمیم ناکافی نتایج وجود دارد که نباید ساده از کنار آن گذشت. مضاف بر آن، گاهی مشکل از تبعیض و سوگیری به نابینایی جنسیتی تبدیل می‌شود؛ ناآگاهی از این واقعیت که تحقیقات انجام‌شده برای مردان گسترده است و این گستردگی سبب می‌شود مشکلات زنان محصور بزرگ‌نمایی تحقیقات مرد‌محور شده، مانعی برای تحقق برابری جنسیتی در مراقبت‌های بهداشتی و درمانی باشد و به نادیده گرفتن نیازهای زنانه منجر شود؛ همان‌طور که تحقیقات انجام‌شده در زمینه بیماری‌های عروق کرونری قلب «پیلوت و همکارانش» نشان داد که چگونه این ناآگاهی و شکاف دانشی می‌تواند به عدم توجه به نیازها منجر شود و مردانگی هژمونیک که الگویی از ویژگی‌ها، رفتارها و عملکردهای مردانه را توصیف می‌کند به عنوان هنجار غالب و ایده‌آل اجتماعی تلقی شده و هر موضعی پیرامون مردان و زنان بر مبنای آن ارزیابی شود. تا بدان‌جا که مردانگی هژمونیک به صورت فردی و ساختاری اعمال‌شده، بر اساس اجماع در یک محیط اجتماعی ساخته‌شده و در طول زمان متغیر اما اثرگذار بماند و بیانگر تسلط مردان بر زنان یا بر مردان دیگر باشد، آن هم نه به واسطه هنجارهای ایده‌آل مانند شایستگی فنی، استقلال و اتکا به خود بلکه از حیث برداشت‌های فکری نادرست. 

برداشت‌هایی که به هنگام درد و بیماری، به ویژگی‌های مردانه مانند تحمل نسبت به شاخصه‌های زنانه مانند حساسیت و ابراز ناراحتی ارتفاع ارزشی می‌دهد و معیار ارزیابی در مراقبت‌های بهداشتی یا پرداخت حق بیمه ناشی از آسیب‌دیدگی شغلی می‌شود؛ آن هم آن‌قدر قوی، که حتی مفهوم اندروسنتریسم -قرار دادن یک دیدگاه مردانه در مرکز جهان‌بینی- را به حوزه این مراقبت‌ها آورده و تا بدان‌جا پیش می‌رود که درد زنان، درد غیر‌معمول نام بگیرد و آنها را از بدیهی‌ترین حق خود چون دریافت خسارات ناشی از آسیب شغلی محروم کند.