بازار پیوند
آیا ایران میتواند به مرکز مبادله «کلیه» جهان تبدیل شود؟
صبا نوبری /نویسنده نشریه
بیش از سه دهه است که ایران تنها کشور جهان بهشمار میرود که بازار قانونی و تنظیمشده کلیه را تجربه میکند. هرچند در زمینه شکلگیری این بازار دیدگاههای انتقادی هم وجود دارد، اما فارغ از داوریهای اخلاقی، یک واقعیت قابلانکار نیست. اینکه در کشور ما در این سالها، زیرساختهای حقوقی، پزشکی، اجرایی و حتی فقهی منحصربهفردی برای پیوند کلیه ایجاد شده است که مشابه آن در کمتر کشوری وجود دارد. همزمان، جهان با کمبود عرضه برای پیوند روبهرو است. در بسیاری از کشورها، بیماران سالها در صف انتظار میمانند و هزاران نفر پیش از رسیدن نوبت پیوند، جان خود را از دست میدهند. در چنین شرایطی پرسشی نامتعارف، اما مهم مطرح میشود. اینکه آیا ممکن است کشوری که سالها بهدلیل تجربه بازار کلیه مورد انتقاد بوده، در آینده به یکی از مراکز اصلی مبادله و تخصیص کلیه در جهان تبدیل شود؟
این پرسش بهنظر اقتصاددانان، فقط ناظر بر خریدوفروش عضو نیست. موضوع به ظرفیت بیمارستانهای پیوند، تجربه پزشکان، شبکههای تطبیقدهنده اهداکنندگان و گیرندگان، چهارچوبهای حقوقی موجود و حتی پشتوانههای فقهی مربوط میشود. مجموعهای از نهادها و تجربیات که طی چند دهه در ایران شکل گرفتهاند. از این منظر، پرسش این است که اگر جهان ناگزیر به یافتن راهحلی برای بحران کمبود عضو است، آیا ایران میتواند نقشی فراتر از یک مورد استثنایی ایفا کند؟
البته همین پرسش، بلافاصله مجموعهای از دغدغههای اخلاقی، سیاسی و اقتصادی را نیز به همراه میآورد. ازجمله اینکه آیا چنین مسیری به جذب فقرا به بازار عضو منجر میشود؟ آیا میتوان از شکلگیری گردشگری پیوند جلوگیری کرد؟ آیا منافع اقتصادی احتمالی با هزینههای اخلاقی آن قابلجمع است؟ و مهمتر از همه، آیا تجربه ایرانی، ظرفیت تبدیل شدن به یک الگوی بینالمللی را دارد یا صرفاً محصول شرایط خاص اجتماعی و فقهی ایران است؟ این گزارش که با مشورت و راهنمایی فاطمه پوررضاقلی، دبیر انجمن پیوند کلیه ایران، تهیه شده است سعی میکند به این پرسش پاسخ دهد که چه ویژگی و مزایایی پیوند کلیه را در ایران نسبت به سایر کشورها خاص کرده است.
وضعیت پیوند اعضا در ایران
وزارت بهداشت از روند صعودی شاخص اهدای عضو در کشور خبر میدهد. به گفته دکتر راضیه حنطوشزاده، رئیس اداره پیوند وزارت بهداشت، شاخص اهدای عضو (PMP) در ایران به عدد ۱۵ رسیده که جایگاهی برتر را در منطقه غرب آسیا برای کشور به ارمغان آورده است. هرچند این شاخص در برخی دانشگاههای علوم پزشکی تا عدد ۵۰ نیز پیش میرود، اما موانع فرهنگی در برخی مناطق، میانگین کشوری را تعدیل میکند.
از سوی دیگر، براساس آخرین آماری که دکتر کتایون نجفیزاده، مدیرعامل انجمن اهدای عضو ایرانیان، در گفتوگو با خبرگزاری ایسنا اعلام کرده است، سالانه پنج تا هشت هزار مورد مرگ مغزی در کشور رخ میدهد، اما فقط اعضای بدن حدود هزار نفر از این افراد به مرحله اهدای عضو میرسد. این شکاف عمیق بهمعنای هدررفت فرصتهای طلایی است، بهطوریکه سالانه شش تا هفت هزار عضو حیاتی و قابلپیوند (شامل قلب، ریهها، کبد، کلیهها و...) که هر کدام در لحظه نخست مرگ مغزی قابلیت اهدا دارند، به زیر خاک میروند.
در سوی دیگر این معادله، صف طولانی و نفسگیر بیماران نیازمند قرار دارد. در حال حاضر حدود ۲۸ هزار نفر در لیست انتظار پیوند عضو، چشمانتظار دریافت یک عضو اهدایی هستند. به گفته نجفی، تعلل در تصمیمگیری و کمبود اهدای عضو موجب شده است که روزانه دستکم ۱۵ تا ۱۸ بیمار نیازمند پیوند، پیش از رسیدن نوبت جان خود را از دست بدهند. از سوی دیگر، از میان حدود ۳۸ هزار بیمار دیالیزی کشور، نزدیک به ۱۸ هزار نفر نیازمند پیوند کلیه هستند که متاسفانه نرخ مرگومیر بالایی را تجربه میکنند.
مزیتی به قدمت تاریخ
تاریخچه پیوند کلیه در ایران ریشهای عمیقتر از تصورات عمومی دارد. این فرآیند فقط یک واکنش گذرا به بحرانهای دهه 70 شمسی نبوده، بلکه نتیجه انباشت دانش و تجربه چندینساله کادر پزشکی کشور است. در شرایطی که بسیاری از کشورهای منطقه هنوز درگیر توسعه ابتداییترین زیرساختهای جراحیهای نوین بودند، شبکههای درمانی ایران جراحیهای پیچیده پیوند را با بالاترین استانداردهای بالینی انجام میدادند. این عقبه، ایران را به یکی از برترین رتبههای پیوند کلیه در خاورمیانه و جهان تبدیل کرده است.
بااینحال، مواجهه نظام سلامت ایران با مقوله تامین عضو، بر پایه یک استراتژی چندلایه استوار است. اولویت نخست سیاستگذاران حوزه سلامت، توسعه پیوند از موارد مرگ مغزی است. فاطمه پوررضاقلی، دبیر انجمن پیوند کلیه ایران، در این مورد میگوید: «ما در میزان پیوندهای موفق در خاورمیانه رتبه اول یا دوم را داریم، اما تمرکز اصلی و ترجیح سیستم درمانی ما بر فرهنگسازی برای اهدای عضو از مبتلایان به مرگ مغزی است. در این راستا، نظام سلامت تلاش کرده با آموزش عمومی و ثبت اهدای عضو در گواهینامههای رانندگی، مسیری داوطلبانه و انساندوستانه را نهادینه کند. با وجود این، همچنان چالشهای فرهنگی و سوءتفاهمهای عمومی وجود دارد. یکی از بزرگترین موانع در مسیر توسعه این مدل، باور نادرست برخی شهروندان است؛ عدهای تصور میکنند داشتن کارت اهدای عضو ممکن است باعث شود کادر پزشکی در زمان بروز یک تصادف یا بیماری شدید، بهدلیل کاندیدا بودن فرد برای اهدای عضو، تلاش کمتری برای درمان او انجام دهند. این در حالی است که پروتکلهای تشخیص مرگ مغزی بسیار سختگیرانه بوده و بهوسیله تیمی مستقل از متخصصان مغز و اعصاب، قلب و مراقبتهای ویژه انجام میشود تا هیچگونه تداخلی با فرآیند درمان بیمار ایجاد نشود.»
سازوکار مدل ایرانی
یکی از بزرگترین انتقادهایی که همواره متوجه الگوی ایرانی پیوند کلیه بوده، انگاره «خریدوفروش عضو» است. بااینحال، کارشناسان و متولیان امر اصرار دارند که ادبیات رایج در این زمینه باید اصلاح شود، زیرا به باور آنها اهدای کلیه در ایران فرآیندی کاملاً زیر نظارت نهادهای دولتی و انجمنهای خیریه است و به هیچوجه با منطق بازارهای آزاد و قیمتگذاری کالاها همخوانی ندارد.
پوررضاقلی معتقد است: «ما نمیتوانیم روی عضو بدن انسان قیمت بگذاریم و بگوییم یک نفر کلیه خود را میفروشد؛ این تعبیر توهینآمیز است. فردی که این کار را انجام میدهد، در شرایط سخت و طاقتفرسای بیماران دیالیزی قرار میگیرد و با انگیزه ایثار و کمک، پا پیش میگذارد. مبلغی که در ازای آن پرداخت میشود، درواقع یک هدیه و جبران بخشی از، ازکارافتادگی موقت است، نه قیمتگذاری روی عضو.»
بهطور کلی بر اساس پروتکلهای وزارت بهداشت، فرآیند اهدای کلیه از فرد زنده غیرخانواده به این شکل است که داوطلب باید در انجمنهای خیریه و سازمانهای زیر نظر وزارت بهداشت ثبتنام کند. تمامی مراحل تطبیق بافتی و سیستم ایمنی از سوی تیم درمان انجام میشود، اما بخش حقوقی و اداری آن با نظارت دقیق معاونتهای درمان دانشگاههای علوم پزشکی و درنهایت وزارت بهداشت صورت میگیرد.
یکی از مهمترین دستاوردهای این چهارچوب، جلوگیری از پدیده «گردشگری پیوند» و دلالی بینالمللی است. قانون صریحی در ایران و نظام بینالملل وجود دارد که براساس آن، گیرنده و دهنده باید همملیت باشند. برای مثال، در هیچ شرایطی یک بیمار تبعه خارجی نمیتواند از یک اهداکننده ایرانی در داخل خاک ایران کلیه دریافت کند. «این قانون بهشدت و بدون هیچگونه راه گریز یا استثنایی اعمال میشود. احراز هویتها در بیمارستانها بهصورت چندمرحلهای انجام میشود و نیازمند تاییدیه رسمی بیمارستان، معاونت درمان دانشگاه ناظر و همچنین سفارتخانه کشور متبوع فرد خارجی (در صورت تعاملات خاص) است. هرگونه تخلف در این زمینه بهسرعت با تعطیلی بخش پیوند آن بیمارستان مواجه خواهد شد.»
اقتصاد سیاسی پیوند
از منظر اقتصاد کلان سلامت، ترویج پیوند کلیه نهفقط یک انتخاب اخلاقی، بلکه یک ضرورت اجتنابناپذیر اقتصادی برای دولت و صندوقهای بیمهای است. بحران صفهای انتظار و هزینههای سرسامآور درمانهای جایگزین، سیاستگذار را در برابر یک انتخاب سخت قرار میدهد.
در بسیاری از کشورها، بیمارانی که در صف انتظار پیوند قرار دارند، بهطور متوسط 5 تا ۱۰ سال زمان را در شرایط بلاتکلیفی سپری میکنند. در بسیاری از نظامهای سلامت، با وجود آمار بالای اهدای عضو از مرگ مغزی، باز هم این میزان پاسخگوی نیاز فزاینده جامعه نیست. در ایران، بهدلیل وجود اهداکنندگان زنده داوطلب، این صف انتظار بهشدت کوتاهتر شده و به کمتر از دو سال کاهش یافته است.
از نگاه هزینههای مستقیم و غیرمستقیم، دیالیز یک بار سنگین مالی به دولت تحمیل میکند. بررسیهای آماری نشان میدهد که هزینه یک جلسه دیالیز و عوارض جانبی آن، سرانه هزینهای معادل هفت برابر یک عمل پیوند موفق را به دولت و نظام بیمهای تحمیل میکند. تبعات اقتصادی این مسئله فقط به هزینههای بیمارستانی محدود نمیشود. دبیر انجمن پیوند کلیه، درباره هزینههای غیرمستقیم این بیماری میگوید: «فردی که بهصورت مزمن دیالیز میشود، بهمرور توانایی اشتغال تماموقت را از دست داده و عملاً از چرخه مولد اقتصاد خارج میشود. همچنین یک نفر از اعضای خانواده بیمار دیالیزی باید برای مراقبت از او وقت بگذارد که این کار نیز بهمعنای از دست رفتن بخشی از درآمد خانوار است. درنهایت نیز افت فشار، کمخونی شدید و تهوع مداوم، کیفیت زندگی بیمار را بهشدت کاهش میدهد و هزینههای دارویی پنهانی را به همراه میآورد. بنابراین، از منظر تخصیص بهینه منابع، کوتاه کردن صفهای انتظار از طریق ساماندهی اهدای داوطلبانه، راهبردی است که نهفقط جان انسانها را نجات میدهد، بلکه صدها میلیارد تومان از منابع عمومی را آزاد میکند.»
نقش حیاتی دهنده زنده
با وجود تمام تلاشها برای توسعه فرهنگ اهدای عضو از مرگ مغزی، گروهی از بیماران وجود دارند که تکیهبر این روش برای آنها از نظر علمی و پزشکی ناممکن یا بسیار پرخطر است. این مسئله بهویژه در مورد بیمارانی که نامزد پیوند دوم یا سوم هستند، نمود پیدا میکند. سیستم ایمنی بدن این دسته از بیماران بهشدت حساس شده است. به بیان دیگر، بدن آنها در برابر بسیاری از بافتها و کلیههای اهدایی آنتیبادی تولید کرده و آنها را پس میزند. در چنین شرایطی، یافتن یک کلیه سازگار از طریق مرگ مغزی بسیار دشوار و در مواردی ناممکن است. پوررضاقلی دراینباره هشدار میدهد: «در مواردی که سیستم ایمنی فرد به دلیل پیوندهای قبلی آنتیبادی دارد، شما نمیتوانید از طریق مرگ مغزی کلیه مناسب پیدا کنید. در اینگونه مواقع، از نظر علمی پزشکان مجبور هستند به سراغ دهنده زنده بروند.»
این واقعیت پزشکی نشان میدهد که تقبیح مطلق اهدای کلیه از فرد زنده، نادیده گرفتن واقعیتهای بالینی است. در شرایطی که یک بیمار با مشکل افت شدید فشار، کمخونی و ناتوانی در تحمل چرخههای دیالیز دستوپنجه نرم میکند و در خانواده خود نیز فرد مناسبی برای اهدا ندارد، وجود شبکههای قانونمند و داوطلبِ اهدای زنده (چه از بستگان و چه از افراد غیرخویشاوند ایثارگر) تنها روزنه نجات است. در بسیاری از کشورهای پیشرفته جهان نیز، ازجمله ایالاتمتحده و هلند، ۴۰ تا ۴۵ درصد از پیوندها از طریق افراد زنده (خویشاوند یا غیرخویشاوند، اصطلاحاً دوست) انجام میشود که البته این فرآیند تحت پروتکلهای سختگیرانه روانشناختی و تطابق عاطفی صورت میگیرد.
چشمانداز بینالمللی «مدل ایرانی»
حال با در نظر گرفتن تمامی این ابعاد، پرسش کلیدی این است: آیا ایران میتواند به هاب یا مرکز مبادله و تخصیص کلیه در سطح منطقه و جهان تبدیل شود؟ به عقیده پوررضا قلی پاسخ به این پرسش در گرو نحوه روایتگری و معرفی این الگو به مجامع علمی بینالمللی است.
مدل تنظیمشده ایرانی، که در ادبیات تخصصی بهعنوان یک ساختار بومی شناخته میشود، بارها از سوی استادان و پزشکان ایرانی در کنگرههای بینالمللی مطرح شده است. بااینحال، سایه سنگین تحریمها و تنشهای سیاسی، نهتنها اقتصاد ایران، بلکه تعاملات علمی و پزشکی کشور را نیز تحت تاثیر قرار داده است. چاپ مقالات علمی در ژورنالهای معتبر غربی برای پژوهشگران ایرانی دشوار شده و بهتبع آن، دستاوردهای نهادهای پیوند ایران در سطح جهانی بهدرستی معرفی نشده است. اگر دیپلماسی سلامت فعالتری در پیش گرفته شود و چهارچوبهای قانونی، نظارتهای سفتوسخت وزارت بهداشت و موفقیتآمیز بودن عملهای پیوند در ایران بهصورت مستند به جهان عرضه شود، «مدل ایرانی» میتواند بهعنوان یک راهکار نجاتبخش برای هزاران بیمار در صف انتظار کشورهای دیگر مورد مطالعه قرار گیرد. البته این موضوع مستلزم شفافسازی کامل است تا ابهامات پیرامون شائبههای اخلاقی برطرف شود.
درنهایت، میتوان گفت بالاترین سطح هدفگذاری نظام سلامت ایران میتواند این باشد که با فرهنگسازی گسترده، تمامی نیازهای پیوند از طریق مرگ مغزی تامین شود؛ اما تا رسیدن به آن نقطه، و برای نجات جان بیمارانی که سالها در رنج دیالیز بهسر میبرند یا بهدلیل حساسیتهای بالای ایمنی، نیازمند دهنده زنده هستند، حفظ و ارتقای چهارچوب قانونمند فعلی، منطقیترین و انسانیترین مسیر پیشرو است. راهی که در آن ایثار شهروندان با تدبیر دولت ترکیب شده تا از مرگ خاموش هزاران بیمار در صف انتظار جلوگیری شود.
