سیاهه قلب
بیماریهای قلبی چه هزینهای روی دست اقتصاد میگذارند؟
صبا نوبری /نویسنده نشریه
در فیلم «جان کیو»، پدری با کابوسی روبهرو میشود که میلیونها خانواده در سراسر جهان آن را تجربه کردهاند. فرزندش به بیماری قلبی مبتلاست و تنها راه نجات او، انجام یک عمل پرهزینه است. اما زمانی که هزینه درمان از توان مالی خانواده فراتر میرود، بیماری از یک مسئله پزشکی به یک بحران روحی و اقتصادی تبدیل میشود. اگرچه داستان این فیلم در آمریکا روایت میشود، اما پرسشی که مطرح میکند برای بسیاری از خانوادههای ایرانی نیز آشناست: بیماری قلبی چقدر میتواند یک خانواده را از نظر مالی زیر فشار قرار دهد؟ هزینههای ویزیت، آزمایش، دارو، بستری و جراحی، تنها بخشی از بار مالی این بیماریهاست. در بسیاری از موارد، بیمار یا یکی از اعضای خانواده ناچار است بخشی از فعالیت اقتصادی خود را کنار بگذارد و همین موضوع رفاه خانوار را به میزان زیادی کاهش میدهد.
بیماریهای قلبی و عروقی سالهاست که مهمترین عامل مرگومیر در ایران محسوب میشوند. اما هزینه این بیماریها تنها در آمار فوتشدگان خلاصه نمیشود. کاهش بهرهوری نیروی کار، افزایش هزینههای درمانی، فشار بر نظام بیمه و سلامت و ازدسترفتن سالهای مفید زندگی، بخشی از هزینههایی است که این بیماریها بر اقتصاد کشور تحمیل میکنند. بهطور مشخص، برای خانوارها، بیماری قلبی اغلب بهمعنای مواجهه با هزینههای سنگین درمانی است. هزینه ویزیتهای تخصصی، آزمایشها، داروهای دائمی، بستری در بیمارستان و جراحی میتواند بخش قابلتوجهی از درآمد یک خانواده را مصرف کند. در مواردی که بیمار سرپرست خانوار باشد، کاهش توان کاری یا خروج موقت و دائمی از بازار کار نیز به مشکلات مالی خانواده دامن میزند. به همین دلیل بسیاری از اقتصاددانان سلامت، بیماریهای قلبی را یکی از عوامل مهم فقیر شدن خانوارها در کشورهای در حال توسعه میدانند. در سطح کلان نیز پیامدهای اقتصادی این بیماریها قابلتوجه است. مرگ زودهنگام یا ناتوانی نیروی کار، بهرهوری اقتصادی را کاهش و هزینههای درمانی و بیمهای را افزایش میدهد. دولتها ناچارند بخش قابلتوجهی از منابع نظام سلامت را صرف درمان بیماریهایی کنند که بخش مهمی از آنها قابلپیشگیری هستند. علاوهبر این، روزهای کاری ازدسترفته، بازنشستگی زودهنگام و کاهش مشارکت اقتصادی بیماران، هزینهای پنهان، اما سنگین را به اقتصاد تحمیل میکند. در چنین وضعیتی، این پرسش مطرح میشود که بیماریهای قلبی سالانه چه میزان هزینه مستقیم و غیرمستقیم بر خانوارهای ایرانی و اقتصاد کشور تحمیل میکنند؟ در این گزارش، که با بررسی تجربه تعدادی از بیماران قلبی تهیه شده است سعی کردیم صورتحساب ماهانه بیماران قلبی را بررسی کنیم.
بیماران قلبی چقدر هزینه میکنند؟
بررسی سبد هزینههای درمانی نشان میدهد که ورود به فرآیند تشخیص و درمان بیماریهای قلبی، بار مالی سنگینی را بهصورت زنجیرهای به خانوادهها تحمیل میکند. قبل از اینکه نگاهی مختصر به هزینههای این بیماری داشته باشیم باید تاکید کنیم اعدادی که در ادامه میآید حداقل هزینههاست که نتیجه جستوجو در وبسایت کلینیکها یا تماس تلفنی با مراکز پزشکی و براساس تعرفههای رسمی سال 1405 است و احتمالاً بیماران در مسیر درمان خود با هزینههای بیشتری مواجه خواهند شد. اما بهطور کلی میتوان گفت که این مسیر معمولاً با یک ویزیت اولیه فوقتخصص قلب که حداقل ۴۰۰ هزار تومان است، آغاز میشود، اما بهندرت در همین مرحله باقی میماند. برای تشخیص اولیه، پزشک معمولاً تستهایی مثل نوار قلب و اکوکاردیوگرافی تجویز میکند. در همین گام نخست، تفاوت ساختار بیمهای و نوع مراکز، اختلاف قیمت شدیدی ایجاد میکند؛ نوار قلب در مراکز دولتی حدود ۲۰۰ هزار تومان است، اما انجام آن در مطب همراه با ویزیت، به حدود ۸۰۰ هزار تومان میرسد. همچنین یک اکوکاردیوگرافی ساده بدون پوشش بیمه، 5/1 تا ۴ میلیون تومان هزینه دارد.
با پیشرفت مراحل تشخیصی و نیاز به ابزارهای دقیقتر، اعداد بهطرز چشمگیری بزرگتر میشوند. برای مثال، سیتیآنژیوگرافی قلب حدود ۱۰ تا ۱۲ میلیون تومان و اسکن هستهای در مراکز دولتی 5/3 تا 5/5 میلیون تومان هزینه برمیدارد. اما اگر بیمار مجبور شود همین اسکن هستهای را در یک مرکز خصوصی و بدون پوشش بیمه انجام دهد، باید مبلغی بین ۱۰ تا ۲۵ میلیون تومان پرداخت کند. حتی یک آنژیوگرافی تشخیصی در بیمارستانهای خصوصی ۱۵ تا ۲۵ میلیون تومان هزینه دارد.
بخش اصلی و بحرانی بار مالی زمانی ظاهر میشود که بیمار به مرحله درمان تهاجمی یا جراحی میرسد. در سال ۱۴۰۵، هزینه عمل آنژیوپلاستی برای باز کردن تنها یک رگ به همراه استنت دارویی در بیمارستانهای خصوصی و بدون بیمه، حدود ۶۰ میلیون تومان برآورد میشود، درحالیکه همین خدمات در بخش دولتی حدود ۱۵ میلیون تومان است. درنهایت، سنگینترین فاکتور مربوط به جراحی قلب باز است که هزینه آزاد آن در بخش خصوصی حداقل به ۲۰۰ میلیون تومان میرسد. این ارقام نشان میدهند که هزینههای مستقیم درمانی در بخش خصوصی، تناسبی با درآمد میانگین جامعه ندارد و بدون داشتن بیمههای تکمیلی کارآمد، مخارج درمانی بهسرعت میتواند توازن مالی یک خانواده را برهم بزند.
بار مالی پنهان
وقتی از بار مالی بیماریهای قلبی صحبت میکنیم، فاکتورهای رسمی بیمارستان و داروخانهها فقط نیمی از واقعیت را نشان میدهند. بخش بزرگی از هزینهها، از جنس «هزینههای پنهان یا غیرپزشکی» هستند که در هیچ آمار رسمی ثبت نمیشوند، اما بهطور مستقیم توان اقتصادی خانواده را تحلیل میبرند. نخستین و مهمترین تکانه در این بخش، «شوک درآمدی» ناشی از افت یا قطع بهرهوری بیمار است. یک عارضه قلبی شدید، سرپرست خانوار یا نیروی کار را برای هفتهها و گاه ماهها از بازار کار دور میکند. در مشاغل آزاد و غیررسمی، این غیبت بهمعنای قطع فوری درآمد است و در مشاغل رسمی نیز با اتمام مرخصیهای استعلاجی، کاهش جدی حقوق را به همراه دارد. در موارد حادتر، ناتوانی جسمی مداوم، بیمار را به سمت بازنشستگی پیش از موعد یا ازکارافتادگی دائم سوق میدهد که سقوط دائمی سطح رفاه خانوار را در پی دارد.
ضلع دیگر این هزینهها، به «مراقبان غیررسمی» ،یعنی اعضای خانواده مربوط میشود. برای بستری شدن، جراحی و دوران نقاهت یک بیمار قلبی، حداقل یک نفر از اعضای خانواده باید بخش زیادی از زمان خود را صرف مراقبت از او کند. این مسئله بهمعنای غیبت مکرر همراهان از محل کار، کاهش ساعات نظارت بر کسبوکار شخصی و در نتیجه افت درآمدی مضاعف برای کل سیستم اقتصادی خانوار است.
علاوهبر این، چالش جغرافیایی درمان را نباید نادیده گرفت. توزیع نامتوازن امکانات فوقتخصصی قلب در کشور موجب میشود بسیاری از بیماران ساکن در شهرستانها یا مناطق محروم، برای تشخیصهای پیچیده و جراحی به کلانشهرها سفر کنند. هزینههای مکرر رفتوآمد، اقامت چندروزه یا چندهفتهای همراهان در نزدیکی مراکز درمانی و مخارج معیشتی در سفر، بار مالی سنگینی دارد که گاهی با هزینه خود درمان برابری میکند. مجموعه این عوامل نشان میدهد که بیماری قلبی با ایجاد یک زنجیره از هزینههای جانبی، بهراحتی میتواند طبقه متوسط را به مرز فقر نزدیک کند و طبقات کمدرآمد را کاملاً به تله فقر بکشاند.
هزینههای غیرمنتظره
پشت آمارها و ارقام کلان درمان، تجربه زیسته افرادی قرار دارد که با این مخارج دستوپنجه نرم میکنند. روایتهای عینی بیماران نشان میدهد که مواجهه با نظام سلامت، چقدر میتواند غیرقابلپیشبینی و فرساینده باشد.
برای نمونه، یک خانم ۷۸ساله بازنشسته که بهدلیل گرفتگی سه رگ اصلی قلب بهصورت اورژانسی در بخش مراقبتهای ویژه یک بیمارستان خصوصی بستری شده بود، تجربه خود را اینگونه روایت میکند: «براساس تشخیص پزشک، در یک هفته بستری، سه بار تحت عمل آنژیوپلاستی قرار گرفتم و درنهایت فاکتوری ۱۵۰ میلیونتومانی صادر شد. با این تصور که بیمه تکمیلی کل هزینه را پوشش میدهد، تسویهحساب کردم. اما زمان تحویل مدارک به بیمه، به من اعلام شد که فقط۲۰ تا ۳۰ میلیون تومان از این رقم قابلپرداخت است؛ زیرا بیمارستان برخی خدمات را چند بار در صورتحساب آورده و بخشی از مبلغ نیز عملاً هزینههای غیررسمی (زیرمیزی) پزشک بوده است.» او میگوید که بهعنوان یک بازنشسته، تمام پسانداز خود را خرج کرده، بخشی را هم قرض گرفته است و اکنون نه توان جسمی برای پیگیری حقوقی دارد و نه دستش بهجایی بند است.
در نمونهای دیگر، فرزند یک بیمار قلبی از هزینههای بالای دارویی پدرش میگوید که علاوهبر عارضه قلبی، با کمخونی ناشی از آن نیز درگیر است: «پدرم باید سالی چند بار آمپول آهن تخصصی تزریق کند. نسخه خارجی این آمپول که پیش از نوسانات اخیر نرخ ارز، یک میلیون و 800 هزار تومان بود، اکنون به بیش از هفت میلیون تومان رسیده است. حتی نسخه ایرانی آن نیز از ۸۰۰ هزار تومان به حدود 5/2 میلیون تومان جهش کرده است.» به گفته او، یک خانواده با بیمار قلبی، بهطور متوسط ماهانه بین سه تا پنج میلیون تومان تنها برای داروها و اقلام نگهدارنده معمولی پرداخت میکند. این روایتها بهوضوح نشان میدهند که چگونه اختلال در پوششهای بیمهای و تورم دارویی، فرآیند درمان را به یک بحران روانی و معیشتی برای خانوادهها تبدیل میکند.
آسیب به اقتصاد کلان
وقتی ابعاد مالی بیماریهای قلبی و عروقی را از سطح خانوار فراتر میبریم و به اقتصاد کلان نگاه میکنیم، با یکی از بزرگترین چالشهای بودجهای کشور مواجه میشویم. در سطح ملی، این بیماریها دیگر تنها یک موضوع پزشکی نیستند، بلکه همچون عاملی فرساینده برای سرمایه انسانی و منابع مالی دولت عمل میکنند. نخستین آسیب در بخش «شاخص سالهای عمر ازدسترفته» رخ میدهد. وقوع سکتههای قلبی در میان نیروی کار فعال (بهویژه در بازه سنی ۳۰ تا ۶۰ سال)، اقتصاد کشور را از سالهای مفید بهرهوری یک نیروی متخصص یا کارآمد محروم میکند. مرگ زودهنگام یا ازکارافتادگی این افراد، هزینهای پنهان اما مستقیم بر تولید ناخالص داخلی تحمیل میکند.
ضلع دیگر این موضوع، متوجه صندوقهای بیمه بازنشستگی و تامین اجتماعی است. افزایش آمار بیماران قلبی مزمن بهمعنای هجوم پروندههای ازکارافتادگی پیش از موعد است؛ پدیدهای که توازن منابع و مصارف صندوقهای بیمهای را که خود با چالشهای ساختاری مواجه هستند، بیش از پیش برهم میزند. از سوی دیگر، بخش عمدهای از بودجه عمومی نظام سلامت، بهجای اینکه صرف توسعه زیرساختها، پیشگیری یا بهداشت عمومی شود، در بخشهای مراقبت ویژه و اتاقهای عمل جراحی قلب مستهلک میشود.
اقتصاد پیشگیری در جهان
توسعه مداوم بخشهای فوقتخصصی قلب و خرید تجهیزات گرانقیمت سرمایهای مانند دستگاههای آنژیوگرافی، سهم بزرگی از منابع ارزی و ریالی کشور را میبلعد. این در حالی است که براساس الگوهای اقتصاد سلامت، هزینه مداخله درمان پس از وقوع عارضه، چندین برابر هزینه برنامههای غربالگری، کنترل فشارخون و آموزش سبک زندگی است. به بیانی دیگر، نظام سلامت کشور در یک چرخه معیوب اقتصادی گرفتار شده است که در آن، بودجهها صرف درمان بیماریهای پرهزینهای میشود که بخش عمده آنها با سیاستگذاری درست پیشگیری، قابلاجتناب بودهاند. برای مثال گزارشهای بینالمللی اقتصاد سلامت، بهویژه جدیدترین دادههای سازمان همکاری و توسعه اقتصادی در سند «وضعیت سلامت قلب و عروق در اتحادیه اروپا»، نشان میدهد که میان مخارج کلان درمانی در بیمارستانها و کاهش نرخ مرگومیر، ارتباط بسیار کمی وجود دارد. این دادهها نشان میدهند که تمرکز صرف بر توسعه بخشهای تخصصی، اتاقهای عمل و تجهیزات تفکیکی و گرانقیمت، لزوماً به بهبود کارایی نظام سلامت منجر نمیشود؛ چراکه بیماریهای قلبی اکنون به عارضههایی مزمن تبدیل شدهاند که مدیریت مداوم و زودهنگام را میطلبند.
توصیههای سیاستی این نهادهای بینالمللی بر تقویت لایه مراقبتهای بهداشتی اولیه استوار است که شاید بتوان آن را تا حدودی برای اقتصاد سلامت در ایران بومیسازی کرد. اما این موضوع نیازمند سه گام ساختاری است؛ نخست، تقویت جدی نظام پزشک خانواده و الزامی کردن سیستم غربالگری و ارجاع، زیرا دادهها نشان میدهند سیستمهایی که پزشک عمومی را در خط اول تشخیص قرار میدهند، هزینههای سرانه را بهشدت کنترل میکنند. اقدام دوم، اصلاح نظام پرداخت به پزشکان و تعریف مشوقهای مالی براساس کیفیت کنترل بیماریهای مزمن و پیشگیری بهجای مدل سنتی پرداخت بهازای تعداد خدمات و جراحیهاست. چراکه تغییر الگو به سمت پاداشدهی برای ارتقای سلامت، مخارج درمانی را بهشکل چشمگیری کاهش میدهد. درنهایت سرمایهگذاری روی برنامههای پایش عمومی فشارخون و دیابت در شبکه بهداشت کشور نیز میتواند اثرگذار باشد، زیرا بررسی منظم این عوامل خطر در افراد بالای ۴۰ سال، بار بستریهای اورژانسی و جراحیهای سنگین قلب باز را در آینده کاهش میدهد.
