تبعیض کرونا

اوایل شیوع طاعون کرونا، عموماً به دید یک بیماری منصف به آن نگاه می‌شد: هیچ‌کس مصون نبود و همه در معرض ابتلا به آن قرار داشتند. اولین موارد ابتلای افراد مشهور و برجسته نیز بر این نگاه صحه گذاشت (نظیر تام هنکس هنرپیشه هالیوود، بوریس جانسون نخست‌وزیر انگلیس و جیمز گورمن مدیرعامل شرکت مورگان استنلی، غول مالی چندملیتی). البته طاعون‌ها در طول تاریخ این‌گونه با لایه‌های مختلف اجتماع رفتار منصفانه نداشته‌اند. رودولف ویرچو، موسس پاتولوژی سلولی مدرن و طرفدار دسته‌بندی پزشکی به عنوان علوم اجتماعی، می‌گوید آمارهای پزشکی معیاری استاندارد برای ارزیابی هستند: ما زندگی را در برابر زندگی قرار می‌دهیم و می‌بینیم که کجا میزان مرگ‌ومیر بیشتر است.برابر آمار در بیماری‌های واگیر و همه‌گیر در دو قرن اخیر جامعه آمریکا همواره ناقوس مرگ برای طبقه کمتر‌برخوردار بلندتر به صدا درآمده است. برای مثال در بیماری وبا در سال 1849 ایالت بوستون، تفاوت نرخ مرگ‌ومیر متولدین این ایالت با مهاجران ایرلندی و فرزندان آنها طی بیماری 50 درصد بیشتر از سال‌های بدون بیماری همچون سال 1854 بود. هم‌چنین تفاوت نرخ مرگ‌ومیر میان آمریکایی‌های سفیدپوست و آمریکایی‌های سیاه‌پوست (غیراسپانیایی) در سال نخست همه‌گیری «کووید 19» بیش از 80 درصد افزایش یافته است. در این‌باره سه اقتصاددان حوزه سلامت و نیروی‌انسانی به نام‌های مارسِلا آلسان و آمیتاب چاندرا از دانشگاه هاروارد و کوسالی سیمون از دانشگاه ایندیانا آمریکا در مقاله‌ای که تحت عنوان «نابرابرکننده عظیم: آثار اولیه کووید 19 روی سلامت جامعه آمریکا» در «انجمن ملی تحقیقات اقتصادی» این کشور به چاپ رسیده است به بررسی چگونگی اثرگذاری تبعیض‌آمیز این همه‌گیری پرداخته‌اند. طی سال 2020، اولین سال شیوع بیماری، «کووید 19» بیش از 378 هزار نفر را در آمریکا به طور مستقیم و غیرمستقیم به کام مرگ کشاند. با این حال آثار این ویروس روی سلامت مردم داستانی طولانی‌تر از این آمار دارد. بنابراین در مقاله فوق ابتدا روش‌های مختلف ارزیابی آثار کرونا روی سلامت مورد بحث قرار گرفته است. بر این اساس مقایسه میزان مرگ‌ومیر سال 2019 با قربانیان بیماری در 2020 نشان می‌دهد که کرونا آثار غیرمستقیم قابل‌توجهی بر سلامت مردم آمریکا گذاشته است. سپس اثرگذاری نابرابر و تبعیض‌آمیز ویروس روی سلامت گروه‌های مختلف جمعیتی ارزیابی می‌شود. ویروس‌های واگیر از هر دو جبهه زیستی و اجتماعی جوامع را مورد تاخت‌وتاز قرار می‌دهند. در این‌باره استفاده از ارزیابی‌های پزشکی ممکن است درجه آن را واضح‌تر یا مبهم‌تر کند.طبق شواهد، تاکنون گروه‌های سنی بالاتر بیشتر در معرض آسیب‌های «کووید 19» قرار گرفته‌اند. با این حال برای هر گروه سنی، نرخ مرگ‌ومیر این بیماری به طور چشمگیری برای گروه‌های محروم آمریکا شامل سیاه‌پوستان، سرخ‌پوستان و اسپانیایی‌تبارها بیشتر است.  در بخش بعد، با تمرکز بر تفاوت‌های قومی و نژادی، توضیحاتی پیرامون چرایی رفتار تبعیض‌آمیز «کووید 19» ارائه می‌شود. در نهایت نشان داده می‌شود که الگوی تبعیض‌آمیز کرونا روی سلامت گروه‌های مختلف مشابه رفتار همه‌گیری‌هایی است که پیش از این جامعه آمریکا را هدف قرار داد و این ایده مطرح می‌شود که چطور اثرپذیری و انعطاف‌پذیری در برابر طاعون‌های آینده وابسته به فناوری، سیاست‌های حوزه سلامت و سیاستگذاری‌های اجتماعی فراگیرتر است.

اندازه‌گیری تبعیض کرونا

اولین مورد ابتلا به ویروس «کووید 19» در آمریکا در 20 ژانویه 2020 گزارش شد. از آن روز تا پایان سال بیش از 20 میلیون مورد ابتلای دیگر رسماً شناسایی شد، و از این تعداد 378 هزار هزار نفر به کام مرگ کشیده شدند. بر مبنای تعداد مرگ‌ومیر تایید‌شده، «کووید 19» یکی از مرگبارترین بیماری‌های تاریخ آمریکا به حساب می‌آید و با آنفلوآنزای 1918 و همه‌گیری اچ‌آی‌وی 1995 مقایسه می‌شود. با این حال در حالی که آثار همه‌گیری «کووید 19» بر سلامت آشکارا قابل‌توجه بوده است، اما ارزیابی دقیق و کمی آن نیاز به کار علمی و پیچیده دارد. پیامدهای مربوط به سلامت «کووید 19»، آمریکایی‌ها را از هر طبقه و گروهی درگیر کرد. با این حال مرگ‌ومیر ناشی از این بیماری برای سیاه‌پوستان، سرخ‌پوستان و اسپانیایی‌تبارها به طور قابل‌توجهی بیشتر بوده است، گروه‌هایی که بخش عمده بار مرگ‌ومیر بیماری «کووید 19» را حداقل از دو‌جنبه متحمل شده‌اند: هم نرخ مرگ‌ومیر آنها همواره بالاتر بوده و هم در سنین پایین‌تر فوت کرده‌اند. تحلیل آماری مرگ‌ومیر ناشی از بیماری حاکی از آن است که این نرخ با بالا رفتن سن به طور چشمگیری افزایش می‌یابد، عمدتاً به این خاطر که سن یکی از اصلی‌ترین عوامل تعیین‌کننده مرگ‌ومیر «کووید 19» است.

 بررسی‌ها نشان می‌دهد نرخ مرگ‌ومیر ناشی از بیماری آمریکایی‌های بالای 70 سال مبتلا (شناسایی‌شده) 200 برابر بیشتر از گروه زیر 40 سال است. با این حال با ثابت در نظر گرفتن سن، نرخ مرگ‌ومیر ناشی از کرونا نسبت به تفاوت‌های نژادی واکنش نشان می‌دهد: در هر گروه سنی نرخ مرگ‌ومیر سیاه‌پوستان، اسپانیایی‌تبارها و آسیایی‌ها نسبت به سفیدپوستان آمریکا بیشتر است. طبق آمارها، از هر هزار نفر 14 /2 مورد به مرگ‌ومیر سیاه‌پوستان آمریکایی در سال 2020 افزوده شد (ناشی از بیماری)، افزایشی که رشد 25درصدی را نشان می‌دهد. به طور مشابه 44 /1 مورد به نرخ مرگ‌ومیر اسپانیایی‌تبارهای آمریکا در سال 2020 اضافه شد، جهشی 5 /39درصدی نسبت به روند میانگین. در این باره برای سفیدپوستان و آسیایی‌تبارهای آمریکا افزایش نرخ مرگ‌ومیر به ترتیب 29 /1 و 58 /0 مورد در هر هزار نفر بود، ارقامی که هر دو رشد کمتر از 15 را نسبت به روند نشان می‌دهند. با خارج کردن عامل سن نیز این تفاوت‌ها به طور قابل‌توجهی افزایش می‌یابد. دوم، تفاوت نرخ مرگ‌ومیر کرونایی نژادهای مختلف با کمتر شدن سن بیشتر می‌شود. بر این اساس نسبت مرگ‌ومیر سیاه‌پوستان به سفیدپوستان برای گروه‌های سنی کمتر از 44 سال بیش از 4 است، در حالی که برای سنین 65 تا 74 سال این نسبت به اندکی بیش از 3 کاهش می‌یابد. در مقابل، نسبت قربانیان سیاه‌پوست به سفیدپوست و اسپانیایی‌تباران به سفیدپوستان برای گروه سنی بالای 85 سال تقریباً مقدار پایین 5 /1 است. این تفاوت‌ها حاکی از آن است که برای سیاه‌پوستان و اسپانیایی‌تبارها شمار قابل‌توجهی از مرگ‌ومیرهای ناشی از کرونا به گروه‌های سنی جوان‌تر متمایل بوده است.

مفهوم «سال‌های از‌دست‌رفته زندگی» در ادبیات حوزه سلامت عمومی اشاره به مرگ پیش از موعد دارد. از آنجا که بنا بر تعاریف مرگ پیش از موعد به قبل از 65 سال اطلاق می‌شود، برای محاسبه سال‌های از‌دست‌رفته زندگی شخص متوفی، می‌توان سن او را از 65 کم کرد (برای آنهایی که بالای 65 سال دارند این مقدار صفر در نظر گرفته می‌شود). در مقاله فوق‌الذکر سال‌های از‌دست‌رفته زندگی قربانیان زیر 65 سال کرونا به ازای هر 100 هزار نفر به تفکیک گروه‌های نژادی مختلف در سال 2020 محاسبه شده است. بر این اساس برای تمام آمریکایی‌ها سال‌های از دست رفته زندگی در سال 2020 افزایش 8 /12‌درصدی را در مقایسه با روند میانگین نشان می‌دهد. البته همانند نرخ مرگ‌ومیر، این افزایش عمدتاً در میان سیاه‌پوستان و اسپانیایی‌تبارهای آمریکا شایع‌تر بوده است. برای سیاه‌پوستان سال‌های از‌دست‌رفته زندگی افزایش 5 /19‌درصدی در 2020 یافت، و اسپانیایی‌تبارها هم افزایش 2 /29‌درصدی را نسبت به روند میانگین در هر 100 هزار نفر تجربه کردند. در مقابل، سال‌های از‌دسته‌رفته زندگی سفیدپوستان تنها 4 /8 درصد افزایش یافت در حالی که برای آسیایی‌های آمریکا کاهش به ثبت رساند. این ارقام حاکی از آن است که علاوه بر اینکه سیاه‌پوستان و اسپانیایی‌تبارها طی همه‌گیری کرونا نرخ مرگ‌ومیر بالاتری دارند، به طور میانگین سال‌های بیشتری از زندگی خود را نیز از دست می‌دهند.

فهم نابرابری‌های کرونا

تا اینجا دریافتیم که کرونا روی برخی گروه‌ها (به خصوص سیاه‌پوستان و اسپانیایی‌تبارها) بیشتر از سایرین اثر گذاشته است؟ اما چرا این اتفاق می‌افتد؟ ابتدای بحث را با تمرکز بر مرگ‌ومیر مستقیم ناشی از «کووید 19» آغاز می‌کنیم. رفتار تبعیض‌آمیز بیماری کرونا می‌تواند ریشه در عوامل اجتماعی (همچون تفاوت در مسکن، درآمد و آموزش)، عوامل پزشکی (شامل وجود بیماری‌های دیگر، کیفیت خدمات درمانی و بیمه) و ساختارهای نهادی که نژادپرستی نظام‌مند و فقر فراگیر را جاودانه می‌سازد داشته باشد. به واسطه این عوامل می‌توان مدلی بسط‌یافته از شیوع بیماری سرهم کرد. احتمال مرگ ناشی از کرونا محصولی از احتمال ابتلا به ویروس آن است.

 بر اساس مدل‌سازی‌ها و با شرط ثابت در نظر گرفتن سایر عوامل، احتمال ابتلا به بیماری با بیشتر شدن ارتباطات مردم و شیوع آن افزایش و در مقابل، با تشدید اقدامات مراقبتی نظیر فاصله‌گذاری اجتماعی، زدن ماسک و واکسینه کردن کاهش می‌یابد. شیوع بیماری و ارتباطات میان افراد در یک جامعه می‌تواند متاثر از نابرابری اجتماعی، تراکم جمعیت و سیاست‌های محلی باشد. جمعیت سیاه‌پوستان و اسپانیایی‌تبارها هر دو در نواحی زندگی می‌کنند که شیوع کرونا در آن بیشتر و کاستن از تعداد ارتباطات هزینه‌برتر است. طبق نظرسنجی «مرکز تحقیقاتی پیو»، سیاه‌پوستان و اسپانیایی‌تبارها اغلب در خانواده‌های پرجمعیتی که چند نسل را در خود جای داده است زندگی می‌کنند و شرایط زندگی و مسکن‌شان ضعیف است. به‌علاوه به طور معمول این دو گروه در خط مقدم فعالیت‌های اقتصادی قرار دارند و به‌رغم خطر ابتلا به بیماری مجبورند رودررو با ارباب‌رجوع تعامل داشته باشند. از طرفی به خاطر بی‌مهری‌های دولت در ارائه کمک‌های معیشتی و سطح پایین درآمد آنها نمی‌توانند کار خود را تعطیل کنند یا ساعات کاری را کاهش دهند. در مقابل اقدامات مراقبتی خطرات مرتبط با ارتباطات را کاهش می‌دهد. البته پیروی از دستورالعمل‌های سلامت عمومی تابعی از دسترسی به اطلاعات سلامت عمومی، واسطه‌های تکمیل‌کننده همچون واکسن و ماسک و اعتماد مردم به آن اطلاعات است.

 یک نظرسنجی از پنج هزار آمریکایی در اوایل شیوع بیماری نشان می‌دهد که افراد سیاه‌پوست و اسپانیایی‌تبار، جوان‌ترها و مردان نسبت به سایرین با احتمال کمتری می‌توانند به اطلاعات دقیق پیرامون انتقال کرونا دسترسی داشته باشند. همچنین رفتار مراقبتی اشخاص در طول دوره بیماری متاثر از انتشار اطلاعات نادرست و ویژگی‌های منشأ انتشار اخبار (از گروه‌های نژادی، اعتقادی و حرفه‌ای مشابه) است. گرچه در میان سیاه‌پوستان آمریکا ارتباط با پزشکان سیاه‌پوست برای ارتقای بهداشت پیشگیرانه افزایش یافته است، اما تنها چهار درصد از پزشکان این کشور را سیاه‌پوستان تشکیل می‌دهند. همان‌طور که در بالا اشاره شد مرگ‌ومیر ناشی از «کووید 19» می‌تواند مشروط به ابتلای مستقیم یا ناشی از اثرات جانبی باشد. دسترسی به خدمات درمانی باکیفیت عاملی تعیین‌کننده در مرگ‌ومیر (مستقیم یا غیرمستقیم) ناشی از کروناست. در حالی که خدمات درمانی باکیفیت‌تر آمار مرگ‌ومیر بیماری را کاهش می‌دهد، اما اقشار ضعیف، سیاه‌پوستان و اسپانیایی‌تبارها معمولاً به خدمات درمانی کم‌کیفیت دسترسی دارند. به خاطر کاهش توانایی مراکز درمانی در ارائه خدمات به بیماران غیرکرونایی و عدم مراجعه بیماران به خاطر ترس از ابتلا به کرونا، بخشی از مرگ‌ومیر بالاتر سیاه‌پوستان و اسپانیایی‌تبارها نیز می‌تواند ناشی از مرگ‌های غیرکرونایی باشد (اثرگذاری غیرمستقیم). به‌علاوه این گروه‌ها با احتمال کمتری مشمول بیمه‌های خدمات درمانی هستند، امری که تاخیر در دریافت این نوع خدمات را به دنبال دارد.

تفاوت در وجود بیماری‌های زمینه‌ای برای گروه‌های نژادی مختلف عاملی دیگر است. در آمریکا نرخ دیابت سیاه‌پوستان و اسپانیایی‌تبارها حدود 8 /1 برابر بیشتر از سفیدپوستان است. در مورد فشار خون و اضافه وزن هم وضعیت به همین منوال است. طبق شواهد، دیابت، اضافه وزن و فشار خون از جمله عواملی هستند که خطر مرگ‌ومیر ناشی از کرونا را افزایش می‌دهند. علل بالقوه تفاوت در سلامت گروه‌های مختلف جامعه آمریکا متعدد هستند. به طور معمول احتمال همزمانی بیماری‌ها برای سیاه‌پوستان نسبت به همتایان سفیدپوست بیشتر است، امری که خطر بحرانی شدن شیوع کرونا را تشدید می‌کند. البته اینکه تا چه حد اثرگذاری متفاوت کرونا روی گروه‌های نژادی مختلف ناشی از این عوامل است خود محل پرسش است. در واقع این پرسش مطرح است که آیا در شرایط یکسان باز هم نرخ مرگ‌ومیر سیاه‌پوستان و اسپانیایی‌تبارها با سفیدپوستان متفاوت است. برای پاسخ به این پرسش از مجموع داده‌ای به طور جغرافیای فراگیر متشکل از زندگی 68 میلیون فرد مربوط به سال‌های 2007 تا 2020 استفاده شده است. این نمونه تمام افرادی را که به خاطر ابتلا به کرونا به طور رسمی در سه فصل نخست 2020 بستری شدند دربر می‌گیرد. در این باره به منظور مقایسه یک نمونه تصادفی از پنج درصد از افرادی که به خاطر کرونا در بیمارستان بستری نشدند برای گروه کنترل انتخاب شده است. طبق آمارها، نرخ بستری شدن ناشی از ابتلا به «کووید 19» در نمونه مورد بررسی برای سیاه‌پوستان هفت درصد بیشتر از سفیدپوستان است، نرخی که در مقایسه میان اسپانیایی‌تباران با سفیدپوستان روی 6 /4 درصد می‌ایستد.

کلام آخر

در این یادداشت با گذر از علوم تاریخ، پزشکی و اقتصاد آثار اولیه همه‌گیری «کووید 19» به طور مفصل مورد بحث قرار گرفت. اینکه در این مقاله نشان داده شد «کووید 19» یا همان طاعون کرونا مردم محروم و آسیب‌پذیر را بیشتر به کام مرگ می‌کشاند می‌تواند ناشی از رفتار ویروسی، همه‌گیری‌های پیشین یا تفاوت در توانایی افراد در مراقبت از سلامت خود باشد. با این حال سکوت سنگین در کنار بار سنگین مرگ‌ومیر همه‌گیری می‌تواند بهانه‌ای برای تغییر باشد، تغییر در نگرش ما نسبت به اهمیت سلامت عمومی و شبکه ایمنی اجتماعی. آثار اولیه‌ مورد بررسی در این مقاله ممکن است در سال‌های آتی پیامدهایی به دنبال داشته باشد. شواهد روزافزونی پیشنهاد می‌کنند که تعداد قابل‌توجهی از افراد مبتلا به ویروس «کووید 19» با آسیب‌های سلامت بلندمدت مواجه خواهند بود، شامل صدمات روحی و روانی، خستگی‌های مزمن و آسیب‌های قلب و ریه. اختلال‌هایی که این همه‌گیری در خدمات درمانی ایجاد کرد نیز ممکن است شرایط را برای مرگ‌ومیرهای پیش از موعد بیشتر ناشی از سایر بیماری‌های واگیر و غیرواگیر مهیا کند. به‌علاوه اثرات مخرب بحران «کووید 19» روی آموزش می‌تواند منجر به تشدید نابرابری‌های درآمدی و بهداشتی برای نسل‌های آینده شود. به تازگی معرفی واکسن رسمی موثر علیه کرونا امیدها را برای پایان یافتن همه‌گیری و آثار مخرب بهداشتی، اقتصادی و اجتماعی آن زنده کرده است. با این حال شکاف‌هایی که هنگام ورود به این بیماری روی کالبد جوامع ایجاد شد، احتمالاً هنگام خروج از آن نیز تجربه خواهد شد.

 گزارش‌ها حاکی از آن است که توزیع واکسن کرونا مطابق با میزان شیوع آن میان گروه‌های جمعیتی مختلف نیست و احتمالاً گروه‌هایی که بیشترین آسیب را از این بیماری دیدند در زمان پایان یافتن آن نیز با پیامدهای منفی مواجه خواهند شد. در نهایت باید گفت پیامدهای میان‌مدت و بلندمدت کرونا بستگی به این دارد که سیاستگذاران چگونه باید به این چالش‌های سهمگین واکنش مناسب و کارا نشان دهند.