نظام درمان
اکنون زمان خوبی برای بیماری نیست
اجرای قرنطینه‌ها در دوران همه‌گیری کووید 19 یک هدف بزرگ را دنبال می‌کرد: جلوگیری از ازدحام بیماران در بیمارستان‌ها. دولت‌ها امیدوار بودند با کنترل سرایت ویروس زمانی برای ظرفیت‌سازی بخرند. اما در نهایت اکثر این ظرفیت‌ها بدون استفاده ماندند. هفت بیمارستان موسوم به نایتینگل در انگلستان و تعداد زیادی از بیمارستان‌های صحرایی آمریکا به خاطر نبود مراجعان تعطیل شدند. مطالعه تجربه بیمارستان‌های اروپا در نشریه هلث پالیسی (Health Policy) فقط یک مورد پیدا می‌کند که در آن تعداد بیماران کووید از تعداد تخت‌های مراقبت‌های ویژه بیشتر بود. این رویداد در منطقه لمباردی ایتالیا در 3 آوریل 2020 اتفاق افتاد. اکنون اخباری از شلوغی بیمارستان‌های چین به گوش می‌رسد چون این کشور گرفتار موج بزرگ کرونا شده است اما نمی‌توان گفت که آنها نمونه‌های انفرادی هستند یا نشانه‌ای از یک شکست بزرگ سیستماتیک در نظام درمان چین به‌شمار می‌روند.
این روزها در خارج از چین بیماری کووید دیگر بر اذهان مردم سنگینی نمی‌کند. با این حال نظام‌های درمان در اکثر جهان ثروتمند بیش از هر زمانی از هنگام آغاز شیوع بیماری تاکنون، در معرض فروپاشی قرار دارند. برخلاف ارقام مربوط به اشتغال یا تولید ناخالص داخلی، آمار و ارقام قابل مقایسه درباره عملکرد نظام درمان کشورها وجود ندارد. نشریه اکونومیست داده‌های آماری گردآوری‌شده از سوی کشورها، مناطق و حتی تک‌تک بیمارستان‌ها را کنار هم می‌گذارد تا تصویری از آنچه روی می‌دهد به‌دست آورد. نتایج نشان می‌دهند که بیماران، پزشکان و پرستاران اثرات سهمگین پس از همه‌گیری را تجربه می‌کنند.
بحث را با بریتانیا آغاز می‌کنیم که داده‌های باکیفیت‌تری دارد. سازمان ملی خدمات درمان (NHS) که نهادی دولتی است وضعیت وخیمی دارد. درست قبل از همه‌گیری اگر فردی مشکل درمان اضطراری اما نه نیازمند به توجه فوری پیدا می‌کرد (وضعیتی مانند مبتلایان به سکته و ناراحتی‌های قلبی) باید 20 دقیقه منتظر آمبولانس می‌ماند. اکنون این زمان انتظار به یک ساعت و نیم رسیده است. شمار انتظار بر روی برانکارد (یعنی زمان بین تصمیم برای پذیرش بیمار و ورود او به بخش بیمارستانی) جهش زیادی پیدا کرده است.
دیگر کشورها آمار جامعی ندارند اما مردم آنها به همان اندازه گرفتارند. موسسه نظرسنجی ایپسوس (Ipsos) در ماه سپتامبر نتایج یک پیمایش جهانی را انتشار داد که شامل پرسشی درباره کیفیت نظام درمان می‌شد. تقریباً در تمام 20 کشور ثروتمند هدف این پیمایش، در مقایسه با سال 2021 افراد کمتری می‌گفتند که خدمات ارائه‌شده «خوب» یا «خیلی خوب» هستند. این نسبت در بریتانیا پنج، در کانادا 10 و در ایتالیا 12 درصد کاهش داشت.
بیمارستان‌های ایتالیا که در اوایل سال 2020 با شلوغی بیش از حد مواجه شده بودند یک‌بار دیگر به دردسر افتاده‌اند. ما داده‌های بیمارستان پاپ‌ژان 13 در برگامو را بررسی کردیم که حدود سه سال قبل صحنه ازدحام بیماران نیازمند به دستگاه‌های اکسیژن‌ساز بود. در زمان شیوع کووید فهرست انتظار این بیمارستان اندکی طولانی‌تر شد و سپس سال بعد اندکی کاهش یافت. اما در سال 2022 این فهرست جهش پیدا کرد. اگر کسی در این شهر به اولتراسوند پستان نیاز پیدا کند باید تا دو سال منتظر بماند. مقامات منطقه امیلیا-رومانیا که در سال 2020 ضربه شدیدی از کووید خورده بود برنامه‌ای را طراحی کرده‌اند تا فهرست انتظار را به روزهای قبل از کووید بازگردانند.
روزنامه‌های دیگر کشورهای انگلیسی‌زبان اخبار وحشتناکی دارند. در استرالیا یک‌چهارم بیماران مجبورند بیش از نیم‌ساعت منتظر بمانند تا از پذیرش به اورژانس منتقل شوند. این زمان در دو سال قبل فقط سه دقیقه بود. در کانادا هم زمان انتظار به بالاترین میزان رسیده و زمان میانه بین ارجاع به پزشک و شروع درمان شش ماه است.
حتی ثروتمندترین و توانمندترین نظام‌های درمان هم به مخمصه افتاده‌اند. در سوئیس، تعداد تخت‌های رایگان مراقبت‌های ویژه از هر زمان دیگری در دوران همه‌گیری کمتر است. آلمان نیز وضعیتی مشابه دارد و افزایش شمار بیماران ظرفیت تخت‌های ویژه را کاهش داده است. در پایان سال 2021 در سنگاپور بیماران برای پذیرش در یک پلی‌کلینیک معمولی حدود 9 ساعت منتظر می‌ماندند. در اکتبر سال 2022 این زمان انتظار به 13 ساعت رسید.
آمریکا به لطف پول زیادی که برای بخش درمان خرج می‌کند و ظرفیت مازادی که به وجود آمده است عملکرد بهتری از دیگر کشورها دارد. اما باز هم قابل قبول نیست. برای اولین‌بار به تازگی نرخ اشغال تخت‌های بیمارستانی از 80 درصد فراتر رفت. حتی در بدترین روزهای همه‌گیری هم تعداد اندکی از بیمارستان‌های ایالتی کودکان نرخ اشغال 90 درصد را گزارش دادند. در اوایل نوامبر 17 ایالت گزارش کردند که چنین وضعیتی دارند یعنی انواع مختلف بیماری‌های کودکان اوج گرفته‌اند.
همه نوع بیماری و فاجعه
فروپاشی نظام درمان نقش بزرگی در افزایش چشمگیر «مرگ‌های مازاد» دارد. طبق تعریف، مرگ‌های مازاد میزانی است که از آنچه در یک سال عادی انتظار می‌رود بالاتر است. در اکثر کشورهای جهان ثروتمند سال 2022 مرگبارتر از سال 2021 بود در حالی که در سال 2021 چندین موج بزرگ کووید اتفاق افتاد. آمار مرگ‌ومیر ماهانه در اروپا در حال حاضر 10 درصد بالاتر از حد عادی است. این نسبت در اوایل ماه دسامبر 23 درصد بود.
چه اتفاقی افتاده است؟ سیاستمداران هم در سطح ملی و هم در سطح منطقه‌ای مقصرند اما عواملی که این بحران را ایجاد کرده‌اند در کشورها یکسان‌اند و به تجربه مشترک آنها از همه‌گیری بازمی‌گردند. همچنین، حداقل در کوتاه‌مدت به نظر نمی‌رسد که دولت‌ها قادر باشند بر این بحران غلبه کنند.
در میان کشورهای عضو سازمان همکاری‌های اقتصادی و توسعه (OECD) بودجه درمان تا قبل از همه‌گیری کمتر از 9 درصد تولید ناخالص داخلی (GDP) بود اما اکنون کمتر از 10 درصد نیست. از میان 20 کشوری که داده‌های سال 2021 آنها در دسترس است 18 کشور بودجه سرانه درمان را نسبت به گذشته بالا برده‌اند. تقریباً همه آنها در مقایسه با سال 2019 سهم درمان از تولید ناخالص داخلی را افزایش داده‌اند. حتی اگر ارقام را با توجه به پیر شدن جمعیت تعدیل کنیم باز هم تغییر معناداری در این یافته‌ها دیده نمی‌شود.
بنابراین، مشکلات پیش‌روی نظام‌های درمان محصول فقدان پول نیستند. بخش زیادی از افزایش بودجه برای برنامه‌های مقابله با کووید از جمله تست‌ها، رهگیری و تولید واکسن مصرف شد اما منابع باز هم به میزان زیادی رو به گسترش هستند. تقریباً در تمام کشورهای ثروتمند شمار کارکنان بخش درمان بیشتر از گذشته است. در مقایسه با سال قبل از همه‌گیری، در شش کشور عضو سازمان همکاری‌های اقتصادی و توسعه، نرخ اشتغال بیمارستان‌ها در سال 2021 حدود 9 درصد بالا رفته بود. تازه‌ترین داده‌ها حاکی از آن‌اند که در کانادا 6 /1 میلیون نفر در بخش درمان کار می‌کنند که بالاترین میزان در تاریخ است. در اتحادیه اروپا بیش از 12 میلیون نفر به فعالیت‌های سلامت انسان می‌پردازند و بیمارستان‌های آمریکا 3 /5 میلیون کارمند دارند. هر دو رقم بی‌سابقه هستند.
شاید مشکل واقعی در شمار کارکنان نیست و در کارایی آنها باشد. برون‌داد واقعی بیمارستان‌ها و مراقبت‌های آمبولانسی آمریکا (که مقیاسی از کمیت خدمات درمانی ارائه‌شده است) فقط 9 /3 درصد نسبت به دوران قبل از همه‌گیری افزایش داشته در حالی که برون‌داد کل اقتصاد 4 /6 درصد بالاتر رفته است. در انگلستان فعالیت‌های انتخابی درمانی (یعنی جراحی‌های از پیش برنامه‌ریزی‌شده) اندکی کمتر از دوران قبل از همه‌گیری است. در غرب استرالیا میزان جراحی‌های انتخابی به تاخیر‌افتاده در دو سال منتهی به ماه نوامبر از 11 به 24 درصد افزایش یافت. به عبارت ساده، بیمارستان‌ها با وجود کارمندان بیشتر کار کمتری انجام می‌دهند.
افت رشد بهره‌وری پدیده‌ای است که گریبان کل اقتصاد را گرفته است اما بخش درمان در حال حاضر از فشارهای بیشتری رنج می‌برد. مقاله اخیر دایان کویل و همکاران از دانشگاه کمبریج، اثرات باقی‌مانده از فرآیندهای مقابله با کووید را در بریتانیا بررسی می‌کنند و به این نتیجه می‌رسند که پروتکل‌های مربوط به پوشش لباس‌های مخصوص و تعویض کیت‌های محافظتی به همراه الزامات پاکسازی و ضدعفونی پس از برخورد با بیماران کووید هنوز در بسیاری از کشورها اجرا می‌شوند و سرعت فرآیندها و اقدامات را کاهش می‌دهند. همچنین جداسازی بیماران کوویدی از دیگر بیماران تخصیص تخت‌ها را با مشکل مواجه می‌کند.
همچنین، به نظر می‌رسد که پس از سه سال طاقت‌فرسا کارکنان بخش درمان احساس فرسودگی می‌کنند. گزارش یک نشریه پزشکی نشان می‌دهد که شمار موارد فرسودگی در بیان پزشکان آمریکا بالا رفته است. اگر کارکنان بخش درمان فرسوده باشند بخشی از کارهایی را که قبلاً انجام می‌دادند دیگر انجام نمی‌دهند. به عنوان مثال، آنها در گذشته زمان اضافه بیشتری را سر کار می‌ماندند تا مطمئن شوند پذیرش بیماران به‌طور منظم انجام می‌گیرد یا به همکارانشان در درمان بیماران کمک می‌کردند.
بسیاری از شما ضعیف هستید
درست است که بهره‌وری کاهش یافته اما این کاهش به اندازه‌ای نیست که بتوان آن را عامل بحران دانست. این بدان معناست که عامل واقعی را باید در جای دیگر یعنی در افزایش انفجارگونه تقاضا جست‌وجو کرد. مردمی که از قرنطینه‌ها بیرون آمده‌اند بیش از هر زمانی به کمک نیاز دارند. بخشی از این نیاز به مصونیت‌ها بازمی‌گردد. مردم دو سال را به دور از آلودگی و میکروب‌ها گذرانده‌اند. از آن زمان عوامل بیماری‌زا از قبیل ویروس‌های تنفسی رشد زیادی کرده‌اند. امروز هر کسی را که می‌شناسید آنفلوآنزا گرفته است. همچنین همه‌گیری مواردی را پنهان کرد که اکنون تشخیص داده می‌شوند. در سال‌های 2021-2020 بسیاری از مردم درمان بیماری‌ها را به خاطر ترس از ابتلا به کووید یا به این دلیل که درهای بیمارستان‌ها بر روی بیماران غیرکوویدی بسته بود به تاخیر انداختند. در سال 2020 تشخیص سرطان در ایتالیا 40 درصد کمتر از سال‌های 2019-2018 بود. بررسی بیماران آمریکایی نیز کاهش چشمگیر ثبت موارد تشخیص را در همان دوره نشان می‌دهد آن هم در مورد سرطان‌هایی که در جریان یک تصویربرداری یا معاینه معمولی تشخیص داده می‌شوند. فهرست انتظار سازمان ملی خدمات درمان انگلستان از زمان اعلام همه‌گیری 60 درصد بزرگ‌تر شده است. احتمال دارد که بیماری بسیاری از افراد آن فهرست و فهرست‌های مشابه در دیگر کشورها شدیدتر شده باشد و بنابراین در مقایسه با فرآیند درمانشان در سال 2020 به منابع مالی بیشتری نیاز باشد. مقاله اخیر نشریه لانست برآورد می‌کند که در استرالیا در دو دهه آینده آمار مرگ‌ومیر ناشی از سرطان روده بزرگ تقریباً 10 درصد بیشتر از دوران قبل از همه‌گیری خواهد بود بخشی از دلیل آن به تاخیر در درمان بازمی‌گردد. کووید همچنان تقاضا برای درمان را بالا می‌برد. اندیشکده موسسه مطالعات بودجه‌ای تخمین می‌زند که این بیماری شمار تخت‌های موجود در سازمان ملی خدمات درمان بریتانیا را دو تا هفت درصد کاهش می‌دهد. وقتی مبتلایان به کووید منابع را به سمت خود می‌کشند دیگران مراقبت کافی و مناسب دریافت نخواهند کرد. پژوهش کریستوفر راح (Rauh) از دانشگاه کمبریج و همکارش بیان می‌کند که به ازای هر 30 مرگ ناشی از کووید یک بیمار غیرکوویدی به خاطر اختلال در کیفیت درمان جان خود را از دست می‌دهد.
تاثیر سوء عملکرد نظام‌های درمان چیزی فراتر از مرگ‌های غیرضروری است. مردم کم‌کم احساس می‌کنند که کشورشان در حال فروپاشی است. اگر شما در یک کشور ثروتمند زندگی می‌کنید و بیمار می‌شوید انتظار دارید کسی به کمک شما بیاید. وقتی مالیات‌ها به بالاترین سطح خود در طول زمان رسیده‌اند انتظار کمک شدت بیشتری پیدا می‌کند. این وضعیت هم‌اکنون در بسیاری از مناطق دیده می‌شود. بار انباشته‌شده دوران همه‌گیری با گذشت زمان سبک‌تر خواهد شد. رشد ویروس‌های تنفسی کودکان و بزرگسالان احتمالاً به نقطه اوج رسیده است و روند نزولی در پیش خواهد گرفت. مقامات پیشرفت‌هایی در مدیریت فهرست‌های طولانی انتظار داشته‌اند. اما با وجود پدیده پیر شدن جمعیت و تهدید همیشه حاضر کووید، به نظر می‌رسد که خدمات درمانی دوران قبل از همه‌گیری چیزی شبیه یک عصر طلایی گمشده باشد.
