کلیه بازاری
بازار کلیه در ایران چه آموزه‌هایی برای ما دارد؟
بازار کلیه در ایران تنها بازار قانونی از این دست در سطح جهان است. با این حال، به‌طور تجربی و بر اساس داده‌های واقعی تاکنون مورد مطالعه قرار نگرفته است. برای اولین بار، داده‌های اهداکنندگان و گیرندگان را از بنیاد کلیه در مشهد در خلال آوریل 2011 تا مارس 2018 به دست آورده و ارزیابی کردیم که کدام ویژگی‌های فردی در قیمت کلیه نقش دارد. یافته‌های ما نشان می‌دهند که هر سال آموزش بیشتر هم برای اهداکنندگان و هم برای گیرندگان، قیمت کلیه را افزایش می‌دهد. علاوه بر این، بیماران مسن‌تر مایل به پرداخت بیشتر به فروشندگان جوان هستند. همچنین برخی از پیامدهای سیاستی را برای بهبود کارایی تخصیص کلیه ارائه کرده‌ایم.
عرضه ناکافی انسان‌دوستانه موجب کمبود چشمگیر اندام‌های موردنیاز، افزایش فهرست انتظار پیوند و از دست دادن بسیاری از بیماران کلیوی در سراسر جهان شده است. هیچ یک از رویکردهای جدید برای افزایش جمعیت اهداکنندگان کلیه در کشورهای توسعه‌یافته، مانند توسعه اهدای افراد فوت‌شده، معرفی برنامه‌های تبادل کلیه و بهینه‌سازی الگوریتم‌های تخصیص، در رفع کمبود شدید کلیه‌های قابل پیوند موفق نبوده است. با وجود این، ترتیبات مبتنی بر بازار برای افزایش اهدای اعضای بدن به‌طور کلی از دیدگاه اخلاقی غیرقابل قبول تلقی می‌شوند و بنابراین تقریباً در هیچ کشوری موضوع بحث نیستند.
از آنجا که بازار کلیه در همه جا غیر از ایران غیرقانونی است، اطلاعات کمی در مورد عواقب چنین بازاری وجود دارد. این مقاله به بررسی بازار پولی کلیه در مشهد، دومین بازار بزرگ کلیه در ایران، پس از بازار تهران می‌پردازد. تجزیه و تحلیل ما بر اساس یک مجموعه داده جامع منحصربه‌فرد از این بازار برای حدود هفت سال است. برای اولین‌بار ارزیابی می‌کنیم که کدام ویژگی‌های فردی و عوامل نهادی می‌تواند قیمت واقعی کلیه را توضیح دهد. در این مقاله چندین جنبه اجتماعی-اقتصادی آن را روشن کردیم و شواهدی را ارائه کردیم که به خوانندگان درک بهتری از نحوه عملکرد بازار پولی برای اندام‌ها و مزایا و معایب آن ارائه می‌دهد.
بازار کلیه می‌تواند به‌طور قابل توجهی بیماران را از رنج تخت دیالیز رها کند، طول عمر آنها را افزایش دهد و هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی را کاهش دهد. با وجود این، چنین بازاری نگرانی‌های اخلاقی ایجاد می‌کند و تحلیل ما نباید به عنوان مجوزی برای این موضوع تلقی شود. بسیاری از مخالفان بازار کلیه نگران هستند که دو طرف بازار براساس ثروت تقسیم شده است، جایی که اکثر خریداران را ثروتمندان تشکیل می‌دهند و بیشتر فروشندگان، افراد فقیری هستند که کلیه‌های خود را می‌فروشند زیرا به شدت به پول نیاز دارند. به همین دلیل است که برخی از مخالفان استدلال می‌کنند که بازار اعضای بدن می‌تواند بازاری قهری باشد.
با این حال، باید توجه داشته باشیم که از آنجا که بازار کلیه اهداکنندگان بالقوه را فقیر نکرده است، نباید آن را مقصر دانست. چنین بازاری سیگنال‌های پرهزینه‌ای ارائه می‌کند، یعنی فروش کلیه، که مردم فقیر را قابل مشاهده می‌کند. بنابراین، بازار کلیه حتی می‌تواند مکانیسمی واقعی برای تشخیص افراد فقیر و انجام کاری برای آنها را فراهم آورَد. به هر حال، ما انتظار نداریم که یک فرد ثروتمند کلیه خود را فقط برای دریافت حمایت مالی از دولت بفروشد.
با وجود این، بازار اعضای بدن می‌تواند بر انگیزه‌های درونی اهدای کلیه به صورت انسان‌دوستانه تاثیر بگذارد. داده‌های ما از بنیاد کلیه در مشهد این نگرانی را تایید می‌کند، زیرا تعداد کمی از کلیه‌ها به صورت نوع‌دوستانه اهدا شده‌اند. بنیاد کلیه یک سازمان خیریه غیرانتفاعی و داوطلبانه است که بین گیرندگان و اهداکنندگان برای کمک به هر دو واسطه‌گری می‌کند و بیشتر به مزایای دولتی و خیریه مرتبط وابسته است.
نگرانی دیگر در مورد بازار کلیه این است که بیماران کم‌درآمد ممکن است قادر به خرید کلیه‌های زنده نباشند. با این حال، از آنجا که بنیاد کلیه در ایران در وهله اول یک موسسه خیریه است، بیماران فقیر را برای گرفتن کلیه تحت پوشش قرار می‌دهد. علاوه بر این، ما می‌توانیم بازاری را طراحی کنیم که در آن دولت تنها مرجعی باشد که بتواند کلیه‌ها را به‌طور قانونی خریداری کند و سپس آنها را مشابه نحوه تخصیص کلیه‌های متوفیان اختصاص دهد. مسوولیت‌های جمعی ما برای افرادی که از نارسایی کلیه رنج می‌برند، به بهترین وجه از طریق یک بازار تک‌سویه دولتی در کلیه‌ها انجام می‌شود، جایی که دولت تنها خریدار است و کلیه‌ها را بر اساس نیاز توزیع می‌کند، اما توانایی پرداخت هزینه آن را ندارد. به این ترتیب، ما با همه بیماران به‌طور یکسان رفتار می‌کنیم و همه آنها بدون احترام به سطح دارایی خود، به کلیه‌ها دسترسی برابر دارند.
قابل ذکر است، این یک طرح خودتامین مالی است زیرا پس‌انداز ناشی از خروج بیماران از فهرست دیالیز و کاهش فهرست انتظار برای کلیه بسیار بیشتر از هزینه‌های خرید کلیه زنده است. صرف حتی بخشی از این صرفه‌جویی برای بهبود شرایط زندگی اهداکنندگان، به عنوان مثال، مراقبت‌های پزشکی پس از پیوند، و خدمات اجتماعی خاص، اثرات نامطلوب طولانی‌مدت پیوند کلیه برای اهداکنندگان را کاهش می‌دهد و در عین حال جان بسیاری از افراد را بدون آسیب جبران‌ناپذیر به دیگران نجات می‌دهد.
در نتیجه سیستم اهدایی جبرانی ایران، تعداد پیوندهای کلیه انجام‌شده به‌طور قابل ملاحظه‌ای افزایش یافته است به‌طوری که از حدود یک دهه پس از آن، فهرست انتظار پیوند کلیه تقریباً حذف شده است و اکثر متقاضیان پیوند کلیه در ایران، صرف نظر از طبقه اجتماعی و اقتصادی خود، به پیوند کلیه دسترسی دارند. نظام ایران، به‌رغم موفقیت خود، دارای ایرادات و کاستی‌های مشخصی است، مانند انگ زدن به اهداکنندگان، که اهداکنندگان را از پیگیری وضعیت پزشکی خود باز می‌دارد، اثری که کمک‌های نوع‌دوستانه و اجتماعی را تحت‌الشعاع قرار می‌دهد، تجاری‌سازی و کالایی‌سازی اهدای اندام‌ها، که فقرا را استثمار می‌کند و به تمامیت انسان بی‌احترامی می‌کند.
چند ایالت در ایالات متحده قوانینی را وضع کرده‌اند که برای اهداکنندگان عضو و مغز استخوان و کارفرمایان آنها مرخصی یا مزایای مالیاتی ارائه می‌کند. تصویب قانون مشوق مالیاتی نرخ اهدای کلیه غیرفامیلی زنده را در نیویورک افزایش داد. با این حال، این قانون برای روش‌های تهاجمی متوسط مانند اهدای مغز استخوان موثر است، اما نمی‌تواند مقدار اهدای عضوهایی را افزایش دهد که خطرناک‌تر و دردسرسازتر هستند.
ممنوعیت فروش اعضای بدن، تجارت زیرزمینی اعضای بدن را ایجاد کرده، نقش دلالان اعضای بدن را تقویت می‌کند، و قدرت چانه‌زنی فروشندگان اعضای بدن را کاهش می‌دهد و آنها را در معرض سطوح بالاتری از استثمار قرار می‌دهد. فقر پولی فوری برای فقرا، که معمولاً دسترسی مناسبی به بازار مالی ندارند، چاره‌ای جز فروش اعضای بدنشان باقی نمی‌گذارد. در این راستا توقف تجارت غیرقانونی اعضای بدن غیرممکن به نظر می‌رسد. تنظیم بازار با ایجاد امکان بررسی دقیق بازار، اجرای انطباق با استانداردهایی که هم از اهداکنندگان و هم دریافت‌کنندگان محافظت می‌کند، و از بین بردن دلالان حریص، آسیب را به حداقل می‌رساند و در نتیجه فقرا را قادر می‌کند که پیوند اعضا را در شرایطی برابر با ثروتمندان دریافت کنند.
نظام‌های موجود و مشوق‌هایی که موانع اهدایی را از بین می‌برند و به اهداکنندگان پاداش می‌دهند، می‌توانند کمک‌های مالی را افزایش داده و بازارهای بی‌نظم و آسیب‌های آن را کاهش دهند. گروه‌های فعال در این حوزه استانداردها و دستورالعمل‌هایی را برای چنین مکانیسم‌های اهدایی پیشنهاد می‌دهند تا منفعت این کار بیش از زیان آن باشد. مولفه‌های حیاتی این نظام عبارت‌اند از حفاظت، مقررات، نظارت و شفافیت تحت نظارت دولت مناسب یا نهاد شناخته‌شده توسط دولت.
نگرانی‌هایی در مورد رفاه طولانی‌مدت اهداکنندگان کلیه وجود دارد. آنها در مقایسه با گروه کنترلی از غیراهداکنندگان که واجد شرایط اهدا بودند، در معرض خطر درازمدت بیماری مرحله نهایی کلیوی، قلبی عروقی و مرگ‌ومیر به علت‌های دیگر هستند. بنابراین، اهداکنندگان بالقوه باید به‌طور کامل و کافی از عواقب پیوند کلیه مطلع شوند.
عموم مردم ایالات متحده به‌طور بالقوه می‌توانند غرامت اهداکنندگان کلیه را جبران کنند. آنها از مشوق‌های محدودی برای اهدای زندگی حمایت می‌کنند، در حالی که اقلیت‌های قومی و سفیدپوستان کم‌درآمد بیشتر مشوق‌های پولی خاص را می‌پذیرند. اکثر آنها طرفدار بازپرداخت هزینه‌های درمانی، مرخصی استحقاقی و اولویت در فهرست انتظار برای اهدای زندگی بودند. اکثر بیماران مرحله نهایی کلیوی مایل به پرداخت برای کلیه هستند در حالی که بیماران مرد، رو به مرگ و ثروتمند تمایل بیشتری به پرداخت دارند.
با این حال، همه بیماران کلیوی مایل به پذیرش پیوند نوع‌دوستانه از اهداکننده زنده نیستند، زیرا فرصتی برای عمل متقابل مستقیم نمی‌بینند. برخی احساس می‌کنند که شایسته پیوند اهداکننده نوع‌دوستانه نیستند یا مسوول خطرات یک اهداکننده نوع‌دوست هستند. بنابراین، دریافت پیوند نوع‌دوستانه ممکن است تصمیمی حتی پیچیده‌تر از اهدا باشد. از آنجا که نوع‌دوستی به‌طور قابل توجهی با انگیزه اهداکننده فقط برای اهدای مستقیم اعضای خانواده مرتبط است، ممکن است انگیزه‌های مادی محدودی برای بهبود اهدا در میان افراد غیرمرتبط با گیرندگان پیوند کلیه ضروری باشد.
برخی از مطالعات یک انگیزه پولی برای اهداکنندگان زنده پیشنهاد کردند که باعث افزایش عرضه اندام‌ها، انتظار کاهش صف‌های عظیم، افزایش کیفیت زندگی و پایان دادن به هزاران مرگ غیرضروری می‌شود. آنها تخمین زدند که قیمت 15 هزار دلار برای هر اهداکننده زنده برای رفع کمبود کلیه و فهرست انتظار در ایالات متحده کافی است. حتی پرداخت رقم قابل توجه 45 هزار دلار برای اهداکنندگان زنده و 10هزاردلار برای اهداکنندگان متوفی مزایای بسیار بیشتری نسبت به هزینه‌ها دارد، زیرا پنج هزار دلار و 10 هزار دلار به ترتیب کمترین غرامت پولی است که می‌تواند به اقوام و اهداکنندگان کمک کند. اگر 10 برابر پول بیشتر باشد، دیگر نمی‌توان از اهدای اندام خود صرف نظر کرد. بر اساس داده‌های اهداکنندگان از گسترده‌ترین نقطه تطبیق کلیه آنلاین در ایران و طبیعتاً در سراسر جهان، اکثر اهداکنندگان کلیه مرد هستند، حدود 31 سال سن دارند و میانگین تمایل به پذیرش تقریباً 12400 دلار آمریکاست. بر اساس داده‌های سطح فردی در ایالات متحده و اتحادیه اروپا که در سال‌های 2001 تا 2002 جمع‌آوری شد، افرادی که با فرآیند اهدای عضو آشنا بودند یا حتی با سیستم سلامت مواجه بودند، به احتمال زیاد اهداکننده عضو بودند، در حالی که اقلیت‌ها احتمال کمتری داشت که عضوی را اهدا کنند. تحصیلات مادر نیز تاثیر مثبت معناداری بر اهدای عضو داشت. تصمیم برای اهدای عضو متاثر از پیوندهای ارتباطی، اعتقادات مذهبی، تاثیرات فرهنگی، کنترل خانواده، یکپارچگی بدن، دانش در مورد فرآیند اهدای عضو، و تعاملات قبلی با سیستم مراقبت‌های بهداشتی، به عنوان مثال، بی‌اعتمادی پزشکی، و ترس از اهداست.
جمع‌بندی
بازار برای اندام‌ها نمونه‌ای از شکست بازار است که در آن تعادل بازار، رفاه اجتماعی را به حداکثر نمی‌رساند. ایران تنها کشوری در جهان است که در آن تعویض و اهدای عضوی مانند کلیه با پول غیرقانونی نیست. تنها مداخله دولت در بازار کلیه ایران، تعیین حداقل قیمت برای کل کشور بوده است. در حالی که یک سیستم امتیازدهی برای بیماران مبتلا به بیماری کلیوی در ایران وجود دارد که دریافت کلیه از اهداکننده متوفی را در اولویت قرار می‌دهد، بازار کلیه ایران بیماران را در اولویت قرار نمی‌دهد و صرفاً بر اساس اولویت اول (آنکه زودتر آمد، زودتر به نتیجه می‌رسد) کار می‌کند. این مقاله اولین تلاش برای ارائه سنگ بنای تنظیم بازار کلیه به‌طور موثرتر است.
ما سعی کردیم تغییرات قیمت کلیه را بر اساس ویژگی‌های فردی مانند سن و سطح تحصیلات توضیح دهیم. یافته‌های ما نشان می‌دهند که اهداکنندگان فامیلی، که باید غرامت دریافت کنند، کلیه‌های خود را برای غرامت پولی کمتر به اقوام نزدیک می‌فروشند. می‌توانیم این تاثیر را به عنوان اثر ازدحام (Crowding-out effect) تعبیر کنیم. علاوه بر این، هر یک سال افزایش آموزش هم برای اهداکنندگان و هم برای گیرندگان، قیمت کلیه را افزایش می‌دهد. در حالی که مکانیسم‌های تخصیص کلیه عواملی غیر از سازگاری گروه خونی و بافت را در نظر نمی‌گیرند، مکانیسم بازار خود تفاوت سنی را در نظر می‌گیرد و قیمت بالاتری را برای اختصاص کلیه از اهداکننده جوان به بیمار مسن در نظر می‌گیرد. این یافته‌ها خواستار مکانیسم بازنگری‌شده برای بازار کلیه ایران است که نباید صرفاً بر اساس شباهت گروه‌های خونی باشد، بلکه باید ویژگی‌های فردی اهداکنندگان و گیرندگان مانند سن را نیز در نظر گرفت.
