جنین نابرابری

 در این مقاله از داده‌های مدیریتی به‌هم‌متصلی استفاده شده است که تمام سوابق تولد یک نوزاد، بستری شدن، و سوابق مرگ‌ومیر نوزادان در ایالت کالیفرنیا را با درآمد والدین، از سوابق مالیاتی گرفته تا خدمات مالی و روند داینامیکی از کارفرما-خانوار، ترکیب می‌کند تا شواهد جدیدی در مورد نابرابری اقتصادی در سلامت نوزادان و مادران ارائه کند. در این مقاله نشان داده می‌شود که نتایج تولد به‌طور نابرابری با درآمد والدین متفاوت است و فرزندان والدینی که در طبقه بالایی توزیع درآمد قرار دارند، نسبت به فرزندانی که در طبقه پایین قرار دارند، نرخ تولد نوزاد کم‌وزن و زایمان زودرس بالاتری دارند. با این حال، برخلاف پیامدهای تولد، مرگ‌ومیر نوزادان به‌طور ثابت نسبت به درآمد متفاوت است، و نوزادان والدینی که در بالاترین سطح توزیع درآمد هستند -که بدترین نتایج تولد را دارند- نرخ مرگ‌ومیر آنها نصف نوزادان والدین در طبقه پایین درآمدی است. سلامت نوزادان و مادران در خانواده‌های سیاهپوست در طبقه بالای توزیع درآمد به‌طور قابل توجهی بدتر از خانواده‌های سفیدپوست در طبقه پایین توزیع درآمد است. در نهایت، شیب سلامتی در کالیفرنیا با سوئد مقایسه می‌شود و نشان داده می‌شود که سلامت نوزادان و مادران در کالیفرنیا نسبت به سوئد برای اکثر نتایج در کل توزیع درآمد بدتر است.

مقدمه

 با وجود اینکه ایالات متحده یکی از ثروتمندترین کشورهای جهان است، در مقایسه با سایر کشورها در شاخص‌های سلامت نوزادان و مادران وضعیت ضعیفی دارد. به عنوان مثال، بر اساس جدیدترین داده‌ها، نرخ مرگ‌ومیر نوزادان ایالات متحده در بین 35 کشور موجود در سازمان همکاری‌های اقتصادی و توسعه (OECD) در رتبه 33 قرار دارد (برونشتاین و همکاران، 2018). بیشتر این ضعف ناشی از وجود میزان بیشتری از نابرابری سلامت نوزادان در ایالات متحده نسبت به سایر کشورهاست- در حالی که نوزادانی که از مادران سفیدپوست غیرلاتین تحصیل‌کرده متولد می‌شوند، نرخ مرگ‌ومیر مشابهی با همتایان خود در کانادا و اروپا دارند. مادران کمتر تحصیل‌کرده و اقلیت نژادی در ایالات متحده وضعیت بسیار بدتری دارند (چن و همکاران، 2016). وقتی صحبت از سلامت مادر به میان می‌آید، ایالات متحده در مقایسه با سایر کشورهای ثروتمند مشابه، یک کشور متفاوت است: نرخ مرگ‌ومیر مادران در ایالات متحده 4 /17 مرگ در هر 100 هزار تولد در سال 2018 بود که بیش از دو برابر نرخ سایر کشورها مانند کانادا، فرانسه و سوئد است (تیکانن و همکاران، 2020). علاوه بر این، ایالات متحده یکی از کشورهای جهان است که در چند دهه اخیر افزایش نرخ مرگ‌ومیر مادران را تجربه کرده است (Kassebaum et al., 2016; MacDorman et al., 2016; Gemmill et al., 2022) با افزایش بیشتر در طول همه‌گیری کووید-19 (هویرت، 2022) و در حالی که نابرابری‌های نژادی در مرگ‌ومیر و عوارض مادران به‌طور گسترده ثبت شده است -زنان سیاهپوست 3 /3 برابر بیشتر از همتایان سفیدپوست غیرلاتین آنها در معرض خطر مرگ ناشی از بارداری بودند (Petersen et al., 2019)- البته مشخص نیست که تفاوت‌های نژادی چطور در سلامت مادران تاثیر می‌گذارد. فقدان شواهد در مورد این مسائل اساسی از محدودیت داده‌های کافی ناشی می‌شود: درآمد در داده‌های سوابق تولد یا مرگ گزارش نشده است، که شامل معیارهای استاندارد نوزاد و سلامت مادران در سطح جمعیت است. بنابراین، پژوهشگرانی که نابرابری سلامت را در ایالات متحده مطالعه می‌کنند، مجبور شده‌اند بر معیارهای جغرافیایی موثر بر درآمد تکیه کنند- مانند نرخ فقر در سطح شهرستان یا منطقه. متناوباً، برخی از مطالعات که بر تجزیه و تحلیل نمونه‌های نسبتاً کوچکی از پاسخ‌دهندگان نظرسنجی تکیه کرده‌اند تا ارتباط بین درآمد خانواده و سلامت نوزاد را مشخص کنند، اغلب با معیارهای بهداشتی محدود در دسترس و قدرت آماری کافی برای بررسی تفاوت‌ها بر اساس نژاد روبه‌رو بوده‌اند. تحقیقاتی که اهمیت سلامت نوزادان را برای پیش‌بینی رفاه درازمدت در جمعیت مستند می‌کند، از کشورهای ثروتمند دیگر استفاده کرده‌اند- به‌ویژه کشورهای اسکاندیناوی که دارای ثبت جمعیت با کیفیت بالا با ارتباط بین سلامت و سوابق مالیاتی هستند که بر اساس شواهد، کشورهای اسکاندیناوی ممکن است به دلیل تفاوت در سخاوت در خدمات بیمه اجتماعی و درجه نابرابری درآمد (که خیلی پایین است)، برای مقایسه با ایالات متحده مناسب نیستند. یک نگرانی دیگر مرتبط با داده‌ها در مورد اندازه‌گیری مرگ‌ومیر مادران است که معمولاً با استفاده از بررسی وضعیت بارداری در داده‌های گواهی مرگ ایالات متحده شناسایی می‌شود و ممکن است مستعد خطا یا ناسازگاری باشد (کاتالانو و همکاران 2020؛ هویرت و همکاران، 2020).

به علاوه در این مقاله، شیب درآمدی در سلامت نوزادان و مادران در ایالات متحده به سوئد، یک کشور اروپایی با درآمد بالا که به دلیل نرخ پایین مرگ‌ومیر نوزادان و مادران، شهرت دارد، (والاس و همکاران 1982، 1985؛ مک دورمن و همکاران، 2014؛ تیکانن و همکاران، 2020) نابرابری کم‌درآمد، و شبکه گسترده امنیت اجتماعی را معیار قرار می‌دهیم. سیستم مراقبت‌های بهداشتی سوئد، با بیمه سلامت همگانی و عملکرد بالا در رتبه‌بندی سلامت بین‌المللی، اغلب به عنوان نقطه مقایسه با ایالات متحده استفاده می‌شود (به عنوان مثال، فرانک، 2013؛ فینی، 2021؛ چن و همکاران، 2022). این مقایسه می‌تواند بینش‌های متعددی ارائه دهد، مانند اینکه آیا پیامدهای سلامت نوزادان و مادران در ایالات متحده که بدتر از سوئد دیده می‌شود فقط برای خانواده‌های کم‌درآمد است یا اینکه آیا تفاوت‌هایی در سایر بخش‌های توزیع درآمد نیز وجود دارد.

مقایسه سوئد-آمریکا دیدگاه دیگری در مورد نابرابری نژادی در ایالات متحده ارائه می‌دهد. به عنوان مثال، می‌توان دید که آیا فقط مادران و نوزادان سیاهپوست ایالات متحده بدتر از مادران و نوزادان سوئدی هستند یا اینکه عوامل کاهش سلامت نوزادان و مادران در ایالات متحده بر دیگر گروه‌های نژادی و قومی نیز تاثیر می‌گذارند؟

تجزیه و تحلیل انجام‌شده در این مقاله چندین یافته کلیدی را نشان می‌دهد. اول، سه پیامد اصلی تولد-وزن هنگام تولد، یک شاخص برای وزن کم هنگام تولد (کمتر از 2500 گرم یا LBW) و یک شاخص برای زایمان زودرس (کمتر از هفته 37 بارداری)- یک رابطه غیریکنواخت قوی با درآمد والدین را نشان می‌دهد. در حالی که این پیامدها با افزایش درآمد از پایین به وسط توزیع درآمد بهبود می‌یابند، اما در بالای توزیع درآمد به‌طور قابل ملاحظه‌ای بدتر می‌شوند. در واقع، فرزندان والدینی که در طبقه بالایی توزیع درآمد قرار دارند، میانگین وزن تولد کمتر و نرخ تولد نوزاد نارس و وزن کمتری نسبت به کودکان در طبقه پایین دارند: 2 /10 و 2 /11 درصد از کودکان متولدشده از والدین در طبقه بالا دارای وزن کم و نارس هستند. به ترتیب، در مقایسه با 1 /8 و 8 /9 درصد کودکان متولدشده از والدین در طبقه پایین. این تفاوت‌ها از نظر آماری بسیار معنا‌دار هستند.

مجموعه دوم نتایج به‌دست‌آمده دلایل رابطه غیریکنواخت بین سلامت در بدو تولد و درآمد والدین را در داده‌های خام نشان می‌دهد.

سوم، برخلاف پیامدهای تولد، مرگ‌ومیر نوزادان به‌طور یکنواخت با درآمد متفاوت است و نرخ مرگ‌ومیر نوزادان به‌طور قابل توجهی در سطح پایین درآمدی بالاتر است.

چهارم، هنگامی که سلامت مادر را بررسی می‌کنیم، الگوهای مشابهی از غیرخطی بودن بیماری و یک رابطه یکنواخت در مرگ‌ومیر را پیدا می‌کنیم. در هنگام تجزیه و تحلیل عوارض شدید مربوط به بارداری و زایمان، یک الگوی U‌شکل پیدا می‌کنیم‌- زنان در پایین و بالای توزیع درآمد بالاترین میزان این عوارض را دارند. بنابراین، مشابه آنچه برای مرگ‌ومیر نوزادان می‌یابیم، مشاهده می‌کنیم که زنان پردرآمد با وجود داشتن برخی از خطرناک‌ترین بارداری‌ها، در واقع کمترین احتمال مرگ را دارند.

 پنجم، نابرابری‌های نژادی در سلامت نوزادان و مادران به‌طور قابل‌توجهی گسترده‌تر از درآمد هستند، و اساساً با افزایش درآمد، هیچ هم‌گرایی در نتایج بین گروه‌های نژادی وجود ندارد.

در نهایت، با مقایسه شیب سلامت نوزادان و مادران در کالیفرنیا با همان در سوئد، متوجه می‌شویم که بیشتر معیارهای سلامت نوزادان و مادران در کالیفرنیا در تمام سطوح درآمدی بدتر از سوئد هستند. به‌طور خاص، نوزادان خانواده‌های کم‌درآمد در سوئد دارای میانگین وزن هنگام تولد بالاتر و نرخ زایمان زودرس و کاهش وزن کمتر از نوزادان کالیفرنیایی در هر نقطه از توزیع درآمد هستند.

این واقعیت که مادران سیاهپوست در بالای توزیع درآمد، نرخ مرگ‌ومیر مشابهی با مادران سفیدپوست در پایین توزیع درآمد دارند، نشان می‌دهد که نابرابری نژادی که به‌طور گسترده در مرگ‌ومیر مادران مورد استناد قرار می‌گیرد، بعید است که صرفاً یا حتی بیشتر ناشی از تفاوت‌های متوسط درآمد باشد.

نتیجه‌گیری

 در سال 2020، شاخص جهانی نوآوری مراقبت‌های بهداشتی ایالات متحده را از نظر پیشرفت علمی در مراقبت‌های بهداشتی در رتبه اول در جهان قرار داد (بنیاد تحقیقات در زمینه فرصت‌های برابر، 2020). در واقع، آمریکایی‌ها جزو اولین کسانی هستند که به پیشرفت‌های پزشکی جدید، که اغلب در دانشگاه‌های آمریکا کشف می‌شوند و توسط شرکت‌های آمریکایی توسعه می‌یابند، دسترسی پیدا می‌کنند. سرعت بالای نوآوری مراقبت‌های بهداشتی به‌طور گسترده به دلیل پیشرفت‌های چشمگیر در سلامت است که در نیم‌قرن گذشته در ایالات متحده رخ داده است (نیوهاوس، 1992؛ کاتلر، 2004؛ چاندرا و اسکینر، 2012). در حالی که نوآوری بر تمام حوزه‌های مراقبت‌های بهداشتی تاثیر گذاشته است، جریانی از فناوری‌های جدید که سلامت نوزادان و مادران را هدف قرار می‌دهد، چشم‌انداز زنده نگه داشتن نوزادان و مادران آنها را افزایش داده است. نوزادانی که در خانواده‌هایی با منابع فراوان متولد می‌شوند -که ممکن است بیشترین سود را از این مداخلات پزشکی موثر اما گران‌قیمت ببرند- بیشترین بهره را می‌برند. با وجود داشتن کمترین وزن هنگام تولد و بالاترین میزان نارس بودن، احتمالاً تا یک‌سالگی زنده می‌ماند. این یافته نشان می‌دهد که مقابله با مضرات سلامتی ناشی از وزن کم هنگام تولد و نارس بودن تا سن یک‌سالگی از نظر فنی و پزشکی امکان‌پذیر است.

علاوه بر این، این تفاوت‌های اجتماعی-اقتصادی با شکاف عمیق نژادی تشدید می‌شوند. در واقع، شکاف‌های سلامت نوزادان و مادران بین خانواده‌های سفیدپوست و سیاهپوست غیرلاتین -گروه‌هایی که به ترتیب بهترین و بدترین وضعیت را دارند- بیشتر از تفاوت درآمد در نژاد است. نابرابری‌های فاحش درآمد و نژاد در کالیفرنیا به ویژه با توجه به اینکه این ایالت دارای یکی از سخاوتمندانه‌ترین سیستم‌های شبکه سلامت اجتماعی در ایالات متحده است و همچنین به دلیل تلاش‌هایش برای بهبود نتایج سلامت مادران و نوزادان و رسیدگی به نابرابری‌های نژادی مشهور است، قابل توجه است. به عنوان مثال، از دهه 1980، کالیفرنیا برنامه خدمات جامع پری ناتال را اجرا می‌کند، یک برنامه مراقبت‌های دوران بارداری برای زنان دریافت‌کننده Medicaid، و برنامه سلامت نوزاد سیاهپوست، که خدمات پیش از تولد و حمایتی را برای مادران سیاهپوست بدون توجه به سطح درآمد آنها ارائه می‌دهد.

علاوه بر این، متوجه شدیم که مادران و نوزادان در کالیفرنیا در تقریباً همه معیارهای سلامتی بدتر از همتایان خود در سوئد هستند. قابل توجه است که این امر حتی برای نوزادان و مادرانی که احتمالاً به بهترین خدمات بهداشتی در کالیفرنیا دسترسی دارند صادق است- خانواده‌های سفیدپوست غیرلاتین در بالای توزیع درآمد. بنابراین، با وجود موقعیت پیشرو ایالات متحده در نوآوری مراقبت‌های بهداشتی و مراقبت‌های کودکان، هیچ گروهی از نوزادان و مادران کالیفرنیایی به سلامت نوزادان و مادران در سوئد نزدیک نمی‌شوند. شواهد اخیر نشان می‌دهد که تفاوت در دسترسی و استفاده از مراقبت‌های بهداشتی با کیفیت بالا در توزیع درآمد ممکن است توسط یک شیب نژادی تقویت شود. علاوه بر این، شکاف ثروت نژادی بزرگ و پایدار در ایالات متحده (درنونکورت و همکاران، 2022)، جداسازی نژادی ناشی از سیاست (آرونسون و همکاران، 2020، 2021)، نابرابری‌های نژادی در قرار گرفتن در معرض آلودگی (کوری و همکاران، 2020)، و استرس تجمعی ناشی از تبعیض نژادی (جرونیوس و همکاران، 2006) احتمالاً از دیگر دلایل مهم پیامدهای سلامت ضعیف در میان سیاهپوستان هستند.

 در نهایت، نتایج سودمندتر بهداشتی در سوئد، در مقایسه با ایالات متحده، ممکن است بر اهمیت دسترسی عادلانه به مراقبت‌های بهداشتی در طول چرخه زندگی و در زمان بارداری و زایمان، و همچنین جنبه‌های اجتماعی و اقتصادی تاکید کند، مانند محیط مناسب پس از زایمان یا دسترسی به مرخصی با حقوق. درک اهمیت نسبی این مکانیسم‌های بالقوه یک حوزه حیاتی برای مطالعات آینده است.