هدیه‌ای برای زندگی
سرمایه‌گذاری در زیرساخت بیمارستان‌ها چقدر مرگ‌ومیر را کاهش می‌دهند؟
قرن گذشته شاهد بهبود چشمگیری در بهداشت عمومی، ظهور پزشکی مدرن و تبدیل بیمارستان از یک موسسه حاشیه‌ای به یک موسسه ضروری برای انجام امور پزشکی بود. در این مقاله، چگونگی تاثیر دسترسی به بیمارستان و مراکز پزشکی مدرن بر مرگ‌ومیر بررسی شده است. این کار با استفاده از ترکیبی از داده‌های جدید و یک آزمایش منحصربه‌فرد انجام شده است و آن برنامه نوسازی بیمارستان در یک مقیاس بزرگ است که توسط بنیاد دوک در اوایل قرن بیستم انجام شد. امور خیریه و اوقاف بنیاد دوک به جوامع کمک کرد تا بیمارستان‌ها را بسازند و گسترش دهند، به فناوری‌های پزشکی پیشرفته دست یابند، پرسنل پزشکی واجد شرایط را جذب کنند و شیوه‌های مدیریتی را اصلاح کنند. در این مقاله مشخص شده است که دسترسی به بیمارستانی که توسط دوک پشتیبانی می‌شود، مرگ‌ومیر نوزادان را تا 10 درصد کاهش می‌دهد و به ازای هر 20 هزار دلار (دلار 2017) یک زندگی را نجات می‌دهد. اثرات برای نوزادان سیاه‌پوست (16 درصد) بیشتر از نوزادان سفیدپوست (7 درصد) بود، که نشان‌دهنده کاهش یک‌سوم شکاف مرگ‌ومیر نوزادان سیاه و سفید است و تاثیر حمایت دوک تا آخر عمر با کاهش 9درصدی مرگ‌ومیر بین سنین 56 تا 65 ادامه داشت. در این مقاله بیشتر شواهدی را در مورد مکانیسم‌هایی ارائه می‌دهند که این اثرات را فعال می‌کنند و دریافته‌اند که بیمارستان‌های تحت حمایت اوقاف، پزشکان با کیفیت بالاتری را جذب می‌کنند و بهتر می‌توانند از نوآوری‌های جدید پزشکی بهره ببرند.
با پیشرفت پزشکی در قرن گذشته، هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی افزایش یافته و سهم فزاینده‌ای از منابع را به خود اختصاص داده و مصرف می‌کند. در سال 1900، مراقبت‌های بهداشتی تنها دو درصد از تولید ناخالص داخلی ایالات متحده را تشکیل می‌داد (کریگ، 2006؛ سوچ، 2006). تا سال 2020، این سهم به 20 درصد افزایش یافت و هزینه‌های مراقبت‌های بیمارستانی به تنهایی شش درصد از فعالیت اقتصادی ایالات متحده را تشکیل می‌داد (2022، CMS). قرن گذشته همچنین نشان‌دهنده ظهور پزشکی مدرن و بیمارستان مدرن بوده است و این موسسه را «از مکان‌های مخوف ناپاکی و خرابه‌های انسانی تبعیدشده به قلعه‌های عالی علم و نظم بوروکراتیک» تبدیل کرده است (2017 ، Starr). در عین حال، سلامت به‌طور چشمگیری بهبود یافته است، با کاهش نرخ مرگ‌ومیر نوزادان 95 درصد و امید به زندگی در بدو تولد تا 45 درصد افزایش یافته است (2015 ، Costa). مجموعه وسیعی از کارها، عوامل و زمان این تغییر وضع سلامت را بررسی کرده است.
در این مقاله سوالات زیر مطرح شده است که هم نقش مراقبت‌های پزشکی در انتقال سلامت و هم تصمیم‌گیری‌های مراقبت‌های بهداشتی معاصر را بررسی می‌کند: آیا دسترسی به دانش و فناوری پزشکی مدرن از طریق دگرگونی بیمارستان به کاهش مرگ‌ومیر کمک کرده است؟ با توجه به نابرابری‌های نژادی فراوان در جامعه و سلامت، آیا این اثرات در میان نژادها مشابه یا متفاوت بوده است؟ مکانیسم‌هایی که پزشکی و بیمارستان‌های مدرن را قادر به بهبود سلامت می‌کرد، چه بود؟ به‌ویژه، آیا زیرساخت‌های بهتر، پزشکان با کیفیت بالاتر را جذب کرده و امکان استفاده موثرتر از فناوری‌های جدید پزشکی را فراهم می‌کند؟ و در نهایت، آیا این اثرات محدود به دستاوردهای دوران نوزادی بود یا تا آخر عمر ادامه داشت؟
با استفاده از ترکیبی از داده‌های جدید و یک آزمایش منحصربه‌فرد به این سوالات پاسخ داده شده است: برنامه نوسازی بیمارستان در مقیاس بزرگ که توسط بنیاد دوک در کارولینای شمالی در نیمه اول قرن بیستم معرفی شد.
با شروع سال 1926، بنیاد دوک دسترسی به پزشکی و بیمارستان‌های مدرن را در سراسر کارولینای آمریکا گسترش داد، و تاکید خاصی بر ساکنان روستایی و سیاه‌پوست داشت. بنیاد دوک به بیمارستان‌ها در گسترش و بهبود امکانات موجود، دستیابی به فناوری پیشرفته پزشکی و ارتقای شیوه‌های مدیریتی آنها کمک کرد. در برخی جوامع، بنیاد دوک به ساخت بیمارستان‌های جدید یا تبدیل امکانات موجود به غیرانتفاعی کمک کرد. این تلاش‌های مدرن‌سازی به صراحت برای جذب پزشکان جوان‌تر و باکیفیت‌تر به ساکنان کارولینا طراحی شده بود (The Duke Endowment 1934; Durdin 1998, p. 44).
تا پایان سال 1942، بنیاد دوک بیش از 126 میلیون دلار (دلار 2017) را برای توسعه و نوسازی بیمارستان اختصاص داده بود، سرمایه‌گذاری که دسترسی به امکانات پزشکی و کیفیت زیرساخت‌های پزشکی در کارولینای شمالی را به‌طور قابل‌توجهی بهبود بخشید، و در نتیجه باعث پیشبرد این عمل شد. ما متوجه شدیم که تلاش‌های دوک برای مدرن‌سازی بیمارستان‌ها باعث بهبود سلامت جامعه شد یعنی مرگ‌ومیر نوزادان را 10 درصد کاهش داد. تخمین اثر درمانی برای نوزادان سیاه‌پوست (16 درصد) دو برابر بزرگ‌تر از نوزادان سفیدپوست (7 درصد) بوده است، به این معنی که بنیاد دوک محدودیت‌ها را کم کرده است.
کسانی که در حوالی زمان تولد در معرض حمایت دوک قرار گرفتند نیز از اثرات سلامتی ماندگاری برخوردار بودند، زیرا میزان مرگ‌ومیر درازمدت (بین سنین 56 تا 65 سال) تا 9 درصد کاهش یافت.
این مداخله همچنین به ویژه در کاهش مرگ‌ومیر نوزادان سیاه‌پوست موثر بود. حمایت دوک باعث کاهش نرخ مرگ‌ومیر برای نوزادان سیاه‌پوست شد که تقریباً سه برابر بیشتر از کاهش برای نوزادان سفیدپوست بود (کاهش 12 در مقابل 4 مرگ در هر هزار تولد) و شکاف مرگ‌ومیر نوزادان سیاه و سفید را به یک‌سوم کاهش داد. شواهد جدید که نشان می‌دهد دسترسی به مراقبت‌های پزشکی با کیفیت بالا و زیرساخت‌ها به‌طور نامتناسبی باعث کاهش نرخ مرگ‌ومیر سیاه‌پوستان می‌شود، به کارهای قبلی که شکاف مرگ‌ومیر بین نوزادان سیاه‌پوست را بررسی کرده است، که نشان از بهبود دسترسی به مراقبت‌های پزشکی دارد، اضافه شده است.
موفقیت این برنامه چنان برجسته بود که تلاش‌های بنیاد دوک برای حمایت از بیمارستان‌ها «به عنوان هم الهام و هم الگو» برای قانون هیل-برتون در سال 1946 (Durdin 1998, p. 33)، یک برنامه بزرگ طراحی‌شده برای تحریک ساخت‌وساز بیمارستان و دسترسی در سراسر ایالات متحده بود (چانگ و همکاران، 2017).
ما برخی از اولین شواهد را ارائه می‌دهیم که نشان می‌دهد چگونه بودجه خیریه خصوصی می‌تواند نشان‌دهنده هزینه‌های عمومی آینده باشد. پس حذف آخرین گزینه مراقبت بهداشتی با کیفیت بالا ممکن است تاثیر منفی متقارن داشته باشد. یافته‌های ما مربوط به سرمایه‌گذاری‌های مراقبت‌های بهداشتی در کشورهای در حال توسعه است که در آن کمک‌های مالی از سوی بنیادهای خصوصی و دولت‌ها منبع اصلی تامین مالی سلامت هستند (McCoy et al. 2009; Yamey et al. 2019). یکی از ویژگی‌های مهم موفقیت بنیاد دوک، برخورد چندوجهی آن بود. بنابراین، زمانی که کمک‌های اهدایی برای زیرساخت‌های بهداشتی با سیاست‌ها و نظارت‌های تقویت‌کننده همراه شود، انتظار داریم که شاهد پیشرفت‌های سلامت بیشتر و طولانی‌تر در کشورهای در حال توسعه باشیم.
نتیجه‌گیری
موانعی که امروزه دسترسی به مراقبت‌های بهداشتی موثر را در ایالات متحده محدود می‌کند -فقدان ارائه‌دهندگان و تسهیلات در مناطق روستایی و فقیر، مشکلات مالی، دسترسی متفاوت بر اساس نژاد و وضعیت اجتماعی-اقتصادی، بیمه ناکافی، و موانع ساختاری مانند فقدان خدمات فراگیر و حمل‌ونقل- منحصر به دوران مدرن نیستند. اینها همچنین تقریباً 100 سال پیش در سال 1924، زمانی که جیمز بوکانان دوک بنیاد دوک را تاسیس کرد تا چنین موانعی را برای ساکنان کارولینا کاهش دهد، چالش‌های جدی بود. در این مقاله، از تغییرات برون‌زا در حمایت‌های ارائه‌شده از سوی بنیاد -از جمله ساخت بیمارستان‌های جدید، توسعه و ارتقای امکانات موجود، نوسازی تجهیزات و شیوه‌های مدیریتی بهبودیافته- برای مطالعه پیامدهای آن برای مرگ‌ومیر نوزادان و در اواخر عمر استفاده شده است. با تمرکز ویژه بر شکاف‌های نژادی نتایج نشان می‌دهد که حمایت دوک میانگین مرگ‌ومیر نوزادان را تا حدود 10 درصد با هزینه 20 هزار دلار (دلار 2017) به ازای هر نجات جان کاهش می‌دهد. با گسترش آن این دستاوردها برای نوزادان سیاه‌پوست در مقایسه با نوزادان سفیدپوست به ترتیب 4 /16 درصد و 1 /7 درصد بیشتر بود که به بسته شدن شکاف نژادی قبل از مداخله در شکاف مرگ‌ومیر نوزادان به میزان یک‌سوم منجر شد. علاوه بر این، آنها حداقل تا سن بازنشستگی برای کسانی که در حوالی زمان تولد در معرض خطر قرار گرفتند، ادامه یافتند و میانگین مرگ‌ومیر بین سنین 56 تا 65 را 9 درصد کاهش دادند.
در این مقاله شواهد تجربی برای دو مکانیسم پیشنهاد و ارائه می‌شود که می‌توانند چنین دستاوردهای قابل توجهی را در سلامت توضیح دهند. اول، مستند شده است که حمایت دوک تاثیر مثبتی بر بازار کار پزشکان در شهرستان‌های آسیب‌دیده داشت، که پزشکان تحصیل‌کرده‌تر و اخیراً آموزش‌دیده‌تر را جذب کرد. نکته مهم این است که، بعید است که بهبود سرمایه انسانی در شهرستان‌های تحت‌درمان به کاهش موازی در شهرستان‌های کنترل‌شده منجر شود. دوم، شهرستان‌های تحت حمایت این بنیاد به‌طور نامتناسبی از اختراع داروهای سولفا سود بردند. این یافته برخی از اولین شواهد علّی را ارائه می‌کند که زیرساخت‌های پزشکی و نوآوری‌های پزشکی مکمل هستند و نه جایگزین. پزشکان با تحصیلات بهتر ممکن است چنین نوآوری را بپذیرند، از آن به‌طور موثرتری استفاده کنند و این دانش را از طریق شبکه‌های پزشکان در شهرستان منتقل کنند، بنابراین نوآوری را در شهرستان‌های تحت حمایت دوک مولدتر می‌کنند.
اگرچه مداخله‌ای که در نیمه اول قرن بیستم در ایالات متحده رخ داد، یافته‌هایی به دست می‌دهد که نه‌تنها به گسترش دانش اساسی در مورد توسعه مراقبت‌های بهداشتی ایالات متحده، که به سیاست‌های عمومی تاریخی همزمان کمک می‌کند. با وجود این دیدگاه که پزشکی مدرن تا دهه 1950 بر نتایج سلامتی در ایالات متحده تاثیری نداشت، نتایج این مقاله اثبات این مفهوم است که سرمایه‌گذاری در زیرساخت‌های بیمارستانی مدرن در زمان‌های گذشته واقعاً هم در کوتاه‌مدت و هم در بلندمدت موثر بوده است. علاوه بر این، آنچه در ایالات متحده در دهه‌های 1930 و 1940 به عنوان یک بیمارستان مدرن در نظر گرفته می‌شد، در مقایسه با فناوری موجود در حال حاضر کمرنگ است، اما ممکن است آنقدرها هم بی‌شباهت به آنچه در کشورهای کمتر توسعه‌یافته و به‌ویژه در کشورهایی که خدمات کمتری ارائه می‌شود، وجود دارد، نباشد. مناطق روستایی این کشورها تا جایی که تعمیم یافته‌های این مقاله نشان می‌دهد، ممکن است سیاستگذاران را در بهبود سلامت نوزادان و بزرگسالان به روشی مقرون‌به‌صرفه راهنمایی کنند.
حمایت بنیاد دوک از مراقبت‌های بهداشتی در کارولینای آمریکا نیز به عنوان الهام‌بخش و الگویی برای قانون هیل-برتون در سال 1946 (1998 ، Durdin) بود، که یک برنامه فدرال بود که به ساخت بیمارستان‌ها در مقیاس بزرگ در مکان‌های کم‌خدمات در سراسر ایالات متحده کمک مالی می‌کرد، تا اطمینان حاصل شود که هر ایالت به‌طور متوسط 5 /4 تخت بیمارستانی به ازای هر هزار ساکن دارد. در طول عمر این برنامه، دولت فدرال بیش از 7 /3 میلیارد دلار برای این هدف هزینه کرد (چانگ و همکاران، 2017)، اما اطلاعات کمی در مورد تاثیرات آن بر سلامت یا نتایج سرمایه انسانی افرادی که آن را لمس کردند، وجود دارد. با توجه به یافته‌های این مقاله، و این واقعیت که این برنامه از حمایت دوک الگوبرداری شده است، قابل قبول است که کسری غیرضروری از کاهش شدید مرگ‌ومیر نوزادان در ایالات متحده بین سال‌های 1945 و 1975 (از 44 به 18 مرگ در هر هزار تولد زنده) باشد. این موارد هم یک دستور کار مرتبط با سیاست و هم امیدوارکننده برای تحقیقات آینده است، که می‌تواند سوالات مربوط به مقیاس برنامه‌های آزمایشی کوچک‌تر را در سطح ملی فراهم کند (دیویس و همکاران، 2017).
در نهایت، اشاره به این نکته مهم است که در مقاله بر روی یک سوال تحقیقاتی بسیار خاص تمرکز و تجزیه و تحلیل انجام شده است که تا حدی به دلیل دردسترس بودن داده‌های محدود است.
از آنجا که اثرات سلامتی بزرگ و مثبتی یافت شده است که در بلندمدت باقی می‌ماند، ممکن است سایر پیامدهای اقتصادی افراد تحت درمان، مانند سرمایه انسانی یا دستمزدها نیز بهبود یابد. علاوه بر این، از آنجا که حمایت از موقوفه دوک زنان باردار را هدف قرار نداده است، و از آنجا که باعث ایجاد تغییرات دائمی در دسترسی به بیمارستان‌های مدرن در جوامع تحت حمایت می‌شود، حمایت دوک می‌تواند افراد بیشتری را در گروه‌های سنی و جنسیتی متفاوت تحت تاثیر قرار دهد.
