تغییر انگیزه پزشکان
دولت چگونه نرخ سزارین را در ایران کاهش داد؟
نرخ سزارین نرخی است که سهم این نوع وضع حمل را از کل زایمان‌ها نشان می‌دهد. نرخ سزارین در ایران یکی از بالاترین نرخ‌ها در جهان است. با این حال طی سال‌های گذشته، این نرخ مقداری کاهش یافته و دلیل آن، اصلاحاتی است که سیاستگذار سلامت با هدف کاهش نرخ سزارین در سال 2014 در پیش گرفت.
اصلاحات وزارت بهداشت
مقاله «تغییر انگیزه پزشکان برای کنترل نرخ سزارین: شواهدی از یک اصلاحات عمده در بخش درمان و سلامت در ایران» نوشته «حنیفا پیلوار» از دانشگاه کویین مری لندن و «کوثر یوسفی» استاد اقتصاد و عضو هیات علمی دانشکده اقتصاد دانشگاه تهران که اخیراً در مجله معتبر اقتصاد سلامت به چاپ رسید، اثر اصلاحات عمده در خط‌مشی‌های بیمارستان‌های دولتی در ایران را روی تغییر تقاضا و انگیزه‌های بخش عرضه‌ی سزارین در سال 2014 مورد بررسی قرار داده‌اند؛ یعنی زمانی که نرخ سزارین در ایران، 55 درصد بود.
به دنبال اصلاحاتی که از سوی وزارت بهداشت ایران با هدف کاهش نرخ سزارین صورت گرفت، زایمان طبیعی رایگان شد. همچنین خط‌مشی جدید، انگیزه‌های مالی پزشکان را برای انجام زایمان طبیعی افزایش داد و برای هر پزشک، یک سقف را برای انجام عمل سزارین در نظر گرفت. حنیفا پیلوار و کوثر یوسفی نشان می‌دهند؛ انگیزه‌های بخش عرضه سزارین، نقش عمده‌ای روی اثربخش بودن اصلاحات در این بخش داشته است. در نتیجه خط‌مشی جدید با هدف کاهش نرخ سزارین، نرخ سزارین در سطح ملی شش درصد کاهش یافت و این کاهش، عمدتاً به این خاطر بود که مادرانی که فرزند اولشان را به دنیا آوردند، زایمان طبیعی را به سزارین ترجیح دادند. همچنین اصلاحاتی که در این بخش صورت گرفت، پزشکانی را که نرخ‌های بالای انجام عمل سزارین داشتند از بیمارستان‌های دولتی خارج کرد.
سزارین در ایران و جهان
مقالات متعددی در مورد انگیزه پزشکان برای انجام عمل سزارین وجود دارد. همچنین مقالات بسیار زیادی نیز به رابطه علت و معلولی سزارین و سلامت نوزادان پرداخته‌اند که اکثر این مقالات، روی کشورهای توسعه‌یافته که نرخ سزارین در آنها پایین یا متوسط است متمرکز هستند. با این حال، تعدادی از کشورها هستند که نرخ سزارین در آنها بسیار بالاست (بیش از 50 درصد) و مطالعات خاصی هم روی پیامدهای شایع بودن سزارین در این کشورها تا این اندازه صورت نگرفته است.
با توجه به یافته‌های «سازمان جهانی بهداشت» یا WHO، نرخ ایده‌آل سزارین 10 تا 15 درصد است. سازمان جهانی بهداشت می‌گوید: «برای نرخ‌های سزارین صفر تا 10 درصد، همبستگی منفی میان نرخ سزارین و مرگ‌ومیر نوزادان وجود دارد و برای نرخ‌های سزارین بین 10 تا 30 درصد، نرخ مرگ‌ومیر نوزادان کاهش نمی‌یابد.» مضاف بر این سازمان جهانی بهداشت اعلام کرده که داده‌های موجود، به محققان این اجازه را نمی‌دهد که رابطه میان مرگ‌ومیر نوزادان و نرخ‌های سزارین بالاتر از 30 درصد را مورد بررسی قرار دهند. مقاله «تغییر انگیزه پزشکان برای کنترل نرخ سزارین» که روی ایران متمرکز است، سعی می‌کند این شکاف را پر کند و شواهدی را با توجه به نرخ سزارین در ایران ارائه کند (در سال 2014، نرخ سزارین در ایران 55 درصد بود؛ یعنی از هر 100 زایمان، 55 مورد آن از طریق انجام عمل سزارین صورت می‌گرفت).
نویسندگان مقاله مذکور تجزیه‌وتحلیل‌های آماری‌شان را به دنبال اصلاحاتی که در ارتباط با زایمان در سال 2014 در ایران صورت گرفت، انجام دادند؛ اصلاحاتی که هدف از طراحی آن، کاهش نرخ سزارین در ایران بود.
نرخ‌های سزارین بالاتر از نرخ‌های ایده‌آل WHO، یک پدیده جهانی است. طی 30 سال گذشته، افزایش سهم سزارین از کل زایمان‌ها، تقریباً در همه کشورهای جهان مشاهده شده است. برای مثال در ایالات متحده آمریکا، این نرخ از 20 درصد در سال 1995 به 32 درصد در سال 2007 افزایش یافت. مضاف بر این، نرخ سزارین در کشورهای مختلف از 4 /0 درصد تا 58 درصد تغییر می‌کند.
اگرچه در شرایط غیرعادی که طبق شواهد پزشکی، سزارین تجویز می‌شود، این عمل می‌تواند نجات‌دهنده جان نوزادان و مادران باشد، اما می‌تواند پیامدهایی را به دنبال داشته باشد (مانند هر نوع عمل جراحی دیگر که به‌رغم زیان‌هایی که می‌تواند داشته باشد، در شرایط غیرعادی، برای حفظ جان بیمار ضروری است)؛ به ویژه در شرایطی که تجهیزات لازم برای انجام یک عمل ایمن موجود نباشد.
قابل توجه است که به‌رغم پیامدهایی که سزارین می‌تواند به همراه داشته باشد، بسیاری از کشورهای در حال توسعه همچون ایران، ترکیه، برزیل و مصر، نرخ‌های بسیار بالایی از سزارین غیرضروری (طبق شواهد پزشکی) را دارند و سزارین‌های غیرضروری در این کشورها در شرایطی انجام می‌شود که ممکن است در بسیاری از موارد، تجهیزات مناسب نیز برای سزارین موجود نباشد. در سال 2014، ایران یکی از بالاترین نرخ‌های سزارین در جهان را داشت که باعث شد وزارت بهداشت، برنامه‌ای را برای کاهش نرخ سزارین در سطح کشور آغاز کند.
جزئیات برنامه
برنامه وزارت بهداشت از 5 می سال 2014 در تمام بیمارستان‌های دولتی ایران آغاز شد. نرخ سزارین در بیمارستان‌های دولتی از میانگین ملی نرخ سزارین کمتر بود اما با این حال به 47 درصد رسیده بود. با اجرایی شدن برنامه وزارت بهداشت، زایمان طبیعی در بیمارستان‌های دولتی رایگان شد و پزشکانی که عمل زایمان طبیعی انجام می‌دادند، مبلغی را به عنوان جایزه دریافت می‌کردند. همچنین برای پزشکان، سهمیه انجام عمل سزارین در نظر گرفته شد. اگر پزشکان بیشتر از سهمیه‌شان عمل سزارین را انجام می‌دادند، برای عمل‌های اضافه‌تر از سهمیه‌شان پولی دریافت نمی‌کردند و همچنین رتبه آنها در رده‌بندی ملی نظام پزشکی تنزل می‌یافت. پنج ماه بعد از اجرایی شدن برنامه، یعنی در 23 سپتامبر 2014، برنامه پرداخت نسبی ملی، تغییر کرد و طبق این تغییرات، مقرر شد پزشکانی که زایمان طبیعی انجام می‌دهند، پول بیشتری نسبت به پزشکانی که عمل سزارین انجام می‌دهند دریافت کنند. از آنجا که برنامه جدید، انگیزه مالی لازم برای انجام زایمان طبیعی را در پزشکان به وجود می‌آورد، و همچنین به خاطر هزینه‌های بالای اصلاحات انجام‌شده، برنامه پرداخت پاداش به پزشکان در بیمارستان‌های دولتی برای انجام زایمان طبیعی ملغی شد. نویسندگان مقاله، این تغییرات را به عنوان دومین فاز از دخالت دولت در نظر می‌گیرند؛ اگرچه لازم به ذکر است که این تغییرات ثانویه، به طور رسمی بخشی از اصلاحات نبود.
بعد از اجرایی شدن فاز اول اصلاحات، نرخ سزارین در ایران به شدت کاهش یافت. کاهش در نرخ سزارین در بیمارستان‌های دولتی، که هدف اصلی اصلاحات بودند، بیشتر بود. مضاف بر این، نرخ سزارین در مادرانی که اولین فرزند خود را به دنیا می‌آوردند و در سن اوج باروری خود بودند (بین 17 تا 35 سال)، بیشتر از میانگین کاهش یافت: نرخ سزارین کل، نرخ سزارین در بیمارستان‌های دولتی و نرخ سزارین در مادرانی که اولین فرزند خود را به دنیا می‌آوردند، به ترتیب 5، 6 و 13 درصد تنزل یافت.
از آنجا که سزارین، عملی است که بعد از یک بار انجام آن، مادران باز هم تمایل به انجام آن دارند و بسیاری از پزشکان نیز به زنان، سزارین را پیشنهاد می‌دهند یا به زنان اجازه می‌دهند که بعد از اولین باری که سزارین کرده‌اند، باز هم به طور پیاپی اقدام به سزارین کنند، انتظار می‌رود که کاهش نرخ سزارین در مادرانی که اولین فرزند خود را به دنیا می‌آورند، در بلندمدت، نرخ سزارین کل را بیش از پیش کاهش دهد.
دلیل نرخ‌های بالای سزارین
حنیفا پیلوار و کوثر یوسفی در مقاله «تغییر انگیزه پزشکان برای کنترل نرخ سزارین» نشان می‌دهند که نرخ‌های بالای سزارین، به خاطر این است که در موارد بسیار زیادی، والدین تصمیم می‌گیرند طبق برنامه‌ای مشخص (در تاریخی مشخص) فرزندشان را به دنیا بیاورند و به خاطر اینکه بتوانند با قطعیت فرزند خود را در تاریخی که مدنظر دارند به دنیا آورند، بسیاری از نوزادان زودتر از موعد به دنیا می‌آیند. یک مطالعه نشان می‌دهد که در آمریکا، 6 /9 درصد از کل سزارین‌ها، سزارین‌هایی هستند که والدین، بدون تجویز پزشکان، زمان آن را انتخاب کرده‌اند و به عبارت دیگر برای تولد فرزندشان برنامه‌ریزی کرده‌اند.
این در حالی است که در ایران، 9 /15 درصد از کل سزارین‌ها، توسط والدین برنامه‌ریزی می‌شوند و همچنین 12 درصد از مادرانی که برای اولین بار سزارین می‌کنند، آنهایی هستند که خودشان چنین درخواستی دارند. بعد از اینکه برنامه وزارت بهداشت در ایران در سال 2014 به اجرا درآمد، از آنجا که تعداد تولدهای پیش از موعد کاهش یافت، مدت زمان بارداری به طور میانگین سه روز افزایش یافت که این افزایش در زمان بارداری، به طور میانگین منجر به این شد که وزن نوزادان در هنگام تولد، 130 گرم بیشتر باشد.
صرف نظر از اثر روی مدت زمان بارداری و وزن نوزادان در هنگام تولد، مطالعات پیلوار و یوسفی نشان داد که برنامه وزارت بهداشت ایران، هیچ‌گونه اثر منفی روی سلامت نوزادان تازه متولدشده ندارد؛ به طوری که برنامه وزارت بهداشت به‌رغم کاهش نرخ سزارین، نه اثر منفی روی نمره آپگار داشته، نه دوره بستری شدن مادران و نوزادان در بیمارستان را افزایش داده و نه نرخ مرگ‌ومیر را زیاد کرده است. همچنین مطالعه آنها نشان می‌دهد که در مواردی که زایمان طبیعی بسیار پرریسک است، برنامه وزارت بهداشت هیچ اثری روی نرخ سزارین نداشته است.
تقاضا و عرضه سزارین
ویژگی مطالعات پیلوار و یوسفی این است که تحقیقات آنها محدود به پیامدهای مربوط به سلامت نوزادان نیست. ساختار برنامه‌ای که وزارت بهداشت ایران آن را اجرا کرد به پیلوار و یوسفی اجازه داد که تقاضا و انگیزه‌های طرف عرضه سزارین را مورد تجزیه و تحلیل قرار دهند. آنها نشان دادند که انگیزه مالی پزشکان، چه در اثر تغییر دریافتی مطلق آنها در نتیجه انجام عمل سزارین یا زایمان طبیعی و چه به خاطر سهمیه‌بندی شدن انجام عمل سزارین، نقش شگرفی در اثربخشی برنامه وزارت بهداشت ایفا کرده است.
با این حال، دیگر انگیزه‌های پزشکان مانند اوقات فراغت (سزارین نسبت به زایمان طبیعی، روشی سریع‌تر و مطمئن‌تر برای وضع حمل است) و همچنین تقاضای سزارین از سوی والدین، از جمله موارد مهمی هستند (مواردی که به این سادگی‌ها تحت تاثیر قرار نمی‌گیرند) که برنامه وزارت بهداشت تاثیر چندانی روی آنها نداشته و بنابراین در کشوری همچون ایران که نرخ سزارین بسیار بالا بوده، نرخ ملی سزارین همچنان بالاتر از بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته است.
جمع‌بندی
در سال 2014 یک برنامه برای کاهش نرخ سزارین در ایران از سوی وزارت بهداشت آغاز شد. در آن زمان نرخ سزارین در ایران 55 درصد بود. برنامه‌ای که آغاز شد، تقاضای سزارین و انگیزه‌های طرف عرضه عمل سزارین را به خصوص در بیمارستان‌های دولتی تغییر داد. در نتیجه این برنامه، نرخ سزارین که در بیمارستان‌های دولتی 47 درصد بود، شش درصد کاهش یافت. همچنین این نرخ که میان مادرانی که اولین فرزند خود را به دنیا می‌آورند 48 درصد بود، 13 درصد کاهش یافت. نرخ سزارین در بیمارستان‌های خصوصی نیز چهار درصد افت کرد. بررسی طرف تقاضا نشان داد که بعد از اجرای برنامه، قیمت زایمان طبیعی به صفر رسید. البته این تغییر، خیلی قابل توجه نبود. چرا که قبل از انجام برنامه هم، چون اکثر مردم به نوعی از بیمه استفاده می‌کردند، مبلغ زیادی را برای انجام زایمان طبیعی پرداخت نمی‌کردند. بنابراین، تغییر در قیمت، خیلی انگیزه والدین را برای انتخاب زایمان طبیعی به جای سزارین تحت تاثیر قرار نداد. از طرف دیگر اما، در طرف عرضه، پرداخت به پزشکانی که زایمان طبیعی را انجام می‌دادند، به شدت افزایش یافت و سهمیه‌ای برای هر پزشک روی انجام عمل سزارین در نظر گرفته شد. تغییر انگیزه‌های طرف عرضه در نتیجه این اصلاحات، نقش بسیار مهمی در کاهش سزارین‌های برنامه‌ریزی‌شده ایفا کرد.
با این حال، حتی بعد از برنامه وزارت بهداشت و اصلاحاتی که انجام شد، نرخ سزارین همچنان در ایران بیشتر از کشورهای عضو OECD است. برای مثال نرخ سزارین مادرانی که اولین نوزادشان را به دنیا می‌آورند در بریتانیا 5 /22 درصد است. این می‌تواند به این خاطر باشد که انگیزه‌هایی که در نتیجه برنامه وزارت بهداشت در پزشکان ایجاد شد، آنقدر قوی نبود که دیگر انگیزه‌های آنها را برای انجام عمل سزارین پوشش دهد. در کشوری همچون ایران، راهنمایی‌های پزشکان می‌تواند والدین را به سزارین تشویق کند و در نتیجه باعث شود که سزارین، کشش بسیار پایینی داشته باشد (کشش پایین تقاضای سزارین باعث می‌شود که با تغییر قیمت سزارین، تقاضای آن چندان تحت تاثیر قرار نگیرد).
با همه اینها، برنامه وزارت بهداشت که با هدف کاهش نرخ سزارین طراحی شده بود، تنها در طول یک سال، بیش از 45 هزار و 500 مورد از سزارین‌ها را کاهش داد. اگر فرض کنیم که هزینه سزارین، فقط هزینه‌ای است که بیماران به بیمارستان‌ها می‌پردازند، برنامه وزارت بهداشت، 8 /10 میلیون دلار از هزینه‌های مادران و شرکت‌های بیمه را کاهش داد. از طرف دیگر، کل هزینه اجرای برنامه در سال اول اجرا، حدود 5 /71 میلیون دلار بود. اگر اثرات رفاهی بلندمدت اصلاحات انجام‌شده را در نظر بگیریم، (اثرات رفاهی ناشی از وزن بیشتر نوزادان در هنگام تولد و سایر موارد مربوط به سلامت)، اثربخشی این اصلاحات بیشتر به چشم خواهد آمد. همچنین قابل توجه است که اصلاحاتی که انجام شد، به شدت روی مادرانی که اولین فرزند خود را به دنیا می‌آورند اثر گذاشت و بسیاری از آنها را به سمت زایمان طبیعی سوق داد. از آنجا که سزارین عملی است که بعد از اولین بار، باز هم مادران به احتمال زیاد به آن روی می‌آورند، کاهش تمایل مادران برای انجام سزارین هنگام تولد اولین فرزند خود، در آینده نرخ سزارین را بیش از پیش کاهش خواهد داد.
