کیفیت خدمات بهداشت و درمان بهتر می‌شود؟
وضعیت سلامت فردا در آینه امروز
دیری نمی‌گذرد از زمانی که سلامت یا تندرستی تنها معادل «بیمار نبودن» تلقی می‌شد اما امروز سلامت؛ با رفاه کامل جسمی، روحی، اجتماعی و معنوی تعریف می‌شود.
علی شفیعی / پزشک و پژوهشگر اجتماعی
دیری نمی‌گذرد از زمانی که سلامت یا تندرستی تنها معادل «بیمار نبودن» تلقی می‌شد اما امروز سلامت؛ با رفاه کامل جسمی، روحی، اجتماعی و معنوی تعریف می‌شود. این بدان معناست که هم موضوعاتی «جسمانی» نظیر غذا، هوا، آب، خاک، نور، خواب و امنیت فیزیکی محیط کار و زندگی با سلامت ارتباط دارند و هم مولفه‌های «روانی-اجتماعی» مانند روابط بین فردی و خانوادگی، احساس امنیت، آزادی، ایمان، هدفمندی، خلاقیت و اعتماد به نفس، بخشی از سلامت را تامین می‌کنند. موضوعی که بر پیچیدگی این مفهوم چندساحتی می‌افزاید آن است که وضعیت ابعاد زیستی، روانی، اجتماعی و معنوی سلامت مستقل از یکدیگر نیست و بنا بر آن قول معروف «چو عضوی به درد آورد روزگار...» در صورت اختلال هریک از ابعاد سلامت، سایر ابعاد نیز تحت تاثیر قرار می‌گیرند و برعکس، بسامان کردن کژکارکردی محتمل در هریک از این وجوه، بر بهبود دیگران نیز تاثیر مستقیم یا غیرمستقیم می‌گذارد. تاثیر شرایط اجتماعی بر سلامت البته یک‌طرفه نیست و کیفیت سلامت هر یک از اعضای جامعه، بر دیگران نیز تاثیر خواهد داشت.
زمانی که سلامت معادل تندرستی و نبود بیماری یا ناتوانی جسمی تعریف می‌شد، تلاش‌ها عمدتاً متوجه مبارزه با عوامل تهدیدکننده حیات و معلولیت‌زا، به‌ویژه بیماری‌های مسری توسط اقدامات عمرانی نظیر بهسازی آب و غذا و محیط، واکسیناسیون و درمان بیماران بود. آن تعریف و اقدامات همسو با آن، همزمان با ظهور و در راستای الگوی «توسعه رشدمحور» است که توسعه را معادل رشد اقتصادی و رشد اقتصادی را محصول مدرنیزاسیون و صنعتی‌سازی می‌داند که منجر به افزایش ظرفیت‌های تولیدی و بهره‌وری «نیروی کار» می‌شود. در این رویکرد ارتقای شاخص‌های سلامت نیروی کار تا آنجا قابل‌پذیرش است که از نظر هزینه-فایده، افزایش بهره‌وری او را برای تولید تامین کند و بیش از آن صرف منابع برای ارتقای سلامت توجیه اقتصادی نخواهد داشت. به عبارت دیگر تامین سلامت نه هدف، بلکه صرفاً ابزاری در جهت توسعه به شمار می‌رود.
بسط مفهوم سلامت، می‌تواند محصول توسعه رشدمحور در جوامع توسعه‌یافته‌ای باشد که توانستند شاخص‌های بهداشتی و درمانی خود را تا حدی ارتقا دهند که با عبور از تامین تندرستی جسمی، رسیدگی به حیطه‌های جدیدی از سلامت برایشان مقدور شود و هم می‌تواند پیامد آسیب‌هایی باشد که آن رویکرد توسعه، بر ابعاد روانی، اجتماعی و معنوی انسان‌ها می‌گذارد و تعریفی جدید از سلامت را ضروری می‌سازد. در هر صورت مطرح شدن تعریف چندبُعدی از سلامت، با ظهور رویکرد «توسعه انسان‌محور» همراه شد. رویکردی که نتیجه نقد الگوهای تک‌بعدی توسعه اقتصادی است. در این رویکرد، انسان به مثابه «سرمایه انسانیِ» نیازمند صیانت و ارتقا، هم ابزار و هم هدف توسعه به شمار می‌رود. شعار «انسان سالم، محور توسعه» در این رویکرد توسعه‌ای قرار است علاوه بر اقتصاد، سایر ابعاد زیست فردی و اجتماعی انسان را نیز در‌بر گیرد و زمانی تامین خواهد شد که ارتقای متوازنی در جنبه‌های مختلف سلامت او فراهم شوذ.
جدای از آنچه حاکمان و بزرگان به نیت بنده‌نوازی و یا مصون‌سازی «مُلک و مَلِک» از تبعات بیماری‌های فراگیر عفونی کشنده مبذول فرموده‌اند؛ اقداماتی که در دوره معاصر و به‌ویژه دوران دولت مدرن برای ارتقای سلامت انجام شده، با هدف مدرنیزاسیون و مبتنی بر رویکرد توسعه رشدمحور بوده است. البته همان‌گونه که این فرآیند توسعه حتی در بخش اصلی آن یعنی صنعتی کردن اقتصاد کشور با الگوی کشورهای توسعه‌یافته نیز توفیقی نداشته؛ در حوزه سلامت نیز اقدامات صورت‌گرفته بیشتر از آنکه در جهت ارتقای سلامت نیروی کار با هدف «افزایش بهره‌وری» باشد، معطوف به اقدامات عمرانی نظیر احداث جاده‌های ایمن، بهسازی محیط، تامین آب آشامیدنی سالم و البته توسعه آموزش عمومی، ایجاد مراکز بهداشتی و درمانی و تامین تجهیزات آن، تاسیس دانشگاه‌ها و رشته‌های مختلف علوم پزشکی و بهداشتی برای تولید انبوه نیروهای درمانی بوده است. گرچه آن اقدامات ضروری بی‌هیچ تردیدی برخی شاخص‌های بهداشتی مورد نظر سازمان‌های بین‌المللی را به شکلی قابل توجه بهبود بخشیده و سلامت عمومی را در برخی حیطه‌ها ارتقا داده است اما این برنامه‌ها نامتوازن، غیر‌منسجم و بدون در نظر گرفتن اولویت‌های
کشور برای ارتقای سلامت عمومی و حتی ملاحظات توسعه اقتصادی رشدمحور برای برخورداری از نیروی کار سالم هستند. انباشت سرمایه در این حوزه به شکل ساخت ابنیه و خرید تجهیزات، نسبت به سرمایه انسانیِ کارآمد ارائه‌دهنده خدمت در اولویت قرار دارد و در مجموع به‌جای آنکه آن برنامه‌ها با هدف «توسعه» انجام شوند، اجرای برنامه‌ها و بهبود شاخص‌ها، خود هدف اصلی و عین مدرنیزاسیون در نظر گرفته شده‌اند. لذا در نهایت، ناکارآمدی این رویکرد (به‌خصوص در بعد هزینه-فایده) در این مقطع زمانی بیش از هر زمانی «آشکارتر» شده است.
امروزه بیشتر خدمات «پزشکی» در بالاترین سطح علمی و پیشرفته‌ترین ابزارهای تشخیصی و درمانی در کشور «موجود» است، مراکز درمانی متعدد در اقصی نقاط کشور احداث شده‌اند، گران‌قیمت‌ترین و به‌روزترین تجهیزات تشخیصی و درمانی -گاه بیش از استاندارد کشورهای توسعه‌یافته- و جدیدترین محصولات دارویی وارد می‌شوند و دانش‌آموختگان ایرانی علوم پزشکی بر تارک مجامع علمی می‌درخشند، اما همچنان، هم سیاستگذاران و منتقدان آنها و هم مردم به عنوان گروه هدف و نیز ارائه‌دهندگان خدمات درمانی، از این خدمات ناراضی‌اند و فاصله «داشته»های خود از سلامت تا آنچه خود را شایسته آن می‌دانند بسیار ارزیابی می‌کنند.
به دلایلی نظیر افزایش سطح سواد و تحصیلات، گسترش رسانه‌ها و تسهیل تبادل اطلاعات با سایر کشورها، جامعه ایرانی نه‌تنها به حقوق خود در حوزه سلامت آگاه شده بلکه تامین آن را «مطالبه» نیز می‌کند. البته محتوای این مطالبه می‌تواند به دلیل دانش ناکافی عموم مردم نسبت به مسائل تخصصی نادرست باشد. به عنوان مثال اگرچه شایع‌ترین بیماری‌های منجر به مرگ در ایران (مشابه کشورهای توسعه‌یافته) بیماری‌های مزمن ناشی از سبک زندگی مانند سرطان و امراض قلبی و عروقی است اما امید به زندگی ایرانیان از بیشتر از نیمی از کشورهای جهان پایین‌تر است. بیشتر ایرانیان-از هر طبقه‌ای که باشند- ترجیح می‌دهند (برخلاف رویکرد کشورهای توسعه‌یافته) به‌جای «اصلاح سبک زندگی» برای بهبود سلامت در همه ابعاد، از جدیدترین «تکنولوژی»های تشخیصی و درمانی استفاده کنند که البته «بازار» خدمات سلامت در ایران نیز به‌خوبی به این «تقاضا» دامن می‌زند و آن را القا می‌کند. جالب اینکه پاسخ متولیان سلامت به این مطالبات پایان‌ناپذیر نیز، به‌جای آنکه معطوف به مدیریت صحیح منابع مالی و سرمایه انسانی و اصلاح فرآیندها (مثلاً در بخش بیمه درمان و نظام ارجاع) با هدف ارائه مداخلات
بهینه و مبتنی بر مستندات علمی باشد، متوجه ارضای خواسته‌های عمومی از طریق تامین هر چه بیشتر و هر چه ارزان‌تر مداخلات پرهزینه درمانی بوده است که با «وادار» کردن ارائه‌دهندگان خدمت به انحای مختلف برای ارائه خدمات ارزان (و کم‌کیفیت) یا با تزریق «پول» به واحدهای درمانی منتخب انجام شده است. اما این درست مانند آن بوده که به بیمار مبتلا به مرض «جوع»، به‌جای دارو غذا بدهیم.
یا برعکس به‌رغم شیوع بالای بیماری‌های روانی و بار ناشی از آن بر جامعه، مداخلات سلامت روان در کشور (شامل پیشگیری و درمان)، در سطحی پایین از نظر کمی و کیفی قرار دارد اما چون مطالبه عمومی (به دلایل مختلف) برای دریافت این خدمات پایین است، متولیان سلامت انگیزه‌ای برای «سرمایه‌گذاری» در این بخش ندارند که نتیجه آن را می‌توانیم در ابعاد مختلف سلامت جامعه ببینیم. یا به شکلی متفاوت، به‌رغم اهمیت و تقاضای فراوان برای درمان «باکیفیت» اعتیاد، نظام سلامت ترجیح می‌دهد منابعش را صرف گروه‌های هدفی کند که رضایتمندی‌شان «اعتبار» بیشتری دارد. مثلاً برای درمان جراحی تعویض مفصل زانو (افرادی عمدتاً سالمند)، با قیمتی معادل هزینه درمان یک‌ساله بیش از ۲۰ بیمار اعتیاد که اکثراً در سنین جوانی قرار دارند و بار فردی و اجتماعی بیماری‌شان قابل مقایسه با بیماری پیش‌گفته نیست.
علی‌ایحال تا زمانی که رویکرد مردم، سیاستمداران، متولیان حوزه سلامت و سایر حوزه‌های موثر بر سلامت به این مقوله به‌جای انسان‌محور بودن (برای پرداختن متوازن به همه ابعاد سلامت) رویکردی شاخص‌محور و مطالبه‌محور باشد، تحولی در این عرصه روی نخواهد داد و سال آینده و سال‌های بعد از آن، در بر همین پاشنه‌ای خواهد چرخید که امروز و دیروز می‌گشته.
دیدگاه تان را بنویسید