چالش‌های سلامت
چرا نظام سلامت در مقوله کرونا موفق نبود؟
وقوع بیماری کرونا در اواخر سال ۱۳۹۸ و تداوم آن در سال‌های ۱۳۹۹ و ۱۴۰۰، برای نخستین بار طی چند دهه حکمرانی و نحوه تصمیم‌گیری در سطح کلان کشور در نحوه مواجهه با یک بحران را در ویترین مقایسه با بقیه کشورها قرار داد.
در حالی‌که طی سال‌های گذشته عموم مردم به صورت روزانه تاثیر سیاست‌های اقتصادی و غیراقتصادی اتخاذ‌شده توسط تصمیم‌گیران کلان کشور را در زندگی روزمره خود لمس می‌کردند، با این حال هیچ‌گاه به میزان دوران وقوع بیماری کرونا این عملکرد در معرض قضاوت و مقایسه با سیاست‌های اتخاذ‌شده توسط کشورهای دیگر قرار نداشته است. در دوران کرونا مردم با تواتر و فرکانس بالا وضعیت سلامت کشور را، میزان افراد مبتلاشده، افراد فوت‌شده و نوع سیاست‌های اتخاذ‌شده برای مواجهه با آسیب‌های اقتصادی و جانی را با گوشت و پوست خود و نزدیکان خود لمس کرده و با مقایسه با آنچه در سایر کشورها طی می‌شده است، کارنامه عملکرد سیاستگذاران و تصمیم‌گیران کشور را مورد ارزیابی و سنجش قرار دادند. این سنجش و ارزیابی به ویژه پس از کشف واکسن کرونا با حساسیت و دقت بالاتری نیز دنبال شده است.
در حالی‌که وقوع تحریم‌های ظالمانه از جهت دسترسی به منابع مالی کشور و همچنین امکان استفاده از منابع بین‌المللی شرایط دشوارتری را برای تصمیم‌گیران ایجاد کرده و منوی تصمیم‌گیری را محدود کرده بود، از سوی دیگر به دلیل تصور قرار گرفتن کشور در موضع ضعف در مواجهه با کشورهای دیگر، تعاملات ایران با بقیه کشورها از جمله چین و روسیه نیز با بدبینی (فارغ از درستی یا نادرستی این دیدگاه) دنبال شد، به طوری‌که نگرانی نسبت به واکنش عمومی در خصوص مشارکت در کارآزمایی بالینی واکسن‌های تولید‌شده توسط برخی از کشورها به ویژه چین فرصت دسترسی به این واکسن را از برخی از کشورها از جمله ترکیه، بحرین و امارات که به میزان قابل توجهی سبد اصلی خود را بر اساس آن شکل دادند، سلب کرد. در واقع تحریم‌های بین‌المللی نه‌تنها از یک‌سو توان کشور را برای خرید واکسن محدود کرد بلکه در یک تعادل سیاسی داخلی به عنوان یک عامل امکان مشارکت در تهیه واکسن از طریق فرآیندهای تعریف‌شده مانند مشارکت در کارآزمایی بالینی را نیز سلب کرد.
به علاوه، در‌حالی‌که ماهیت این بیماری لزوم هماهنگی و همگرایی بین سیاست اقتصادی و سیاست سلامت را دیکته می‌کرد و لازم بود در یک نظام روشن و شفاف در خصوص ارتباط و همبستگی بین این دو حوزه تصمیم‌گیری شده و به طور مشخص نحوه حمایت‌هایی که دولت به دنبال آن بود.
اگرچه اندازه بسته بودجه‌ای حمایت‌های دولت در ایران در مقایسه با متوسط کشورها دنیا ناچیز بوده است. در سطح جهانی به صورت متوسط و بر اساس داده‌ها و اطلاعات در دسترس، در اواخر سال ۲۰۲۰ متوسط بسته‌های بودجه‌ای دولت‌ها حدود هشت درصد تولید ناخالص داخلی بوده است. در حالی‌که برای ایران تنها جنبه سیاست بودجه‌ای، برداشت یک میلیارد یورو از صندوق توسعه ملی بوده که در مقایسه با اندازه تولید ناخالص داخلی ناچیز و در حدود 2 /0 درصد از تولید ناخالص داخلی بوده است.
در سازگاری و با در نظر گرفتن معیارهای حوزه سلامت دنبال شده تا بیشترین اثربخشی را داشته باشد، با این حال این دو حوزه در کمترین هماهنگی با یکدیگر بودند.
با وجود برخی از اقدامات مناسبی که در دوران کرونا در خصوص نحوه مواجهه با این بیماری اتخاذ شده به ویژه توسعه ظرفیت تخت‌های مراقبت ویژه و اکسیژن‌های بیمارستانی که طی این دوره رشد قابل توجهی داشتند، با این حال برخی از چالش‌های اداره حوزه سلامت که طی سال‌های گذشته همواره وجود داشته در کنار برخی از رویکردهای اتخاذ‌شده طی این دوره باعث شد تا اثربخشی برخی از اقدامات کاهش یافته و نظام سلامت کشور توان کمتری برای مواجهه با بیماری کرونا داشته باشد.
کسری مالی ساختاری در حوزه سلامت
تامین مالی نظام سلامت در ایران طی سال‌های گذشته کمترین توجه را به لزوم ایجاد تعادل در منابع و مصارف خود داشته است. هدف‌گذاری برخی از شاخص‌ها مانند میزان پرداخت از جیب بدون توجه به چگونگی تامین مالی آن باعث شده است تا نظام سلامت با کسری قابل توجه مالی پیش از وقوع بیماری کرونا مواجه باشد. به طوری‌که در مقطع شروع بیماری کرونا، میزان معوقات و عقب‌افتادگی پرداخت کارانه کادر درمان کشور به صورت متوسط ۱۵ ماه و میزان کسری به شرکت‌های دارویی بالغ بر حدود چهار هزار میلیارد تومان باشد. در حالی‌که به صورت معمول به دلیل این مشکلات مالی و نبود یک نظام شفاف مالی پرداخت به کادر درمان، بخشی از نظام سلامت کشور با فقدان انگیزه کافی برای ارائه خدمات مناسب مواجه بود، وقوع بیماری کرونا بار نظام سلامت را مضاعف کرد. در چنین شرایطی از وضعیت نظام مالی عملاً بخش قابل توجهی از پرداخت‌های صورت‌گرفته به حوزه سلامت ذیل برداشت از یک میلیارد یورو صندوق توسعه ملی صرف پرداخت معوقات کارانه به پرسنل و کادر درمان شد. در واقع در حالی‌که در کشورهای دیگر تامین مالی صورت‌گرفته توسط دولت تامین مالی جدید در جهت تزریق به نظام سلامت ذیل ابعاد مختلف بوده است، در ایران به دلیل کسری مالی وجود داشته پیش از وقوع بیماری کرونا عملاً میزان منابع جدید تزریق‌شده اندک و ناچیز بوده است که این امر قاعدتاً نحوه مواجهه با این بیماری را تحت تاثیر قرار داده است. به علاوه مدیریت مالی حوزه سلامت از دو چالش عمده رنج می‌برد. چالش اول به ماده یک قانون احکام دائمی بازمی‌گردد که در آن دانشگاه‌های علوم پزشکی به عنوان واحدهای مستقل مالی شناخته شده و با خارج شدن از شمول قوانین محاسبات عمومی اختیارات قابل توجهی برای هزینه‌کرد ذیل آیین‌نامه مالی و معاملاتی خود پیدا کرده‌اند. این اختیارات امکان اعمال سلیقه در نحوه هزینه‌کرد را افزایش داده و در غیاب یک نظام نظارتی مناسب از سوی وزارت بهداشت یا سازمان برنامه و بودجه عملاً واحدهای بخشی در چگونگی این هزینه‌کرد اختیار تام داشته که عملکرد سال‌های گذشته و عملکرد دوران کرونا نشان می‌دهد که این اختیارات به اهداف سیاستگذاری اصابت مناسب نداشته است. چالش دوم که به سطح مدیریت ستاد وزارت بهداشت بازمی‌گردد، تعدد واحدهای بودجه‌ای ذیل معاونت‌های مختلف وزارت بهداشت اعم از معاونت بهداشت، درمان و توسعه این دستگاه است. طی سال‌های گذشته اختیارات مالی و بودجه‌ای بین معاونت‌های مختلف این دستگاه توزیع شده که همین امر امکان پاسخگویی و اولویت‌بندی مناسب نسبت به نحوه هزینه‌کرد را کاهش داده است. به طور خاص طی دوران کرونا نحوه جبران نیروهای کادر درمان و کادر بهداشت یک چالش جدی در حوزه مدیریت مالی حوزه سلامت بوده است. در حالی‌که کادر بهداشتی در پیشانی پایش و مواجهه با بیماران کرونا قرار داشتند با این حال به دلیل اختیارات مالی پایین‌تر و منابع مالی کمتر اختصاص داده‌شده به آنها عملاً اثربخشی این بخش از نیروی انسانی حوزه سلامت که کارکرد صحیح آن می‌توانست فشار بر بخش درمان را تخفیف دهد، کاهش یافت.
ساختار حکمرانی حوزه سلامت
بر اساس قانون برنامه ششم و به‌درستی، تولیت امر سلامت در مفهوم حکمرانی بر عهده وزارت بهداشت قرار داده شده است. حکمرانی به معنی مسوولیت سلامت جامعه در تمام ابعاد است. با توجه به آنکه تنها بخشی از ارائه خدمت در بخش دولتی است (نیمی از خدمات سلامت در بخش غیردولتی اعم از خصوصی، نیروهای مسلح و تامین اجتماعی ارائه می‌شود) ضروری است ابزارهای حکمرانی غیراجرایی و غیربودجه‌ای باشد. لذا مبانی تولیت باید مبتنی بر سیاستگذاری، مقررات‌گذاری و داوری برای تمام ارائه‌دهندگان خدمت باشد. با جدایی امور اجرا از وزارت بهداشت، لازم است ابزار حکمرانی نیز در وزارت بهداشت متمرکز شود. بسیاری از اختیارات نظام پزشکی، وزارت صمت، وزارت راه و شهرسازی (تا قبل از انتقال سازمان مجری به وزارت بهداشت) برخی از مواردی است که باید در وزارت بهداشت متمرکز شود. با این حال نبود ابزارهای سیاستگذاری در اختیار وزارت بهداشت عملاً باعث شده است تا این دستگاه از ارتفاع مناسبی برای مواجهه با سایر دستگاه‌ها برخوردار نباشد و از سوی دیگر به دلیل تعدد واحدهای دخیل در حوزه سلامت میزان پاسخگویی آن کاهش یابد. این امر در دوران کرونا به میزان قابل توجهی خود را نشان داد. ورود دستگاه‌های مختلف که حیطه حاکمیتی و شرح وظایف آن با حوزه سلامت فاصله قابل توجهی داشته است، عملاً باعث شد تا وزارت بهداشت در مواجهه با برخی از چالش‌ها و مسائل نقش منفعل داشته باشد و نتواند به میزان کافی و مورد نیاز اقتدار داشته باشد. این امر به علاوه باعث کاهش مسوولیت‌پذیری و پاسخگویی به دلیل تعدد دستگاه‌های دخیل بود.
قاعدتاً در کشورهای دیگر نیز به درجاتی مشکلات و مسائل گفته‌شده در خصوص فرآیندهای تصمیم‌گیری وجود دارد. یکی از اقدامات صورت‌گرفته در دوره بیماری کرونا، به منظور افزایش هماهنگی، ایجاد شفافیت مالی و افزایش پاسخگویی در مواجهه با بیماری کرونا، ایجاد صندوق‌های مالی بوده است. به طوری‌که طی این مدت بیش از ۴۰ کشور صندوق‌های در جهت طراحی واکنش مناسب به آثار و عواقب بیماری کرونا ایجاد کرده‌اند. ایجاد صندوق‌ها در کشورهایی با وضعیت مالی، سیاسی و توان اجرایی متفاوتی بوده است و گستره‌ای از کشورها را شامل می‌شود.
ایجاد این صندوق‌های فرابودجه‌ای در کشورهای مختلف با چند انگیزه و هدف مشخص صورت می‌گیرد. این اهداف درباره بیماری کرونا به شرح زیر است:
شکل دادن به یک ساختار مدیریتی متمرکز و کنترلی در سطح بالا به منظور کنترل و مدیریت و اندازه‌گیری آثار اقتصادی ناشی از بیماری کرونا برای مثال ذیل دفتر رئیس‌جمهور ایجاد یک بستر مالی روشن به منظور تجمیع تمامی منابع مالی جمع‌آوری‌شده ذیل منابع دولتی، خصوصی و بین‌المللی به ویژه با توجه به اینکه بخشی از فرآیندهای اجرایی بودجه و هزینه‌کرد منابع مالی ذیل بودجه با ملاحظات اجرایی و قانونی مواجه است که می‌تواند باعث تاخیر شود، شکل‌گیری این صندوق‌ها و انعطاف‌های در آن از ایجاد تاخیر در هزینه‌کرد منابع جلوگیری می‌کند. به ویژه فرآیندهای تخصیص منابع مالی در بعضی از کشورها به صورت غیر‌متمرکز و ذیل نهادهای مختلف انجام می‌شود که این امر می‌تواند منجر به تاخیر در هزینه‌کرد و تامین منابع شود.
شکل دادن به یک ساختار منسجم برای مشارکت تمامی بخش‌های آسیب‌دیده ذیل یک ساختار واحد به منظور تسهیل در اجرای برنامه اضطراری. وجود یک ساختار متمرکز برای منابع مالی، تمرکز اجرایی را نیز سبب می‌شود و می‌تواند کنترل بهتری را اعمال کند.
ایجاد تمایز و جداسازی هزینه‌کردهای صورت‌گرفته ذیل بیماری کرونا با سایر هزینه‌کردها. در نبود چنین صندوقی یا بودجه‌ای که بتواند مسائل مرتبط با کرونا را با سایر هزینه‌ها متفاوت کند، منابع بودجه‌ای با منابع مرتبط با کرونا ممکن است تلفیق شده و همین امر باعث ایجاد چالش در اجرا و مدیریت کرونا شود.
ایجاد انتظار به منظور تعریف روشن از نحوه استفاده از منابع: با توجه به اینکه صندوق‌های با اهداف خاص از جمله صندوق کرونا هزینه‌کرد مشخصی دارند لذا این انتظار وجود دارد که منابع در اختیار آن به صورت روشن و تنها ذیل هدف تعریف‌شده هزینه شود و لذا از این جهت یک نظارت بیرونی برای آن شکل می‌گیرد.
ایجاد انعطاف در هزینه‌کرد ذیل صندوق‌های یاد‌شده اگرچه می‌تواند به تسریع فرآیندهای تصمیم‌گیری منجر شود اما در عین حال ممکن است باعث کاهش انضباط مالی شده و کارایی هزینه‌کرد را کاهش دهد. به همین دلیل لازم است طراحی و اجرای این صندوق‌ها به دقت انجام شود تا بتواند اثربخشی لازم را داشته باشد. به طور مشخص طراحی این صندوق‌ها باید شامل سه اصل چارچوب حقوقی روشن و مشخص، شفافیت در نحوه اداره صندوق‌ها و همچنین سازوکار گزارش‌دهی تعریف‌شده و مشخص پیش از هزینه‌کرد باشد که برآیند آن شفافیت و پاسخگویی خواهد بود.
شکل‌گیری شفافیت و پاسخگویی نیازمند وجود و تعریف یک محیط حقوقی روشن و مناسب برای عملیات این صندوق است. در کشورهای مختلف ایجاد این صندوق‌ها ذیل سازوکارهای مختلف حقوقی صورت می‌گیرد. در برخی ذیل حکم رئیس‌جمهور (آذربایجان، کلمبیا، تونس و ساحل عاج)، در برخی با تصویب مجلس (استرالیا، ایتالیا و مکزیک)، در برخی با متمم به قانون موجود (نیجریه) و در برخی ذیل تصویب هیات وزیران (لبنان) این کار انجام شده است. نکته مهم در تصویب و ایجاد این صندوق‌ها ذیل محیط‌های حقوقی مختلف تعریف روشن در خصوص نحوه تصمیم‌گیری برای هزینه‌کرد، چگونگی تعامل با نظام بودجه‌ریزی رسمی، فرکانس و نحوه گزارش‌دهی و نحوه هماهنگی آن با سایر دستگاه‌های اجرایی است و لازم است اهداف مرتبط با این صندوق روشن و شفاف باشد تا بتوان ذیل آن اهداف عملکرد را مورد سنجش قرار داد.
شکل‌گیری این صندوق‌ها به صورت معمول ذیل وزارتخانه‌ها قرار ندارد و سازوکار مستقل اداره خود را دارند. برای مثال در سیرالئون این صندوق‌ها ذیل رئیس‌جمهور قرار دارند در حالی‌که در آذربایجان صندوق به کابینه گزارش می‌دهد. وزارت اقتصاد یا نهاد بودجه‌ریزی در کشورها می‌تواند نقش‌های متفاوتی در خصوص صندوق ایفا کند. این ایفای نقش از ریاست بر صندوق (کنیا و مکزیک) تا نظارت بر نحوه عملیات آن (ساحل عاج) یا حتی عدم ایفای نقش می‌تواند متغیر باشد. حتی در برخی از کشورها از جمله آفریقای جنوبی اداره صندوق توسط نهاد بخش خصوصی صورت می‌گیرد و بخش عمومی بر آن نظارت می‌کند.
نحوه تعامل این صندوق‌ها با فرآیندهای بودجه‌ای در کشورهای مختلف متفاوت است با این حال تجربه کشورهای موفق مانند پاکستان و بنین در اجرای این صندوق‌ها نشان می‌دهد که استفاده از ظرفیت‌های اطلاعاتی نظام بودجه‌ای به ویژه به منظور پایش نحوه هزینه‌کرد، شناسایی ذی‌نفعان و دنبال‌کردن جریان وجوه در نظر گرفته‌شده از جمله مواردی است که در صورتی‌که هزینه‌کرد صندوق‌ها از طریق استفاده از این زیرساخت‌های بودجه‌ای انجام شود می‌تواند به بهبود قابل توجه در مدیریت منابع منجر شود. به علاوه فرآیندهای نظارتی و شفافیت بر این صندوق‌ها لازم است مشخص و تعریف‌شده باشد. به ویژه سازوکار گزارش‌دهی و مسوول نظارت باید روشن و تعریف‌شده باشد.
