طرحی بدون مدیریت هزینه
بررسی دلایل ناموفق بودن طرح تحول نظام سلامت در گفت‌وگو با سیدفرشاد فاطمی
استاد اقتصاد دانشگاه صنعتی شریف می‌گوید خاصیت طرح سلامت به این ترتیب است که وقتی قیمت‌ها پایین می‌آیند از یک طرف تقاضا به صورت واقعی افزایش پیدا می‌کند و از سوی دیگر تقاضا به صورت القایی افزایش پیدا می‌کند. یعنی ارائه‌دهنده خدمات سلامت به واسطه اینکه قیمت سلامت صفر شده یا پایین آمده، خودش القا می‌کند که تقاضا افزایش پیدا کند و این نکته بسیار مهمی است که طراحان نظام سلامت از آن غافل شده بودند. وی بر این باور است کسی که گرداننده وزارت بهداشت است احتمالاً ممکن است دچار تعارض منافع شخصی نشود ولی بدون شک با تعارض منافع سازمانی مواجه خواهد شد و این نگران‌کننده خواهد بود.
با گذشت نزدیک به پنج سال از آغاز طرح تحول نظام سلامت، منتقدان این طرح معتقدند این طرح حتی در رسیدن به اهداف از پیش تعیین‌شده‌اش نیز ناکام بوده است، اگرچه حامیان این طرح به شدت از اقدامات دولت در این زمینه دفاع می‌کنند. به هر حال استعفای وزیر بهداشت شاید نشانه‌ای از ناکام ماندن این طرح باشد، اینکه آیا واقعاً این طرح را باید یک طرح شکست‌خورده تلقی کرد یا خیر، پرسشی است که در گفت‌وگو با سیدفرشاد فاطمی سعی کردیم پاسخی برای آن جست‌وجو کنیم. این اقتصاددان معتقد است که این طرح از همان روز اول دچار اشکالات عمده و ساختاری بود که مهم‌ترین آنها این بود که در واقع نه‌تنها جای متخصصان بهداشت در این طرح خالی بود بلکه حتی مهم‌تر از آن متخصصان حوزه‌های اجتماعی و اقتصادی در آن هیچ نقشی نداشتند. استاد اقتصاد دانشگاه صنعتی شریف می‌گوید خاصیت طرح سلامت به این ترتیب است که وقتی قیمت‌ها پایین می‌آیند از یک طرف تقاضا به صورت واقعی افزایش پیدا می‌کند و از سوی دیگر تقاضا به صورت القایی افزایش پیدا می‌کند. یعنی ارائه‌دهنده خدمات سلامت به واسطه اینکه قیمت سلامت صفر شده یا پایین آمده، خودش القا می‌کند که تقاضا افزایش پیدا کند و این نکته بسیار مهمی است که طراحان نظام سلامت از آن غافل شده بودند. وی بر این باور است کسی که گرداننده وزارت بهداشت است احتمالاً ممکن است دچار تعارض منافع شخصی نشود ولی بدون شک با تعارض منافع سازمانی مواجه خواهد شد و این نگران‌کننده خواهد بود.
***
آیا در کشورهای مختلف دنیا نیز طرح‌هایی مشابه طرح تحول نظام سلامت که در ایران به اجرا رسید، وجود داشته و سرنوشت پیاده‌سازی آنها چگونه بوده است؟
به هر حال طرح‌های سلامت در همه جای دنیا برای ترویج سلامت آحاد جامعه اجرا شده است که شاید مهم‌ترین نمونه‌ای که به خوبی به یاد داشته باشیم لایحه حفاظت از بیمار و مراقبت مقرون‌به‌صرفه معروف به اوباماکر باشد. واقعیت این است که در برخی از مقیاس‌ها چنین طرح‌هایی موفق بودند و در برخی موارد با شکست مواجه شده‌اند. از سوی دیگر به این دلیل که منتفعین و متضررین این طرح‌ها در آحاد مختلف جامعه متفاوت بوده و با توجه به نکات منفی و مثبت متعدد این طرح‌ها، جمع‌بندی این موضوع که نتیجه رفاهی این طرح‌های سلامت در نهایت چه بوده است ممکن است دشوار باشد. چون بسیاری از طرح‌های سلامت در واقع به نوعی منجر به بازتولید ثروت و درآمد میان مردم شده است و به همین دلیل عملاً نمی‌توان با حساب سرانگشتی در خصوص جمع‌بندی رفاهی این طرح‌ها سخن گفت.
با توجه به سخنان شما اینکه برای مثال از طرح جامع سلامت کانادا در برخی گزارش‌های بین‌المللی به عنوان طرحی درجه یک و در برخی دیگر به عنوان طرحی نامناسب نام‌برده می‌شود، معلول همین موضوع است؟
دقیقاً به همین شکل است. این موارد وجود دارد. احتمالاً این گزارش‌ها بر اساس معایب و مزایای موجود در طرح‌ها، شاخص‌هایی را طراحی کرده و بر اساس جمع‌بندی نمرات مختلف و اعلام نمره نهایی شاخص اقدام به رتبه‌بندی می‌کنند. در واقع یک شاخص مهم می‌تواند این باشد که کدام‌یک از طرح‌ها به آن اهدافی که از ابتدا به آنها اشاره کرده بودند، رسیده‌اند و کدام‌یک اثرات موردنظر را در موارد مختلف نداشته‌اند (برای مثال میزان دسترسی عموم مردم به خدمات سلامت یا درصد هزینه‌ای که مردم باید برای درمان از جیب خود بپردازند یا مواردی از این قبیل).
اجازه دهید این‌گونه به بحث وارد شویم، آیا طرح تحول نظام سلامت در کشور از اساس طرحی درست بوده و در اجرا با مشکل مواجه بوده، یا نه، به طور کلی این طرح از همان ابتدا محکوم به شکست بوده است؟
در پاسخ به این پرسش باید سه نکته را در نظر گرفت. از آنجا که در روزهای اخیر شاهد استعفای وزیر بهداشت هم بوده‌ایم باید پیش از توضیح در خصوص این سوال به یک نکته اشاره کنم. من از همان روزهای آغازینی که طرح قرار بود شروع شود از جمله افرادی بودم که احساس می‌کردم این طرح به شدت شکست خواهد خورد. کما اینکه در گفت‌وگو با همین نشریه (شماره 96 منتشرشده در مرداد 93) پیش‌تر این هشدار را داده بودم و ستون‌نویس شما تعبیر مسکن‌مهری دیگر را برای طرح تحول سلامت به کار برد. هدف من از این یادآوری این بود که مخالفت من به دلیل شرایط سیاسی امروز نیست. شرایطی که در آن وزیر به خاطر عدم تامین منابع در موقعیتی قرار گرفته که مجبور به استعفا شده است. بلکه من از همان روز اول برآورد مثبتی از این طرح نداشتم. البته من خیلی دوست داشتم که امروز به جای اینکه سخنان گذشته خود را یادآوری کنم، اعلام می‌کردم پیش‌بینی من اشتباه بود و طرح تحول سلامت در مسیر پیشرفت قرار داشته و اثرات رفاهی مثبتی بر زندگی مردم داشته است. منتها در فضای اقتصادی و سیاسی‌ای که آن زمان دولت در آن قرار داشت و دولت از حمایت اجتماعی و سیاسی بالایی برخوردار بود؛ متاسفانه انتقادهای ما و همکاران ما شنیده نشد و به جایی نرسید. نکته دومی که قصد دارم به آن اشاره کنم این است که این طرح از همان روز اول دچار اشکالات عمده و ساختاری بود که از چند جنبه می‌توان به آن نگاه کرد. در واقع شالوده این طرح در زمان وزارت مرضیه دستجردی بنا شد و اگر به مستند اصلی طرح جامع سلامت نگاه کنید خواهید دید که همه افرادی که در طراحی آن نقش داشتند پزشکان و متخصصان درمان بوده‌اند. در واقع نه‌تنها جای متخصصان بهداشت در این طرح خالی بود بلکه حتی مهم‌تر از آن متخصصان حوزه‌های اجتماعی و اقتصادی در آن هیچ نقشی نداشتند. از آنجا که این طرح به طور مستقیم بار اقتصادی بر دوش دولت تحمیل می‌کند لزوم وجود مشاوران اقتصادی کاملاً الزامی بود و نبود آن موجب نگرانی خبرگان اقتصادی و اجتماعی در خصوص سرانجام این طرح شد.
نکته سوم این است که وقتی قصد داریم برای یک هدف خاص منابعی را تخصیص دهیم باید به این نکته حساس کاملاً توجه داشته باشیم که کل منابع در اختیار دولت محدود است. محدودیت بودجه، مهم‌ترین اصلی است که هر فردی که می‌خواهد برنامه‌ریزی مالی و اقتصادی کند باید آن را مدنظر قرار دهد. وگرنه اگر محدودیت بودجه وجود نداشته باشد همه می‌توانند برنامه‌ریزی کنند و مانند حاتم طایی خرج کنند و هیچ‌وقت نگران عواقب هزینه‌های بی‌رویه خود نباشند. نکته اصلی این است که در طراحی و پیاده‌سازی طرح تحول نظام سلامت، به وضوح شاهد اشکالی از توسعه نامتقارن یا افزایش نامتوازن هزینه‌ها میان بخش‌های مختلف اقتصادی بودیم. علاوه بر این، در داخل خود طرح نظام سلامت نیز هزینه‌کردها بسیار نامتوازن بود. طرح جامع سلامت لطمات جبران‌ناپذیری به سیستم دارویی کشور زد. در واقع می‌توان گفت یکی از بازندگان اصلی طرح تحول نظام سلامت، خود نظام بهداشت و درمان کشور بود به‌خصوص شرکت‌های داروسازی و فرآیند تامین دارو با مشکلات متعددی مواجه شدند. یعنی علاوه بر اینکه طرح سلامت از لحاظ میزان بودجه و دسترسی به اهداف تناسب خود را با سایر بخش‌های بودجه‌ای دولت حفظ نکرد بلکه در داخل خود بودجه بهداشت و درمان نیز این تناسب لحاظ نشده بود.
به نظر شما چرا هزینه طرح تحول سلامت تا اندازه‌ای سنگین شد که سیاستگذار دیگر نتوانست آن را کنترل کند؟
واقعیت این است که این طرح اصلاً بر مبنای مدیریت هزینه نوشته نشده بود. این طرح اصلاً بودجه را در خود لحاظ نکرده بود. در واقع این طرح مجموعه‌ای از آرزوها و خواسته‌ها بود که اگر در سطح همگانی فراهم شود بسیار خوب خواهد بود. از نظر من اهداف این طرح بیشتر ایده‌آل‌گرایانه بود تا واقع‌گرایانه. بله، اگر ما اینقدر پول داشتیم که بتوانیم همه این خدمات بهداشتی و درمانی را به مردم بدهیم، سطح رفاه مردم بسیار بالا می‌رفت ولی مشکل اصلی این است که ما اینقدر پول نداریم. در واقع در منطق طراحی این طرح نحوه تامین بودجه اصلاً لحاظ نشده بود و این نکته در آن دیده نشده بود که اگر بخشی از درآمدها و پول‌هایی که انتظار آن را داشتیم به ما نرسید، کدام بخش از اولویت کمتری برخوردار است تا از بودجه آن کاسته شود یا به کل قطع شود. اگر بتوانید چنین مستنداتی از نظام بودجه‌ای این طرح پیدا کنید که در آن نسبت به سناریوهای مختلف کمبود بودجه فکر شده باشد، من بسیار خوشحال می‌شوم که آنها را ببینم. به همین دلیل است که بخش دارو بیشترین لطمه را از این طرح دید. خاصیت طرح سلامت به این ترتیب است که وقتی قیمت‌ها پایین می‌آیند از یک طرف تقاضا به صورت واقعی افزایش پیدا می‌کند و از سوی دیگر تقاضا
به صورت القایی افزایش پیدا می‌کند. یعنی ارائه‌دهنده خدمات سلامت به واسطه اینکه قیمت سلامت صفر شده یا پایین آمده، خودش القا می‌کند که تقاضا افزایش پیدا کند و این نکته بسیار مهمی است که طراحان نظام سلامت از آن غافل شده بودند.
باید به این نکته بسیار مهم توجه کرد که آیا طرح نظام سلامت در هنگام تدوین پیوست بودجه‌ای داشت که با نگاه به آن متوجه شویم هر خدمتی که ارائه می‌دهیم چه مقدار بار مالی بر دوش دولت خواهد گذاشت. وقتی چنین ملاحظه‌ای وجود نداشته باشد، مشخص است که با کمبود پول مواجه خواهیم شد. چنانچه ما برای زندگی شخصی خود نیز برنامه مالی مشخصی داریم و می‌دانیم اگر درآمد همیشگی محقق نشد کدام هزینه دیگرمان را کاهش دهیم. البته مسائل مختلف دیگری ممکن است پیش بیاید. مثلاً وقتی بیمار و پزشک بدانند که تنها 10 درصد را پرداخت خواهد کرد آن وقت ممکن است از بین چند روش درمانی متفاوت، همواره گران‌ترین خدمت انتخاب شود. یا اگر در مورد هزینه‌هایی که پزشک بر نظام درمانی تحمیل می‌کند سقف و محدودیت گذاشته شود باز هم انتخاب می‌تواند بهینه نباشد.
در کنار مسوولیت‌پذیری برای پرداخت هزینه‌های خدمات درمانی، چه راهکاری برای کنترل انگیزه فزاینده مصرف خدمات ارزان باید در نظر گرفته می‌شد؟
به هر حال باید در طرح اولیه فکری به حال این مساله می‌شد کمااینکه تجربه کشورهای دیگر چنین چیزی را نشان می‌داد. البته انگیزه خدمات القایی در همه جای دنیا وجود دارد. برای مثال در سیستم خدمات سلامت انگلستان (NHS) به پزشکان توصیه شده در تجویزهای خود به شدت مقتصدانه و سختگیرانه رفتار کنند چراکه برای میزان هزینه‌های ایجادشده تحت کنترل قرار دارد، بنابراین میزان مصرف کاهش پیدا می‌کند. چراکه ارزیابی پزشکان عمومی در انگلستان بر اساس تعداد تجویزها و معاینات کمتری است که انجام می‌دهند. این سیاست نشان می‌دهد که دست‌کم در زمان اجرای طرح به برخی چالش‌های آن فکر شده است البته چنین سیاست‌هایی نیز می‌تواند تبعاتی داشته باشد و یکی از آنها این است که یک نظام موازی خصوصی شکل خواهد گرفت که دیگر تحت پوشش هیچ بیمه‌ای نخواهد بود و آن هم هزینه‌های اجتماعی و اقتصادی خواهد داشت. البته من نمی‌گویم این سیاست درستی است ولی به هر حال یکی از روش‌ها برای حذف مکانیسم قیمت، کنترل مقدار است که طرح تحول سلامت ما نه کنترل قیمت داشت، نه کنترل مقدار. ما به راهکارهای بازخوردی نیاز داشتیم که سیستم طرح سلامت ما همانند یک فیدبک باز عمل می‌کرد که از خروجی خود برای اصلاح خودش فیدبک نمی‌گرفت.
آیا هزینه‌های مالی در قالب افزایش حقوق و دستمزد پزشکان به بهره‌وری بیشتر آنها منجر شد؟
من نه اطلاعاتی برای ارزیابی این موضوع دارم و نه اصلاً تمایلی به وارد شدن به این بحث دارم ولی نکته‌ای که می‌خواهم به آن اشاره کنم این است که هر زمان دیگر احساس کردیم یکی از اعضای کابینه، می‌توانند با فرآیند چانه‌زنی بودجه‌هایی بیشتر از بخش‌های دیگر برای خود تامین کنند، زمان نگرانی فرا رسیده است. احتمالاً در مسکن مهر نیز همین اتفاق افتاد و احتمالاً در آینده نیز چنین تهدیدی وجود خواهد داشت. در واقع نمی‌توان اظهارنظری در خصوص بهبود عملکرد پزشکان به واسطه این طرح بهبود داشت چراکه اطلاعاتی در این زمینه موجود نیست و متاسفانه وزارت بهداشت نیز به طور کلی در انتشار اطلاعات بخش سلامت گشاده‌دستانه عمل نمی‌کند که ارزیابی عملکرد حوزه سلامت از سوی ناظران بیرونی امکان‌پذیر باشد.
انتقادی که در مورد تصدی‌گری وزارت بهداشت وجود دارد این است که حضور یک پزشک به عنوان وزیر بهداشت شاید به نوعی مصداق تعارض منافع باشد. آیا در کشورهای دیگر نیز چنین چیزی وجود دارد؟
به هر حال در کشورهایی از دنیا این موضوع وجود دارد که چنین اتفاقی بیفتد ولی توجه به مساله تعارض منافع بسیار مهم است. به هر حال کسی که گرداننده وزارت بهداشت است احتمالاً ممکن است دچار تعارض منافع شخصی نشود ولی بدون شک با تعارض منافع سازمانی مواجه خواهد شد و این نگران‌کننده خواهد بود.
البته موضوع دیگری که وجود دارد این است که یک پزشک شاید بهتر با معضلات بخش بهداشت و درمان آشنا باشد، همانند مثالی که در خصوص مدیر ورزشی می‌زنند و می‌گویند مدیری موفق است که با شورت ورزشی عکس داشته باشد.
من به‌شخصه مخالف این استدلال هستم. همان‌طور که برخی از بهترین مربی‌های ورزشی دنیا نظیر الکس فرگوسن و ژوزه مورینیو نیز خودشان ورزشکاران موفقی نبودند. بنابراین نمی‌توان گفت هر فوتبالیست موفقی مربی خوبی می‌شود بلکه باید به این موضوع توجه کنیم که ورزشکارانی که مدیران ورزشی موفقی نیز شده‌اند دوره‌های خاص مدیریتی دیده‌اند. در حال حاضر کدام‌یک از پزشکان و مدیران بیمارستان ما و حتی پزشکان دارای منصب در سطوح بالای وزارتخانه برای بحث مدیریتی آموزش دیده‌اند؟
کشورهای پیشرو در زمینه سلامت چگونه مشکلات مربوط به این بخش را حل کرده‌اند؟
در کشورهای پیشرو تلاش بر این بوده که به یافته‌های دانشی توجه بیشتری داشته باشند. به هر حال ما باید به متخصصان کلی حوزه‌ها فرصت کمک بدهیم. در خود آمریکا هم طرح اوباماکر موافقان و مخالفانی جدی داشت. به نظر من نظام درمان ما به شدت از سوی پزشکان راهبری می‌شود و این یکی از ایراداتی است که این حوزه را دچار مشکل کرده است. تصور من این است که باید از سیطره پزشکان در نظام بهداشت و درمان کم کنیم.
به نظر شما چگونه می‌توان با اصلاحاتی به آینده طرح تحول سلامت امیدوار بود؟
واقعیت این است که باید به میز طراحی برگردیم و آن کاری را که در ابتدای کار انجام ندادیم به درستی انجام دهیم. یعنی اولویت‌بندی هزینه‌ها را انجام دهیم، به فکر دادن مکانیسم بازخورد به سیستم باشیم و برای مسائلی مثل تقاضای القایی فکر کنیم.
