مانع‌تراشی در طرح سلامت

مراقبت بهداشتی به عنوان یکی از نیازهای اساسی بشر مورد توجه جوامع انسانی است و بیمه درمانی مناسب‌ترین گزینه برای برقراری عدالت اجتماعی در برخورداری مردم از مراقبت بهداشتی است. مطالعه مقدماتی شرایط نظام بیمه‌ای و حمایت‌های اجتماعی ایران نشان می‌دهد این نظام با مشکلات عدیده‌ای روبه‌رو است. طرح تحول نظام سلامت که به دنبال «محافظت مالی» مردم در قبال هزینه‌های سلامت، ارتقای کیفیت و افزایش دسترسی به خدمات درمانی است، از اردیبهشت‌ماه سال ۱۳۹۳، در بیمارستان‌های دولتی سراسر کشور به اجرا درآمد. گرچه اجرای طرح، زمینه افزایش رضایتمندی مردم و گروهی از بازیگران حوزه سلامت را فراهم آورد ولی تداوم اجرای طرح با چالش‌هایی نیز مواجه شد. موضوع هزینه‌های طرح تحول نظام سلامت برای بیمه‌ها و عدم تامین منابع لازم که منجر به کسری و تاخیر در پرداخت مطالبات شده، یکی از مسائل اصلی سازمان‌های بیمه‌گر در حوزه درمان است.
در این طرح بیمارستان‌ها مکلفند تمامی خدمات تشخیصی، درمانی، دارو و تجهیزات مصرفی و ملزومات مصرفی پزشکی را در همان بیمارستان یا در زنجیره تامین خدمات تعیین‌شده فراهم کنند و سازمان بیمه سلامت ایرانیان مکلف شد همه افراد فاقد بیمه مراجعه‌کننده به بیمارستان‌ها را به‌صورت رایگان بیمه کند. از این‌رو انتظار می‌رود شرکت‌های بیمه در ارائه پوشش بیمه‌های درمان تکمیلی و در جهت اجرای طرح تحول نظام سلامت همکاری کامل داشته و تعرفه‌های جدید را به نحوی ارائه دهند تا مردم مجبور نباشند این هزینه‌ها را پرداخت کنند. بر اساس قانون، ارائه بیمه‌های تکمیلی درمان بر عهده شرکت‌های بیمه‌های تجاری است و نهاد تنظیم‌کننده این رشته فعالیت بیمه‌گری، بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران است. از آنجا که یکی از اهداف مهم طرح تحول نظام سلامت کاهش پرداخت هزینه‌های درمان از جیب مردم است، در صورت افزایش چندین برابری حق بیمه از سوی بیمه‌های تکمیلی این هدف تحقق نخواهد یافت. زیرا اقشار متوسط و محروم جامعه که در این طرح هدف هستند؛ برای مهم‌ترین و بحرانی‌ترین حالات که همان بستری در بیمارستان به شمار می‌رود، قادر به پرداخت هزینه‌های سنگین یا پرداخت حق بیمه بالا نخواهند بود؛ لذا اینکه حق بیمه در بیمه تکمیلی چقدر باید محاسبه و دریافت شود، در آیین‌نامه‌هایی که بیمه مرکزی ایران به عنوان نهاد ناظر باید تهیه و بر عملکرد بیمه‌های مختلف نظارت داشته باشد موجود است.
متاسفانه به نظر می‌رسد تاکنون برخی از شرکت‌های بیمه‌ به صورت جدی با «طرح تحول سلامت» همراه نبوده‌اند و برای همیاری و سبک کردن بار سنگینی که بر دوش مردم و بیماران است؛ قدم موثری برنداشته‌اند و این امر در روزهای گذشته نیز از زبان وزیر محترم بهداشت مکرراً تکرار شد که شرکت‌های بیمه همکاری‌های لازم را با طرح سلامت نکرده‌اند. در همین خصوص نیز در ماه‌های گذشته وزارت بهداشت برای حل موضوع هزینه‌های درمانی تکمیلی که متفاوت از هزینه‌های پایه درمانی است، با مدیران عامل شرکت‌های بیمه، جلسات مختلف برگزار کرده و مدیران بیمه‌ای را از کم و کیف طرح و فعالیت جدید مطلع و اعلام کرده بدون همراهی شرکت‌های بیمه نمی‌توانند هزینه افزایش دستمزدهای پزشکان در بخش دولتی، خصوصی و ضرایب K را در شیوه جدید محاسبه خدمات پزشکی پاسخ دهند. لیکن از شیوه عملکرد شرکت‌های بیمه و بیمه مرکزی انتقاد کرده و اعلام کرده‌اند شرکت‌های بیمه همکاری‌های لازم را به عمل نمی‌آورند؛ که این اظهارات، از عدم حل موضوع بین طرفین حکایت دارد.

شاید در ابتدا به نظر برسد این شرکت‌های بیمه هستند که وظایف خود را به درستی اجرا نمی‌کنند ولی لازم است برای بررسی دقیق موضوع به شرایط و وضعیت شرکت‌های بیمه و آیین‌نامه‌های مصوب شورای عالی بیمه نیز توجه و دلایل آنها را هم بررسی کرد.

بر اساس قانون «تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه‌گری» بیمه مرکزی شرح وظایف مشخصی دارد و بر اساس آیین‌نامه‌های مصوب شورای عالی بیمه، بیمه مرکزی نمی‌تواند شرکت‌های بیمه را مکلف به عقد قراردادهای بیمه خاص درمانی کند و فقط شرکت‌های بیمه در برخی از قراردادها، از بیمه مرکزی تایید نرخ می‌گیرند و عملاً نرخ‌گذاری بیمه‌های تکمیلی توسط شرکت‌های بیمه در فرآیند رقابتی صورت می‌گیرد.

در آیین‌نامه شماره 74 مصوب 24 /5 /91 شورای عالی بیمه که «آیین‌نامه بیمه‌های درمان» است همچنین آیین‌نامه شماره 81 «آیین‌نامه مقررات تعیین حق بیمه کلیه رشته‌های بیمه‌ای» مصوب 15 /12 /91 شورای عالی بیمه آمده است: «موسسات بیمه موظفند ضمن رعایت موازین فنی تعیین حق ‌بیمه نرخ حق ‌بیمه انواع رشته‌های بیمه و میزان و شرایط انواع تخفیف و اضافه نرخ را در کمیته‌ای متشکل از اکچوئر، مدیر فنی رشته ذی‌ربط، معاون فنی، مدیرعامل (یا قائم‌مقام وی) و یکی از اعضای هیات مدیره موسسه بیمه تعیین و همزمان با ابلاغ آن یک نسخه را به بیمه مرکزی ارسال نمایند.»

همچنین در ماده 5 این آیین‌نامه قید شده است: «هر یک از موسسات بیمه موظفند تعرفه حق‌بیمه رشته‌های بیمه خود را به نحوی تعیین نمایند که در هر سال ضریب خسارت رشته درمان کمتر از ۵۰ درصد و بیشتر از ۸۵ درصد و ضریب خسارت هر یک از سایر رشته‌ها کمتر از ۴۰ درصد و بیشتر از ۷۵ درصد نباشد.» و در تبصره 2 این ماده به صراحت درج شده است: «چنانچه تعداد بیمه‌شدگان قرارداد بیمه درمان بیش از تعدادی که بیمه مرکزی اعلام می‌کند، باشد موسسه بیمه موظف است قبل از انعقاد قرارداد بیمه، موافقت بیمه مرکزی را در مورد حق ‌بیمه آن اخذ نماید.»

با توجه به مفاد ماده 8 آیین‌نامه شماره 81 شرکت‌های بیمه نباید از اجرای این آیین‌نامه تخلف کنند در غیر این صورت مشمول اقداماتی توسط بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران خواهند شد از جمله تعلیق یا لغو پروانه در این رشته و از آنجا که شرکت‌های بیمه با دریافت حق بیمه از مردم و سرمایه‌گذاری این منابع و بر اساس آیین‌نامه‌های شورای عالی بیمه و بر اساس تعهدات بیمه‌نامه، خسارت را جبران می‌کنند، با توجه به نسبت خسارت و حتی ضریب خسارت این رشته در چند سال اخیر مشخص است که در بیمه تکمیل درمان، مجموع حق بیمه‌های ماهانه‌ای که از بیمه‌گذاران دریافت می‌شود، به‌طور کامل و بیشتر صرف هزینه‌های درمانی آنها شده و نسبت خسارت فراتر از میزان مقرر در آیین‌نامه بیان شده و به نوعی مفاد این آیین‌نامه رعایت نشده است.

بنابراین شرکت‌های بیمه در فروش بیمه‌های تکمیلی درمان، سه گزینه دارند: کاهش تعهدات شرکت‌های بیمه در حوزه بیمه‌نامه‌های تکمیلی درمان؛ افزایش حق بیمه‌های دریافتی یا عدم یا کاهش فروش بیمه تکمیل درمان که تمامی گزینه‌ها هزینه‌های پرداختی مردم و بیمه‌گذاران را افزایش می‌دهد.

لذا این آیین‌نامه شرکت‌های بیمه را مجبور می‌کند جهت کنترل ضریب خسارت در خصوص فروش بیمه‌نامه‌های درمان محتاطانه اقدام کرده و سهم بازار بیمه درمان تکمیلی خود را کاهش دهند. برای حل این مشکل باید آیین‌نامه بیمه درمان و مقررات تعیین نرخ حق بیمه مورد بازنگری قرار گرفته و تدبیر مناسبی اندیشیده شود.

بیمه‌های پایه و مصائب‌شان

بحث دیگری که مطرح است در خصوص بیمه‌های پایه و مشکلات آنها در حوزه خدمات‌دهی است. در حال حاضر کیفیت بیمه‌ها به دلایلی دلیل دچار نقصان است. بسیاری از شرکت‌های بیمه‌ای توانایی افزایش نرخ‌های خود را ندارند؛ متاسفانه این شرکت‌ها دو نوع پوشش بیمه‌ای را دارا هستند که شامل بیمه درمان تکمیلی و بیمه عمر و پس‌انداز است که به نظر می‌رسد تفکیک این دو بیمه از یکدیگر مشکلات بیشتری را به وجود آورده است.

حال چنانچه صندوق‌های بازنشستگی خصوصی راه‌اندازی و مانند تمامی کشورهای پیشرفته، تلفیقی از بیمه‌های عمر و پس‌انداز و درمان در شرکت‌های بیمه اجرایی شود بالطبع شرکت‌های بیمه می‌توانند نسبت به ارائه خدمات مناسب با قیمت‌های کمتری اقدام کنند. همچنین این مسیر نوین می‌تواند خدمات‌دهی را از حالت انحصاری صندوق‌های بازنشستگی و تامین اجتماعی خارج کند. این نکته نیز حائز اهمیت است که تبیین این مسیر مستلزم داشتن پشتوانه توسط بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران و مصوبه شورای عالی بیمه کشور است. متاسفانه در شرایط فعلی شرکت‌های بیمه در کنار فروش بیمه درمان اقدام به فروش بیمه‌های عمر و پس‌انداز به صورت مجزا می‌کنند و این عاملی است که باعث شده اقشار محروم از این مزایا بی‌بهره شوند و بیمه‌ها نیز حالت لوکس و تجملاتی پیدا کند. با این تفاصیل چنانچه شرکت‌های بیمه بتوانند در این زمینه اقدام کنند تمامی اقشار جامعه اعم از محروم و غیر‌محروم می‌توانند به صورت یکسان از این خدمات استفاده کنند.