سراب تامین مالی

در ادبیات توسعه، تامین اجتماعی هم هدف توسعه و هم مسیر نیل به توسعه تعریف شده است. در مقاوله‌نامه 102 دفتر بین‌المللی (مصوب 1952)، مزایای تامین اجتماعی عبارتند از: «مراقبت‌های درمانی، مزایای بیماری، مزایای بیکاری، مزایای سالمندی، مزایای آسیب‌دیدگی ضمن کار، مزایای زایمان، مزایای از کارافتادگی و مزایای بازماندگان». بر این اساس، سازمان تامین اجتماعی تنها سازمانی در کشور است که همه ابعاد شمرده‌شده در چارچوب فوق را برای جمعیت تحت پوشش خود فراهم می‌کند. این سازمان که خود هم تبلور همبستگی اجتماعی و هم مقوم آن است، ملهم از اصول مختلف قانون اساسی به ویژه بند 12 اصل سوم و اصل 29، با توجه به جامعیت خدمات تحت پوشش و سازوکار عادلانه تامین مالی (هر کس متناسب با توانش می‌پردازد)، وظیفه‌ای راهبردی در نیل به آرمان تبیین‌شده از سوی رهبر معظم انقلاب مبنی بر اینکه «بیمار جز درد بیماری، درد دیگری نداشته باشد» عهده‌دار است و با تحت پوشش داشتن بیش از 50 درصد جمعیت کشور، نقش بی‌بدیلی در ارائه خدمات حوزه رفاه اجتماعی دارد. تجربه موفق طی بیش از شش دهه فعالیت این سازمان، آن هم مستقل از کمک‌های دولت می‌تواند از دلایل تاکید بر استقرار نظام چند لایه تامین اجتماعی در ماده 27 قانون برنامه پنجم توسعه و همچنین، مستثنی کردن سازمان تامین اجتماعی از تجمیع در سایر صندوق‌های بیمه درمانی در تبصره 4 بند ب ماده 38 همان قانون باشد.

طرح موضوع تجمیع بخش درمان سازمان تامین اجتماعی در سایر صندوق‌های بیمه‌های درمانی پایه در فرآیند تدوین برنامه ششم توسعه، بحث‌های گسترده‌ای را در عرصه‌های سیاستگذاری، اجتماعی، اقتصادی و حتی مذهبی به دنبال داشته است. تبعات جدی و فراگیر چنین اقدامی بر پیکر رفاه اجتماعی کشور بسیار عمیق و پیچیده است و ضرورت دارد قبل از هر‌گونه تصمیم‌گیری در این خصوص ابهامات و اشکالات مربوط به امکان اجرای چنین سیاستی مورد توجه قرار گیرد. در ادامه برخی از این موارد به اختصار ارائه می‌شود.

■ مبهم بودن مکانیسم مدیریت وجوه ادغام‌شده که یکی منشأ منابع عمومی (بیت‌المال) دارد و از بودجه دولت پرداخت می‌شود و دیگری منشأ عمومی غیر‌دولتی (حق‌الناس) دارد و از محلی خارج از درآمدهای عمومی دولت تامین می‌شود. این موضوع بسیار مهم، یکی از دلایل اصلی شکست تجربه قبلی تجمیع بیمه‌ها در اواخر دهه 1360 بود.

■ جامعیت خدمات مورد تعهد سازمان تامین اجتماعی (ارائه توامان خدمات درمان، بازنشستگی و...)، ضامن پایداری آن است. اهمیت ایفای تعهدات درمانی در جذب و نگهداشت افراد تحت پوشش در سازمان تامین اجتماعی به حدی است که اصطلاحاً، درمان را ویترین سازمان می‌نامند و جدا شدن درمان، می‌تواند آن را به شدت تضعیف کند. به طور نمونه، اهدای دفترچه درمانی رایگان در چارچوب طرح تحول نظام سلامت، انگیزه برای پرداخت حق بیمه بازنشستگی را که در دراز‌مدت اهمیت دارد کاهش داد که نتیجه آن کاهش آمار بیمه‌شدگان صندوق خویش‌فرمایان سازمان تامین اجتماعی بوده است.

■ صندوق‌های بیمه‌گر درمانی موجود از ابعاد مختلف اعم از بسته تعهدات، میزان نوع مشارکت مالی بیمه‌شدگان و مکانیسم بیمه‌ای (اعم از ارزیابی سالانه، اندوخته‌گذاری کلی یا جزیی و...)، متفاوتند و صرف ادغام ساختاری آنها بدون توجه به این تفاوت‌های ماهیتی نه‌تنها منابع جدید را خلق نمی‌کند بلکه می‌تواند به تکرار تجربه شکست‌خورده دهه‌های 1350 و 1360 منجر شود. بنابر تصریح نمایندگان محترم مجلس شورای اسلامی وقت، برخی از تبعات نامطلوب اجرای این سیاست عبارت بودند از؛ تداوم تصمیمات مغایر اصول بیمه‌ای از سوی وزارت بهداشت در مقام رئیس شورای عالی تامین اجتماعی، مصرف حق بیمه‌ها در مصارف نابجا و عدم پاسخگویی وزارت بهداشت و درمان به مجلس به‌رغم مصوبات مکرر مجلس در بودجه‌های سنواتی. به دنبال این تجربه تلخ، اتفاق نظر به وجود آمد که خریدار و فروشنده و ناظر در بازار خدمات پزشکی نباید در یک دستگاه اجرایی متمرکز باشد و با همین استدلال، در نهایت، طبق قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی، این وظیفه به وزارت رفاه تامین اجتماعی واگذار شد.

■ تجمیع بیمه‌ها، برخلاف برداشت غالب موجود، باعث افزایش هزینه‌های بیمه‌گری کشور خواهد شد. سازمان تامین اجتماعی در دریافت حق بیمه از صنوف و مشاغل مختلف با مکانیسم‌های متفاوت و سازگار با هر شغل تخصص یافته است که سپردن این مکانیسم پیچیده به هر حوزه دیگری به ناچار، ناکارایی و افزایش هزینه‌ها را در پی دارد. همچنین، از ابعاد دیگر همچون تعیین تکلیف کارکنان، اموال، تعهدات، دارایی‌ها گرفته تا عوض کردن تابلو، سربرگ و... خود نیز می‌تواند باعث ایجاد هزینه‌های جدیدی شود.

■ وجود قوانین متعدد مغایر با این موضوع از قبیل؛ بند «د» ماده 7 قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی، وجوه و اموال سازمان تامین اجتماعی در حکم اموال عمومی‌ دانسته شده و دخالت دولت در آن منع شده ‌است. همچنین، طبق ماده 104 قانون تامین اجتماعی وجوه و اموال سازمان در حکم وجوه و اموال عمومی‌ است. ضمن آنکه یکی از نتایج بارز طرح ادغام، بزرگ شدن دولت است که مغایر با اصل 44 قانون اساسی و بند 6 سیاست‌های ابلاغی نظام در حوزه اقتصاد مقاومتی مبتنی بر منطقی شدن اندازه دولت است. در بند 42 سیاست‌های کلی برنامه ششم توسعه، تصریح شده است که بیمه درمان، در کنار بازنشستگی و از کارافتادگی باید از سوی سازمان‌های بیمه تامین اجتماعی ارائه شود.

■ مساله‌ اصلی که در دفاع از سیاست جدا شدن بخش درمان از سازمان تامین اجتماعی مطرح می‌شود، مواجهه با بحران تامین مالی نظام سلامت است. اما، بررسی روندها نشان‌دهنده آن است که این بحران بیش از آنکه از سمت تقاضا و عملکرد بیمه‌ها نشات گرفته باشد، از عملکرد سمت عرضه و عدم کنترل و مدیریت مصارف ناشی شده است. به عنوان مثال، هزینه‌های درمانی سازمان تامین اجتماعی که در سال‌های قبل رشدی برابر با منابع ناشی از حق بیمه (که در واقع سطح عمومی درآمدهای بیمه‌شدگانش است) داشت با اجرای طرح تحول نظام سلامت به رشدی معادل دو برابر منابع رسیده است. حمایت و تقویت نظام پرداخت مبتنی بر کارانه، عدم تدوین راهنماهای بالینی، سطح‌بندی خدمات و استقرار نظام ارجاع، عدم ایجاد پرونده الکترونیک، فقدان مکانیسم‌های ارزیابی فناوری سلامت، ضعف جدی در نظارت بر عرضه‌کنندگان خدمات در بخش خصوصی و حتی دولتی و... از دلایل ملموس و تاریخی بروز این شرایط است که تداوم این شرایط به خصوص طی حدود ربع قرن اخیر، در نهایت باعث بروز بحران در نظام سلامت کشور شده است.

بر اساس ملاحظاتی که در بالا اشاره شد، اسناد بالادستی سیاستگذاری نظام بیمه‌ای، چارچوب مشخصی را برای اصلاحات نظام بیمه‌ای ترسیم کرده است و به روشنی چارچوب ورود به مبحث اصلاحات نظام بیمه‌ای و ترسیم الگوی مناسب برای این منظور را تعیین می‌کند. بر این اساس، استقرار الگوی نظام چند لایه تامین اجتماعی، سازگار با اهداف مذکور و بهترین راه برای تحقق آنها به نظر می‌رسد. این الگو بر ارتباط عمودی و افقی بین لایه‌ها و سطوح به نحوی که از تداخل بین حوزه‌ها جلوگیری به عمل آید تاکید دارد به‌طوری که از یک‌سو خانوارهای نیازمندی که قابلیت توانمند شدن را دارند، با اجرای برنامه‌های توانمندسازی از پوشش حمایت مستقیم خارج و به لایه بیمه‌ای منتقل شوند و از سوی دیگر، برای ارائه خدمات بیمه‌های مکمل نیز بستر قانونی و حقوقی لازم فراهم آید. در راستای استقرار نظام چند لایه تامین اجتماعی، در گام نخست باید چهار سازمان بیمه تامین اجتماعی پایه شامل «سازمان تامین اجتماعی مشمولین قانون کار»، «سازمان تامین اجتماعی مستخدمین کشوری»، «سازمان تامین اجتماعی نیروهای مسلح» و «سازمان تامین اجتماعی فراگیر و سایر اقشار»، ایجاد شوند و خدمات جامع تامین اجتماعی (اعم از بازنشستگی و درمان) را به افراد تحت پوشش خود ارائه دهند. از این چهار سازمان مورد اول غیردولتی و سه مورد بعدی که بیش از 50 درصد منابع از سوی دولت تامین می‌شود، ماهیت دولتی دارند. هر یک از این سازمان‌ها به‌طور مستقل بر اساس سیاست‌های وحدت رویه شورای عالی رفاه و تامین اجتماعی و سیاستگذاری تولیت نظام سلامت در خصوص تعریف بسته‌های پایه و تکمیلی خدمات سلامت، نسبت به خرید خدمات پایه سلامت اقدام می‌کنند. خرید خدمات درمانی به‌صورت رقابتی انجام می‌شود و در هر حال ارائه بسته پایه خدمات سلامت از سوی کلیه سازمان‌ها الزامی بوده و همگی تحت نظارت تولیت نظام رفاه و تامین اجتماعی فعالیت می‌کنند.