تجمیع بیمه‌ها مغایر منطق اقتصادی است

کاظم میکائیلی، سرپرست دفتر بیمه‌های سلامت وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، با یادآوری این موضوع که «در حوزه سلامت مانند همه بازارهای دیگر دو بخش خریدار و فروشنده داریم»، می‌گوید: «مساله‌ این است که در حوزه بستری یعنی بیمارستان‌ها، بیش از 80 درصد خدمات از سوی وزارت بهداشت و 20 درصد خدمات از سوی بخش خصوصی ارائه می‌شود. پس یک فروشنده عمده در خدمات بستری داریم که وزارت بهداشت است. خریدار عمده هم مسلماً بیمه‌ها هستند که بیش از 90 درصد هزینه‌های بستری از طریق آنها به بیمارستان‌ها پرداخت می‌شود.» رئیس دبیرخانه شورای‌ عالی بیمه خدمات درمانی کشور همچنین درباره شرایطی که در صورت تجمیع بیمه‌های درمانی ایجاد می‌شود، عنوان می‌کند: «الان سیاستگذار و تولیت نظام درمانی کشور وزارت بهداشت است. در این سیستم خریدار بیمه‌ها هستند که زیرمجموعه وزارت تعاون، کار و و رفاه اجتماعی هستند، ناظر هم وزارت بهداشت است. وقتی خریدار بودن را هم به اختیارات مجموعه وزارت بهداشت اضافه می‌کنید، این یک مونوپولی (انحصارگرایی) ایجاد می‌کند. در واقع شما هیچ‌گاه نمی‌توانید هم خودتان تولید کنید، هم خودتان بخرید و هم خودتان نظارت کنید. این موضوع مغایر منطق اقتصادی است و در هیچ جای دنیا چنین اتفاقی رخ نداده است.»

‌وزارت بهداشت مدعی است با تجمیع بیمه‌های درمانی، مسائل و مشکلات حوزه سلامت مردم به‌سرعت رفع می‌شود. با این تجمیع از نظر وزارت بهداشت قرار است چه نوع مشکلاتی حل شود؟

مشکل وزارت بهداشت بیشتر تاخیر در پرداخت مطالبات بیمارستان‌هاست و دلیل این امر را این می‌دانند که چون منابع تجمیع نیست، هزینه‌های پرسنلی که سازمان‌ها دارند باعث هدررفت منابع می‌شود. کسانی که موضوع تجمیع بیمه‌ها را مطرح می‌کنند، ناکارآمدی سازمان‌های بیمه‌گر را به عنوان مهم‌ترین دلیل برای این موضوع عنوان می‌کنند، در حالی که اگر ما بخواهیم درباره بدهی‌ها و علت تاخیرها صحبت کنیم، علاوه بر ناکارآمدی که ممکن است مطرح باشد، مسائل دیگری هم وجود دارد که می‌توان درباره آنها صحبت کرد.

‌لطفاً این مسائل را تشریح کنید. با تجمیع بیمه‌های درمانی این مسائل تا چه حد ممکن است حل شوند؟

مهم‌ترین علت بدهی سازمان‌های بیمه‌گر در دو سال اخیر به افزایش تعرفه‌ها در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت مربوط است. با افزایش تعرفه خدمات بهداشتی و درمانی که در کتاب اتفاق افتاد، هزینه سازمان‌های بیمه‌گر ‌نزدیک به 120 درصد و در برخی گزارش‌ها تا 180 درصد افزایش پیدا کرد. وقتی بدون در نظر گرفتن منابع مالی لازم، هزینه‌ای به سیستمی تحمیل می‌شود، مسلماً آن سیستم دچار کمبود منابع خواهد شد. شما نمی‌توانید تعهدات پایدار را بر اساس منابع ناپایدار ایجاد کنید. چون وقتی تعهدی مصوب دولت می‌شود، این تعهد همیشه هست، و در شرایطی که منابع لازم برای آن در نظر گرفته نشده، این تعهد به کسری منابع منجر می‌شود.

‌در واقع از نظر شما اصلی‌ترین مشکل کسری منابع است.

بله، در واقع ما در حوزه سلامت مانند همه بازارهای دیگر دو بخش خریدار و فروشنده داریم. مساله‌ این است که در حوزه بستری یعنی بیمارستان‌ها، بیش از 80 درصد خدمات از سوی وزارت بهداشت و 20 درصد خدمات از سوی بخش خصوصی ارائه می‌شود. پس یک فروشنده عمده در خدمات بستری داریم که وزارت بهداشت است. خریدار عمده هم مسلماً بیمه‌ها هستند که بیش از 90 درصد هزینه‌های بستری از طریق آنها به بیمارستان‌ها پرداخت می‌شود. به دلیل اینکه وزارت بهداشت در حوزه بستری، اطلاعات و پرونده‌ها را به صورت الکترونیک ارائه نمی‌دهد و در واقع به صورت کاغذی و فیزیکی ارائه می‌دهد، امکان بررسی دقیق، تحلیل و شناسایی نقاط هزینه‌خیز برای بیمه‌ها امکان‌پذیر نیست. در حالی که در حوزه‌های سرپایی یعنی داروخانه، آزمایشگاه، ام‌آر‌آی و سی‌تی اسکن که در سطح شهر از سوی بخش خصوصی ارائه می‌شود، تمام اطلاعات، ریز و جزیی به صورت الکترونیک ارائه می‌شود و همین باعث می‌شود شما بتوانید از طریق یک تجمیع داده، داده‌کاوی کنید، تقلب‌ها را دربیاورید، تقاضاهای القایی و ارجاع‌های خلاف احتمالی را شناسایی کنید، محل‌های پرهزینه را هم پیدا کنید و خدمات بهینه را استخراج کنید و پوشش دهید. در حال حاضر در حوزه بستری ما این اطلاعات را نداریم آن هم به این دلیل که یک فروشنده عمده داریم که یک وزارتخانه است و در نتیجه توازن بین خریدار و فروشنده برقرار نمی‌شود، تقاضای القایی به‌شدت وجود دارد، پِرت هزینه‌ها وجود دارد، مصرف بیش از حد تجهیزات پزشکی و داروها در بخش بستری وجود دارد و قابل رصد و پیگیری هم نیست.

‌در صورت تجمیع بیمه‌ها، چه مشکلات دیگری در نظام درمانی کشور ایجاد می‌شود؟

نکته اول این است که در بند 7 سیاست‌های کلی سلامت، موضوع تفکیک وظایف تولیت، تامین مالی و تدارک خدمات در حوزه سلامت به صراحت قید شده است. در حالی که اینکه بیمه‌ها زیر نظر وزارت بهداشت قرار بگیرند، مخالف سیاست‌های کلی نظام سلامت است. نکته دوم این است که در نظام سلامت و در بسیاری نظام‌ها، تضاد منافع (Conflict of interest) به‌شدت وجود دارد. با توجه به اینکه ارائه‌دهنده خدمت پزشکان و وزارت بهداشت هستند، با قرار دادن بیمه‌ها در اختیار وزارت بهداشت، در واقع شما فرآیند خرید را هم در اختیار اینها قرار می‌دهید، در حالی که از لحاظ منطقی نمی‌توان شرایطی ایجاد کرد که همان فردی که خودش ارائه‌دهنده خدمت است، خریدار هم باشد. چنین شرایطی باعث می‌شود هزینه‌های پِرت ایجاد شود و حداقل هیچ تعهدی برای مدیریت هزینه‌ها و کاهش هزینه‌ها وجود نداشته باشد. این از جنبه قانونی بحث است.

الان سیاستگذار و تولیت نظام درمانی کشور وزارت بهداشت است. در این سیستم خریدار بیمه‌ها هستند که زیرمجموعه وزارت تعاون، کار و و رفاه اجتماعی هستند، ناظر هم وزارت بهداشت است. وقتی خریدار بودن را هم به اختیارات مجموعه وزارت بهداشت اضافه می‌کنید، این یک مونوپولی (انحصارگرایی) ایجاد می‌کند. در واقع شما هیچ‌گاه نمی‌توانید هم خودتان تولید کنید، هم خودتان بخرید و هم خودتان نظارت کنید. این موضوع مغایر منطق اقتصادی است و در هیچ جای دنیا چنین اتفاقی رخ نداده است. ما در بیش از 108 کشور این موضوع را بررسی کرده‌ایم که آیا در نظام‌های سلامت آنها خریدار و فروشنده یکی هستند یا نه و به این نتیجه رسیدیم که از میان آنها، تنها در 11 کشور این شرایط حاکم است که بیمه‌های درمان زیرمجموعه وزارت بهداشت هستند ولی در همین کشورها هم وزارت بهداشت ارائه‌دهنده خدمت نیست، یعنی بیمارستان‌ها معمولاً در اختیار موسسه‌های عمومی غیردولتی است و وزارت بهداشت تنها سیاستگذار است و خودش ارائه‌دهنده خدمت نیست.

‌مساله‌ دیگری که مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی، در این زمینه به آن اشاره کرده این است که چون بر اساس استفتای صورت‌گرفته، سرمایه‌های تامین اجتماعی بین‌نسلی است، منابع آن حق‌الناس محسوب می‌شود و بیت‌المال نیست، پس برای دخل و تصرف در آن باید ملاحظات شرعی و قانونی در نظر گرفته شود. رئیس سازمان تامین اجتماعی چنین تجمیعی را مغایر عدالت دانسته است. به نظر شما تجمیع بیمه‌ها چه ابعاد شرعی و قانونی دارد؟

زمانی که قانون برنامه پنجم مصوب شد، استفتائات متعددی از مراجع صورت گرفت درباره اینکه آیا این امکان وجود دارد که منابع دولت که در واقع بیت‌المال است، با حق‌الناس مخلوط شود، چون منابع تامین اجتماعی از محل حق بیمه‌هاست که منابع بین‌نسلی است و به هیچ عنوان بودجه‌ای نبوده است. در نهایت از لحاظ شرعی این موضوع مردود دانسته شد، یعنی امکان اینکه این دو منبع با هم ادغام شوند، وجود ندارد. مباحثی که دارد مطرح می‌شود عملاً دارند به این سمت می‌روند که تامین اجتماعی آن هفت درصدی را که دارد پرداخت می‌کند یا در قانون هست برای حق بیمه‌اش، در اختیار سازمان بیمه سلامت قرار دهد و سازمان بیمه سلامت به عنوان خریدار اصلی بیمه‌ای کشور مطرح شود. بحثی که در این میان وجود دارد این است که از آنجا که سایر سازمان‌های بیمه‌گر به عنوان مثال خود سازمان بیمه سلامت چند صندوق دارد که در بعضی از آنها مثل بیمه همگانی، صد درصد منابع را دولت دارد تامین می‌کند یعنی مردم هیچ مشارکتی ندارند و در سایر آنها هم درصد مشارکت افراد متفاوت است، در حالی که در تامین اجتماعی هفت درصد را مردم می‌دهند. با این شرایط اینها را در یک صندوق جمع کردن و یک بسته را ارائه دادن باعث می‌شود شما از جیب کارگران یا افراد بیمه‌شده تامین اجتماعی یارانه‌ای به سایر گروه‌ها بدهید که مسلماً این موضوع مغایر عدالت است.

‌یکی از اتفاق‌هایی که با تجمیع بیمه‌های درمانی رخ می‌دهد این است که این اتفاق باعث می‌شود بخش‌های مختلف بیمه‌ای خصوصاً در تامین اجتماعی از یکدیگر کاملاً جدا شوند و بخش درمان از سایر بخش‌ها تفکیک شود. در نظام‌های بیمه‌ای چنین تفکیکی مرسوم است؟

در اصل 29 قانون اساسی بر حق برخورداری از خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت‌های پزشکی به صورت بیمه و غیره تاکید شده و دولت مکلف شده است این نیازهای اصلی را برآورده کند. در قوانین اولیه تامین اجتماعی نیز بیمه درمان مطرح شده است یعنی بیمه درمان جزیی از خدمات تامین اجتماعی و بخشی از خدمات بازنشستگی است. از سوی دیگر تجربه کشور درباره بیمه‌های اجتماعی و بیمه‌های درمان نشان می‌دهد مردم بدون بیمه‌های درمان، بیمه بازنشستگی را قبول نمی‌کنند. اول اینکه باید بپذیریم بیمه بازنشستگی داشتن برای پایداری یک نظام اجتماعی بسیار مفید است. بیمه صندوق‌هایی که بیمه درمان نداشته‌اند مثل صندوق بیمه اجتماعی روستاییان با وجود اینکه با درصدهای بسیار پایین و با یارانه بسیار بالای دولتی به روستاییان ارائه می‌شود، با استقبال و علاقه چندانی مواجه نشده است چون بخش درمان جدایی دارد. بیمه روستایی زیرمجموعه صندوق بیمه سلامت است و صندوق بیمه اجتماعی روستاییان جداست و ارتباطی با هم ندارند. این تجربه نشان می‌دهد اگر ما بخش درمان تامین اجتماعی را جدا کنیم، عملاً با ریزش جمعیت بیمه‌شدگان اجتماعی هم مواجه می‌شویم که یک بحران مالی برای کشور و برای تامین اجتماعی ایجاد می‌شود.

‌تجمیع بیمه‌ها برای وزارت بهداشت چه منافع دیگری به دنبال دارد؟

ما یک بررسی کرده‌ایم درباره اینکه در کشورهای دنیا، پزشکان به عنوان وزیر بهداشت انتخاب می‌شوند یا غیرپزشکان. از 15 کشور مطرح دنیا که در واقع بهترین سیستم‌های بهداشت و درمان را داشته‌اند، تنها یک کشور بود که وزیر بهداشتش پزشک بود و آن وزیر هم پزشک عمومی بود. در همه جای دنیا بحث تضاد منافع به خصوص در حوزه سلامت بسیار جدی است و همه آن را به عنوان یک موضوع جدی قبول دارند.

شاید اینکه بیمه‌ها و منابع نظام سلامت در اختیار کدام وزارتخانه باشد، خیلی مهم نباشد، اما باید به این نکته توجه کرد که هر وزارتخانه‌ای با هر اسمی چه وظایفی دارد. اگر وزارت بهداشت از سوی یک غیرپزشک اداره شود و یک بدنه غیرپزشک داشته باشد که تضاد منافعی وجود نداشته باشد و سهامداران بیمارستان‌های خصوصی نباشند و از طرف دیگر این وزارتخانه خودش ارائه‌دهنده خدمت نباشد یعنی خودش بیمارستان نداشته باشد و بیمارستان‌ها از سوی مراکز عمومی غیردولتی، شهرداری‌ها یا مجموعه‌های دولتی خارج از این سیستم باشند، اگر هم بیمه‌ها در اختیارش باشند، چندان مهم نیست. یعنی ما خیلی دنبال این نیستیم که بگوییم بیمه‌ها حتماً باید داخل این مجموعه بمانند. ممکن است حتی زیرمجموعه وزارت اقتصاد یا سازمان مدیریت بروند و چندان مهم نیست. ماحصل بحث این است که ببینیم وزارت بهداشت چه انگیزه و انتفاعی از این موضوع دارد. بخش مهمی از این بحث به این مساله‌ برمی‌گردد که وزارت بهداشت به دنبال قدرت بیشتر است و به دنبال این است که همه امکانات در اختیار خودش باشد. همه افراد به صورت ذاتی به دنبال این هستند که اختیارات و توان بیشتری برای تصمیم‌گیری‌های بهتر داشته باشند. به هر حال در بلندمدت افراد تغییر می‌کنند و ساختارها حفظ می‌شوند، بنابراین ما بدون اینکه بخواهیم افراد را متهم کنیم، باید توجه کنیم که افراد به صورت طبیعی به منافع فردی و صنفی خود تمایل دارند، اما موضوعی که بسیار مهم است و باید مورد توجه قرار بگیرد این است که تضاد منافعی در این حوزه وجود نداشته باشد.

‌در واقع مساله‌ این است که ارائه‌دهنده خدمات نباید با خریدار خدمات یکی باشد.

بله، یعنی ما مخالفتی با این قضیه نداریم اما فقط مساله‌ این است که وزارت بهداشت در حال اداره شدن از سوی پزشکان متخصصی است که از یک طرف خودشان ارائه‌دهندگان اصلی خدمت و سهامداران بخش خصوصی هستند و از طرف دیگر بیمارستان‌های دولتی از سوی اینها اداره می‌شود و این باعث می‌َشود این مجموعه به صورت ناخودآگاه به سمت هزینه کردن بیشتر و عزم کنترل و مدیریت منابع کشور نداشتن کشیده شود. از شروع دولت یازدهم تا الان هزینه‌های نظام سلامت ما دو برابر شده است. به این دلیل که وزنه سیاسی حوزه سلامت زیاد شده و باعث شد منابع به آن سمت برود.

‌ بر اساس برنامه پنجم توسعه قرار بوده بیمه‌های درمانی تجمیع شوند و تنها بیمه تامین اجتماعی مستثنی شده است، اما چرا تاکنون تجمیع این بیمه‌های دیگر هم اجرا نشده است و چرا به تجمیع این بیمه‌ها اکتفا نمی‌شود؟

ما حدود 18 صندوق داریم که خدمات درمانی ارائه می‌دهند. در حال حاضر بیمه سلامت و تامین اجتماعی بیش از 90 درصد جمعیت کشور را پوشش می‌دهند. به غیر از بیمه نیروهای مسلح صندوق‌های دیگر شاید جمعاً سه چهار درصد منابع را در اختیار داشته باشند. باید ببینیم موضوع تجمیع منابع چه منافعی برای ما دارد. هر کدام از دو سازمان بیمه‌گر، بیمه سلامت و بیمه تامین اجتماعی، به تنهایی حدود 40 میلیون نفر بیمه‌َشده دارند که برای ایجاد یک ساختار Risk-sharing یعنی شکستن و پخش کردن ریسک بین همه جمعیت کفایت می‌کند و جمعیت بسیار خوبی است. یعنی از لحاظ بیمه‌ای، 40 میلیون با 80 میلیون از لحاظ ریسک و هزینه هیچ تفاوتی ندارد و از لحاظ data و اینکه اینها می‌توانند از data برای تحلیل‌هایشان استفاده کنند، هیچ تفاوتی ندارد، ولی اینکه چرا اینقدر اصرار درباره تامین اجتماعی هست من فکر می‌کنم به این علت است که تامین اجتماعی بیش از 50 درصد جمعیت کشور را در اختیار دارد و اینها می‌خواهند حداقل 90 درصد را داشته باشند و صندوق‌های دیگر خیلی برایشان مهم نیست.

‌با تجمیع بیمه‌ها چه تغییراتی در کارکرد تامین اجتماعی به طور کلی ایجاد می‌شود؟

من فکر می‌کنم در صورتی که تجمیع صورت بگیرد، سازمان تامین اجتماعی که یک سازمان بین‌نسلی و چند‌وجهی است یعنی هم خدمات اجتماعی شامل از کارافتادگی، بیمه بیکاری و بیمه اجتماعی را ارائه می‌دهد و هم بیمه درمان را، مسلماً در سایر وظایفش دچار مشکل خواهد شد چون منابعش در محلی که باید هزینه شود، هزینه نخواهد شد و مشکلات عدیده ایجاد خواهد شد.

‌تجمیع بیمه‌های درمانی اگر اتفاق بیفتد، برای بیمه‌شدگان تامین اجتماعی چه تبعاتی به دنبال دارد؟

با توجه به اینکه بیمه تامین اجتماعی خدمات بالاتری نسبت به بیمه‌های پایه ارائه می‌دهد، در صورت تجمیع، مسلماً بیمه‌شده‌های تامین اجتماعی با کاهش تعهداتی مواجه خواهند شد چون منابع دولت کفاف این خدمات را نمی‌دهد. در حال حاضر تامین اجتماعی در مراکز ملکی‌اش دارد بدون فرانشیز به بیمه‌شدگانش خدمات ارائه می‌دهد، ولی سایر بیمه‌ها و به خصوص بیمه سلامت این خدمات را ندارند. من فکر می‌کنم در وهله اول بیمه‌شدگان در بخش درمانی متضرر خواهند شد و در مرحله بعد ممکن است مشکلات دیگری هم در حوزه بیمه اجتماعی و مباحث بازنشستگی برای بیمه‌شدگان ایجاد شود.

‌تجمیع بیمه‌ها چه آثاری می‌تواند برای کارمندان بخش درمانی داشته باشد؟ چون وزارت بهداشت بر عقب افتادن حقوق کارکنان بخش درمان و پزشکان هم تاکید می‌کند.

حقوق‌های کارمندان حوزه درمان در وزارت بهداشت مانند سایر بخش‌هایی که کارانه می‌گیرند، دو بخش دارد؛ بخش حقوق ثابت که ماهانه از خزانه دولت به حساب‌شان واریز می‌شود و بخش کارانه که در واقع درصدی از خدمتی که افراد ارائه می‌دهند، به آنها تعلق می‌گیرد که بیش از 60 درصد منابع بین پزشکان تقسیم می‌شود و 40 درصد مربوط به سایر پرسنل وزارت بهداشت است. بخش حقوق ثابت که به تعهدات سازمان‌های بیمه‌گر ربطی ندارد، ولی درصدی که به عنوان کارانه می‌گیرند، با پرداخت‌های سازمان‌های بیمه‌گر پرداخت می‌شود اما فکر نمی‌کنم تجمیع منابع، بتواند منابع اضافی‌ای را به سیستم اقتصادی کشور تزریق کند چون به هیچ عنوان منابعی وجود ندارد. ما برای اینکه این بدهی‌ها مرتب افزایش پیدا نکند، باید به سمت مدیریت هزینه‌ها برویم، از تقاضای القایی جلوگیری کنیم، با اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع هزینه‌ها را مدیریت کنیم و از طریق data mining یا تحلیل داده‌ها هزینه‌ها را مدیریت کنیم. به خصوص در حوزه بستری اگر data monitoring داشته باشیم، می‌توانیم خیلی از هزینه‌ها را مدیریت کنیم و جلو هزینه‌های اضافی را بگیریم.

‌ریشه اختلافات بین دو نهاد چیست؟ آیا نحوه شکل‌گیری سیستم بیمه‌های درمانی در کشور ما از آغاز مشکل داشته است؟

در دنیا چند نوع نظام بیمه‌ای داریم؛ نظام بیمه درمان مبتنی بر بیمه اجتماعی (Social Health Insurance) یا SHI که بر اساس مشارکت‌های دستمزدی است یعنی به همان روشی که تامین اجتماعی دارد و نظام ملی سلامت (National Health System) یا NHS که از محل منابع عمومی تامین می‌شود مثلا همین بیمه همگانی یا بیمه روستایی که به صورت رایگان ارائه و منابعش از طریق مالیات یا منابع دولتی تامین می‌شود. کشور ما تجمیع این دو نظام است؛ یعنی هم نظام SHI و هم نظام NHS در آن هست و یک سیستم ترکیبی است. امکان اینکه به عقب برگردیم و بگوییم دیگر اینها نباشند در حال حاضر وجود ندارد و ما در شرایطی که الان داریم باید به این سمت برویم که فرآیندهای بیمه‌ای خود را یکسان کنیم یعنی شرایطی فراهم کنیم که بیمه‌شده‌های تامین اجتماعی و بیمه‌شده‌های بیمه سلامت بدون اینکه هیچ کدام متضرر شوند، خدمات یکسانی بگیرند، حداقل‌های موجود را دریافت کنند یا حداقل بر اساس میزان و درصد مشارکت‌شان خدمات بهتری بگیرند و سیستم به سمت عدالت پیش برود.