تنت به ناز طبیبان نیازمند مباد
در سال ۲۰۱۴ نتایج تحقیقی در ایالات متحده منتشر شد که نشان داد بیمارانی که در زمان غیبت متخصصان قلب به دلیل ایست قلبی یا نارسایی قلبی به بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه‌ها مراجعه می‌کنند، ممکن است شانس زنده ماندنشان ۸ تا ۱۰ درصد بیشتر باشد!
محمد کریمی/استاد اقتصاد خدمات درمانی در دانشگاه واشنگتن
در سال ۲۰۱۴ نتایج تحقیقی در ایالات متحده منتشر شد که نشان داد بیمارانی که در زمان غیبت متخصصان قلب به دلیل ایست قلبی یا نارسایی قلبی به بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه‌ها مراجعه می‌کنند، ممکن است شانس زنده ماندنشان ۸ تا ۱۰ درصد بیشتر باشد! برای این کار، پژوهشگران خطر مرگ ناشی از ایست یا نارسایی قلبی در این بیمارستان‌ها را در زمان دو کنفرانس عمده بیماری‌های قلبی و عروقی با همان در زمان‌های عادی مقایسه کردند (در این کنفرانس‌ها، معمولاً در حدود یک‌پنجم از کل متخصصان و جراحان قلب و عروق، که از جمله معروف‌ترین‌شان نیز هستند، شرکت می‌کنند). افزون بر این، آنان دریافتند که در زمان این کنفرانس‌ها، با وجود اینکه به میزان کمتری آنژیوگرافی بر روی بیمارانی که دچار حمله قلبی شده‌اند انجام می‌شود، نرخ مرگ و میر‌شان افزایش نمی‌یابد! در واقع، با حضور متخصصان قلب، احتمال انجام رویه‌های درمانی تهاجمی بیشتر می‌شود، در حالی که در وضعیت سلامتی مریض تغییری به وجود نمی‌آید.
در ماه گذشته، پس از درگذشت ناگهانی کارگردان برجسته سینما، عباس کیارستمی، بحث درباره رفتار پزشکان به یکی از موضوعات روز در ایران تبدیل شد. گمانه‌زنی‌هایی درباره امکان اهمال و قصور پزشکان معالج ایشان مطرح شد و انگشت اتهام به سمت جامعه پزشکان نشانه رفت. در دوران مدرن که طبابت به صورت یک کسب‌وکار در آمده است، همواره چند پرسش اساسی درباره رابطه بین پزشک و بیمار مطرح بوده است. آیا پزشکان همواره نفع و سلامت بیماران را در اولویت قرار می‌دهند؟ اگر این چنین نیست، چگونه می‌توان رفتار پزشکان را توضیح داد؟ در میان نظریه‌هایی که در تبیین رفتار پزشکان مطرح شده است، کدام‌یک تطابق بیشتری با مطالعات تجربی دارد؟
بیماران معمولاً اطلاعات و تخصص لازم برای انتخاب روند درمانی مناسب بیماری‌شان را ندارند. به همین دلیل، بیماران در تشخیص و درمان بیماری به پزشکان وابسته‌اند. در عین حال، بیماران اطلاعات محدودی درباره قابلیت و مهارت پزشکان یا متخصصانی که به آنها ارجاع داده شده‌اند، دارند. نداشتن اطلاعات درباره بیماری، روش‌های مداوا و مهارت پزشک موجب می‌شود که بیمار رابطه منحصر به فردی با پزشک داشته باشد: پزشک «کارگزار» بیمار می‌شود. پزشک یک کارگزار درستکار است اگر تنها در جهت منافع بیمار عمل کند و رویه‌های درمانی را پیشنهاد کند که دقیقاً با نیازهای درمانی، توانایی مالی و ارجحیت‌های بیمار تطابق داشته باشد. در مقابل، پزشکی که این‌گونه نباشد و در جهت منافع خودش به بیمار اطلاعات غیر‌واقعی ارائه کند، یک کارگزار درستکار نیست. تا مدت‌ها چنین تصور می‌شد که پزشکان کارگزاران درستکار بیمارانشان هستند. نسل اول بیمه‌های درمان، بیمه‌های جامعی بودند که تقریباً تمامی هزینه‌های درمان را پوشش می‌دادند. پرداخت به پزشکان نیز بر اساس دفعات مراجعه بیماران انجام می‌شد. بنابراین، ایجاد رابطه نزدیک و دوستانه برای هر دو طرف، بیمار و پزشک، سودبخش بود و
چنین به نظر می‌رسید که پزشک کارگزار درستکار بیمار است. افزایش قابل ملاحظه تعداد پزشکان به نسبت جمعیت در ایالات متحده از دهه ۱۹۸۰، موقعیتی را برای سنجش نظریه «کارگزار درستکار» فراهم کرد: اگر پزشکان کارگزاران درستکار بیماران بودند، انتظار می‌رفت که در اثر افزایش رقابت در بازار کار پزشکی، دستمزدشان پایین بیاید. اما چنین نشد و نظریه کارگزار درستکار در این آزمون مردود شد. نظریه جایگزین نظریه کارگزار درستکار، نظریه «تقاضای ایجادشده به وسیله عرضه‌کننده» است که فرض آن بر آن است که پزشک کارگزار درستکار بیمار نیست، بلکه در صورت مشاهده افت درآمدش، از موقعیت کارگزاری خود استفاده کرده و خدمات درمانی اضافی و گاه غیرضروری تجویز می‌کند. یک پزشک (عرضه‌کننده خدمات تشخیص و جراحی) اما تا چه حد می‌تواند تقاضای مازاد برای خودش ایجاد کند؟ بر اساس این نظریه، هر تجویز غیرضروری نفع و هزینه‌ای برای پزشک دارد: نفع آن درآمد اضافی حاصل از آن تجویز اضافی است و ضرر آن هزینه روحی و اخلاقی فریب بیمار. بنابراین، طیفی از پزشکان را می‌توان تصور کرد که در یک سر آن پزشکان درستکار (و در نتیجه بی‌توجه به درآمد خود) و در سر دیگر آن پزشکان کاملاً
بی‌توجه به اصول اخلاقی قرار می‌گیرند. نظریه «تقاضای ایجادشده به وسیله عرضه‌کننده» فرض می‌کند که پزشکان نه اسطوره اخلاقند و نه نماد بداخلاقی حرفه‌ای، بلکه عموم آنان در حد وسط این طیف قرار می‌گیرند که دستیابی به درآمد از پیش تعیین‌شده‌ای را هدف قرار می‌دهند. به این صورت که یک پزشک نوعی تا جایی تقاضای غیرضروری برای خود ایجاد می‌کند که به درآمدی که هدفگذاری کرده است دست یابد. نظریه «تقاضای ایجادشده به وسیله عرضه‌کننده» البته به راحتی آزمون‌پذیر نیست. به هر حال، انتظار نمی‌رود که یک پزشک به پرسش‌هایی درباره سابقه خود در ایجاد تقاضای مصنوعی در یک نظرسنجی پاسخ قابل استناد دهد. با وجود این، پژوهش‌های متعددی انجام شده است که به‌طور غیر‌مستقیم پیش‌بینی‌های این نظریه را تایید می‌کنند. پژوهشی که در ابتدای مقاله به آن اشاره شد، یکی از نمونه‌های اخیر چنین پژوهش‌هایی است. آن پژوهش نشان می‌دهد پیچیده‌تر بودن یک فرآیند درمانی نیز فرصت مساعدی برای ایجاد تقاضای مصنوعی فراهم می‌کند.
پژوهش‌های دیگر، نشان داده‌اند که همبستگی آماری قوی بین تعداد جراح و تعداد عمل جراحی در مورد بیماری‌های مختلف وجود دارد. همچنین، نرخ انجام عمل جراحی لوزه و هیسترکتومی (بیرون آوردن رحم) وقتی که حقوق پزشکان بر اساس تعداد دفعات مراجعه تعیین می‌شود بیشتر از زمانی است که برای آنان سقف حقوق تعیین شده است یا در سود شرکت بیمه سهیم شده‌اند. از دیگر شواهد موید این نظریه آن است بستری شدن در زمان‌های خارج از ساعات کاری معمول با آثار منفی بر سلامتی بیمار همراه است. ایجاد تقاضای غیرضروری البته می‌تواند با افزایش آگاهی‌های پزشکی در جامعه محدود شود. در حال حاضر، اطلاعات گسترده‌ای درباره نشانه‌های بیماری، روش‌های پیشگیری، روندهای درمانی و روش‌های مراقبت در فضای مجازی وجود دارد. البته این اطلاعات عمدتاً به زبان انگلیسی است. شایسته است که وزارت بهداشت به گسترش و برگردان چنین اطلاعاتی به زبان فارسی همت کند. وزارت بهداشت همچنین می‌تواند پایگاه اطلاعاتی مجازی ایجاد کند که در آن نتیجه ارزیابی پزشکان از جنبه‌های مختلف (از جمله نرخ موفقیت عمل‌های جراحی) به صورت سالانه یا دو‌سالانه در اختیار عموم قرار گیرد.
ایجاد انجمن‌های مستقل حقوقی پزشکی که به پیگیری شکایت بیماران از پزشکان کمک کنند، می‌تواند هزینه رفتار غیرمسوولانه یک پزشک خاطی را افزایش دهد. افزون بر اینها، شهروندان نیز می‌توانند تجارب خود را در درمان بیماری‌ها و برخورد با پزشکان مختلف را در اینترنت در اختیار دیگر شهروندان قرار دهند تا به آنان در انتخاب روند درمان و پزشک معالج کمک کنند.
دیدگاه تان را بنویسید