شکافی بر دیوار اعتماد مردم به پزشکان

حبیب راثی‌تهرانی /دانشجوی دکترای علوم ارتباطات دانشگاه علامه طباطبایی و پژوهشگر ارتباطات سلامت

ضایعه فقدان مرحوم استاد عباس کیارستمی کارگردان صاحب‌نام سینمای ایران، اخبار مربوط به نظام سلامت را دوباره در کانون توجه رسانه‌ها و مردم قرار داده است. هنوز دیرزمانی از ماجرای سریال پرحاشیه «درحاشیه» و واکنش‌های مختلف مردم و سازمان نظام پزشکی درباره آن نگذشته که این بار اعتراض یکی دیگر از کارگردانان هم‌ردیف مرحوم استاد کیارستمی، بحث مربوط به قصور پزشکی در مراحل مختلف درمان این کارگردان مشهور را به بحث داغ این روزها تبدیل کرده است. طبیعتاً تاکنون رسانه‌ها و مطبوعات از زوایای گوناگونی نسبت به این موضوع واکنش نشان داده و به انعکاس دیدگاه‌های گروه‌های مختلفی چون پزشکان، هنرمندان و اهالی سینما و مردم پرداخته‌اند. آنچه در این یادداشت به اختصار بیان می‌شود، برداشتی از این واقعه از منظر رشته ارتباطات سلامت است. مبحث ارتباط بین پزشک و بیمار یکی از اصولی‌ترین و کاربردی‌ترین مقولاتی است که در بخش ارتباطات میان‌فردی این رشته مورد بحث و بررسی قرار می‌گیرد.

مرگ و میر ناشی از قصور پزشکی
نخست باید به این موضوع اشاره شود که طبق آخرین آمار ارائه‌شده در مورد درصد مرگ و میرهای ناشی از قصور پزشکی در پنج کشور توسعه‌یافته جهان (از سال 2009 تا 2014) کشورهای زیر به ترتیب دارای بیشترین میزان درصد مرگ و میر ناشی از خطای پزشکی هستند: استرالیا با 12 درصد، کانادا 3 /11 درصد، ایالات متحده آمریکا 5 /9 درصد، آلمان 3 /2 درصد و بریتانیا با دو درصد. حال با توجه به آمار فوق که شامل پنج کشور توسعه‌یافته صنعتی و به اصطلاح جهان اول است، می‌توانیم میزان حداقلی از این نوع مرگ ‌و میر را برای کشور خود قائل شویم، منتها نکته قابل ‌توجه اینجاست که قصور پزشکی در کشور ما با توجه به علل مختلفی مانند اخذ رضایتنامه قبلی از بیماران، جایگاه منزلتی پزشک نزد بیماران و مراجعان، شکاف اجتماعی موجود میان طبقه پزشکان و مردم و...، در مورد قاطبه بیماران بی‌نام و نشانی که خانواده‌هایشان چاره‌ای جز شکوه و شکایت برای ابراز تاسف خود ندارند، اغلب مورد چشم‌پوشی و اغماض قرار می‌گیرد. ولی این بار شهرت بیمار از دست‌رفته باعث شده تا عامل آسیب‌زایی که سعی در نادیده‌گرفتن آن می‌شود، در فرآیند درمانی و بیمارستانی کشور نمایان شده و توجه رسانه‌ها و عموم را به خود جلب کند. البته ذکر این نکته ضروری است که در کشورهای مختلف برای درج علت مرگ افراد از کدهای ICD‌1 یا طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها استفاده می‌کنند که در طول سال‌های استفاده از این روش کدگذاری، هیچ‌گاه از کدی مخصوص برای مشخص کردن مرگ و میر ناشی از قصور پزشکی استفاده نشده و این موضوع موجب دشواری جمع‌آوری آمار و اطلاعات در این خصوص شده است.

حفظ سرمایه‌های ارزشمند انسانی
البته حاجت به بیان نیست که شخصیت‌های علمی، فرهنگی و هنری به مثابه ذخایر و سرمایه‌های معنوی هر جامعه‌ای محسوب می‌شوند و سعی و اهتمام در حفظ و صیانت روحی و جسمی ایشان، نیازمند توجه جدی مسوولان و دست‌اندرکاران حوزه‌های مربوطه است. در این مساله، فقدان نظام رسیدگی منظم و برنامه‌ریزی‌شده، نبود پایگاه‌های فوق‌تخصصی و مجهز زیر نظر مسوولان ذی‌ربط و عدم توجه ویژه به وضعیت سلامت این‌گونه اشخاص که وجود آنها برای کشور مهم و حیاتی است، تاکنون موجب شده کشور ما در برهه‌های مختلف تاریخی با فقدان نابهنگام شخصیت‌های ارزشمندی در زمینه‌های علمی، اجتماعی، فرهنگی و سیاسی روبه‌رو باشد. به نظر می‌رسد شناسایی این شخصیت‌ها در وهله اول و اختصاص خدمات بهداشتی و سلامتی ویژه برای آنها و تخصیص اعتبارات و نیروی انسانی مورد نیاز برای معاینات دوره‌ای منظم جهت پیشگیری و درمان بیماری‌های آنها، از اقداماتی است که می‌تواند سهم کشور را در مرگ و میر ناشی از قصورات و خطاهای پزشکی، لااقل در مورد چهره‌های بنام و شخصیت‌های ارزشمند ملی به طور معناداری کاهش دهد.

رابطه بین پزشک و بیمار در ارتباطات سلامت
آنچه در ماجرای مرگ آقای کیارستمی از نظر رشته ارتباطات سلامت به طور تخصصی قابل بحث و بررسی است؛ رابطه میان پزشک و بیمار است که عمدتاً در چهار الگو یا مدل استاندارد تعریف می‌شود.
1- مدل پدرسالارانه2: در این مدل، رابطه موجود بین پزشک و بیمار، فرد بیمار را متقاعد و مطمئن می‌سازد که دستورات پزشک او را به بالاترین درجه درمان و تندرستی می‌رساند. بدین منظور پزشکان در این مدل تلاش خود را می‌کنند تا به درستی وضعیت بیمار و مرحله درمان او را تشخیص داده و آزمایش‌ها و احیاناً عمل جراحی لازم برای کسب حداکثر بهبودی بیمار را برای او تجویز کنند. پزشک به بیان اطلاعات گزینش‌شده‌ای می‌پردازد تا بیمار را برای اتخاذ درمان‌های تجویز‌شده تشویق کند. در این مدل فرض می‌شود که بیمار با وجود عدم‌آگاهی و توجیه نبودن نسبت به راه‌حل‌های درمانی تجویزشده، مداخلات پزشک خود را تایید و در انجام آنها کوتاهی نمی‌کند. در این مدل پزشک مانند نگهبان و محافظ بیمار عمل می‌کند.
2- مدل آگاهی‌بخش3: در این مدل، پزشک تمامی اطلاعات مربوط به وضعیت بیماری و مراحل پیش رو، ماهیت مداخلات درمانی ممکن، میزان عوارض، خطرات و مزیت‌های درمان مربوطه و هرگونه عدم اطمینان علمی و نبود آگاهی و فقدان دانش در مورد بیماری مورد نظر را در اختیار بیمار می‌گذارد و بیمار می‌تواند با توجه به ارزش‌ها و شرایط خود متناسب‌ترین شیوه درمانی را اتخاذ کند. این مدل تفاوت بسیار آشکاری را بین حقایق و ارزش‌ها در نظر می‌گیرد. در واقع ارزش‌ها، شرایط و نگرش بیمار کاملاً روشن و شفاف است و او تنها حقایق را برای درمان بیماری خود کم دارد که پزشک آن حقایق را در اختیار او قرار می‌دهد و ارزش‌های مورد نظر پزشک در شیوه درمان نقشی ندارد.
3- مدل تفسیری4: هدف از سومین مدل رابطه بین پزشک-بیمار، توضیح و تبیین ارزش‌های بیمار است. درست همانند مدل آگاهی‌بخشی، پزشک در این مدل به آنچه بیمار واقعاً در طلب آن است، می‌پردازد و مزایا و معایب روش‌های درمانی مختلف را عرضه می‌کند و علاوه بر موارد روش فوق، به بیمار کمک می‌کند تا با بحث، بررسی و تفسیر ارزش‌های فردی و شرایط بیمار برای خود او، در نهایت او را در انتخاب بهترین روش درمان یا مداخله پزشکی همراهی کند. مطابق این مدل، ارزش‌ها و ملاک‌های بیماران همواره برای آنها کاملاً شناخته‌شده و ثابت نیستند؛ لذا نقش تفسیرگرایانه پزشک بسیار مشهود است. همچنین پزشک هیچ‌گاه در مورد ارزش‌ها و عقاید بیمار داوری نکرده و او را مجبور به پذیرش شیوه درمان خاصی نمی‌کند و این بیمار است که تصمیم نهایی را می‌گیرد.
4- مدل مشورتی5: هدف از این مدل تعامل آن است که بیمار بهترین ارزش‌های سلامت‌محوری را که می‌تواند در شیوه درمانی او مورد استفاده قرار گیرد تشخیص داده و انتخاب کند. بدین منظور پزشک باید اطلاعات مربوط به وضعیت کلینیکی بیمار را به خوبی برای او ترسیم کند و او را در تبیین اینکه کدام شیوه درمانی با ارزش‌های موجود بیشترین همخوانی و هماهنگی را دارد، کمک کند. در این مدل وظیفه پزشک این است که ضمن پیشنهاد بهترین شیوه‌ها، به بیمار بگوید که ‌کدام ارزش‌های سلامت‌محور باارزش‌تر هستند و بیشتر باید مورد توجه قرار گیرند. به عبارت دیگر در این مدل پزشک و بیمار درگیر فرآیندی مشورتی می‌شوند که کدام ارزش‌ها شایسته توجه بیشتر و در نهایت اتخاذ از سوی بیمار است. در این مدل پزشک و بیمار، هردو، ارزش‌ها را مورد قضاوت قرار می‌دهند و پزشک به مثابه دوست یا معلمی است که درباره فواید بهترین گزینه ممکن با بیمار وارد بحث می‌شود.

سخن آخر
آنچه از مرور ادبیات رابطه بین پزشک و بیمار در ارتباطات سلامت و چهار مدل فوق می‌توان برداشت کرد، وجود نخ اعتماد و اطمینان به طور مشترک در همه مدل‌های فوق است. در واقع شرط اصلی شکل‌گیری هرگونه رابطه‌ای بین پزشک و بیمار، اعتمادی است که بیمار به عنوان نیازمند درمان از صاحب آن دارد. با توجه به مساله بیماری و فوت استاد کیارستمی و ماجرای پیش‌آمده در این خصوص و واکنش‌های مختلف ابرازشده، می‌توان گفت مدل رابطه پزشک و بیمار در کشور ما اغلب از نوعی «پزشک‌سالاری» با نگاهی از بالا به پایین تبعیت می‌کند که این حالت خصوصاً در مورد مراجعان و بیماران متعلق به اقشار اجتماعی متوسط و پایین جامعه، بیشتر خود را نشان می‌دهد. متاسفانه گاه تا جایی شاهد رابطه عمودی پزشکان با بیماران هستیم که حالت «تسلیم» بیماران که ناشی از مدل پزشک‌سالارانه فوق است، با «اعتماد» بیماران به پزشکان اشتباه گرفته می‌شود. توجه بیشتر پزشکان به منشور حقوق بیماران و رعایت حقوق اولیه ذکرشده در آن مانند صرف چند دقیقه وقت بیشتر برای بیماران و گفت‌وگو و مشاوره هرچند کوتاه با بیماران به‌طور عموم می‌تواند در تغییر حالت تسلیم بیماران به اعتماد آنها نقش موثری داشته و پزشک‌سالاری موجود در فرآیند درمان را به پزشک‌باوری تبدیل کند.

پی‌نوشت‌ها:
1- International Classification of Diseasesv /2- The Paternalistic Model /3- The Informative Model /4- The Interpretive Model / 5- The Deliberative Model