سقوط‌آزاد سیاستگذاری کرونایی
کامران باقری‌لنکرانی از ابعاد تخصصی سیاستگذاری تهیه واکسن کرونا می‌گوید
همه‌گیری جهانی کرونا درحالی وارد دومین سال گسترش خود شده است که برخی کشورها و محافل علمی در رقابتی تنگاتنگ و با سرعت هرچه تمام‌تر، به دنبال کشف و بهبود واکسن این ویروس مرگبار هستند. کامران باقری‌لنکرانی، وزیر بهداشت دولت نهم، در گفت‌وگو با تجارت فردا این باور را که تزریق واکسن، انسان را از زدن ماسک، فاصله‌گذاری اجتماعی و رعایت بهداشت بی‌نیاز می‌کند، تصوری خطرناک می‌داند و تاکید دارد که تزریق واکسن، جزئی از چرخه پیشگیری است نه همه آن. او در مورد واردات یا تولید داخلی واکسن کرونا، کشور را نیازمند یک راهبرد ترکیبی و خودداری از هرگونه انحصار می‌داند.
♦♦♦
ایران در اوایل دهه 70 خورشیدی، تجربه گرانبهایی در زمینه واکسیناسیون فلج اطفال به‌دست آورده و یکی از سریع‌ترین نرخ‌ها در کاهش فلج اطفال در جهان به نام ایران ثبت شده است. این تجربه را چگونه می‌توان با وضعیت کنونی و ویژگی‌های خاص همه‌گیری کرونا و واکسن آن مقایسه کرد؟
اهمیت داستان فلج اطفال از آنجاست که باید در نظر داشت در آن زمان، فلج اطفال در چهار کشور جهان بسیار شدت بالایی داشت و همین چهار کشور نیز در حالی با بیماری در حال مبارزه بودند که پیشتر در سایر نقاط جهان، فلج اطفال ریشه‌کن شده بود. در همین زمان، دو کشور از این چهار کشور، همسایگان شرقی ایران یعنی افغانستان و پاکستان بودند که کماکان نیز این مشکل در منطقه وجود دارد. ما در آن زمان مجبور بودیم برای اینکه واکسیناسیون اثربخشی را انجام دهیم با همکاری مقامات دو کشور مورد اشاره، به لحاظ ترددهای مرزی، شهروندان آنان را نیز واکسینه کنیم. علاوه بر خطرات بالقوه که همواره در مرزهای کشور وجود داشته، خوشبختانه بیش از دو دهه است که کشور عاری از فلج اطفال است و این وضعیت به سختی کنترل می‌شود. یک موضوع در مساله فلج اطفال، مربوط به «تهیه» واکسن فلج اطفال و مساله دیگر، «همکاری مردم» و آگاهی‌بخشی و متقاعد کردن آنها در درک ضرورت واکسیناسیون و در نهایت، «اجرا»ی فرآیند سومین مساله حائز اهمیت در این زمینه بود. هر سه مورد جزو افتخارات کشور محسوب می‌شود که تامین، ارتباط برقرارکردن و آگاهی‌بخشی به مردم و امکان اجرای سراسری واکسیناسیون بدون کمک بسیج و در مسیر شبکه بهداشت و درمان کشور، امکان‌پذیر نبود. ایران در این مساله، پوشش بالای صد درصد را تجربه کرد چراکه مجبور بودیم کشورهای همسایه خود را نیز در انجام واکسیناسیون پوشش دهیم. بنابراین، از هر سه این موارد برای رویارویی با مساله کرونا و واکسیناسیون احتمالی، می‌توان درس‌های بسیار خوبی آموخت و در آینده به کار گرفت.
سردرگمی و حجم بسیار زیاد تناقض‌گویی مسوولان در مورد مساله واکسن در ایران را چگونه می‌توان تفسیر کرد، در حالی که بسیاری از کشورهای همسایه، فرآیند واکسیناسیون را آغاز کرده‌اند؟
به طور کلی، موضوع واکسن کرونا در جهان هنوز به شکل یک مساله چالش‌برانگیز است. تحقیقات در دنیا نشان می‌دهد که در مورد نرخ پذیرش واکسن در دنیا حتی در گروه‌های مرجع یعنی کادرهای بهداشت و درمان در بسیاری از کشورها حدود 50 درصد از آنها نسبت به تزریق رایگان واکسن تمایل نشان داده‌اند و نیم دیگر موافقتی برای پذیرش واکسن نداشته‌اند.
کماکان هیچ کشوری در جهان واکسیناسیون همگانی را آغاز نکرده است و کشورها اغلب واکسیناسیون را برای کادر بهداشت و درمان، سالمندان و افراد دارای بیماری‌های پرخطر آغاز کرده‌اند و واکسیناسیون همگانی به عنوان یک استراتژی قابل قبول، هنوز در دستور کار قرار نگرفته است. دلیل این مساله نیز نوظهور بودن این بیماری است و واکسن‌های موجود در بازار، واکسن‌هایی هستند که در خصوص میزان ایمنی‌زایی طولانی‌مدت آنها هنوز فرصت مطالعه کافی وجود نداشته است چراکه از زمان اعلام رسمی این بیماری یعنی آبان سال گذشته، زمان زیادی نگذشته و اطلاعات در این زمینه بسیار کم است. مساله بعدی نیز آن است که اگرچه پیش از شناخت ویروس کرونا، انواع دیگری از ویروس‌های کرونا که 15 درصد سرماخوردگی‌های فصلی را تشکیل می‌دادند وجود داشتند اما این ویروس اگرچه از همان خانواده بود رفتارهای متفاوتی از خود بروز داد و بنابراین برای تولید واکسن مقابله با آن نیز از روش‌های جدیدی بهره گرفته شده است که چندان در واکسیناسیون‌های گسترده مرسوم نبوده است.
تفاوت فناوری‌های مورد استفاده در ساخت واکسن‌های تایید‌شده توسط سازمان بهداشت جهانی را چگونه می‌توان به زبان ساده تشریح کرد؟ در این میان، فناوری مدنظر ایران به کدام‌یک از آنها نزدیک‌تر است؟
دو گونه از واکسن‌هایی که توسط سازمان بهداشت جهانی تایید شدند و مجوز استفاده را گرفته‌اند واکسن‌هایی هستند که از miRNA استفاده می‌کنند که در واقع یک کپی‌برداری از ژنتیک ویروس کروناست که وارد سلول میزبان می‌شود و آن را تحریک می‌کند تا پروتئین ویروس را بسازد و سپس سیستم ایمنی، علیه این پروتئینی که خود بدن ساخته و مربوط به خود ویروس است واکنش ایمنی شکل می‌دهد. مولکول miRNA بسیار شکننده است و فایزر با استفاده از نانوفناوری و گروه مدرنا نیز تقریباً با همین روش، یک لایه چربی بر روی آن قرار داده‌اند و برای پایدار کردن این چربی، ترکیباتی مولکولی مانند پلی‌اتیلن گلایکول اضافه کرده‌اند. این کار اگرچه آن را پایدار کرده اما بدن میزبان در برخی افراد، به این ترکیبات اضافه‌شده، واکنش‌های حساسیتی نشان داده است. مثلاً در تزریق واکسن فایزر از هر 250 هزار نفر حدود هشت نفر واکنش آلرژیک نشان داده‌اند. در این مطالعه افرادی که سابقه آلرژی داشته‌اند اصلاً مورد استفاده قرار نگرفته‌اند. این عدد اگرچه زیاد نیست اما به هرحال، هشدار‌دهنده است. بر همین اساس، در مورد این دو واکسن، افرادی که سابقه آلرژی دارند بهتر است از آن استفاده نکنند و افرادی که آن را دریافت می‌کنند باید حداقل 10 دقیقه در محیط درمانی حضور داشته باشند تا درصورت واکنش، قابلیت رسیدگی درمانی وجود داشته باشد.
واکسن آکسفورد نیز در واقع از روی ژن ویروس کپی‌برداری شده و DNA ساخته شده است. سپس این DNA را در یک ویروس دیگر وارد و «ویروس آدنو» را وارد بدن می‌کنند که سلول‌های بدن را تحت تاثیر قرار می‌دهد. در مرحله بعد، DNA وارد سلول انسان می‌شود و بدن شروع به کپی‌برداری از آن می‌کند. توصیف سازندگان آکسفورد آن است که این DNA بر DNA انسان تاثیری نمی‌گذارد و شواهدی نیز ارائه داده‌اند اما در مورد آثار مولکولی آن، اطلاعات دقیقی در دسترس نیست.
واکسن‌هایی که روس‌ها ساخته‌اند نیز احتمالاً مبتنی بر miRNA است اما چینی‌ها از واکسن‌های پروتئینی استفاده کرده‌اند. ما در ایران از قدیم با واکسن‌های پروتئینی آشنا هستیم. در این واکسن‌ها، پروتئین خود ویروس را وارد بدن می‌کنند (مانند واکسن آنفلوآنزا) که سیستم ایمنی بدن به آن واکنش نشان می‌دهد. دلیل اینکه شرکت‌های غربی به سراغ DNA و miRNA رفتند این بوده است که آنها می‌خواستند پاسخ ایمنی بالاتری بگیرند. کمااینکه پاسخ ایمنی دریافتی توسط مدرنا و فایزر حدود 90 تا 95 درصد است درحالی که پاسخ ایمنی واکسن‌های چینی حدود 76، 65 و حتی 62 درصد در مطالعات مختلف گزارش شده است. بنابراین از آنجا که ساخت واکسن کرونا اساساً یک موضوع جدید است، قضاوت‌ها با مشکل همراه شده است.
اخیراً واکسیناسیون فایز و مدرنا در غرب و تزریق واکسن‌های چینی و روسی در این کشورها درحال انجام است. با این حال برخی مردم در ایران اعلام کرده‌اند که از زدن واکسن‌های منتسب به کشورهای شرقی چون چین و روسیه خودداری خواهند کرد و گروه دیگری نیز در برابر واکسن‌های غربی موضع گرفته‌اند. خرید کدام واکسن برای ایران هم به لحاظ پزشکی و هم از منظر اقتصادی مفیدتر است؟
اینکه خرید کدام واکسن خارجی در دستور کار قرار بگیرد نیازمند یک تصمیم‌گیری علمی است، نه تصمیم‌گیری صرفاً سیاسی و برای اینکه این تصمیم‌گیری کاملاً عالمانه باشد باید صاحب‌نظران، مستندات لازم را بررسی کنند و وزارت بهداشت، در مورد آن سیاستگذاری کند. ایران همواره در سیاستگذاری و قانون صادرات، اقدام به واردات دارو یا واکسن‌هایی کرده است که آن دارو در همان کشور سازنده عیناً مصرف می‌شود. بر همین اساس، این مساله حتماً باید در کمیته تخصصی، مورد بحث قرار بگیرد که خواهد گرفت و حتماً باید بر کیفیت کالای واراداتی نظارت شود. در بحث واکسن، مساله زیرساخت بسیار مهم است. اولویت‌بندی واکسن باید مورد توجه قرار بگیرد که گروه‌های مختلف به چه شکل تحت واکسیناسیون قرار بگیرند. در یک کشور 84میلیونی مثل ایران با وسعت قابل توجه، برای واکسیناسیون باید از شبکه‌های موجود استفاده شود و بر اساس زیرساخت‌های موجود اقدام به تهیه واکسن مناسب شود. براساس امکانات موجود، واکسن‌هایی که نیاز به نگهداری در دماهای بسیار پایین دارند باتوجه به ویژگی‌های کشور، توزیع وسیع کشوری آنها در شرایط کنونی امکان‌پذیر نیست و همین مسائل باید مبنای تصمیم‌گیری کمیته‌های مورد نظر قرار بگیرد. متاسفانه به‌جای اینکه بحث واکسن به عنوان جزئی از نظام پیشگیری مورد توجه قرار گیرد، به شکلی انتزاعی به آن نگاه می‌شود و همچنین به‌جای نگاه به مستندات علمی و زیرساخت‌های کشور، به هیاهوهای نادرست و دوگانه‌سازی‌های اشتباه واکسن داخلی یا واکسن وارداتی پرداخته می‌شود که این مسائل قطعاً به کشور ضرر می‌رساند. باید نگاه ترکیبی، علمی و مستند بر این مساله حاکم شود.
به هرحال ما باید بررسی‌های خود را انجام دهیم و در این مسیر از مستندات علمی هم استفاده کنیم. سازمان بهداشت جهانی تاکنون شش واکسن را تایید کرده و استنادات علمی آن را در اختیار کشورها قرار داده است. این ویروس یک ویروس مرگبار است و می‌تواند اقتصاد و زندگی اجتماعی کشور را فلج کند کمااینکه کرده است و می‌تواند بار سنگینی را بر دوش بیمارستان‌ها تحمیل کند. در این فاصله تا رسیدن به تولید داخل و برطرف کردن نیازهای کشور باید نسبت به تهیه واکسن وارداتی نیز توجه داشته باشیم.
تا امروز شرکت‌های اصلی سازنده واکسن در جهان، غالباً شرکت‌هایی باتجربه در این حوزه بوده‌اند که به طور عمومی، فعالیت‌های خود را با همکاری شرکت‌های بزرگ دیگر به پیش می‌برده‌اند. ایران اما ظاهراً با روشی غیر‌معمول در تولید واکسن کرونا در جهان (استفاده از ویروس سرخک) در حال پیشبرد پروژه خود است. آیا خرید نمونه‌های خارجی تا رسیدن به مرحله ساخت نمونه داخلی، در مقابل هزینه‌های متاثر از شیوع کرونا منطقی است؟ آیا در چنین وضعیتی، می‌توان به ساخت واکسنی مطمئن در کوتاه‌مدت خوشبین بود؟
بستگی دارد که تصمیم گرفته شود واکسن به چه روشی در داخل تولید شود. ما در ایران، در خصوص واکسن‌های پروتئینی تجربه چند‌ده‌ساله و زیرساخت مناسب داریم. در مورد سایر گونه‌های واکسن مانند واکسن‌های مشابه فایزر و مدرنا نیز باید گفت که اینها در دنیا جدید محسوب می‌شوند اما دانش آن در کشور وجود دارد و زیرساخت آن نیز تا حدودی در کشور موجود است اما نیازمند ارتقای مختصری است؛ در کل، امری محقق‌شدنی است و پیچیده نیست. باید اجازه داده شود که دانشمندان مختلف در شرکت‌های دانش‌بنیان از زیرساخت‌ها بهره ببرند. واکسن کووید 19 هنوز در دنیا به پایان ماجرا نرسیده است و هنوز نمی‌دانیم کدام یک از واکسن‌ها را می‌توان بهترین واکسن دانست. اما باید تاکید کرد که ظرفیت ارائه محصول توسط ایران وجود دارد و بسیاری از کشورها، تجربه موجود در ایران را ندارند.
با این حال لازم است به دو نکته توجه شود. واکسن به تنهایی در چرخه پیشگیری از ویروس کفایت نمی‌کند بلکه واکسن جزئی از این طرح است. این تصور که تزریق واکسن، انسان را از زدن ماسک، فاصله‌گذاری اجتماعی و رعایت بهداشت بی‌نیاز می‌کند، تصوری خطرناک است. واکسن در شرایط کنونی، جزئی از چرخه پیشگیری است نه همه آن. نکته دوم اینکه نیاز به واکسن در همه کشورها وجود دارد و ما نیز در کشور باید یک راهبرد ترکیبی را به کار ببریم. یعنی هم تلاش کنیم که تولید داخلی داشته باشیم اما در آن به شکل انحصاری عمل نکنیم بلکه شرکت‌های دانش‌بنیان در این زمینه را تشویق به فعالیت کنیم. اگر یک شرکت در این مساله، پیشرفت‌هایی به دست آورد نباید از پیشرفت آن جلوگیری کرد و هرکه در این مسیر توان سرمایه‌گذاری و پیشرفت علمی داشت نباید با ممنوعیت مواجه شود. چراکه این یک زیرساخت قدرتمند برای کشور به وجود خواهد آورد. وقتی واکسن‌سازی را بتوانیم احیا کنیم، واکسن‌های دیگری را نیز می‌توانیم در آینده بسازیم. حدود 80 سال پیش، ایران تولید‌کننده انحصاری واکسن در خاورمیانه و چه‌بسا در کل آسیا بوده است و زحمات بزرگان در موسسه رازی در همان سال‌ها ما را به آن موقعیت رسانده بود. به مرور چون ما نتوانستیم آن سیستم را روزآمد نگه داریم، بنابراین در عرصه واکسن‌سازی عقب افتادیم. اگرچه کماکان واکسن‌های مهمی در کشور ساخته و در برنامه‌های ملی واکسیناسیون مورد استفاده قرار می‌گیرد اما کفاف کشور را نمی‌دهد و نیاز است که فرآیندهای واکسن‌سازی در ایران ارتقا یابد. اگر بتوان این فرآیند را در شرایط فعلی احیا کرد، زیرساخت قدرتمندی برای کشور مهیا می‌شود اما واقعیت آن است که برای رسیدن به یک واکسن قابل اعتماد در کشور، حداقل از شروع آزمون انسانی، به شکل خوشبینانه نزدیک به 16 هفته نیاز است تا مجوز ایمنی و اثربخشی آن به صورت علمی صادر شود.
شیوه رفتار نهادهای مسوول و تصمیم‌گیرنده در مدیریت همه‌گیری و تهیه واکسن کرونا موجب خدشه‌دار شدن اعتماد عمومی و تشکیل دوقطبی در کشور شده است. وضعیت ملتهب کنونی را چگونه می‌توان مدیریت کرد؟ آیا تمایل گروه‌های ذی‌نفع داخلی در ایران مبنی بر اصرار بر خرید هر یک از واکسن‌های مورد اشاره مبنای علمی یا اقتصادی دارد؟
از ابتدای همه‌گیری کووید 19 یکی از ضعف‌های اساسی در کشور، مبحث ارتباط با مردم بوده است که اصطلاحاً به آن «مراوده خطر» گفته می‌شود که وضعیت کنونی را نیز دچار اشکال کرده است. از ابتدا لازم بود مرجعیتی وجود داشته باشد که حرف آخر را به شکلی عالمانه بزند و بر اساس ملاحظات، سلیقه یا مطالعات ناقص، موضع‌گیری نکند. بسیاری از کشورها با بحران اطلاع‌رسانی روبه‌رو هستند و به طور کلی این روزها پذیرش شایعات نسبت به مسائل واقعی و منطقی سرعت بیشتری دارد. بنابراین وزارت بهداشت باید نقش پررنگ‌تری ایفا کند و حضور فعالی در این عرصه داشته باشد و افرادی که مورد اعتماد مردم هستند در صحنه حضور یافته و مبتنی بر مسائل علمی و مستدل صحبت کنند تا مردم نیز اعتماد بیشتری پیدا کنند. در این مسیر، نقش تولیت وزارت بهداشت باید برجسته‌تر باشد. طبق پژوهشی که مجموعه ما اخیراً داشته است نیز در ایران حدود 70 درصد مردم در صورتی که سلامت واکسن توسط وزارت بهداشت مورد تایید قرار گرفته باشد، آمادگی پذیرش واکسن را به شرط رایگان بودن آن اعلام کردند. با این حال، اصلی‌ترین نگرانی در این مسیر مساله انحصار در واردات و تولید است و نباید منجر به رانت‌خواری شود و مساله واکسن نباید مجرایی برای ثروت‌اندوزی عده‌ای شود تا ثروت ملی از بین برود. برخورد متعادل با این موضوع، کار کردن به شکل ترکیبی و سرمایه‌گذاری و حمایت بدون انحصار است. در واردات نیز باید با این مساله، به شکلی علمی و مستند برخورد شود بدون اینکه تصمیم از قبل گرفته شده و بر پیشبرد آن اصرار شود.
