بیماران ایرانی به زیر خط فقر سقوط می‌کنند

بحث بیمه در نظام اقتصاد سلامت بحث بسیار مهمی است. بیمه‌ها به لحاظ اقتصادی یک مکانیسم تقسیم ریسک دارند بدین معنا که بیمه‌شده پولی به عنوان حق بیمه به صورت ماهانه پرداخت می‌کند تا در صورت بروز بیماری، سازمان بیمه‌گر از بیمه‌شده حمایت مالی کند. مشکلی که در حال حاضر سازمان‌های بیمه‌گر ما دچار آن هستند به طور اساسی با مشکلی که سازمان‌های بیمه‌گر یا بیماران در آمریکا دارند، متفاوت است. سازمان‌های بیمه‌گر در آمریکا عمدتاً سازمان‌های بیمه‌گر خصوصی هستند چون نظام سلامت در آمریکا به غیر از دو برنامه دولتی بیمه اجتماعی ملی (Medicare) و درمان و رفاه اجتماعی (Medicaid) خصوصی است. ساختار نظام سلامت و ساختار سازمان‌های بیمه‌گر ما کاملاً متفاوت است و بهتر است با آمریکا مقایسه نشود. ساختار سازمان‌های بیمه‌ای ما شاید به کشورهای اروپایی شبیه‌تر باشد. بخشی از مشکل امروز سازمان‌های بیمه‌ای ما به خود سازمان‌های بیمه‌گر برمی‌گردد که روش‌های تامین مالی خوبی نداشته‌اند. ما از یک ناکارآمدی سازمانی رنج برده و می‌بریم. مگر اینکه با این دستور تجمیع بیمه‌ها در بیمه سلامت ایرانیان بخشی از این ناکارآمدی برطرف شود. ما چهار سازمان بیمه‌گر اصلی شامل: بیمه خدمات درمانی، بیمه تامین اجتماعی،‌ بیمه نیروهای مصلح و بیمه کمیته امداد داشته‌ایم که گاه هم‌پوشانی‌های زیادی داشته‌اند. فرضاً کسی بوده که هم تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی بوده، هم کمیته امداد یا مثلاً بیمه خدمات درمانی و کمیته امداد را با هم داشته است. از طرفی همه این سازمان‌های بیمه‌گر، به نوعی به بودجه‌های دولتی وصل هستند. به غیر از سازمان تامین اجتماعی که عمدتاً بر اساس حقوق سهم بیمه‌اش را دریافت می‌کند سهم بقیه بیمه‌ها بر اساس سرانه بهداشت مصوب در مجلس مشخص می‌شود. سازمان تامین اجتماعی به دلیل قدرت بیشتری که داشته همیشه با افزایش سهم سرانه بهداشت در بودجه‌های عمومی مخالفت می‌کرد و از این لحاظ همیشه اختلافی بین سازمان تامین اجتماعی و بیمه‌های دیگر بوده است. نهایتاً هم به دلیل همگن نبودن منابع دریافتی بیمه‌ها، توانایی آنها همواره کمتر از حدی بوده که بتوانند هزینه‌های بهداشت و درمان را به طور مناسب پوشش دهند. بنابراین رفته‌رفته از تعهدات‌شان کاسته‌اند. این در حالی است که تعرفه‌های پزشکی ما هم رشد مناسبِ همراه با تورم نداشته‌اند و تعرفه‌های پزشکی پایین بوده است. تعرفه‌های پزشکی پایین باعث می‌شد مراکز درمانی، برخی پزشکان و پرستاران از روش‌های دریافت غیررسمی یا همان پول زیرمیزی استفاده کنند و به نوعی مجبور شدند با دریافت‌های غیررسمی هزینه خودشان را تامین کنند. در نهایت کار به اینجا کشیده که مردم برای دریافت خدمات درمانی باید حدود 60 تا 70 درصد هزینه را خودشان پرداخت کنند. من و همکارانم دو طرح مطالعاتی در زمینه دارو در استان‌های اصفهان و کردستان انجام دادیم. نتیجه اینکه مردم برای خرید داروهای عادی حدود 67 درصد هزینه را مستقیماً خودشان پرداخت می‌کنند و سهم بیمه‌ها 30 تا 34 درصد است. پس بیماران با وجود داشتن، خودشان بخش عمده هزینه دارو را پرداخت می‌کنند یعنی در واقع سازمان‌های بیمه‌گر فاقد فلسفه وجودی شده‌اند. این مشکلات در عدم افزایش تعرفه‌ها نسبت به تورم، ناکارآمدی سازمان‌های بیمه‌گر و ناکارآمدی بخش ارائه خدمات بهداشت و درمانی ریشه دارد. متاسفانه ما در نظام ارائه خدمات درمانی، فاقد نظام ارزیابی تجویز خدمات به صورت سازمان‌یافته هستیم. ما راهنماهای بالینی که توصیه می‌کنند پزشکان چه داروهایی تجویز کنند یا اگر تجویز بیش از حد داشته باشند چگونه برخورد شود، نداریم. نکته دیگر اینکه با وجود مشکلات سازمان‌های بیمه‌گر و عدم توانایی در پوشش خدمات درمانی، ما با افزایش بیش از حد خدمات درمانی هم مواجه بوده‌ایم. هم در دارو، هم در خدمات تشخیصی مانند ام‌آرآی، سیتی‌اسکن، آنژیوگرافی و هم در خدمات درمانی مانند برخی جراحی‌ها افزایش قابل توجهی داشته‌ایم. مثلاً آمار عمل سزارین در کشور ما بسیار بیشتر از استاندارد جهانی است. معمولاً این طور است که پنج تا 15 درصد زایمان‌ها که با مشکل مواجه هستند باید به صورت سزارین انجام شود. گاهی در استانداردها تا 25 درصد را هم می‌پذیرند که سزارین انجام شود. اما در کشور ما این رقم بسیار بالاست و گاهی حتی 60 یا 70 درصد زایمان‌ها با عمل سزارین انجام می‌گیرد. ما تحقیقی در رفسنجان انجام دادیم که متاسفانه نشان می‌داد حتی در گروه‌ها و طبقات اقتصادی و اجتماعی پایین هم این درصد انجام سزارین بسیار بالاتر از استاندارد جهانی است. در نهایت می‌خواهم بگویم که ناکارآمدی ارائه خدمات درمانی، ناکارآمدی سازمان‌های بیمه‌گر و مشکلات تامین مالی که برای سازمان‌های بیمه‌گر بوده همگی منجر به افزایش سهم بیماران در دریافت خدمات بهداشتی و درمانی شده است.

در نظام درمانی ما بیمه‌های خصوصی هم توان ارائه خدمات را نخواهند داشت. ببینید وقتی اکنون با بودجه عمومی بالا که وابسته به نفت است این پرداخت‌ها را برای بیمه‌های دولتی انجام می‌دهید سازمان‌های بیمه‌گر خصوصی باید درصدهای بالایی از مردم بگیرند تا بتوانند این ریسک‌ها و مخاطرات را پوشش دهند. وقتی نظام ارائه خدمات درمانی ما در ارائه خدمات دچار افسارگسیختگی و ناکارآمدی فنی است، سازمان‌های بیمه‌گر خصوصی هم توان پوشش مناسب را نخواهند داشت.

درست است. بازار رقابتی نمی‌تواند شکل بگیرد. ما در بازار خدمات درمانی یک «بازار ناموفق» داریم. در چنین شرایطی دولت‌ها باید حتماً مداخله کنند. حتی در کشورهایی که مبتنی بر اقتصاد آزاد رقابتی هستند مثل کشورهای اروپایی این اعتقاد وجود دارد که در حوزه سلامت به دلیل ماهیت اقتصادی خاص و جزییات فنی آن، دولت باید دخالت کند و با دخالت هوشمندانه و سازمان‌یافته از مردم در مقابل هزینه‌ها و حوادث ناگوار محافظت کند.

میزانی که کشورهای دیگر به بهداشت و درمان اختصاص می‌دهند ممکن است به صورت متوسط حدود 10 درصد تولید ناخالص داخلی باشد ولی بازه این هزینه در کشورهای مختلف بسیار متفاوت است و از حدود چهار، پنج درصد تا 15 یا 16 درصد گسترده است. مثلاً بودجه سلامت کشور عربستان حدود پنج درصد کل تولید ناخالص داخلی است. توجه داشته باشید که میزان تولید ناخالص داخلی و سرانه آن در بین کشورها بسیار متفاوت است. مثلاً آمریکا به خاطر بالا بودن تولید ناخالص داخلی‌اش وقتی که 15 تا 16 درصد آن را به بهداشت اختصاص می‌دهد، رقم بسیار بالایی به دست می‌آید. یا در نظر بگیرید که درصدی که از تولید ناخالص داخلی به بهداشت اختصاص می‌دهیم از درصدی که عربستان سعودی در نظر می‌گیرد بیشتر است اما میزان بودجه بهداشت در عربستان بیشتر است چون تولید ناخالص داخلی این کشور از ما بالاتر است. جدا از این کشورهای مختلف اولویت‌های مختلفی دارند و بودجه‌هایشان را بر اساس این اولویت‌ها اختصاص می‌دهند. کشورهایی هم هستند که سهم بودجه سلامت از تولید ناخالص داخلی در آنها با ما همسان و برابر است. اما مساله در نهایت این نیست. چون آمریکا با اینکه بودجه‌ای حداقل دو برابر کشورهای اروپایی به سلامت اختصاص می‌دهد شاخص‌های سلامت در آن با کشورهای اروپایی برابری می‌کند. یعنی آمریکا تقریباً دو برابر اروپا هزینه می‌کند تا شاخص‌های سلامت‌اش معادل اروپا باشد. که این مساله به کارآمدی نظام ارائه خدمات درمانی در اروپا برمی‌گردد. ما می‌توانیم از دولت بخواهیم سهم بیشتری برای تامین هزینه‌های درمانی بپردازد اما من فکر می‌کنم راه بهتر این است که منشاء ناکارآمدی‌هایی را که در بخش‌های مختلف نظام سلامت داریم برطرف کنیم. این راه بهتری است. ما پول زیادی در بخش‌های مختلف نظام سلامت هزینه کرده‌ایم و هر سال هم بودجه را افزایش داده‌ایم اما وضع پرداخت مردم، نه‌تنها بهتر نشده که سهم آنها بالاتر هم رفته است. این وضع دقیقاً متناسب با شعری از مولوی است که می‌گوید: ما در این انبار گندم می‌کنیم/ گندم جمع آمده گم می‌کنیم/ می‌نیندیشیم آخر ما به هوش/ کین خلل در گندمست از مکر موش. مولوی بسیار زیبا و کارشناسانه ادامه می‌دهد: اول ای جان، دفع شر موش کن/ وانگهان در جمع گندم کوش کن. ما باید ابتدا، منشاء ریشه‌های ناکارآمدی در درون نظام سلامت را درمان کنیم و سپس بودجه بریزیم. اگر آن منشاء ناکارآمدی‌ها را که در بخش ارائه خدمات درمانی، در سیاست‌های ما و در سازمان‌های بیمه‌گر است درمان نکنیم، هر چقدر هم بودجه اضافه کنیم، این وضع بدتر خواهد شد. البته بخشی از افزایش هزینه‌های سلامت به دلیل ورود فناوری‌های جدید و تا حدی ناگزیر است. اما ما باید دغدغه کارآمدی داشته باشیم تا مطمئن باشیم، منابعی که صرف نظام سلامت می‌شود، به صورت کارآمدی هزینه شود.

ببینید نسبت هزینه‌هایی که ما در بخش‌های مختلف سلامت و درمان می‌کنیم، در واقع بیانگر وضعیت نظام سلامت است. در حال حاضر هزینه‌های درمانی ما به شدت بالاست. ابزارهای نظارتی ما به شدت ضعیف است. ما در نظام درمان دچار مصرف بیش از نیاز در خدمات متعدد هستیم که عدم توجه به آن، باعث می‌شود که هر قدر هم که بخواهید پول در آن بریزید، کفاف نمی‌دهد. ما هر روز فناوری‌های متعدد و متنوعی را وارد نظام درمان می‌کنیم که بخش زیادی از منابع را به خودشان اختصاص می‌دهند. اکنون ابزاری در نظام سلامت به وجود آمده است به نام ارزیابی فناوری سلامت (Health Technology Assessment) و ما این ابزار را در کشور نداریم. ما باید برای روش‌های درمانی، تجویز دارو، روش‌های غربالگری و ... از این روش استفاده کنیم. آن زمان متوجه می‌شویم به جای اینکه هزینه‌های گزافی برای بیماران دیابتی داشته باشیم تا بتوانیم عوارض چشمی، کلیوی، قلبی و حتی قطع عضو در این بیماران را پوشش دهیم، بهتر است غربالگری سالانه داشته باشیم تا این بیماران را در همان مراحل ابتدایی شناسایی کنیم. در این صورت هزینه‌هایمان بسیار کمتر خواهد بود. برای پیشگیری بحث تغذیه هم بسیار مهم است. ببینید سهم خدمات درمانی در سلامت مردم 25 درصد است. یعنی 75 درصد وضعیت سلامت مردم به فاکتورهای دیگری مثل آب، غذا، آرامش روانی و ... بر می‌گردد. بنابراین توجه به این امور و هزینه کردن برای آنها ما را از هزینه‌های درمانی بالاتر رها خواهد کرد. با این حال باز هم من تاکید می‌کنم که ما باید روی کارآمدی تمرکز کنیم. ما نظام بهداشتی و درمانی خوبی را در شبکه‌های بهداشت و درمان ایجاد کرده‌ایم که در گزارش سال 2000 سازمان بهداشت جهانی هم به آن اشاره و تقدیر شد. به خصوص که ما این سیستم را در ابتدای انقلاب و زمان جنگ پایه‌گذاری کردیم که مخاطرات زیادی هم داشتیم. یعنی بحث‌های بودجه‌ای، محدودیت‌های داخلی و خارجی و مشکلات عدیده‌ای داشتیم اما نظام بهداشتی ما خیلی خوب جواب داد. اما این کارآمدی در سال‌های بعد مقداری کمرنگ شد. در سال‌های گذشته بنا بود برنامه پزشک خانواده شروع شود اما به درستی انجام نشد. ما مطالعه‌ای در استان چهارمحال و بختیاری در مورد هزینه‌های درمان قبل و بعد از طرح پزشک خانواده در همان حد روستاها و شهرهای زیر 20 هزار نفر انجام دادیم و مقایسه کردیم. نتیجه جالب اینکه هر جا برنامه پزشک خانواده اجرا شده، هزینه‌های کمرشکن به شدت کاهش یافته و به صفر رسیده است. این در حالی بود که متاسفانه وضع عمومی مردم به نسبت سال 1383 بدتر شده بود. یعنی ما یک شاخص ارزیابی طبقه اقتصادی و اجتماعی را پیاده کردیم که توانستیم سال 83 را با 90 یعنی قبل و بعد از برنامه پزشک خانواده مقایسه کنیم. به رغم اینکه وضع مردم به طور عمومی بدتر شده بود که یکی از دلایل اصلی آن افزایش بیکاری بود، ولی هزینه‌های کمرشکن درمان در آن شهرها و روستاهایی که پزشک خانواده اجرا شده بود، به شدت کاهش یافته بود. می‌دانم که به صورت عمومی نمی‌توانیم بگوییم این هزینه صفر شده بود اما در آن جمعیت مورد مطالعه ما این اتفاق افتاده بود. این علامت بسیار خوبی است که ما بتوانیم با اجرای صحیح برنامه پزشک خانواده، بخش عمده‌ای از ناکارآمدی‌های نظام ارائه خدمات درمانی را پوشش دهیم و کم کنیم و در حقیقت، بتوانیم منابع‌مان را به صورت کارآمدتری هزینه کنیم.

از دید من در شاخص‌های مالی نظام سلامت، مشکل جدی داریم. در سال 83 مطالعه‌ای انجام شد که نشان می‌داد سالانه 700 هزار نفر از جمعیت کشور به دلیل هزینه‌های بهداشت و درمان زیر خط فقر می‌روند. این آمار در سال‌های 89 و 90 به بالای سه میلیون نفر رسیده است. آقای دکتر حسنی و خانم دکتر دستجردی این آمار را اعلام کردند. البته چند وقتی بود که این آمار اعلام نمی‌شد، اما در نهایت گفتند حدود 5/3 میلیون نفر در هر سال به خاطر هزینه‌های درمان به زیر خط فقر می‌روند. با در نظر گرفتن درصدهای خطا و حتی کمی خوش‌بین بودن می‌گوییم بیش از سه میلیون نفر. دقت کنید این آمار وحشتناک است. یعنی سالانه بیش از سه میلیون نفر، تنها به دلیل هزینه‌های بهداشت و درمان زیر خط فقر می‌روند. این یک چالش بسیار جدی است. در بحث شاخص‌های مالی درصد پرداخت مستقیم مردم بخش بسیار مهمی است. این هزینه‌ها محدودکننده دریافت خدمات درمانی هستند. درست است که مردم در جایی که نیاز بدانند، فرش زیر پایشان را هم می‌فروشند و خدمات درمانی می‌خرند؛ یا منابعی را که دارند می‌فروشند تا بتوانند هزینه درمان را پرداخت کنند. اما ممکن است این هزینه‌های بالا در نهایت مانع دریافت خدمات برای بخش بزرگی از جامعه بشود. ما شاخص‌های خوبی داشته‌ایم که همه به دلیل نظام سلامت خوب و کارآمدی است که در واکسیناسیون داشتیم. اما اکنون مخاطرات دیگری ایجاد شده است. من روی شاخص‌های مالی تاکید ویژه‌ای دارم چون متاسفانه اخلاق پزشکی را هم از بین برده است. اخلاق حرفه‌ای و انسانی را از بین برده و آسیب‌های زیادی ایجاد کرده است. از آن طرف هم مشکلاتی را برای بدنه مردم ایجاد کرده است. به نظر من اولویت مهم وزارت بهداشت باید بهبود این شاخص‌ها باشد. بهترین راهکار برای بهبود این شاخص‌ها، توجه به منشأ و ریشه ناکارآمدی‌هاست.