مداخله بیجا
چرا سیاستمداران از دخالت ناآگاهانه در حوزه سلامت دست برنمی‌دارند؟
هنوز فریاد و فغان اقتصاددانان از اظهارنظرهای غیرکارشناسانه سیاستمداران در اقتصاد بلند است. هنوز دولتمردان و مسوولان از اتخاذ تصمیمات نابجا و بیجا در مسائل زیست‌محیطی دست برنداشته‌اند. هنوز هم جامعه و فرهنگ تاوان سیاست‌های نادرست آمیخته به ایدئولوژی برخی تصمیم‌سازان را پس می‌دهند. این‌بار اما نوبت به حوزه سلامت رسیده که امید می‌رفت به دلیل حساسیت بسیار و سروکارش با جان مردم از دست‌اندازی غیرکارشناسان در امان بماند؛ اما این‌گونه نشد. توئیت رئیس شورای فرهنگی اجتماعی زنان که در مدت کوتاهی به دلیل انتقادات شدید حذف شد، تنها مثال کوچکی از دخالت‌های غیرعلمی مسوولان در حوزه سلامت است؛ جایی که دانش و علم در آن حرف اول را می‌زند. کبری خزعلی در توئیت خود مدعی شده بود با تلاش برخی نمایندگان انقلابی مجلس، اجبار به غربالگری توسط مادر و پزشکان با تجویزهای غیراستاندارد و غیرمتقن علمی (که باعث قتل جنین می‌شود) برداشته شد!
مردم گرچه مداخلات ابلهانه پزشک‌نمایان در روند درمان اپیدمی مرگبار را جدی نگرفتند و به کاربرد روغن بنفشه و ادرار شتر در درمان کرونا خندیدند این بار اما، با واکنش‌های تند و تیز خود نشان دادند که وقتی پای قانون در میان است با کسی شوخی ندارند. فراتر از آنها که به کنایه خانم خزعلی را به بهره‌مندی از رانت‌های خاص متهم می‌کردند، اغلب انتقادها حول یک محور دور می‌زد: در کشوری که ازدواج فامیلی زیاد است، چطور می‌شود غربالگری جنین را حذف کرد؟ برخی هم در جست‌وجوی مسائل پشت پرده این ادعا بودند. رضا هاشمی خبرنگار در توئیتی نوشت: من فکر نمی‌کنم طرح حذف غربالگری صرفاً یک خطا یا اشتباه سهوی باشد اتفاقاً سود عظیمی پشت آن خوابیده است. بگردید ببینید واردات و فروش داروی بیماری‌های خاص و معلولان دست چه کسانی است که می‌خواهند تعداد نوزادان مریض افزایش پیدا کند. گروهی هم معتقد بودند برخی به دنبال حذف پوشش بیمه‌ای غربالگری‌ها هستند که اگر انجام شود، رانت بزرگی ایجاد خواهد کرد. سایرین یادآور شدند در حالی که کشور درگیر بحران‌های متعدد است انرژی مجلس صرف پرداختن به غربالگری می‌شود، آن هم در حالی که ماموریت قانونگذار، ورود به حوزه تخصصی وزارت بهداشت نیست.
هنوز داستان حذف غربالگری داغ بود که خبر دیگری به نگرانی فعالان اجتماعی و به ویژه کنشگران حوزه زنان دامن زد. الناز محمدی در رشته توئیتی که برگرفته از گزارش او در ماهنامه اندیشه پویا بود، خبر داد وزارت بهداشت با صدور بخشنامه‌ای ارائه هرگونه وسیله پیشگیری از بارداری به زنان عشایر را ممنوع کرده است. آن هم در حالی که زنان عشایر بختیاری به دلیل فرزندآوری زیاد دچار مشکلات متعدد می‌شوند و این تصمیم می‌تواند فشار روانی وارد بر آنان را چند برابر کند. گرچه به نظر می‌رسد هر دو اقدام در راستای سیاست‌های افزایش جمعیت صورت گرفته بود اما، تردیدی وجود نداشت که نگاه علمی و کارشناسانه‌ای پشت هیچ کدام نیست؛ ضمن آنکه هر دو می‌توانست -و می‌تواند- تبعات زیانباری برای سلامت جامعه داشته باشد.
جنجال خانم خزعلی حالا کمابیش فروکش کرده اما، زنگ خطری که با این مداخله بیجا به صدا درآمده هنوز خاموش نشده است. چرا سیاستمداران به خود اجازه می‌دهند بدون استناد به یافته‌های علمی، در حوزه‌های تخصصی ورود کنند؟ چه عوامل و منافعی سبب شده سیاست‌ها به ویژه در حوزه سلامت از سیاستگذاری مبتنی بر شواهد دور بیفتد؟ و خط قرمز مداخله سیاستمدار در حوزه بهداشت و سلامت کجاست؟
ورود سیاست به بخش سلامت
داستان تحمیل ایدئولوژی سیاستمداران به حوزه سلامت اما، مختص ایران نیست. به نظر می‌رسد در بسیاری از کشورهای دنیا، دولتمردان بدشان نمی‌آید در اتاق‌های معاینه پزشکان نفوذ کنند و حتی روابط میان پزشک و بیمار را هم تحت کنترل بگیرند. برای مثال در آمریکا، کارشناسان می‌گویند قانونگذاران به‌طور فزاینده‌ای سیاست‌ها و ایدئولوژی‌های غیرعلمی خود را به اتاق‌های معاینه پزشکی تحمیل کرده‌اند؛ و این «یک روند خطرناک» است که پزشکی مبتنی بر شواهد و بیمارمحور و ارائه خدمات و مراقبت‌های باکیفیت و بهداشت عمومی را تهدید می‌کند. یک گزارش نگران‌کننده که توسط چهار سازمان غیرانتفاعی ایالات متحده تهیه شده نشان می‌دهد «قوانینی که تصویب می‌شود حرف سیاستمداران را در دهان ارائه‌دهندگان خدمات پزشکی و بهداشتی می‌گذارد، آنها را از انتشار اطلاعات مهم بهداشتی بازمی‌دارد، اقدامات غیرضروری پزشکی یا شیوه‌های مراقبت منسوخ را مجاز می‌کند و مواردی از این قبیل». مهم نیست که این قوانین چه شکلی به خود می‌گیرند، نتیجه یکسان است: قانونگذاران ایالتی با دخالت در روابط بیمار و ارائه‌دهنده خدمات مراقبتی، کیفیت درمان را تضعیف می‌کنند- رابطه‌ای که باید بر مبنای اعتماد بنا نهاده شود و با دانش و شواهد پزشکی پیش برود.
یکی از موارد مداخله سیاستمداران در روابط پزشک و بیمار قانون گگ (gag Law) است. برای مثال در فلوریدا اگر پزشکان در مورد مسائل مربوط به ایمنی اسلحه با بیماران دارنده سلاح صحبت کنند ممکن است مجوز پزشکی خود را از دست بدهند. اما چرا مهم است که پزشکان اجازه داشته باشند در این باره با بیماران سخن بگویند؟ در این گزارش آمده است سالانه بیش از 100 هزار نفر در ایالات متحده بر اثر اصابت گلوله زخمی می‌شوند و تقریباً 7 /1 میلیون کودک در خانه‌هایی با اسلحه ناامن زندگی می‌کنند. به ویژه والدین، از بحث در مورد ایمنی اسلحه با پزشک خانواده خود بهره‌مند می‌شوند زیرا اغلب نمی‌دانند پیدا کردن این اسلحه‌های پنهان یا قفل‌شده برای بچه‌ها تا چه اندازه آسان است.
برخی از قانونگذاران ایالتی -به ویژه در پنسیلوانیا- نیز آنچه پزشکان می‌توانند در مورد خطرات احتمالی ناشی از قرار گرفتن در معرض برخی مواد شیمیایی سمی به بیماران خود بگویند را محدود کرده‌اند. این گزارش توضیح می‌دهد: «در بسیاری از ایالت‌ها، شرکت‌های فرکینگ (استخراج نفت از طریق گاز) بر تصویب قانونی که در شناسایی و درمان مشکلات مرتبط بهداشتی دخالت می‌کند، تاثیر گذاشته‌اند. این قوانین سبب محافظت از اسرار تجاری مربوط به مواد شیمیایی این صنایع و توافق اجباری برای عدم افشای اطلاعات می‌شود؛ این یعنی پزشک اجازه ندارد به بیمار یا مقامات بهداشتی بگوید که مواد شیمیایی خاص سبب بروز بیماری شده است! چنین قوانینی به سادگی پیامدهای حرفه‌ای و اخلاقی را نادیده می‌گیرند و کتمان می‌کنند که در پی چنین محدودیت‌هایی چند درصد از جمعیت جامعه درگیر و دچار مشکلات سلامتی می‌شوند.
یکی دیگر از مهم‌ترین نمونه‌های تحمیل دیدگاه‌های غیرعلمی به روند درمان بیماران، حوزه بهداشت باروری است. از سال 2010 ایالات مختلف بیش از 280 قانون برای محدود کردن سقط جنین تصویب کرده‌اند. در این گزارش آمده است این قوانین هیچ کدام مبتنی بر شواهد نیستند و هم نیازهای بیماران و هم قضاوت و تعهدات اخلاقی ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی را نادیده می‌گیرند.
لابی‌گری در سیاست‌های بهداشتی
در سال 2004 و در مجله American Journal of Medicine، دو پژوهشگر به نام‌های لندرز و سگال به موضوع مهم لابی‌گری در مراقبت‌های بهداشتی پرداختند. آنها تخمین زدند که هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی 15 درصد از کل لابی‌های فدرال آمریکا را تشکیل می‌دهد و رایج‌ترین شکل لابی در دولت است. ضمن آنکه هزینه‌های لابی برای شرکت‌های دارویی و محصولات بهداشتی دو برابر پزشکان و سایر گروه‌های حرفه‌ای بهداشت است و همچنین میزان رشد لابی برای گروه‌های دارویی و محصولات بهداشتی به‌طور قابل توجهی بیشتر از مشاغل بهداشتی است.1
این دو محقق می‌نویسند همان‌طور که در مورد سایر بخش‌های اقتصاد هم اتفاق می‌افتد، سیاست‌های بهداشتی نیز در خطر نفوذ و تاثیر غیرمستقیم گروه‌های ذی‌نفعی قرار دارند که می‌توانند بیشترین منابع مالی را روی میز مذاکره بگذارند. اگرچه نشان دادن چگونگی ارتباط علنی این منابع با اقدامات غیرعلمی سیاسی دشوار است، اما این امکان وجود دارد که مبالغ هنگفتی از گروه‌های کوچک و محدود ذی‌نفع بتواند بر تصمیم‌گیری منطقی جمعی غلبه کند. سوابق لابی‌گری عمومی می‌تواند به شناسایی نقاط حساس و ذی‌نفعان آنها کمک کند، اما آنها به ما نمی‌گویند که لابی‌ها چه مواضعی دارند.
این خطر که تصمیمات مربوط به سیاست‌های بهداشتی تحت تاثیر گروه‌های خاص ذی‌نفع قرار گیرد، ممکن است برای پزشکانی که تصور می‌کنند نقش مهمی در شکل‌دهی و کنترل سیستم مراقبت‌های بهداشتی دارند، نگران‌کننده باشد. نتایج مطالعه توسط لندرز و سگال نشان می‌دهد که پزشکان «تنها» و «مهم‌ترین» نقش‌آفرینان بهداشت و درمان نیستند که به دنبال فرصت تاثیرگذاری بر جهت سیاستگذاری‌های بهداشتی‌اند.
به این ترتیب به نظر می‌رسد تنها راهی که پزشکان می‌توانند نقش رهبری را در شکل‌گیری سیستم مراقبت‌های بهداشتی به دست آورند این است که سایر ذی‌نفعان در لابی‌گری را بیرون برانند. این استراتژی مشکل‌ساز است. فراتر از چالش جمع‌آوری مبالغ هنگفت، می‌تواند این تصور را تقویت کند که پزشکان هم یک گروه ذی‌نفع دیگر هستند. این رویکرد می‌تواند اعتماد عمومی به حرفه پزشکی را بیش از پیش از بین ببرد. اگر پزشکان بخواهند نقش اصلی را در سیاستگذاری‌های مراقبت‌های بهداشتی بازپس بگیرند، باید کارهای بیشتری نسبت به پرداخت هزینه‌های لابی یا مشارکت در کمپین‌های سیاسی انجام دهند.
در هر حال، یافته‌های لندرز و سگال را باید به عنوان زنگ خطر برای پزشکان در نظر گرفت. رهبری سیاسی آنها در حوزه سلامت از سوی سایر سهامداران در معرض خطر است. پزشکان می‌توانند با شناخت سرمایه سیاسی جمعی خود و سرمایه‌گذاری آن در اهدافی که بیمار را در درجه اول قرار می‌دهد، به نیرویی برای تغییر این وضعیت تبدیل شوند.
سوءرفتار علمی
در سال 2018 مقاله‌ای از موسسه CATO (اتاق فکر آمریکایی که روی ترویج سیاست‌های عمومی مبتنی بر آزادی فردی، بازار آزاد و صلح کار می‌کند)، تحت عنوان «سوءرفتار علمی؛ دستکاری شواهد برای حمایت سیاسی در مراقبت‌های بهداشتی و سیاست‌های آب‌وهوایی»، نشان داد که چگونه «علم به‌طور فزاینده‌ای بر اساس انتخاب‌های سیاسی و ترجیحات اخلاقی کسانی که مایل‌اند اسناد تعارض بین ترجیحات خود و واقعیت‌های بنیادین را پنهان کنند»، دستکاری می‌شود. در این مقاله که توسط جرج اَوِری استادیار دانشگاه پوردو نوشته شده است، نگرانی منتقدان از تاثیر تولیدکنندگان تجهیزات دارویی و درمانی بر تحقیقات -و در پی آن بر سیاست‌های مراقبت بهداشتی- مورد بحث قرار گرفته تا نشان دهد امنیت و دوام محصولات حوزه سلامت تا چه اندازه مورد ابهام است.2
جالب آنکه دکتر اوری اعتقاد دارد بر مبنای اطلاعات اخیر، «ممکن است سازمان‌های دولتی مشکلات بیشتری در این زمینه ایجاد کنند». مشکلاتی که وی آنها را «نگران‌کننده» می‌نامد زیرا موسسه تحقیقاتی جدیدی که طبق قانون تاسیس شده و پژوهش‌های مقایسه‌ای-اثربخشی را هدایت می‌کند به ماموران فدرال اجازه می‌دهد که سازمان‌های دیگری را که پژوهشگران آنها نتایج متناقضی با آنچه این انستیتو مناسب می‌داند را منتشر می‌کنند، مجازات کنند! مجازات‌ها شامل عدم تامین بودجه برای موسساتی است که محققان آنها یافته‌هایی را منتشر می‌کنند که «در محدوده و کاملاً منطبق با شواهد مورد نظر دولت» نیستند. چنین مجوز مبهمی به ابزاری تبدیل می‌شود که می‌توان از آن برای خودسانسوری و انطباق با ترجیحات بوروکراتیک سیاستمداران استفاده کرد.
محقق این مقاله می‌نویسد این نوع مقررات اختلافات بین بحث‌های علمی و سیاسی را محو می‌کند و نقش علم در سیاستگذاری را با محدودیت مواجه می‌سازد. همان‌گونه که کار کردن در صنعت می‌تواند کار یک پزشک را دچار سوگیری یا تضاد منافع کند دکتر اوری یادآور می‌شود این دانشمندان دولتی هم می‌توانند از ارزیابی موشکافانه مسائل، به سمت وکالت دولت بروند زیرا در استخدام یک سازمان با سهام مالی یا دارای ترجیحات سیاسی قوی هستند. در حالی که برخی ادعا می‌کنند در حوزه سلامت این شرکت‌های دارویی هستند که قدرت نفوذ در مردم را دارند، اما «هیچ سازمان خصوصی‌ای -حتی شرکت‌های بزرگ و ثروتمند در صنعت انرژی یا داروسازی- از قدرت و منابع دولت برخوردار نیست».
علاوه بر این، تحقیقات نشان داده که عرف و فرهنگ جدیدی در دولت‌ها شکل گرفته است؛ فرهنگی که در آن حتی اطلاعات غیرطبقه‌بندی‌شده علمی کنترل می‌شوند. این سانسور دولتی علم با آرمان‌های دموکراتیک هم مغایرت دارد چراکه راه‌های تبادل قانونی افکار از طریق بحث و گفت‌وگوی آزاد را می‌بندد. «با توجه به تمایل بیشتر آژانس‌های دولتی برای کنترل انتشار اطلاعات علمی»، کار دکتر اوری از تهدیدی نگران‌کننده در فرآیندهای علمی و نیز در کاربرد تحقیقات علمی در سیاستگذاری های خوب و آگاهانه پرده برمی‌دارد. تحقیق او تاکید دارد که: برای حرکت به جلو، آژانس‌های مراقبت‌های بهداشتی نباید آزادی علمی را محدود کنند و این تهدید باید قبل از آسیب رسیدن به سلامت علم رفع شود.
جنگیدن برای سلامتی!
اغلب تحلیلگران معتقدند که باید سیاست را از مراقبت‌های بهداشتی دور نگه داریم. برخی نیز بر این باورند که نظارت سیاسی بر بخش سلامت اگر درست انجام شود می‌تواند مفید باشد.
واقعیت آن است که طب مدرن از زمان تولد در فلسفه غرب، همیشه با سیاست آمیخته بوده است. برای مثال بیمارستان را که قلب سیستم مراقبت‌های بهداشتی است در نظر بگیرید. فیلسوف فرانسوی، میشل فوکو، هنگام نگارش کتاب «پیدایش کلینیک» زمانی که تحقیق می‌کرد تا دریابد بیمارستان‌های مدرن چگونه به وجود آمدند متوجه شد که این پدیده ریشه در آشفتگی‌های سیاسی انقلاب فرانسه دارد. با پایان قرن هجدهم، انقلاب سراسر فرانسه را فراگرفت و موج جدیدی از تفکرات سیاسی را همراه خود آورد. یکی از این دیدگاه‌ها با افسانه‌ای آغاز شد: اینکه حرفه پزشکی می‌تواند ملی شود و درآمد آن به‌طور مساوی تقسیم شود تا پزشکان در ازای خدمات خود پولی از بیمار دریافت نکنند. به این ترتیب به بیان فوکو، درمان بیماران رایگان و لازم‌الاجرا می‌شد.
برای ارائه این خدمات، پزشکان باید شیوه طبابت را تغییر می‌دادند. آنها مجبور به ادغام، تشکیل گروه و همکاری با یکدیگر در یک محیط مشابه بودند. اما با این تلفیق، نظارت جدیدی به وجود آمد. فوکو دریافت که پزشکان در این سیستم بیمارستانی باید «به مافوق [خود] پاسخگو باشند» و «مسوول اشتباهات [خود] خواهند بود». بنابراین پیدایش بیمارستان، همزمان با تولد مقررات جدیدی بود که شیوه عمل را به پزشکان دیکته می‌کرد. مانند تمامی دیگر مقررات، توازن ظریفی بین خیلی زیاد و خیلی کم وجود دارد و این تعادل اغلب به فضای سیاسی زمانه بسته است. به این ترتیب، ارتباط سالمی که بین بخش درمان و سیاست وجود داشت به وضعیتی از «نااطمینانی دائمی» تبدیل شد.
حالا با این همه مداخله بجا و نابجا چطور می‌توانیم نظام مراقبت‌های بهداشتی جامعه را موثر و کارآمد نگه داریم؟ فوکو می‌گوید که اولین کار پزشک قبل از ملاقات بیمار و تشخیص و ارائه درمان، یک وظیفه سیاسی است. به‌طور خاص او پیشنهاد می‌کند که پزشکان باید فرآیند درمان را با «جنگ علیه دولت بد» (Fight against bad government) آغاز کنند!
در چارچوب سیاسی کشور ما اما، به نظر می‌رسد این امر باید فراتر از پزشکان به همه شهروندان توصیه شود. مبارزه آنان برای برخورداری از یک سیستم بهداشتی و درمانی مبتنی بر علم، شواهد و عقلانیت به اندازه تعهد پزشکان نسبت به ارائه درمان اهمیت دارد. فراتر از سیاست‌های دولت، هر یک از ما به عنوان شهروند باید برای عقلانیت و توزیع عادلانه خدمات بهداشتی بجنگیم و برای بهبود آن تلاش کنیم.
از بهداشت محیط گرفته تا بهداشت باروری و ایمنی در برابر کرونا، تعدی سیاسی به روابط بیمار و پزشک، روند خطرناکی است. تحمیل سیاست و ایدئولوژی بر مراقبت‌های بالینی-پزشکی مبتنی بر شواهد و بیمارمحور، ارائه مراقبت‌های باکیفیت و بهداشت عمومی را تهدید می‌کند. نفوذ سیاسی، توانایی ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی را در انجام تعهدات اخلاقی و حرفه‌ای خود محدود می‌کند و سبب تضعیف توانایی بیماران برای همراهی کامل و آگاهانه با فرآیند درمان می‌شود. سیاستمداران جایی در اتاق معاینه ندارند. زمان آن فرارسیده است که آنها به تصمیم‌گیری پزشکی بین بیماران و متخصصان آموزش‌دیده مراقبت‌های بهداشتی احترام بگذارند. تحلیلگران می‌گویند برای حفظ رابطه سالم میان سیاست و سلامت قانونگذاران و سیاستگذاران باید پیشنهادهای قانونی و نظارتی را که در روابط بیمار-پزشک دخالت می‌کند یا ارائه‌دهندگان خدمات را مجبور به نقض اقدامات پزشکی پذیرفته‌شده و مبتنی بر شواهد و استانداردهای اخلاقی می‌کنند، رد کنند. این شامل پیشبرد قوانینی است که مانع از مداخله افراد غیرکارشناس در روند تشخیص و درمان می‌شود، تا بیماران بتوانند مراقبت‌های مبتنی بر شواهد پزشکی و نه «سیاسی» را دریافت کنند.
به علاوه، جامعه پزشکی، بیماران، رسانه‌ها و کنشگران باید اظهارنظرها، سیاست‌ها و مقررات و اقدامات دولت را که خلاف شواهد علمی و روندهای اثبات‌شده است، به چالش کشیده و نقد کنند. اختیارات یا محدودیت‌هایی که با دانش همخوانی ندارد باید زیر سوال برود و استانداردهای حرفه‌ای که با اصول پذیرفته‌شده پزشکی و شواهد علمی همسو نیستند باید اصلاح شوند. این تنها راه پاسخگو نگه داشتن سیاستمداران در برابر تصمیماتی است که جان جامعه را به خطر می‌اندازد.
پی‌نوشت‌ها:
1- Landers,S Sehgal A. Health Care Lobbying in the United States. Am J Med. 2004
2- Avery,George. Scientific Misconduct: The Manipulation of Evidence for Political Advocacy in Health Care and Climate Policy.CATO Institute. February 2018.
