وقتی از سلامت حرف می‌زنیم از چه حرف می‌زنیم؟

اقتصاد علم کمیابی و تخصیص بهینه منابع برای رسیدن به حداکثر بازدهی است. بر اساس این قضیه بنیادین مبادله کالاها و خدمات در اقتصاد بازار تنها در صورتی فراهم می‌شوند که افراد، تمایل به پرداخت پول داشته باشند و نیز فروشندگان قیمت خریداران را بپذیرند. معامله بر پایه توافق داوطلبانه انجام می‌شود، به این صورت که معامله بین خریدار و فروشنده تنها در زمانی رخ می‌دهد که هر دو طرف معتقد باشند با انجام معامله سودی عایدشان می‌شود. وقتی بازار خدمات بهداشتی و درمانی را در قالب مفاهیم بالا باز‌تعریف کنیم اهمیت علم اقتصاد سلامت بیش از پیش نمایان می‌شود زیرا در این بازار کالای مورد مبادله سلامت است، در این بازار بیماران به دنبال سود و منفعت خود که تندرستی و سلامتی است، هستند و ارائه‌کنندگان خدمات درمانی نیز در این مبادله منفعت مالی کسب می‌کنند. اما اهمیت علم اقتصاد سلامت نسبت به سایر گرایش‌های علم اقتصاد در ارزش کالای مورد مبادله در این بازار است. بی‌شک کالایی ارزشمند‌تر از سلامتی وجود ندارد و در مواقع بیماری مردم تقریباً حاضرند هر مبلغی را برای مراقبت‌های درمانی پرداخت کنند.

سلامتی آنچنان گرانبهاست که ارزش آن از ارزش چیزهایی که مالک آنها هستیم، فراتر می‌رود. ضمن اینکه بر اساس تئوری سرمایه انسانی سلامت نقش تاثیر‌گذاری در تولید و اقتصاد مولد کشورها ایفا خواهد کرد. به عنوان نمونه در سال 2006، نیروی کاری کشور انگلستان، 37 میلیون نفر بوده است که 175 میلیون روز در همان سال به دلیل غیبت ناشی از بیماری از دست‌رفته است (چیزی حدود 6/4 روز از دست‌رفته به ازای هر فرد). در ضمن هزینه‌های مستقیم و غیر‌مستقیم ناشی از غیبت‌های انجام‌شده به دلیل بیماری 20 بیلیون پوند در همان سال برآورد شده است.

اقتصاد سلامت به دنبال بهبود سطح و توزیع مناسب سلامت جامعه با توجه به منابع محدود است همچنین هدف اقتصاد سلامت حداکثر‌سازی سلامت یک جمعیت معین است. در طبقه‌بندی مکاتب اقتصادی شاید اقتصاد سلامت را بتوان با برخی مفاهیم اقتصاد نئوکلاسیک در تعیین ارزش کالا و حداکثر‌سازی مطلوبیت و سود نزدیک کرد اما در اقتصاد سلامت شواهد بسیار زیادی از نا‌کارآمدی اقتصاد بازار وجود دارد که به تدریج سیاستگذاران بر آن شدند تا با نسخه‌های غیر‌بازاری به دنبال تامین اهداف عمده اقتصاد سلامت در جامعه باشند. به عنوان مثال با رویکرد اقتصاد بازار مراقبت از سلامت شخصی در اولویت است در حالی که در رویکرد غیر‌بازاری سلامت عمومی در اولویت قرار می‌گیرد. در اقتصاد آزاد سهم عمده تامین منابع مالی بهداشت و درمان بر عهده بیمه‌های خصوصی و پرداخت مستقیم بیماران از جیب است اما از طرف دیگر در رویکرد غیر‌بازاری، بیمه‌های اجتماعی در اولویت قرار می‌گیرند ضمن اینکه اقتصاددانان حامی بازار در بخش سلامت، آزادی انتخاب را ملاک قرار می‌دهند ولی در رویکرد غیر‌بازاری به سلامت، تساوی در دسترسی به خدمات درمانی و توزیع عادلانه خدمات مبنای سیاستگذاری‌هاست.

عوامل مختلفی باعث می‌شود اتخاذ رویکرد اقتصاد آزاد در بخش سلامت با شکست مواجه شود، این عوامل ریشه در ویژگی‌های منحصر‌به‌فرد بخش سلامت دارد. غیر از تفاوت‌های ماهوی سلامت با سایر کالاهای مبادله‌شده در اقتصاد از بعد اخلاقی و همچنین در نظر گرفتن آن به عنوان یک ذخیره سرمایه‌ای باید گفت در اقتصاد سلامت بین طرف بیمار به عنوان خریدار و ارائه‌کننده خدمات درمانی به مثابه فروشنده شکاف اطلاعاتی عمیقی وجود دارد که می‌تواند تمام معادلات مربوط به عرضه و تقاضا در اقتصاد خرد بازار را به هم بریزد زیرا در این شرایط پزشک می‌تواند خدمات درمانی را به بیمار القا کند و بیمار به دلیل اهمیت سلامتی و نداشتن اطلاعات کافی کاملاً تسلیم عرضه‌کننده می‌شود یعنی به غیر ‌از مفهوم عادی تقاضا در یک مبادله اقتصادی اینجا مفهوم تقاضای القایی Supplier - induced demand

(SID) نیز مطرح می‌شود به طوری که عدم تقارن در اطلاعات به علاوه استقرار نظام پرداختی که در آن دستمزد پزشکان در ازای خدمتی که انجام می‌دهند مستقیم از طرف بیمار به آنها پرداخت شود، باعث می‌شود تا پزشک خدماتی را که ضرورتی ندارد نیز به مصرف‌کننده القا کند. این ناکارآمدی ضمن اینکه باعث گسترش زمینه‌های افزایش پرداخت‌های زیر‌میزی پزشکان می‌شود گواهی بر نا‌کارآمدی نظام پرداخت کارانه به پزشکان است.

بعد دیگر ارزشمند بودن سلامت تنها مربوط به ذات گرانبهای سلامتی نیست بلکه مراقبت‌های سلامت به این دلیل ارزشمندند که مردم حاضرند بهای آنها را بپردازند. ایالات متحده به عنوان یک کشور ثروتمند در سال 2002 نزدیک به 5/1 تریلیون دلار و 5427 دلار به ازای هر فرد برای حمایت از نظام مراقبت‌های سلامتی و تکنولوژیک خود هزینه کرده است.

در اقتصاد سلامت مانند سایر بخش‌ها بر اساس مکتب نئوکلاسیک اقتصاد هدف نهایی حداکثر کردن مطلوبیت است که در این بازار همان افزایش سطح سلامت جمعیت است، اما چالش‌های تحقق این هدف نیز با سایر بخش‌های اقتصادی متفاوت است. صرف نظر از کمبود منابع که مختص تمام بخش‌های اقتصاد است در بخش بهداشت و درمان تمام دولت‌ها با رشد بی‌رویه هزینه خدمات درمانی روبه رو هستند به طوری که تصمیم‌گیری در مورد اجرای سیاست‌های توام با کارایی تخصیصی را با مشکل مواجه می‌کند.

در اقتصاد سلامت، بیماری و به دنبال آن برنامه‌های بهداشتی برای پوشش بیماری‌ها چند نوع هزینه را بر افراد و کشور تحمیل می‌کند. ابتدا هزینه مستقیم پزشکی و درمانی یک مداخله بهداشتی است، دوم هزینه‌های مستقیم مانند رفت و آمد و البته هزینه فرصت بیمار و خانواده است که به راحتی می‌تواند با واحد پولی ارزشگذاری شود ضمن اینکه سایر هزینه‌های غیرملموس مانند هزینه‌های درد، اضطراب، استرس و... نیز وجود دارد که به راحتی نمی‌توان با واحد پولی محاسبه و تخمین زده شود. در سال 2007 میزان هزینه‌های وارده به وسیله بیماری‌های کرونر قلبی در آمریکا به طور مستقیم و غیر‌مستقیم بیش از 150 بیلیون دلار تخمین زده شده است. باید توجه داشت که کشورهای صنعتی خود صاحب تکنولوژی در زمینه تشخیص و درمان هستند و طبیعی است هزینه‌های تشخیص و درمان برای کشورهای در حال توسعه از جمله کشور ایران که مصرف‌کننده این تکنولوژی هستند چندین برابر خواهد بود. بار اقتصادی بیمار‌ی‌های مزمن در جوامع فقیرتر در مقایسه با جوامع برخوردار به نسبت بیشتر است و فقرا به دلیل افزایش مواجهه با خطرات و کاهش دسترسی به خدمات بهداشتی آسیب‌پذیرتر هستند. بیماری‌های مزمن منجر به سقوط افراد و خانواده‌ها در ورطه فقر شده و وضعیت پیچیده و بدتری از بیماری و فقر ایجاد می‌کند.

هزینه مراقبت‌های سلامتی به صورت مداوم سه تا پنج درصد سریع‌تر از درآمدها افزایش می‌یابد و اکنون در کشورهای توسعه‌یافته بیش از 20 درصد از تولید ناخالص داخلی صرف بهداشت و درمان می‌شود. بنابر گزارش سازمان جهانی بهداشت تا سال 2015 در پنج کشور در حال توسعه دنیا تنها بار اقتصادی سه بیماری دیابت، سکته مغزی و بیماری‌های قلبی و عروقی بالغ بر 5/1 تریلیون دلار خواهد شد. سرطان یکی از مسائل مهم و اصلی بهداشت و درمان در کشور ما و تمام دنیاست؛ به طوری که در کشور ما سومین علت شایع مرگ و میر است و در هر سال در ایران بیش از 70 هزار مورد جدید سرطان اتفاق می‌افتد، به گونه‌ای که میزان بروز آن به طور تقریبی صد در صد هزار نفر است و از طرفی با افزایش امید به زندگی و افزایش درصد سالمندی در جمعیت کشور انتظار می‌رود موارد بروز سرطان در یک دهه آینده به شدت افزایش یابد. یک‌سوم از سرطان‌ها قابل پیشگیری بوده و یک‌سوم دیگر نیز در صورت تشخیص به موقع قابل معالجه است. بار اقتصادی سرطان‌های شایع در ایران سالانه نزدیک به پنج هزار میلیارد تومان است که رقم قابل توجهی است.

اما مشکل آنجاست که بیش از 50 درصد از این هزینه از جیب مردم پرداخت می‌شود که خود به تنهایی می‌تواند عاملی برای زیر خط فقر رفتن بخش عمده‌ای از جامعه باشد. اینجاست که ضرورت بازنگری در نظام‌های تامین منابع مالی و توزیع عادلانه منابع در بخش بهداشت و درمان بارز می‌شود. در کشور ایران همان‌طور که در جدول زیر مشخص است در 18 سال گذشته سهم مردم در تامین منابع مالی سلامت در قالب پرداخت مستقیم از جیب همواره به طور متوسط بالای 50 درصد بوده است. در حالی که سهم تامین اجتماعی از کل هزینه‌های سلامت در ایران حدوداً 25 درصد و سهم سایر بخش‌های عمومی نزدیک 20 درصد است.

مساله پیچیده در اقتصاد سلامت اینجاست که هزینه‌ها به صورت نامساوی توزیع شده‌اند به طوری که بخش عظیمی از منابع بخش سلامت برای عده محدودی از مردم که در طول سال بیشتر بیمار می‌شوند، صرف می‌شود. با توجه به توزیع نامشخص و نابرابر هزینه‌های درمانی، بیشتر پرداخت‌های مراقبت‌های درمانی از طریق واسطه‌های بیمه‌ای شخص ثالث جریان می‌یابند که منابع مالی را منتقل می‌کنند. این نظام، جایگزین مبادله مستقیم پول برای دریافت خدمات بین دو گروه می‌شود (فراهم‌کنندگان و مصرف‌کنندگان) که در بیشتر بازارها رواج دارد. تامین مالی از طریق بیمه، به‌رغم آنکه خدمات درمانی در معاملات خصوصی بین پزشکان و بیماران ارائه و مصرف می‌شوند، می‌تواند مراقبت‌های درمانی را به شکلی از کالاهای عمومی تبدیل کند.

روش‌های اصلی تامین مالی در ایران شامل بودجه عمومی، بیمه‌های اجتماعی درمان و مشارکت خانوار است. بیمه‌های خصوصی نیز در ایران بیشتر به صورت بیمه تکمیلی برای بیمه‌شدگان کنونی بیمه‌های اجتماعی درمان عمل می‌کنند. بیمه‌های خصوصی در حال حاضر بخش کوچکی از بازار سلامت ایران را به خود اختصاص می‌دهند.

بیمه‌های اجتماعی درمان حدود 90 درصد جمعیت را برای خدمات درمانی نظیر خدمات سرپایی، تشخیصی و بستری پوشش می‌دهند. اما بخش مهمی از هزینه‌های خدمات سلامت در ایران توسط خانوار به صورت پرداخت «از جیب» در هنگام مصرف است.

چالش‌های تامین مالی در ایران شاید به دلیل برخی شرایط جمعیتی نسبت به سایر کشور‌های در حال توسعه از اهمیت بیشتری برخوردار باشد زیرا سرعت افزایش هزینه خدمات سلامت در ایران بیش از حد انتظار است. برخی تخمین‌ها مبنی بر آن است که سهم هزینه خانوار از کل تولید ناخالص داخلی در مدت حدود دو سال تقریباً یک درصد افزایش یافت. چنین افزایشی در هزینه، موجب نگرانی از توان درازمدت جامعه در پرداخت هزینه‌های سلامت است. دوم اینکه سهم بزرگ پرداخت از جیب موجب نگرانی‌هایی از دیدگاه عدالت در تامین منابع است.

دو علت در ایجاد این چالش‌ها در کشور تاثیر داشته‌اند: یکی رواج پرداخت «به ازای خدمت» (اصطلاحاً کارانه) به پزشکان انگیزه زیادی به بیمارستان‌ها و پزشکان در ارائه خدمات اضافی می‌دهد، و دوم گسستگی در صندوق‌های بیمه اجتماعی درمان موجب ناکارایی (هدر‌رفت منابع) و دشواری در تداوم تامین مالی شده است.

سازمان‌های بیمه‌گر نیز علاوه بر چالش‌های ناشی از تحمل بار مشکلات، خود نیز از مشکلات ساختاری فراوانی رنج می‌برند. تعدد سازمان‌های بیمه‌گر، هم‌پوشانی بیمه‌شدگان و عدم استفاده از ارزیابی‌های اقتصادی برای تحت پوشش قرار دادن خدمات، از جمله مشکلات ساختاری هستند که چالش‌های اقتصادی زیادی را به آنها تحمیل کرده‌اند. این عوامل باعث شده است تا رتبه ایران در زمینه عدالت تامین منابع مالی نظام سلامت 112 از بین کشور 191 باشد که دلیل اصلی آن عدم یکپارچگی در نظام تامین منابع سلامت است.

از طرف دیگر عدم سطح‌بندی خدمات سلامت و نظام کامل ارجاع، به مصرف بیش از نیاز خدمات منجر شده و با صرف ناصحیح منابع مالی و انسانی، باعث ناکارآمدی اقتصادی شده است. فقدان راهنماهای بالینی این ناکارآمدی را تشدید کرده است ضمن اینکه پایین نگه داشتن تعرفه‌های بیمارستانی، به طور عمده برای حفظ توان سازمان‌های بیمه‌گر و در پاسخ به همین مشکل انجام شده است. اما این سیاست، در بیمارستان‌های دولتی منجر به کاهش درآمد و فشار اقتصادی به بیمارستان‌ها شده است و در بخش خصوصی، دریافت‌های خارج از تعرفه و در نهایت فشار به بیماران را موجب شده است.

همه این عوامل باعث بالا رفتن هزینه‌های کمر‌شکن شده و نرخ سقوط به زیر خط فقر از حدود 5/2 تا 3 میلیون نفر که الان وجود دارد بالاتر خواهد رفت. به دنبال آن محروم شدن عده‌ای از دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی می‌تواند رخ دهد.

اتخاذ رویکردهایی از قبیل تامین منابع مالی از طریق مالیات، انتخاب روش‌های تامین مالی صعودی، طراحی و عملیاتی کردن نظام جامع اطلاعات، تعیین تعرفه خدمات درمانی به قیمت واقعی، ارتباط منسجم بین بخش خصوصی و بخش دولتی در ارائه خدمات درمانی، شفاف کردن سهم مشارکت مردم و دولت در تامین منابع مالی نظام سلامت، ساماندهی وضعیت خیریه‌ها در کشور از لحاظ منابع ورودی و صرف هزینه می‌تواند در زمینه تولید منابع مالی جدید موثر واقع شود و اثربخشی سیاست‌های بهداشتی و درمانی و عدالت‌محور بودن آنها را افزایش دهد. نظام‌های سلامت ایجاد شده‌اند تا با ارائه خدمات بهداشتی، درمانی و پیشگیری، سطح سلامت افراد جامعه را بهبود و ارتقا بخشند؛ اما گاهی دسترسی به این خدمات به خصوص در کشورهای با درآمد پایین به بهای فقیر شدن خانوارها تمام

می‌شود.

همچنین هر کشوری که به دنبال اصلاحات فوق در بخش سلامت است باید بررسی نظام‌مندی از نحوه تامین منابع مالی بخش سلامت به عمل آورد و راهبرد هماهنگ و واقع‌گرایانه‌ای برای تامین منابع اتخاذ کند.

این راهبرد ناگزیر به استفاده ترکیبی از شیوه‌های مختلف برای تجهیز و بسیج منابع و اعتبارات از گروه‌های مختلف جمعیتی است و از جامعه قصد پیشرفت در عدالت و دسترسی و همچنین تخصیص هزینه اثر‌بخش منابع برای ارتقای وضعیت سلامت دارد. باید تلاش‌های مکملی در حوزه پرداخت، سازماندهی، وضع مقررات و رفتار صورت گیرد بنابر‌این توجه صرف به اعتبارات بدون در نظر گرفتن نحوه کارکرد نظام توزیع از ارزش پایینی برخوردار است.

همچنین توجه به اصول کارایی تخصصی و استفاده از ارزشیابی اقتصادی در به‌کارگیری مداخلات مختلف درمانی اعم از دارو، تست‌های تشخیصی پزشکی، تجهیزات پزشکی و رویه‌های جدید درمانی رویکرد دیگری است که ضمن پس‌انداز اجتماعی در بخش سلامت باعث می‌شود تا منابع به کارا‌ترین بخش موجود تخصیص داده شود.

بر اساس اصول علم اقتصاد سلامت کشورهایی که از نظر منابع مالی در سطح متوسط به پایین قرار دارند باید همواره مداخلات پیشگیرانه را در اولویت قرار دهند و بخش عمده‌ای از منابع بخش بهداشت صرف خدمات این‌چنینی مانند برنامه‌های ایمن‌سازی، پوشش گسترده واکسیناسیون و مراقبت‌های اولیه سلامتی شود در حالی که متاسفانه در ایران حجم عظیمی از منابع به واردات تجهیزات مدرن و گران‌قیمت تشخیصی و پزشکی اختصاص پیدا می‌کند که شاید در بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته غربی نیز مورد استفاده قرار نگیرد.

با استفاده از مطالعات هزینه اثر‌بخشی در بخش بهداشت و درمان ضمن اتلاف منابع این‌چنینی می‌توان سلامت جامعه را با توجه به نیاز‌های موجود به حداکثر رساند و از بروز هزینه‌های گزاف در سال‌های بعد جلوگیری کرد. به عنوان مثال با به‌کارگیری روش‌های به موقع غربالگری برای تشخیص زود‌رس سرطان‌ها در کشور می‌توان بیش از یک‌سوم از رقم چند هزار میلیارد تومانی هزینه درمان این بیماری‌ها را در سال‌های آینده کاهش داد. به‌کارگیری تجهیزات پیشرفته پزشکی و بیمارستانی شاید تنها بخشی از هزینه‌های مستقیم پزشکی بیماران را کاهش دهد در حالی که بار هزینه‌ای خیلی بیشتری روی دوش دولت و بیمارستان‌ها تحمیل می‌کند.