در کمند محدودیت مالی

بر اساس تصمیمات اتخاذشده، مجموعه ارکان برنامه‌ریزی راهبردی، سیاستگذاری، اجرایی و نظارت نظام سلامت در حوزه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی متمرکز شده و مدیریت سازمان بیمه سلامت نیز به این وزارتخانه انتقال یافته است. این انتقال نه‌تنها بر کارکردهای اقتصادی، مالی و عملیاتی طرح بیمه سلامت دولت تاثیر دارد، بلکه از نظر اجتماعی و در حوزه اقتصاد سیاسی هم آثار قابل توجهی از خود به جا می‌گذارد.

ماموریت‌ها و نقش منحصر به فرد سازمان بیمه سلامت: از جمله اهداف اساسی طرح بیمه سلامت، توسعه کمی و کیفی بیمه سلامت در کشور، پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت و کاهش سهم مردم از هزینه‌های سلامت است. در یک ارزیابی اولیه می‌توان نتیجه گرفت اقدام صورت‌گرفته با ذهنیت خلاصه شدن موضوع سلامت در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی است، در حالی که سلامت و رفاه عموم جامعه، موضوعی فراتر از محصولات بهداشتی و درمانی و مرتبط با رفاه اجتماعی در کشور است. سازمان بیمه سلامت بر اساس متن اساسنامه دارای چندین ماموریت است که عبارتند از: «بیمه همگانی و اجباری پایه سلامت آحاد جامعه»، «خرید راهبردی خدمات سلامت از مراکز و موسسات بهداشتی و درمانی»، «توانمندسازی بیمه‌شدگان و حفظ حقوق ایشان»، «نظارت بر ارائه خدمات بیمه تکمیلی سلامت و دریافت حق بیمه تکمیلی»، «احراز صلاحیت مراکز تشخیص و درمانی در چارچوب قوانین و مقررات» و «مطالعات و تحقیقات کاربردی در زمینه امور بیمه سلامت»، و با توجه به اینکه سلامتی یک فرد تنها مرتبط با موضوعات بهداشت و درمان وی نبوده و سلامت روانی، معیشتی، رفاهی و حتی فرهنگی وی را شامل می‌شود، اصولاً طرح بیمه سلامت محدوده‌ای فراتر از حوزه بهداشت و درمان است.

سازمان بیمه سلامت در جایگاه انحصاری و بااهمیت ارائه خدمات تامین اجتماعی و تقویت توانایی‌های مالی و غیرمادی مردم و عرضه‌کننده خدمات مربوط به آن از یک سو قرار دارد، و از سوی دیگر در جایگاه طرف قرارداد تامین خدمات و محصولات مورد نیاز از نهادهای خصوصی و دولتی متولی تولید این خدمات (بیمارستان‌ها، سازمان‌های متولی تامین رفاه جامعه و...)، به عنوان متقاضی در بخش تقاضای این محصولات حضور دارد و در بازار عرضه و تقاضای خدمات بیمه سلامت، میان 1-‌ مخاطبان (متقاضیان یا مشتریان) سازمان بیمه سلامت که مردم هستند، 2-‌ خود سازمان بیمه سلامت و 3-‌ نهادهایی که خدمات مورد نظر مخاطبان را با پشتیبانی سازمان بیمه سلامت ارائه می‌دهند قرار گرفته است. بنابراین فارغ از آثار و پیامدهای وسیع مالی و اقتصادی، از نظرات مدیریتی و آثار روانی و اجتماعی نقش منحصر به فردی در نظام اقتصادی، اجتماعی و سیاسی دارد. مراکز بهداشتی و درمانی در جایگاه عرضه‌کننده خدمات درمانی و سلامتی، به مردم خدمات لازم را ارائه داده و از سازمان بیمه سلامت هزینه آن را دریافت می‌کنند. در این فرآیند، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و موسسات تابعه آن در بخش عرضه محصولات و خدمات مورد نیاز مردم و سازمان بیمه سلامت قرار می‌گیرند. از این‌رو با تحت پوشش قرارگرفتن سازمان بیمه سلامت به وسیله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، نظام عرضه و تقاضا به کلی دگرگون‌شده و در کنترل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قرار می‌گیرد. در این انتقال نیز، البته سهم وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از منابع عمومی افزایش خواهد یافت ولی لزوماً به معنای تخصیص این منابع به موضوع بیمه سلامت نخواهد بود و عدم اطمینان نسبت به تامین منابع مالی طرح بیمه سلامت با توجه به محدودیت‌های شدید مالی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی دور از انتظار نیست.

از مجموعه شش ماموریت اصلی که در اساسنامه سازمان بیمه سلامت قرار گرفته است، تنها دو مورد آن مستقیماً به بخش بهداشت و درمان مربوط می‌شود. بقیه موارد که بیمه همگانی و اجباری پایه سلامت آحاد جامعه که قشر وسیعی از مردم جامعه را در برمی‌گیرد و کیفیت ارائه خدمات مربوط به آن که آثار وسیع اجتماعی دارد، اصولاً ارتباطی با خدمات پزشکی نداشته و نهادها و عناصر درگیر آن نیز موسسات درمانی نیستند. توانمندسازی بیمه‌شدگان و حفظ حقوق ایشان نیز موضوعی فراگیر و فرابخشی است که در وضعیت موجود نظام اداری، اقتصادی و اجتماعی کشور اجرای آن و تحقق اهداف مربوط به آن بسیار وسیع، هزینه‌بر و دشوار است. بیمه‌شدگانی که متقاضی دریافت خدمات طرح بیمه سلامت هستند و در جایگاه مخاطب اصلی سازمان قرار می‌گیرند برای توانمند شدن فقط به محصولات و خدمات بهداشتی و درمانی نیازمند نیستند. توانمند کردن بیمه‌شدگان و حفظ حقوق ایشان در حوزه‌های فرهنگی، اقتصادی، اجتماعی، پرورشی و... نیز می‌تواند ذیل این عنوان از ماموریت‌های سازمان بیمه سلامت ایران نیز قرار گیرد. احراز صلاحیت مراکز تشخیصی و درمانی در چارچوب قوانین و مقررات یکی از ماموریت‌های اصلی و ضرورت‌های تحقق کارآمد اهداف هر سازمان و موسسه تامین خدمات اجتماعی و سلامت است. در چارچوب این ماموریت، سازمان بیمه سلامت از دریافت مطلوب‌تر خدمات مورد تعهد خود به مردم (مشتریان-مخاطبان)، اطمینان می‌یابد. در صورتی که سازمان بیمه سلامت تحت مدیریت و در چارچوب تصمیم‌گیری، نظارت، تعیین صلاحیت و تدوین استاندارد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قرار گیرد، جایگاه‌های ناظر و کنترل‌کننده و کنترل‌شونده در یک سازماندهی واحد قرار می‌گیرد. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی وظیفه تعیین و احراز صلاحیت موسسات و مراکز تشخیصی و درمانی را از نظر استانداردهای تخصصی در حوزه درمان و موضوعات پزشکی دارد، لکن سازمان بیمه سلامت در راستای اهداف و ماموریت‌های خود صلاحیت مراکز پزشکی، تشخیص و درمانی را مورد بررسی و ارزیابی قرار می‌دهد.

تغییر فلسفه وجودی نظام بیمه سلامت: دستیابی به پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت، توسعه کمی و کیفی بیمه‌های سلامت و کاهش سهم مردم از هزینه‌های سلامت، مجموعه اهداف ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه بوده‌اند که برای تحقق آنها اقدامات مختلفی پیش‌بینی شده که ایجاد و تشکیلات سازمان بیمه سلامت یکی از آنهاست. پس از تشکیل این سازمان، کلیه امور مربوط به بیمه سلامت در آن متمرکز شد. بند ب ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه، امور مربوط به بیمه سلامت (و نه امور مربوط به سلامت جامعه) را به سازمان بیمه سلامت محول کرده است. به بیان دیگر موضوع «بیمه سلامت» با موضوع «سلامت» کاملاً متفاوت است. در تبصره 2 ذیل ماده 38، بیمارستان‌ها و مراکز ملکی صندوق تامین اجتماعی که درمان مستقیم را برعهده دارند، مطابق مقررات به سازمان بیمه سلامت خدمات لازم را به فروش می‌رسانند. در حقیقت سازمان بیمه سلامت، خدمات درمانی و بهداشتی را برای جمعیت تحت پوشش خود از مراکز درمانی متعلق به صندوق تامین اجتماعی خریداری می‌کند. در تبصره 4 ذیل همین ماده دارایی‌ها، تعهدات، اموال منقول و غیرمنقول، منابع انسانی و امکانات و... مربوط به بخش بیمه‌های درمان به سازمان بیمه سلامت منتقل می‌شود. بر اساس متن این تبصره، امکاناتی که تا قبل از آن در قالب بیمه‌های درمانی خدمات مربوط را به جمعیت تحت پوشش ارائه می‌کرد برای ارائه بهتر و متمرکز خدمات بیمه‌ای، تحت پوشش سازمان بیمه سلامت قرار گرفت.

همین‌طور طبق متن بند ح ذیل ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه، به منظور ارتقای شاخص‌های سلامت و بهداشت در تولید و عرضه مواد غذایی و کاهش تصدی‌های دولت، مقام سیاستگذار و ناظر عالی سلامت در کشور (وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) با همکاری بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران، حداکثر تا پایان سال دوم برنامه، نظام نظارت و بیمه اجباری تضمین کیفیت تولید و عرضه مواد غذایی در اماکن مربوطه را تدوین و اجرا می‌کند. بنابراین طبق همین متن نیز موضوع سلامت فراتر از سیاست‌ها و برنامه‌های حوزه بهداشت و درمان و موضوعی فرابخشی و در سطح کلان است که برنامه‌ریزی برای ساماندهی یکی از وجوه آن در متن بند ح ماده 38 صورت پذیرفته است. با انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، اگر فعالیت‌های نظارت و بیمه اجباری تضمین کیفیت و تولید و عرضه مواد غذایی هم به مجموعه مدیریتی وزارت بهداشت انتقال یابد، فلسفه اصلی تشکیل این سازمان و اهداف آن در ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه به‌طور کامل تغییر می‌کند.

از مجموعه شش ماموریت اصلی که در اساسنامه سازمان بیمه سلامت قرار گرفته است، تنها دو مورد آن مستقیماً به بخش بهداشت و درمان مربوط می‌شود. بیمه همگانی و اجباری پایه سلامت آحاد جامعه اصولاً ارتباطی با خدمات پزشکی ندارد و نهادها و عناصر درگیر آن هم موسسات درمانی نیستند. موضوع بیمه سلامت کاملاً با موضوع سلامت متفاوت است و متولی ارائه خدمات بیمه سلامت هم متفاوت از متولی برنامه‌ریزی و توسعه نظام سلامت است.

توجیهات اقتصادی انتقال سازمان بیمه سلامت: به نظر می‌رسد صرفه‌جویی در هزینه‌ها و جلوگیری از هدر رفتن منابع یکی از توجیهات اساسی سازماندهی مجدد سازمان بیمه سلامت تحت نظر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی باشد. بر اساس آنچه در برنامه پنجم توسعه به تصویب رسیده، نظام بیمه سلامت دارای ارکان اصلی شامل سازمان بیمه سلامت، بخش بهداشت و درمان کشور و عموم مردم است و شفافیت و کارایی جریان منابع مالی و اقتصادی نظام بیمه سلامت منوط به حفظ و تداوم استقلال مدیریتی و مالی ارکان آن است. با انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، هم‌پوشانی بین دو رکن اساسی آن (سازمان بیمه سلامت و موسسات و نهادهای بخش درمانی کشور) باعث بروز اختلالات مدیریتی می‌شود که در تحلیل نهایی کارایی نظام کاهش می‌یابد. همچنین با انتقال سازمان بیمه سلامت، مسوولیت‌ها و اختیارات ارکان نظام بیمه سلامت که متشکل از نهادهای مختلف تامین اجتماعی، صندوق‌های تامین اجتماعی، مراکز درمانی و بهداشتی و... است، مخدوش و دارای هم‌پوشانی‌های بسیاری نیز می‌شود که نتیجه آن، هدر رفتن منابع ارزشمند اقتصادی و مالی است. در این انتقال البته سهم وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از منابع عمومی افزایش خواهد یافت ولی لزوماً به معنای تخصیص این منابع به موضوع بیمه سلامت نخواهد بود و عدم اطمینان نسبت به تامین منابع مالی طرح بیمه سلامت با توجه به محدودیت‌های شدید مالی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی دور از انتظار نیست.

گروه‌های ذی‌نفع: متضرر اصلی انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، رکن اصلی این نظام یعنی مردم به عنوان مخاطبان اصلی نظام سلامت هستند، چون با این اقدام، متولی بیمه سلامت درمانی (بیمه‌گر) و متولی ارائه محصولات و خدمات مربوط به بیمه سلامت (وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) در یک ساختار واحد قرار می‌گیرند. از ابتدا ایجاد سازمان بیمه سلامت مقدمه‌ای برای یکپارچه کردن و یکسان‌سازی نظام تامین اجتماعی بود و راهبرد اصلی، سیاستگذاری و برنامه‌ریزی متمرکز، همگن و مطابق با شرایط و ویژگی‌های هر نهاد زیرمجموعه نظام تامین اجتماعی انتخاب شد که با شکل‌گیری نظام راهبردی واحد، امکان‌پذیر شود. در گذشته نیز در خصوص بخش درمان سازمان تامین اجتماعی مسائلی مطرح شد که به تناسب آن طراحی اقدامات اصلاحی در دستور کار قرار گرفت. این طراحی‌ها در شرایطی موضوعیت یافت که مدیریت کلان در سازمان بیمه سلامت و سازمان تامین اجتماعی در اختیار یک نهاد واحد بود ولی در شرایط حاضر مدیریت واحد در سطح کلان هم وجود ندارد.

سرنوشت طرح بیمه سلامت: سازمان بیمه سلامت متولی امر بیمه برای سلامت مردم است. مردم دریافت‌کنندگان خدمات بیمه‌ای در حوزه سلامت هستند. سلامتی مردم فقط در امور پزشکی و درمانی نیست. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه‌دهنده خدمات پزشکی و درمانی است و بهای خدمات خود را از سازمان بیمه سلامت به عنوان وکیل و بیمه‌گر سلامتی مردم دریافت می‌کند. ادغام شخصیت مدیریتی و سیاستگذاری سازمان بیمه سلامت در مجموعه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اشتباه است و موجب بروز تضاد منافع سازمانی می‌شود که ضرر آن متوجه مردم خواهد بود و انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی هم به لحاظ فنی و نظری به صلاح نیست. تشخیص تمایز و ارتباط‌های پیشین و پسین بین اقدامات و اهداف (ارتباط‌های علت و معلولی)، ملاحظه کامل و دقیق شرح وظایف و ماموریت‌های دستگاه‌های اجرایی، افزایش نقش حضور بخش‌های خصوصی در مراحل اجرایی و حفظ اقتدار حاکمیتی دولت در موضوع بیمه سلامت (که محصول آن جزو کالاها و خدمات قابل ارائه در چارچوب وظایف دولت است)، اصلی‌ترین روش تحقق کامل اهداف بیمه سلامت است. انتقال سازمان بیمه سلامت با اهدافی که در حال حاضر دارد یک عقبگرد است و منجر به تاخیر و عدم کارایی در تحقق اهداف قانونگذار و دولت می‌شود.