موضوع مرگ‌ و زندگی

بیماری همه‌گیر کووید 19 به سرعت همه چیز را متحول کرد. افزایش چشمگیر بیماران به‌ویژه آنهایی که وضعیت وخیمی دارند در بسیاری از مناطق از ظرفیت نظام سلامت فراتر رفت. این امر به زودی در دیگر مناطق اتفاق می‌افتد و کمبود امکانات پزشکی، زیرساختارها و کارکنان را به همراه خواهد داشت.

در سراسر جهان تلاش‌هایی برای «صاف کردن منحنی» همه‌گیری و تقویت ظرفیت نظام سلامت انجام می‌گیرند. این تلاش‌ها در محیط‌های مختلف موفقیت‌های کم‌و‌بیش دارد و به عواملی همچون توانایی اپیدمی‌شناسی منطقه، جمعیت، رفتار انسان‌ها، منابع فیزیکی و انسانی موجود و ظرفیت اجرای موثر فناوری‌ها و واکنش‌های نوآورانه وابسته است.

با توجه به سرعت کاهش منابع بهداشتی به سبب شیوع ویروس کرونا به نظر می‌رسد که سهمیه‌بندی غیرقابل اجتناب باشد. پس این سوال پیش‌ می‌آید که چگونه در وضعیت اضطراری منابع تخصیص یابند؟ چه بیمارانی باید در اولویت دریافت دستگاه‌های اکسیژن‌ساز (ونتیلاتور) یا تخت‌های آی‌سی‌یو قرار گیرند؟ اگر واکسنی تولید شود به خاطر محدودیت‌های تولید و تحویل، کدام بیماران باید اولین بسته‌ها را دریافت کنند؟ تدوین یک راهبرد مشروع اولویت‌بندی قبل از سهمیه‌بندی‌ها در نظام‌های غیرمتمرکز سلامت اهمیت زیادی دارد. چراکه در این نظام‌ها بخش خصوصی به میزان زیادی کنترل بیمارستان‌ها و دیگر امکانات مراقبتی را در اختیار دارد. شرکت‌های خصوصی سلامت علاوه بر ارائه مطلوب مراقبت منافع دیگری از جمله کسب سود و درآمد و همچنین ترجیحات اعضای هیات‌مدیره، کارکنان حرفه‌ای و گروه‌های بیماران دارند.

تجارت همانند گذشته نیست

یک روش رایج برای تخصیص منابع پزشکی روش «هرکس زودتر آمد» است که به عنوان مثال برای پذیرش در آی‌سی‌یو به‌کار می‌رود. اگر دو نفر با اتومبیل تصادف کنند و هر دو جراحت یکسان و نیاز به عمل جراحی یکسان داشته باشند کسی که زودتر به بیمارستان برسد اول تحت درمان قرار می‌گیرد. این رویکرد مبتنی بر این اصل است که افراد حق یکسانی در دسترسی به منابع سلامت دارند. وقتی ظرفیت نظام سلامت برای ارائه مراقبت و درمان به موقع به همه مراجعان کافی باشد این رویکرد کمترین نقایص را دارد. اما با وجود رعایت برابری در درمان، وقتی تعداد موارد درمانی اوج می‌گیرد رویکرد «هرکس زودتر آمد» کافی و عادلانه نخواهد بود. در آن سناریو یک سازوکار سهمیه‌بندی پنهان به وجود می‌آید که نمی‌تواند برابری را در استفاده از یک درمان خاص رعایت کند. علاوه بر این، سازوکار ایجادشده فاقد شفافیت است و ممکن است به نفع افراد ثروتمند یا صاحب امتیاز عمل کند. به عنوان مثال، برخی افراد ارتباطات بهتری دارند و می‌دانند کدام بیمارستان مجهزتر است یا برخی افراد می‌توانند چند روز از کار خود مرخصی بگیرند و در زمان بروز بیماری زودتر از دیگران درصدد دریافت درمان برآیند.

رویکردهای مبتنی بر بازار نیز در جوامع مختلف برای تخصیص منابع از جمله منابع پزشکی به‌کار می‌روند. شاید نظامی که در آن توزیع خدمات بهداشتی بر مبنای تمایل به پرداخت پول قرار دارد از دیگر نظام‌ها کارآمدتر باشد اما لزوماً اخلاقی نیست به ویژه آن‌که تمایل به پرداخت عمدتاً با توانایی پرداخت ارتباط دارد. این امر در جوامعی که توزیع ثروت و درآمد بسیار نابرابر باشد مشکل‌آفرین خواهد بود. اکثر اخلاق‌گرایان می‌پذیرند که تخصیص منابع کمیاب پزشکی جامعه نباید بر مبنای توانایی پول دادن باشد.

روش‌های عادی کسب‌وکار برای اولویت‌بندی منابع سلامت مناسب نیستند و انتظارات جامعه در زمینه انصاف، عدالت و اثربخشی را برآورده نمی‌کنند. از آنجا که تصمیم‌گیری درباره سهمیه‌بندی‌های مرتبط با بیماری کووید 19 سابقه و چارچوبی از گذشته ندارد قطعاً لازم است یک سازوکار اخلاقی اولویت‌بندی تدوین شود که بر اساس اصول پذیرفته‌شده اجتماعی باشد.

یک رویکرد اخلاقی

رویکردهای اخلاقی موجود از قبیل تریاژ میدان جنگ (تعیین میزان اضطرار مجروحان) و فهرست انتظار پیوند عضو و همچنین دستورالعمل‌های دولتی مانند آیین‌نامه رسمی مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها درباره تخصیص واکسن آنفلوآنزای همه‌گیر می‌توانند نقاط شروع برای پاندمی کووید 19 باشند. تحت این رویکردها، اولویت‌ تا حدی بر مبنای نتیجه مورد انتظار است و به حداکثررسانی مجموع مزایای سلامتی یک هدف اصلی به‌شمار می‌رود. به این ترتیب هدف از سهمیه‌بندی آن است که بیشترین زندگی‌ها یا سال‌های زندگی نجات یابند. اولویت به کسانی داده می‌شود که از جنبه بقا یا افزایش امید به زندگی بیشترین نفع را از منابع می‌برند.

بسیاری از پیشنهادهای مربوط به سازوکار سهمیه‌بندی در بیماری کووید 19 که از سوی متخصصان درمانگاهی و اخلاق‌گرایان مطرح شده‌اند این اصول را دربر دارند. ازیکل امانوئل و همکاران در مارس 2020 مقاله‌ای را به چاپ رساندند که کاری برجسته در زمینه نیاز به چارچوب اخلاقی برای سهمیه‌بندی و اصولی که باید در تدوین آن لحاظ شوند قلمداد می‌شود. در اینجا برخی از نکات آن را می‌آوریم.

تخصیص دستگاه‌های اکسیژن‌ساز به بیماران دارای مشکلات تنفسی در دوران همه‌گیری نمونه خوبی است که ما را وادار می‌کند نتایج اصول اخلاقی مرتبط را در نظر بگیریم. به حداکثررسانی مزایای سلامت مستلزم آن است که اولویت‌بندی ابتدا بر مبنای وخامت شرایط (مثلاً شدت مشکل دستگاه تنفسی) و در مرتبه دوم بر مبنای نفع مورد انتظار مریض از درمان (مثلاً شانس زنده ماندن یا داشتن زندگی طولانی و سالم) قرار گیرد. هرگاه طبق معیارهای مربوطه عملاً نتوان بین بیماران تمایز قائل شد باید در تصمیم‌گیری سهمیه‌بندی از نوعی بخت‌آزمایی (انتخاب تصادفی) بهره برد.

هدف به حداکثررسانی مزایای بهداشت به‌طور تلویحی ارزش درمان افرادی را که بیماری شدید دارند تنزل می‌دهد هرچند نظام زیربنایی سهمیه‌بندی در مورد ارزش زندگی افراد تبعیضی قائل نمی‌شود. این بدان معناست که افرادی که همزمان به چند بیماری مزمن مبتلا هستند یا کهنسالان از اولویت خارج می‌شوند چراکه احتمال خوب شدن آنها ضعیف‌تر است و همچنین درمان آنها به مقادیر زیادی از منابع پزشکی نیاز دارد که خود هزینه-فرصتی را بر درمان دیگران تحمیل می‌کند. دلیل دیگر اتکا به یک راهبرد سهمیه‌بندی دقیق به جای راهبرد «هرکس زودتر آمد» آن است که ممکن است بیمارانی که وضعیت حاد دارند از استفاده از دستگاه‌های اکسیژن‌ساز محروم شوند تا دیگران از آنها بهره‌مند شوند.

توجه داشته باشید که راهبردهای درمان و پیشگیری چندین توصیه متفاوت را مطرح می‌سازند. به جای دستگاه‌های اکسیژن‌ساز به موضوع تخصیص منابع پیشگیری مانند واکسن یا تشخیص زودهنگام توجه کنید. هدف به حداکثررسانی مزایای سلامت الزام می‌دارد که افراد غیرمصون در اولویت قرار گیرند زیرا در صورت ارتباط با ویروس خطر مرگ‌ومیر آنها بالاتر است. به همین ترتیب افراد کهنسال نیز باید در اولویت تخصیص منابع پیشگیری قرار گیرند.

در آن سوی ملاحظات مربوط به مزایای سلامت بیماران، موضوع اولویت دادن به منابع انسانی پراهمیت (از قبیل کارکنان بخش سلامت) در صدر قرار می‌گیرد چون این افراد نقش بیشتری در حفظ سلامت جامعه در دوران همه‌گیری دارند. اگر افراد پراهمیت بیمار شوند ارائه مراقبت‌های پایه سلامت کاهش می‌یابد و کل جمعیت در معرض خطر ابتلای شدید خواهند بود. علاوه بر این، اولویت‌دهی به درمان کارکنان بخش سلامت مهر تاییدی بر اهمیت نقش اجتماعی آنهاست و باعث می‌شود اثر عامل بازدارنده ترس از ابتلا به کووید 19 بر ارائه خدمات این افراد کاهش یابد. به همین ترتیب، ارائه سطوحی از اولویت به کارکنان بخش تحقیقات پیرامون کووید 19 در شرایطی که افراد وضعیت بیماری مشابهی دارند منطقی خواهد بود.

همچنان که مساوات و عدالت از نظر اخلاقی اهمیت دارند باید به نابرابری‌های موجود در زمینه‌های نژاد، ثروت، درآمد و موقعیت جغرافیایی توجه شود. به عنوان مثال، ممکن است بیمارستان‌های مناطق روستایی تجهیزات و کارکنان کمتری داشته باشند و ساکنان آن مناطق از دسترسی به مراقبت‌های پزشکی محروم شوند. به همین ترتیب، افراد فقیر جامعه ممکن است شرایط وخیم‌تری از بیماری‌هایی داشته باشند که آنها را در مقابل اشکال شدیدتر کووید 19 قرار می‌دهد. همچنین شاید منطقی باشد که جوانان در اولویت قرار گیرند چراکه آنها سهم کمتری از زندگی داشته‌اند و به نوعی مستحق دریافت اولویت خواهند بود. بر مبنای این اصول شاید لازم باشد تصمیم‌گیری‌های ناشی از ملاحظات اخلاقی در مورد سهمیه‌بندی‌ها تا حدی با سطوح گروه‌های جمعیتی سازگار شوند و صرفاً در سطح تک‌تک افراد باقی نمانند.

سرانجام، اطمینان از توزیع عادلانه منابع پزشکی مربوط به کووید 19 مستلزم آن است که افراد ناتوان از پرداخت هزینه درمان بتوانند از مراقبت‌های پزشکی رایگان استفاده کنند. یک امکان آن است که از پرداخت‌های افراد ثروتمندی که از درمان‌های کمیاب بهره برده‌اند (طبق اصول ذکرشده در بالا) برای کمک یارانه‌ای به افراد ناتوان از پرداخت هزینه استفاده شود. البته باید مراقب بود که آگاهی از توان پرداخت فرد بر تصمیم‌گیری درباره تخصیص اولیه تاثیر نگذارد.علاوه بر این، رویکرد اخلاقی تخصیص منابع در همه‌گیری کووید 19 الزام می‌دارد که خرید خصوصی خدمات مراقبتی عمومی ممنوع باشد. به عنوان مثال اگر فرد ثروتمندی به خاطر تشخیص شدت بیماری نسبت به دیگران یا به خاطر برنده نشدن در انتخاب‌ تصادفی از دریافت درمان محروم شود نباید قادر باشد که حق درمان را از شخص دیگری که درمان می‌گیرد خریداری ‌کند حتی اگر هر دو طرف به این معامله راضی باشند.

علاوه بر تردید در مورد اجرای عملی چنین معامله‌ای، اندیشه ماورای آن اصول اولیه عدالت و احترام به شرافت انسانی را نقض می‌کند. همچنین ایجاد امکان وجود این سازوکارها به استثمار و بهره‌برداری از گروه‌های آسیب‌پذیر و به‌تبع آن افزایش بیشتر نابرابری منجر خواهد شد.

گام بعدی: اجرا

در برخی موارد اصولی که قبلاً گفته شد به توصیه‌های متناقض منجر می‌شوند. به عنوان مثال فرض کنید فقط یک اکسیژن‌ساز در یک بیمارستان باقی مانده است و دو مریض به درمان نیاز دارند. هدف به‌حداکثررسانی منفعت سلامت اولویت را به فردی می‌دهد که احتمال زنده ماندن او در صورت درمان بالاتر است. از سوی دیگر استدلال مربوط به اولویت محرومان به نفع کسی تمام می‌شود که غیرمصون است چون بار بیماری برای او سنگین‌تر می‌شود. ملاحظات مربوط به بهره‌وری ارزشمند اجتماعی اولویت را به یک کارمند بخش سلامت می‌دهد. لازم است دستورالعمل‌هایی درباره چگونگی ایجاد توازن بین اصول و چگونگی عملیاتی کردن آنها تدوین شود.

گام منطقی بعدی برای متخصصان درمانگاهی و اخلاق‌گرایان آن است که یک فهرست یا نظام رتبه‌بندی معرفی کنند تا فرآیند اولویت‌بندی به موضوعی عادی و رایج تبدیل شود. چنین ابزاری به کارکنان بخش سلامت رهنمود و پوشش قانونی می‌دهد. کارکنانی که مجبورند تصمیمات سختی مانند انتقال دستگاه اکسیژن‌ساز از یک بیمار به بیمار دیگر اتخاذ کنند. علاوه بر این تصمیمات مشروعیت پیدا می‌کنند و پاسخگوی افرادی خواهند بود که به خاطر اثرات منفی آن تصمیم را زیر سوال می‌برند.

فرآیند تنظیم معیارها و ایجاد دستورالعمل‌ سهمیه‌بندی‌های خاص باید شفاف باشند و عموم مردم به منطق زیربنایی و معیارها دسترسی داشته باشند. همین معیارها را می‌توان برای تمام بیمارانی که در زمان بحران با کمبود منابع روبه‌رو می‌شوند به‌کار برد و صرفاً به بیماران کووید 19 محدود نساخت زیرا سهمیه‌بندی منابع بر کل نظام سلامت تاثیر می‌گذارد. همان‌گونه که در مقاله امانوئل و همکاران پیشنهاد شده است شاید بهتر باشد مراکز بهداشتی و بیمارستان‌ها افرادی را با عنوان مامور تریاژ استخدام کنند تا آنها دستورالعمل‌ها را به‌کار گیرند و تصمیمات مربوط به سهمیه‌بندی را اتخاذ کنند. در این صورت کارکنان خط مقدم درمان از سنگینی بار تصمیم‌گیری رها می‌شوند. بیماران نیز می‌توانند با آماده‌ ساختن راهنمای مداوای خود در تصمیم‌گیری‌ها شرکت کنند.

سهمیه‌بندی مبتنی بر رهنمودهای اخلاقی هدفی زیباست اما در اجرا با چالش‌هایی روبه‌رو می‌شود. ممکن است در برخی حوزه‌های قضایی برای لحاظ کردن برخی ویژگی‌های بیمار (مثلاً سن) ممنوعیت قانونی وجود داشته باشد. نابرابری‌های اجتماعی نیز می‌توانند حتی قبل از سهمیه‌بندی مانع دسترسی افراد به منابع سلامت شوند. حرف‌ نهایی آن است که دستورالعمل‌های پذیرفته‌شده باید تا حد ممکن خالصانه و با صداقت اجرا شوند. این دستورالعمل‌ها می‌توانند محک مفیدی برای قضاوت درباره تصمیمات باشند.

نیاز به اقدام اضطراری

جهان در وسط بحران سلامت با شدت بسیار زیاد است. سطوح توسعه کشورها از آنها در مقابل کووید 19 محافظت نمی‌کند اما شرایط گسترش بیماری، تاثیر آن بر نظام‌های سلامت و زندگی انسان‌ها و عواقب اقتصادی آن در کشورهای مختلف تفاوت زیادی دارد. در برخی کشورها تلاش برای صاف کردن منحنی کووید 19 با صرف انرژی متعهدانه به سبک شدن بار نظام مراقبت بهداشتی کمک می‌کند. این تلاش‌ها همچنین زمانی را برای ظرفیت‌سازی و سازگاری با هدف رفع نیازهای فزاینده فراهم می‌سازند.

چیزی که همه کشورها در آن مشترک هستند آن است که احتمال دارد تعداد نیازها به مراقبت‌ پزشکی از ظرفیت ارائه آن فراتر رود. در هفته‌ها و ماه‌های آینده رهبران و کارکنان بخش سلامت در سراسر جهان مجبور می‌شوند تصمیمات دشواری اتخاذ کنند.

با پیدایش محدودیت‌های نظام سلامت، اقدامات رایج اتکا به بازارها یا رویکرد «هر که زودتر آمد» برای اولویت‌بندی استفاده از منابع محبوبیت خود را از دست می‌دهند. ما در راستای تداوم کسب‌وکار پزشکی از رویکردی عامدانه و اخلاقی در سهمیه‌بندی منابع پزشکی در دوران همه‌گیری کووید 19 طرفداری می‌کنیم. به نظر می‌رسد متخصصان درمانگاهی و اخلاق‌گرایان در مورد اصول کلی چنین رویکردی اتفاق نظر دارند هرچند اکثر آگاهی و دانش آنها که به اقدامات متفاوت منجر می‌شود به عوامل اپیدمیولوژی، اقتصادی، نهادی و اجتماعی بستگی دارد. سیاستگذاران بخش سلامت باید کار خود را با در نظر گرفتن زودهنگام و شفاف این چارچوب‌های اخلاقی آغاز کنند و به ‌گونه‌ای به نگرانی‌های مربوط به حداکثررسانی مزایا و تخصیص عادلانه توجه کنند که برای جوامع قابل قبول باشد. در سطح جهانی، گام منطقی بعدی برای سازمان بهداشت جهانی یا هر نهاد حاکمیتی مرتبط آن است که ابزاری محکم برای اجرای رویکردی اخلاقی و قابل دفاع در سهمیه‌بندی منابع در همه‌گیری کووید 19 ارائه دهد.

روش تخصیص منابع کمیاب پزشکی و درمان در این بحران اثرات درازمدت و با دامنه وسیع‌تری خواهد داشت. اجرای رویکردی اخلاقی در سهمیه‌بندی بیشترین مشروعیت اجتماعی، سیاسی و اخلاقی انتخاب‌های ناخوشایند را به همراه می‌آورد. در مقابل، اگر اولویت‌بندی و تخصیص به گونه‌ای آشفته یا غیراخلاقی انجام گیرد مشروعیت‌ سیاسی و نهادی را سال‌ها خدشه‌دار خواهد کرد. اگر جوامع اکنون تصمیمات غیراخلاقی بگیرند کسانی که زنده می‌مانند باید در باقی‌مانده عمر خود با عواقب آن تصمیمات زندگی کنند.

منبع: اکونومیست