بار مالی ۳ هزار میلیارد تومانی در بخش درمان

دارو در سبد مصرفی کالا و خدمات خانوار یکی از مهم‌ترین شاخصه‌های تعیین‌کننده سطح رفاه اجتماعی و میزان بهره‌مندی، الگوی مصرف و شیوه زندگی خانوار است. اساساً چه اولویتی را باید در میان کالاهای اساسی به دارو داد؟ آیا تامین این کالا مقدم بر تامین مواد خوراکی است؟

به طور کلی خانوارها هزینه‌های خود را بر حسب درآمدی که به دست می‌آورند، اولویت‌بندی می‌کنند و مطالعات نشان می‌دهد اولویت اول را در تامین هزینه‌ها به هزینه‌های خوراکی می‌دهند و تا وقتی که حداقل‌های لازم برای هزینه‌های خوراکی تامین نشود به هزینه‌های دیگر نمی‌پردازند. اولویت بعدی معمولاً مسکن و سایر نیازهای اساسی است که وزن خاص خود را در سبد هزینه‌های خانوار دارد. پوشاک و سایر خدماتی که مورد نیاز خانوار است اولویت‌های بعدی را تشکیل می‌دهد. اما یکی از اقلام مهم در سبد هزینه‌ای خانوار، هزینه‌های بهداشتی و درمانی است. طبیعتاً بعد از هزینه‌های خوراک و مسکن این هزینه‌ها وجود دارد. بعضاً چون استفاده از بخش درمان و خدمات بهداشتی به صورت انتخابی است و این کار به انتخاب خود افراد بستگی دارد؛ در صورت نبود اعتبار کافی و عدم تعادل در هزینه‌ها و مصارف ممکن است که بهداشت‌و‌درمان از هزینه‌های خانوار حذف شود و حذف آن یکسری عوارض و اختلالاتی به دنبال خواهد داشت.

  در این زمینه شاخص خاصی وجود دارد که میزان تاثیرگذاری استفاده از خدمات بهداشتی و ‌درمانی را نشان دهد؟

وضعیت هزینه‌های بهداشتی و درمانی در سبد هزینه خانوار یکی از شاخصه‌های مهم مورد بررسی در حوزه بهره‌مندی خدمات و عدالت در سلامت است. به نحوی که اولاً این شاخص مورد توجه قرار گرفته که آیا درصد هزینه‌های بهداشتی و ‌درمانی از کل هزینه خانوار در همه گروه‌های درآمدی یکسان است یا متفاوت است؟ طبیعی است که هر خانواده‌ای به دلیل احتیاجاتی که دارد هزینه متفاوتی را برای بحث بهداشتی و ‌درمانی خود دارد. اما مهم این است که این نسبت در همه خانوارها یک تشابه و همگنی داشته باشد. شاخص «نابرابری در پرداختی هزینه‌های بهداشتی و درمانی» در خانوارها یک شاخص بسیار مهم است که توسط برخی از متخصصان جهانی اقتصاد در سلامت استخراج شده است. یکی از صاحب‌نام‌ترین آنها، آقای کریستوفر موری استاد دانشگاه هاروارد این شاخص را معرفی کرده است. این شاخص، یکی از مهم‌ترین شاخص‌های «ارزیابی عدالت در سلامت» است که بیان می‌کند وضعیت هزینه‌های بهداشتی‌ و درمانی در خانواده‌های مختلف نسبت به کل هزینه‌ها و نسبت به هزینه‌های خانوار آیا یکسان است یا خیر؟

این شاخص با وضعیت ایران تطبیق داده شده است؟

بله، تا پیش از برنامه چهارم توسعه این شاخص در محدوده 03/0 بوده است. در برنامه چهارم برنامه‌ریزی شد که این شاخص به 90/0 برسد. یعنی بیشتر به سمت یک برود و عادلانه‌تر بشود. برای هزینه‌های کمر‌شکن هم هدف‌گذاری شده بود این شاخص به یک درصد برسد. متاسفانه در طول این سال‌ها مسائلی مانند افزایش هزینه‌های بهداشتی‌ و درمانی، سیاسی شدن بخش بهداشت‌و‌درمان و بی‌توجهی به مسائل خدمات و نیازهای واقعی مردم، عدم نظارت و به کارگیری نیروهای ناکارآمد و کم‌تجربه در حوزه بهداشت‌و‌درمان کشور باعث شد که این شاخص‌ها نه‌تنها بهبود پیدا نکند بلکه در برنامه چهارم توسعه روز‌به‌روز نزول هم بکند و شرایط بدتری را پیدا کند. به نحوی که هم‌اکنون هزینه‌های بهداشت‌و‌درمان در گروه‌های کم‌درآمد بسیار شدید شده و بسیاری از خانواده‌ها را می‌بینیم که ناگزیرند دارایی‌های سرمایه‌ای خودشان را بفروشند تا بتوانند هزینه‌های بهداشت‌و‌درمان خود را بپردازند. بیمه‌ها ناکارآمد شده و بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی صورت‌حساب‌های سنگینی از بیماران دریافت می‌کنند و در مواردی خود بنده ملاحظه کردم که فرانشیز صورت‌حساب‌های یک بیمارستان دولتی چند میلیون تومان شده است. که مثلاً قدرت پرداخت آن برای یک کارگر ساده وجود ندارد.

  این هزینه‌های «کمر‌شکن» که می‌گویید تا چه میزان در سبد هزینه خانوار تاثیرگذار بوده است؟

متاسفانه وزارت بهداشت محاسبات جدیدی در این باره نداشته است. به رغم تکالیف برنامه چهارم، آمار و اعداد جدیدی را ارائه نکرده است. اما برآوردهایی که در برخی از مطالعات صورت‌گرفته هزینه‌های کمرشکن درمانی را بین 9 تا 10 درصد در برخی از شهرها و مناطق کشور نشان داده است. این برخلاف برنامه چهارم توسعه بوده است؛ و حتی افزایش هم پیدا کرده است. این افزایش هزینه‌ها در اثر سیاست‌های مختلفی به وجود آمده و اعمال می‌شود. به دلیل اینکه کارایی بیمارستان‌های دولتی و واحدهای ارائه‌کننده خدمات بهداشت‌و‌درمان کاهش پیدا کرده بسیاری از مردم درمان با‌کیفیت‌تر را در خارج از بخش دولتی جست‌و‌جو می‌کنند. هزینه‌های بخش خصوصی هم بسیار سنگین‌تر است و قشر متوسط قادر به پرداخت این هزینه‌ها نیستند.

به تازگی ارز مرجع اختصاص داده‌شده به دارو نیز حذف شده و از این پس دارو و تجهیزات پزشکی با دلار گران‌تری باید وارد شود. این موضوع چه تاثیراتی در شرایط کنونی می‌تواند داشته باشد؟

تصمیماتی که اخیراً اتخاذ شده عملاً این گروه کالاهای بهداشت‌و‌درمان را که اولویت یک تلقی می‌شود خارج کرده است و به اولویت 8 و 9 سوق داده است. مشخص نیست منطق این کار چه چیزی بوده است؟ چرا مثلاً سه ماه قبل این کالاها همه در اولویت یک قرار گرفتند؟ خارج شدن دارو از فهرست اولویت اول کالاهای وارداتی، باعث افزایش شدید قیمت آنها و بالا رفتن سهم پرداختی مردم از هزینه‌های بهداشتی‌ و درمانی و افزایش هزینه‌های کمرشکن خواهد شد و همچنین عادلانه بودن سهم پرداخت خانوارها را به زیان گروه‌های آسیب‌پذیر تغییر می‌دهد. یکی از بندهای سیاست‌های کلی ناظر بر برنامه پنجم که توسط مقام معظم رهبری ابلاغ شده این بود که سهم پرداختی مردم از هزینه‌های بهداشتی و ‌درمانی به کمتر از 30 درصد کاهش پیدا کند. در حالی که عملاً این اتفاق نیفتاده است. این یک تناقض آشکار است و دولتمردان باید پاسخ بدهند که چه سیاستی را دنبال کرده‌اند که هزینه‌های بهداشتی مردم کاهش پیدا نکرده و فشار مالی هزینه‌ها بر افراد فقیر باعث هزینه‌های کمرشکن و بی‌عدالتی در سلامت شده است؟

  دولت معتقد است دلیل و منطق این کار «حذف رانت» مابه‌التفاوت نرخ ارز مرجع بوده است.

سوال من این است که پس چرا اولویت یک را انتخاب کردند؟ آن زمانی که اولویت یک را در مصارف ارزی اعلام کردند آیا نمی‌دانستند که رانت ایجاد می‌شود؟ اگر می‌دانستند چرا اعلام کردند؟ بالاخره وقتی اولویت یک را اعلام کرده‌اند رانتی ایجاد می‌شود. اگر به تازگی فهمیده‌اند این همان بی‌تجربگی است که می‌گویم. آیا این تصمیم برای همه کالاها گرفته شده است؟ یعنی کل اولویت‌ها از ارز مرجع حذف شده است؟ یا فقط برای دارو این اتفاق افتاده است؟ اگر کل اینها حذف شده است چرا برای کنجاله و خوراک دام و بسیاری از کالاها و لوازم و حتی کالاهای لوکس ارز مرجع گرفته‌اند؟

  دولت وعده داده که مابه‌التفاوت نرخ ارز مرجع و نرخ ارز مبادلاتی را به صورت ریالی به بخش دارو و درمان پرداخت کند.

آیا دولت هر نوع پرداختی را می‌تواند انجام دهد یا باید قانون این را مشخص کند؟ اگر قرار بود چنین پرداختی انجام شود آیا نباید در بودجه گنجانده می‌شد تا مصوب شود و قانون پشتوانه‌اش باشد؟ نباید این اطمینان در مردم به وجود بیاید که پرداختی بیشتری که قرار است انجام شود جبران می‌شود؟ اگر این پول وعده خالی نباشد چرا در قانون بودجه نیامده است؟ به نظرم می‌آید که در این زمینه کلاه ‌گشادی بر سر مسوولان وزارت بهداشت رفته است.

  چرا؟

چون بدون اینکه ضمانت‌های لازم را از دولت بگیرد زیر بار این تصمیم دولت رفته است. زیر بار افزایش قیمت رفته است. این افزایش قیمت باعث کاهش شاخص‌های عدالت در سلامت می‌شود و دولت هم متاسفانه نشان داده به تعهداتی که در قانون آمده پایبند نیست چه برسد به این وعده. قرار بود مبالغی از یارانه‌ها به سلامت اختصاص پیدا کند. این اعتبارات صرف هزینه‌های راه‌سازی و حتی یارانه نقدی شده است. دیوان محاسبات هم این موضوع را اعلام کرده است. دولتی که پرداخت‌های قانونی خودش را انجام نداده چگونه می‌توان امیدوار بود که وعده‌اش را تحقق بخشد؟

  شما برآوردی از میزان افزایش هزینه‌ها پس از این تصمیم دارید؟

در کلان اقتصاد بهداشت‌و‌درمان. این تصمیم دولت، بین دو هزار و 500 میلیارد تومان تا سه هزار میلیارد تومان بار مالی بر نظام بهداشت‌و‌درمان خواهد داشت. اگر قرار باشد عواقب این تصمیم جبران شود بایستی معادل این سه هزار میلیارد تومان به بیمه‌ها اختصاص پیدا کند تا بتواند افزایش قیمت‌ها را جبران کند. در غیر این صورت صنایع و وارد‌کنندگان دارو ناگزیر هستند دارو یا تجهیزات پزشکی را با ارز رقابتی به بازار ارائه کنند و این فشار مالی مضاعفی را به مصرف‌کننده وارد خواهد کرد.

به نظر شما این تصمیم دولت تولید داخلی را رونق نمی‌دهد؟

تولید داخلی ما ظرفیت‌های بسیار بالایی دارد و می‌تواند بخش مهمی از نیاز‌های کشور را جواب دهد. اتفاقاً این سیاست درستی است که از تولید حمایت شود. به شرطی که دست تولید باز باشد تا بتواند بسیاری از داروهایی را که مورد نیاز کشور است و وارد می‌شود تولید کند. اما در یک فاصله زمانی مشخص. یک تا پنج‌ساله که بتواند بخش مهم داروها را تولید کند. تجربه نشان داده هر دارویی تولید داخل می‌شود هزینه‌های آن کاهش پیدا می‌کند. یک سیاست تولید‌محور می‌تواند با تخصیص به‌موقع و کافی ارز و باز گذاشتن دست تولید به نحوی که حاشیه سود مناسبی داشته باشد کاری بکند که قیمت همین داروهایی که وارد می‌شود ارزان‌تر شود. من تاکید می‌کنم که صنعت دارو با سایر صنایع کشور این فرق را دارد که خودرو تولید می‌شود اما قیمتش دو تا سه برابر مشابه خارجی است. در حالی که داروی تولیدی در کشور قیمتش یک‌دهم مشابه تولید خارجی است.

  یعنی با همان کیفیت مشابه خارجی؟

در بسیاری از موارد کیفیت مواد اولیه داروهای تولید داخل استاندارد بالایی دارد و دانش فنی هم وجود دارد. داروهای خارجی هم کیفیت یکسانی ندارد. یک دارو که برای یک بیماری تولید می‌شود برندهای مختلفی دارد که با هم تفاوت دارد. اما آنچه در داخل تولید می‌شود استاندارد بالایی دارد که اگر الزاماتی وجود داشته باشد که تولیدکنندگان بتوانند مواد اولیه بهتری را برای تولید به کار بگیرند و ظرفیت و توان بالاتری وجود داشته باشد. ممکن است اگر دست تولید‌کنندگان باز شود و اجازه توان سرمایه‌گذاری بیشتری را پیدا کنند اما به هر حال مشکل نقدینگی برای تولید‌کنندگان داخلی همچنان وجود دارد. یعنی تولیدکننده مجبور است مابه‌التفاوت بیشتری از نظر ریالی مورد استفاده قرار دهد و این مشکل نقدینگی برای خرید و انجام تامین مواد اولیه و اساس مواد آنها به تولید فشار وارد می‌کند.

  آیا بخش تولید نیز از این تصمیم آسیب می‌بیند؟

این تصمیم به بخش مصرف فشار بیشتری وارد می‌کند. اگر دولت تولید‌کننده را وادار کند که قیمت‌ها را افزایش ندهد موجب ورشکستگی می‌شود و آن‌وقت زیان این تصمیم بیشتر می‌شود. اگر قیمت‌ها آزاد شود؛ مصرف‌کنندگان دچار مشکل می‌شوند. باید سیاست‌ها و اقدامات و ضمانت‌هایی وجود داشته باشد که این رقم ریالی دریافت شود که بیمه‌ها بتوانند هزینه‌های خود را پاسخ بدهند. در غیر این صورت به اندازه‌ای که واردات دارو انجام می‌شود مابه‌التفاوت ریالی‌اش به جیب مصرف‌کنندگان تحمیل می‌شود.

توزیع بسیاری از داروهایی که شما در دسته‌بندی «هزینه‌های کمرشکن» قرار دادید در انحصار سازمان‌هایی مانند هلال‌احمر است که عمده این داروها نیز کمیاب است. از نظر شما این تصمیم می‌تواند در فراوانی داروها موثر باشد؟

خیر، ببینید، علت اینکه واردات و توزیع این داروها به هلال‌احمر واگذار شد این بود که با ارز مرجع و قیمت ارزان‌تری به مصرف‌کننده داده شود. هدف این بود. اما هیچ‌گاه قیمت این داروها ارزان نبوده است. بسیاری از این داروها با ارز مرجع وارد شده اما اثرات درمانی بسیار کمی دارند و بیماران فکر می‌کنند این داروها در زندگی آنها بسیار حیاتی است اما این‌گونه نیست. واحدهای پزشکی اطلاعات غلط به بیماران می‌دهند و در نتیجه افراد می‌روند خانه و زندگی و دارایی‌های سرمایه‌ای خود را می‌فروشند تا دارو بخرند. در حالی که بسیاری از این داروها یک مدت بسیار کوتاهی می‌تواند اثرات درمانی داشته باشد. واردات بسیاری از داروها برای ایجاد یک رانت برای واردکنندگان است. والا در نگاه ملی به اقتصاد دارو و درمان و اقتصاد بهداشت بایستی اثربخشی دارو با قیمت آن مقایسه شود. در بسیاری از کشورها اثراتی که یک دارو در افزایش امید به زندگی دارد در قیمت آن دارو ضرب می‌شود و بر اساس آن تصمیم‌گیری می‌شود که آیا این دارو داخل برنامه توزیع قرار بگیرد یا نه؟ این شاخص در کشور ما عمل نمی‌شود. در دوران رونق ارزی و درآمدهای کشور، چون درآمد بالاست واردات بی‌رویه دارو انجام شده است. مقادیر زیادی دارو و وسایل پزشکی در سبد کالای وارداتی قرار گرفته و بسیاری از مواد اولیه داروها را که تولید داخل می‌شد وارد کردند. نتیجه این کار ورشکستگی و بحران تولید داخلی و وارد شدن بسیاری از داروهای پر‌هزینه و غیر‌ضروری بود.

مصارف ارزی کشور در بخش دارو در ابتدای دولت نهم کمتر از 400 میلیون دلار بوده است. اما امروز به سه میلیارد یورو رسیده است. وقتی این هزینه‌ها افزایش پیدا کند به محض اینکه تغییراتی در درآمدها ایجاد شود غیرقابل جبران می‌شود؛ و کار به جایی می‌رسد که ارز با نرخ مرجع حذف می‌شود. در تمام کشورهای پیشرفته هم همه داروها وارد کشورها نمی‌شود. اجازه نمی‌دهند، کنترل می‌کنند. کنترل قیمتی می‌کنند. بیمه‌ها هم همین‌طور. اثر دارو در بهبود امید به زندگی و بالا بردن طول عمر در مقایسه با میزان قیمتش و اثربخشی آن مورد مطالعه قرار می‌گیرد تا دارو در سبد داخل شود یا خیر. در دوران رونق درآمدهای نفتی واردات کردیم و بی‌رویه بوده. این تجربه کشورهای نفت‌خیز است. دولت برای اینکه هزینه‌ها را جبران کند به منابعی رو می‌آورد که آن منابع بسیار آسیب می‌زند. سه منبع تبدیل شده به منابع اصلی بودجه دولت که عبارت است از قیمت ارز، قیمت کالاها و خدمات تولیدی مثل سوخت و تعرفه واردات هر سال بالاتر می‌رود که هر سه این منابع برای اقتصاد ملی آسیب‌زننده، تورم‌زا و اشتغال‌زداست حالا هم که دلار با قیمت بالاتر فروخته می‌شود تا درآمد برای دولت ایجاد شود.