درد مزمن

پیت مور 43ساله در یک صبح پاییزی با کمردرد شدید از خواب بیدار شد. درد آنقدر وحشتناک بود که او حتی نمی‌توانست لباس بپوشد. پزشک او را برای یک اسکن ام‌آرآی (MRI) فرستاد. نتیجه نشان داد برخی از دیسک‌های اسفنجی بین مهره‌های ستون فقرات از محل طبیعی خود بیرون زده‌اند. این نوع بیرون‌زدگی معمولاً بر اثر آسیب و جراحت ایجاد می‌شود اما می‌توان آن را پدیده‌ای دانست که با افزایش سن خود‌به‌خود اتفاق می‌افتد.

به آقای مور استروئید تزریق شد تا التهاب را فرونشاند اما این کاهش درد موقتی بود. در گام بعدی یک داروی مخدر تجویز شد تا در تحمل درد به او کمک کند اما درد ادامه داشت و او متوجه شد کم‌کم خمیده می‌شود. آقای مور که به نقاشی اشتغال داشت دیگر نتوانست کار کند و به تدریج به افسردگی دچار شد. او می‌گوید که پس از سه سال درد و رنج قصد داشت به زندگی‌اش پایان دهد.

کمردرد به خودی خود عامل مرگ افراد نیست اما زندگی افراد زیادی را به فلاکت می‌کشاند. در اکثر کشورهایی که آمارهای معتبر دارند کمردرد علت اصلی از کارافتادگی است و باعث می‌شود افراد سال‌های زیادی را در بیماری بگذرانند. این روند رو به کاهش گذاشته اما سرعت کاهش آن بسیار اندک است.

در مقابل هزینه‌ها به سرعت رو به افزایش گذاشته‌اند. طبق یک پژوهش در آمریکا 88 میلیارد دلار در سال 2013 برای درمان درد کمر و گردن هزینه شد که با هزینه 115 میلیارددلاری درمان سرطان فاصله چندانی نداشت. ارقام تازه‌تر هنوز تحلیل و مقایسه نشده‌اند. متاسفانه به نظر می‌رسد بخش بزرگی از این هزینه‌کرد نتیجه مطلوبی به همراه نداشته است.

پزشکان در گذشته بر این باور بودند که کمردرد عمدتاً نتیجه آسیب مکانیکی به بافت‌هاست و نمی‌توان صرفاً آن را با پرتونگاری با اشعه ایکس تشخیص داد. اختراع اسکن MRI نشان داد این باور صحیح نیست. فقط در 5 تا 15 درصد از افراد مبتلا به کمردرد یک علت فیزیکی مانند شکستگی، تومور، فشار به رشته‌های عصبی، عفونت یا آرتروز دیده می‌شود. در دیگر افراد عامل خاصی وجود ندارد و شواهد نشان می‌دهد که علت درد در اصل مکانیکی نیست.

همانند دیگر آلام، کمردرد در مغز احساس می‌شود نه در بدن. پیام‌های عصبی ورودی به مغز می‌گویند چیزی اشکال دارد و مغز پیام‌های درد ارسال می‌کند. متخصصان درد می‌گویند که در اکثر موارد دردهای مزمن به آن معنا هستند که سیستم عصبی به نوعی آسیب دیده است که پیام‌رسانی آن همواره فعال است. لوسی نایت روانشناس درمانگاه درد در بیمارستان سنت توماس لندن می‌گوید این وضعیت همانند یک زنگ هشدار آتش است که پس از خاموش شدن آتش همچنان فعال می‌ماند. ممکن است کمردرد نیز به این خاطر باشد که دیگر ابعاد زندگی فرد وضعیت مناسبی ندارند.

اگر این موضوع جدی گرفته شود بسیاری از درمان‌های پزشکی کمردرد زیر سوال می‌روند. درمان‌هایی که در عمل برای ساکت کردن صدای دیوانه‌کننده هشدار آتش به کار می‌روند و برای خاموش کردن آتشی هستند که واقعاً وجود ندارد. با این حال روش پزشکی جایگزینی نیز برای این درمان‌ها پیشنهاد نمی‌شود. برخی مسکِن‌ها از جمله پاراستامول اصلاً بر کمردرد تاثیری ندارند. مخدرها که به خاطر قابلیت تسکین درد شهرت دارند در مقایسه با داروهایی مانند ایبوبروفن در تسکین کمردرد بهتر عمل نمی‌کنند. تداوم استفاده از آنها به جای تسکین، شدت درد را افزایش می‌دهد و احتمال اعتیاد را بالا می‌برد.

مخدرهایی که عملکرد بهتر و آسیب کمتر داشته باشند پرطرفدار می‌شوند اما ساخت آنها دشوار است. مکانیسم‌های تولید درد در مغز و سیستم عصبی پیچیدگی زیادی دارند و بدون تردید در بسیاری از موارد اشتباه می‌کنند. تولید و توسعه داروهای تسکین و درمان دردهای مزمن سابقه ضعیفی دارد چراکه این داروها بر روی افرادی آزمایش می‌شوند که به انواع دردها مبتلا هستند.

عدم اثربخشی داروها باعث نمی‌شود پزشکان آنها را تجویز نکنند. شیوع گسترده کمردرد مزمن زمینه مناسبی را برای بازاریابی فریبکارانه و تجویز داروهای مخدر در آمریکا فراهم ساخت. در بسیاری از کشورها پزشکان اغلب مسکِن‌هایی به نام گاباپنتوئید (Gabapentoid) تجویز می‌کنند هرچند شواهد به‌دست‌آمده از آزمایش‌ها نشان می‌دهند این داروها حداقل برای کمردرد موثر نیستند.

درمان‌های زیادی نیز بر روی کمر انجام می‌شوند. ترکیب‌هایی شبیه سیمان به ستون فقرات تزریق یا سخت‌افزارهای پزشکی در آن جاسازی می‌شوند. مهره‌ها به یکدیگر متصل و دیسک‌ها تراشیده می‌شوند. با این حال از آنجا که مقصر اصلی مکانیسم درد در بدن است تعجبی ندارد که شواهد نشان می‌دهند این اقدامات فایده‌ای ندارند یا فایده آنها بسیار اندک است.

حتی مشاهده و بررسی کمر نیز مشکل‌آفرین است. فقط یک تا پنج درصد از افراد مبتلا به کمردرد مشکلی مانند عفونت یا تومور دارند که باید به سرعت درمان شود. در این موارد، درد معمولاً با نشانه‌های دیگری از جمله کاهش وزن، تب یا بی‌اختیاری همراه است. رهنمودهای پزشکی در آمریکا و اروپای غربی بیان می‌کنند که فقط وقتی این نشانه‌ها حاضر باشند باید بیماری را که از کمردرد شکایت دارد به پرتونگاری با اشعه ایکس یا MRI ارجاع داد. اما پزشکان عمومی و بیمارستان‌ها اغلب به این رهنمودها بی‌توجه‌اند و 40 تا 60 درصد از بیماران را برای اسکن می‌فرستند. این درصد در 20 سال گذشته به شدت افزایش یافته است. طبق پژوهش دانشگاه دانمارک جنوبی، اکثر پزشکان بر این نظر اجماع دارند که حدود 80 درصد از این اسکن‌ها بی‌فایده هستند.

اگر اسکن‌ها گاهی مفید بودند و هیچ ضرری نداشتند باز هم مشکلی نبود. اما هیچ بدنی به‌طور کامل طبیعی نیست. اطلاع از موارد غیرطبیعی در بدن آن هم در یک محیط پزشکی نگران‌کننده خواهد بود حتی اگر ثابت شود کمر فرد سالم است. در نصف افراد جوان یا میانسال مبتلا به کمردرد انحراف دیسک مشاهده می‌شود اما این عارضه را‌ می‌توان در یک‌سوم از افراد سالم نیز پیدا کرد. حدود 40 درصد از مبتلایان به کمردرد بیرون‌زدگی دیسک دارند اما این عارضه در 20 درصد افرادی که احساس درد نمی‌کنند نیز قابل مشاهده است.

با این حال، هم پزشکان و هم بیماران فکر می‌کنند اگر چیزی را مشاهده کردند پس حتماً باید کاری انجام دهند. برخی مبتلایان این اخبار را فاجعه تلقی می‌کنند و دیگر حتی فعالیت‌های جسمی عادی را کنار می‌گذارند چون پزشکان به آنها توضیح نمی‌دهند که موارد غیرطبیعی در حقیقت طبیعی هستند و انحراف دیسک صرفاً‌ حاصل فرسودگی و سن است. وقتی بیماران فعالیت‌های جسمی را رها می‌کنند عضلات خشک و ضعیف می‌شوند و این خود اوضاع را بدتر می‌سازد. پزشکان نیز ممکن است موارد غیرطبیعی را دلیلی برای انجام معاینات پزشکی بیشتر بدانند. مطالعات زیادی نشان داده‌اند که آن دسته از بیماران که تحت تصویربرداری غیرضروری قرار می‌گیرند به احتمال زیاد کارشان به جراحی و آزمایش‌های غیرضروری دیگر می‌کشد. در نهایت نیز درد یا ناتوانی آنها کاهش نمی‌یابد.

در سال 2011 شرکت بیمه آمریکایی سیگنا (Cigna) به مطالعه و پیگیری وضعیت بیمارانی پرداخت که فرآیند اتصال مهره‌های ستون فقرات با استفاده از پیچ و قلاب را پشت سر گذاشته بودند. این نوع اتصال ستون فقرات رایج‌ترین پاسخ پزشکی به کمردردهایی است که با انحراف دیسک همراه هستند. در سال 2015 حدود 85 هزار جراحی از این نوع در آمریکا انجام گرفت. شرکت سیگنا متوجه شد که با گذشت دو سال پس از درمان 87 درصد از بیماران هنوز دردهای شدیدی داشتند که به دارو یا معالجات دیگر نیاز داشت و 15 درصد نیز دوباره جراحی شدند.

این اخبار ناامیدکننده است و نباید این‌گونه باشد. روش‌های زیادی برای درمان کمردرد وجود دارد که کم‌هزینه‌ترند و اضطراب کمتر و مشارکت بیشتری از جانب بیمار را نیز به همراه دارند. آقای مور -که در ابتدای مطلب ذکر شد- تلاش کرد با تشکیل یک گروه پشتیبانی از بیماران، خود با بیماری‌اش کنار بیاید. یک روانشناس از بیمارستان سنت توماس که بزرگ‌ترین درمانگاه درد را در اروپا دارد نزد آنها آمد تا درباره نرمش‌های درجه‌بندی‌شده و اهمیت آرام کردن خویش در زمان فعالیت با آنها صحبت کند. آقای مور می‌گوید هیچ‌کس قبلاً به من نگفته بود که می‌توانم چنین کارهایی را انجام دهم. در سال 1996 و سه سال پس از آنکه کمردرد بر تمام وجودش سلطه پیدا کرد او در یک برنامه دوهفته‌ای اقامت در درمانگاه درد شرکت کرد و درس‌هایی آموخت که اکنون خود به دیگران یاد می‌دهد: نرمش روزانه، پذیرش سوزش و درد به عنوان امری موقتی و عدم توجه بیش از حد به درد. آقای مور می‌گوید یادگیری این درس‌ها زندگی مرا نجات داد.

خانم نایت می‌گوید هدف از این برنامه‌ بیش از آنکه کاهش درد باشد افزایش امید به زندگی است. افراد اغلب و به‌طور طبیعی با درد مشکل دارند و همین باعث می‌شود هم بار درد و هم نگرانی‌ آن را بر دوش بکشند. اگر بتوانید نگرانی را کنار بگذارید دست شما برای کارهای دیگر باز می‌شود. به بیماران آموزش داده می‌شود که به تدریج بر ترس از انجام ورزش و فعالیت‌های روزانه که به بروز درد می‌انجامد غلبه کنند. آنها می‌توانند با اهداف کوچکی مانند تلفن زدن به دوستان، دیدار در کافه یا حضور در مراسم عروسی شروع کنند. خانم نایت می‌گوید ممکن است در یک کلاس عادی 10نفره یک یا دو نفر بگویند این روش مورد نظر آنها نیست و کلاس را ترک کنند اما اکثر آنها حداقل چند مهارت می‌آموزند که به بهبود کیفیت زندگی‌شان کمک می‌کند. در مورد یک یا دو نفر نیز این برنامه زندگی را متحول می‌کند.

کشورهای مختلف تلاش کرده‌اند افراد مبتلا به کمردرد را تشویق کنند تا فعال بمانند. یکی از این کارزارهای موفق در استرالیا باعث شد مراجعه افراد به پزشک به خاطر کمردرد 15 درصد و هزینه‌های پزشکی مرتبط با آن نیز 20 درصد کمتر شود. این کارزارها زمانی بهترین نتیجه را دارند که توصیه‌هایی عملی در مورد چگونگی فعالیت‌ها و انجام کارها با وجود درد ارائه دهند. همچنین بهتر است آنها همزمان با صحبت با بیماران از خدمات کارفرمایان، متخصصان بالینی و اتحادیه‌ها استفاده کنند.

فعالیت یک اکسیر نیست و اگر بگویم زندگی فعال با وجود درد بهتر از دور ماندن از جهان است هنوز به وضعیت مطلوب نرسیده‌ایم. اما به نظر می‌رسد مداخلاتی از این قبیل بیشتر از رویکردهای پزشکی به افراد کمک می‌کنند. اما متاسفانه دانشکده‌های پزشکی، انتظارات بیماران و سیاست‌های شرکت‌های بیمه و دولت‌ها همه در جهت حفظ رویکردهای پزشکی پیش می‌روند.

در سراسر جهان، پزشکان خانواده برای برخورد با شرایط رایجی مانند ناراحتی کمر آموزش ندیده‌اند. در اکثر برنامه‌های درسی رشته پزشکی وضعیت عضلات-اسکلت موضوع مهمی تلقی نمی‌شود. کریس موهر از دانشگاه سیدنی می‌گوید کمردرد برای دانشجویان موضوع جذابی نیست و حتی با وجود اینکه آنها می‌دانند قرار است پزشک خانواده باشند باز هم علاقه‌مندند به موضوعاتی مانند درمان سرطان و اشکال پیچیده جراحی بپردازند به جای آنکه به مباحثی مانند کمردرد یا پیشگیری از زمین خوردن سالمندان گوش دهند.

جراحان ستون فقرات نیز اغلب به شواهدی که نشان می‌دهند ممکن است کارشان بی‌اثر باشد توجه نمی‌کنند. آموزش جراحی بر مبنای کارآموزی استوار است. آندرو کار رئیس گروه جراحی ارتوپدی در دانشگاه آکسفورد می‌گوید شما از یک استاد بزرگ می‌آموزید و همان کاری را انجام می‌دهید که او می‌گوید. شما برای یادگیری به سراغ نشریات پزشکی از قبیل «نشریه پزشکی بریتانیا» نمی‌روید. جراحان معمولاً یک عمل را در صورتی موفق می‌دانند که برش جراحی کوچک باشد، زخم به خوبی درمان پیدا کند و هیچ موضوع پیچیده‌ای پیش نیاید. اگر آنها از بیماری که تحت عمل قرار گرفته است بازخورد مثبتی ببینند به این باور می‌رسند که جراحی همیشه بهترین راه است.

اگرچه پژوهش‌های مربوط به نتایج جراحی گستردگی زیادی پیدا کرده‌اند هنوز نمی‌توان به سادگی جراحان را قانع کرد که کاری که آنها در اکثر اوقات انجام می‌دهند تاثیری ندارد. همچنین وقتی موضوع درمان پیش می‌آید نمی‌توان بیماران را قانع ساخت که کمترین درمان می‌تواند موثرترین باشد. اگر پزشک به بیمار مبتلا به کمردرد بگوید بهترین درمان ورزش است بیمار فکر می‌کند سرش کلاه می‌گذارند. سیل بازاریابی‌های آنلاین برای درمان‌های غیرضروری نیز در این زمینه نقش دارد. برخی بیماران با اصرار از پزشک می‌خواهند اسکن یا تزریقات تجویز کند و در غیر این صورت به سراغ پزشکی دیگر می‌روند. برای پزشکی که سرش شلوغ باشد آسان‌تر است که پرتونگاری تجویز کند تا اینکه به شما توضیح دهد به آن نیازی ندارید.

وقتی درد مزمن شود دیگر نمی‌توان بیماران را قانع کرد که علت آن یک نقص فیزیکی قابل درمان نیست. یک پزشک بریتانیایی می‌گوید ممکن است یک ساعت وقت صرف کند تا به بیمار توضیح دهد چیزهایی که در MRI دیده می‌شوند دلیل کمردرد او نیستند و تزریق در ستون فقرات کمکی به او نمی‌کند. او می‌گوید «دلیل کمردرد آنها مشکلات مالی، مشکلات ازدواج، وجود فرزندان معلول و کمبود خواب شبانه است نه آن چیزهایی که در اسکن MRI دیده می‌شوند. وقتی هم که به خانه می‌روند یک نفر به آنها می‌گوید احمقانه است که تو نباید تزریق داشته باشی. یکی از همکاران من تزریق کرد و الان خیلی بهتر شده است. به حرف آنها گوش نکن. به سراغ پزشک عمومی برو و از او بخواه تو را به یک متخصص ارجاع دهد».

اما بزرگ‌ترین دلیل افزایش درمان غلط برای مبتلایان به کمردرد آن است که دولت‌ها و شرکت‌های بیمه هزینه آن را می‌پردازند. در آمریکا، استرالیا و هلند طرح‌های بیمه‌ای هزینه‌ جراحی کمر از 25 تا 100 هزار دلار را می‌پردازند. طرح‌های آمریکایی بیشتر از درمان‌های ماساژی پشتیبانی می‌کنند. شواهدی دال بر این موضوع وجود دارد که این روش درمانی جایگزین سودمندی است اما پژوهش‌های آن اعتبار زیادی ندارند و مزایای این روش درمان نیز اندک و کوتاه‌مدت هستند. متاسفانه طرح‌های بیمه‌ای از فیزیوتراپی حمایت نمی‌کنند. اگر یک شرکت بیمه یا یک طرح دولتی مانند مدی‌کر (Medicare) در آمریکا یک روش درمانی را بپذیرد حذف آن دشوار خواهد بود حتی اگر شواهد بی‌اثر بودن آن را نشان دهد. تولیدکنندگان ابزارهای پزشکی نیز با لابی‌گری محصولاتشان را به عنوان روش درمانی جا می‌اندازند. آنها همچنین روش‌های فوق‌العاده موثری برای بازاریابی محصولاتشان در میان جامعه پزشکی دارند.

کمردرد کسب‌وکار سودمندی را برای بسیاری از جراحان، پزشکان و ماساژورها ایجاد می‌کند. لوریر موسلی از دانشگاه استرالیای جنوبی فهرست بلندبالایی را از روش‌های درمانی بدون اثر ارائه می‌دهد و می‌گوید اگر این مراقبت‌های کم‌ارزش را کنار بگذاریم بسیاری از حرفه‌ها مجبور می‌شوند تغییراتی بنیادین در کسب‌وکارشان انجام دهند. در برخی سیستم‌ها حرص و طمع عامل تشویق‌کننده به‌شمار می‌رود. در آمریکا که رویکردهای پزشکی بیشتر از گفت‌وگو با بیماران سودآوری دارند پزشکان غیرمتعهد ترجیح می‌دهند به جای آموزش به بیماران، زمان 15دقیقه‌ای ویزیت را صرف تزریق کنند.

برخی کشورها رویکرد موفقیت‌آمیزی با عنوان «انتخاب عاقلانه» در پیش گرفته‌اند که در آن پزشکان شواهد مربوط به اثربخشی روش‌های مختلف درمانی را به بیماران توضیح می‌دهند و با توجه به اهداف شخصی بیمار به او کمک می‌کنند بهترین گزینه را انتخاب کند. اهداف شخصی بیمار ممکن است صرفاً توانایی بازی کردن با نوه‌ها یا فعالیت‌هایی مانند دویدن و دوچرخه‌سواری باشد. در بریتانیا به بیماران کمک می‌شود با توجه به شدت و پیچیدگی کمردرد روش‌های درمانی با فشردگی کمتر یا بیشتر را برگزینند. در استرالیا برخی واحدهای اورژانس بیماران مبتلا به کمردرد را که با آمبولانس منتقل شده‌اند مستقیماً به فیزیوتراپی می‌فرستند. این اقدام تا حد زیادی از بستری شدن بیمار جلوگیری می‌کند.

انتخاب ضعیف

اما وقتی انجمن‌های حرفه‌ای رویکرد انتخاب عاقلانه‌ را در آمریکا معرفی کردند هیچ تغییری در روش درمان کمردرد ایجاد نشد. شاید دلیل آن بود که پزشکان برای تغییر روش اجباری نداشتند. توصیه‌های کالج پزشکان آمریکایی نیز اثری نداشت. این گروه در سال 2017 ارائه توصیه‌های پزشکی را به عنوان اولین واکنش در برابر کمردرد متوقف ساخت و به جای آن طب سوزنی، یوگا، تای‌چی و روان‌درمانی‌هایی با هدف کاهش اضطراب را معرفی کرد. همه این روش‌های جایگزین در کاهش درد و ناتوانی‌های مربوط به آن مفید بودند. شرکت‌های بیمه هم‌اکنون برخی از این جایگزین‌ها را تحت پوشش قرار داده‌اند. این امر باعث می‌شود پزشکان ساده‌تر روش‌هایشان را تغییر دهند.

رویکرد دیگر آن است که به جای وادار ساختن پزشکان به تغییر یکباره روش‌ها آنها به‌طور تصاعدی به انجام تغییرات تشویق شوند. دستکاری صفحات سامانه‌های الکترونیکی تجویز MRI به‌گونه‌ای که زمان بیشتری برای صدور تجویز لازم داشته باشند تعداد تجویزهای غیرضروری را کاهش می‌دهد. اضافه‌ کردن یادآورهایی به این صفحات در مورد غیرضروری بودن اسکن نیز می‌تواند مفید باشد.

سامانه‌های مزایای ازکارافتادگی نیز اهمیت زیادی دارند. در بسیاری از کشورها این سامانه‌ها افراد مبتلا به کمردرد را به بهبودی تشویق نمی‌کنند و به کارفرمایان نیز انگیزه‌ای نمی‌دهند تا به جای پیدا کردن فرد جایگزین، بیمار را به بازگشت به کار ترغیب کنند. هلند این رویه را تغییر داد. ارزیابی‌های پزشکی مربوط به ازکارافتادگی دو سال پس از گزارش بیماری آغاز می‌شوند و کارفرما در این مدت باید 70 تا 100 درصد دستمزد کارمند بیمار را بپردازد. همچنین قانون کارگر و کارفرما را ملزم می‌سازد برنامه‌ای برای بازگشت به کار تدوین کنند. پس از اتخاذ این رویه در سال 2006 تعداد کل روزهای مرخصی استعلاجی به خاطر کمردرد تا یک‌سوم کاهش یافت. اکنون 62 درصد از کارگران بیمار پس از سه یا چهار ماه مرخصی به سر کار بازمی‌گردند در حالی که در آلمان، کشور همسایه هلند، این نرخ به 22 درصد می‌رسد.

در سال 2018 دکتر بوچ بایندر و تعدادی دیگر از نویسندگان مجموعه‌ای از مطالعات مربوط به کمردرد را در نشریه لانست (Lancet) چاپ کردند با این امید که کشورهای در حال توسعه از کشورهای ثروتمند تقلید نکنند. اما وقتی پژوهشگران گردآوری داده‌ها را آغاز کردند متوجه شدند تیر از کمان رها شده است. پزشکان در هند، برزیل، چین، نپال، ایران و دیگر کشورهای در حال توسعه برای یک کمردرد ساده پرتونگاری، تزریق و داروهای مسکِن تجویز می‌کنند. در برخی مناطق شهری هند و آفریقا به راحتی می‌توان داروهای مخدر را از داروخانه محلی خریداری کرد و بسیاری از مردم به‌محض احساس درد ابتدا به این داروخانه‌ها مراجعه می‌کنند.

آقای مور از سال 1997 دیگر به سراغ دارو نرفت. او هر روز نیم ساعت نرمش‌های کششی انجام می‌دهد و یک ساعت و نیم به باشگاه می‌رود. او زندگی کاملی دارد.