انحراف بزرگ
ضرورت توجه به زیربخش‌های اقتصادی از منظر اقتصاد کسب‌وکار
هفته گذشته تماسی داشتم از یکی از خوانندگان در مورد مصاحبه‌ای در خصوص گردش شغلی که پیشتر در مجله به چاپ رسیده بود؛ جراح محترم و دلسوزی که در کنار حرفه خویش، دغدغه مسائل اقتصادی و اجتماعی پزشکان و جامعه را نیز داشت.
هفته گذشته تماسی داشتم از یکی از خوانندگان در مورد مصاحبه‌ای در خصوص گردش شغلی که پیشتر در مجله به چاپ رسیده بود؛ جراح محترم و دلسوزی که در کنار حرفه خویش، دغدغه مسائل اقتصادی و اجتماعی پزشکان و جامعه را نیز داشت. بسیار دلگرم‌کننده بود که تجارت فردا توانسته توجه فرهیختگان جامعه در تخصص‌های مختلف را نیز به خود جلب کند. قریب به نیم‌ساعت با یکدیگر صحبت کردیم. ایشان برای بسیاری از مسائل مطرح‌شده در مصاحبه مذکور و دیگر مقالات مجله از حرفه پزشکی و بخش بهداشت و درمان نیز مصداق داشت و انتقاد داشت که چرا اقتصاددانان و مجله تجارت فردا کمتر به مسائل این حرفه و بخش می‌پردازند. به نظرم انتقادی است بجا و غیرقابل نقد، نه‌تنها در مورد بخش بهداشت و درمان بلکه در مورد بسیاری دیگر از بخش‌های اقتصادی نیز غفلت می‌شود. رویکرد غالب مقالات و مصاحبه‌ها، جنبه‌های اقتصاد کلان کشور و نقش دولت در آن است و اگر به بخش‌های اقتصادی نیز پرداخته شود مجدداً مسائل کلان آن بخش مورد نظر است و کمتر به حوزه کسب‌وکار در آن توجه می‌شود. در حالی که نسخه غالب و غایی که برای حل مشکلات اقتصادی کشور تجویز می‌شود همواره بهبود محیط کسب‌وکار و رفع انحصار است، اقتصاددانان کمتر به مصادیق آن می‌پردازند و الزاماً برداشتی که فعالان اقتصادی از مفاهیمی همچون رقابت، انحصار و موانع کسب‌وکار دارند با آنچه مقصود اقتصاددانان است یکسان نیست. به عنوان مثال، تشکیل اتحادیه‌های صنفی و لزوم کسب اجازه از آنها برای شروع فعالیت در آن صنف امری رایج و پذیرفته‌شده در بسیاری از حرفه‌هاست در حالی که در واقع این فرآیند یکی از موانع ورود به بازار و مانع رقابت است. بسیاری از این اتحادیه‌ها با قیمت‌گذاری کالاها و خدمات و تقسیم بازار در تضاد با گسترش رقابت قدم برمی‌دارند اما از آن به عنوان تنظیم بازار یاد می‌شود. عجیب نیست که بسیاری از سیاست‌های اقتصادی مناسب نیز در حد همان قانون و بخشنامه باقی می‌مانند و با رسیدن به مرحله اجرا ابتر می‌شوند. اقتصاددانان بسیار در مذمت یارانه به مصرف حامل‌های انرژی می‌گویند و اینکه با آن یارانه، اگر پرداخت نشود، چه می‌توان کرد اما برنامه‌ریزی حذف آن بر عهده مدیران اجرایی پرمشغله و کوتاه‌مدتی گذاشته می‌شود که نه نظریه‌ای برای انجام آن دارند و نه انگیزه‌ای. اقتصاددانان همگی خواستار یکسان‌سازی نرخ ارز و ممانعت از پرداخت رانت ارزی هستند اما چگونگی انجام آن را کمتر مورد بحث قرار می‌دهند. به نظر می‌رسد توقف اقتصاددانان در کلیات و نپرداختن به مصادیق معین از یک‌سو و برداشت متفاوت مدیران اجرایی از مفاهیمی همچون رقابت، انحصار، تعارض منافع و حکمرانی از سوی دیگر انحراف بزرگی در اعمال سیاست‌های اقتصادی ایجاد کرده است که حل آن نیاز به مشارکت بیشتر اقتصاددانان و فعالان حوزه کسب‌وکار دارد.
بسیار عجیب است که از یک طرف بشنویم چند هزار فارغ‌التحصیل رشته پزشکی حتی به خود زحمت نداده‌اند برای دریافت شماره نظام‌پزشکی به این سازمان مراجعه کنند و از طرف دیگر باور داشته باشیم که پزشکی پردرآمدترین حرفه جامعه است؛ باوری که چندان بیراه نیست. همه خواهی نخواهی به خدمات بخش بهداشت و درمان نیاز داریم و از آن استفاده می‌کنیم و هزینه‌های بالای آن را می‌پردازیم؛ حقیقتی که با صحبت‌های مسوولان وزارت بهداشت در خصوص کم‌درآمدی غالب پزشکان و بخشیدن عطای حرفه پزشکی به لقای آن توسط فارغ‌التحصیلان همخوانی ندارد. درآمدهای افسانه‌ای برخی پزشکان زبانزد است، پزشکانی را دیده‌ایم که تا پاسی از شب بیمار می‌پذیرند، وقت‌های چندماهه داده می‌شود و به طور همزمان چند بیمار را ویزیت می‌کنند. اما این تناقض یا شاید مناسب‌تر این نابرابری در درآمد از کجا ریشه می‌گیرد؟ آیا فقط بحث دانش و تجربه است و آیا این نابرابری به سود مردم و بیماران است؟ به‌شخصه ندیده‌ام ساختار بازار خدمات پزشکی کشور از منظر اقتصادی مورد بررسی قرار گرفته باشد یا در جراید مورد بحث قرار گیرد. مطب پزشک نیز یک بنگاه اقتصادی است و رابطه بین پزشک و بیمار، پزشک و پزشک، پزشک و داروخانه، پزشک و بیمارستان و... همانند روابط بین بنگاه‌ها، ساختار بازار خدمات پزشکی را تشکیل می‌دهند و این ساختار در انتها کیفیت و قیمت خدمات پزشکی را تعیین می‌کند. این ساختار سهم هر یک از بنگاه‌ها را از مجموع هزینه‌های صرف‌شده در بخش بهداشت و درمان نیز تعیین می‌کند. این چگونه ساختاری است که چنین نابرابری‌هایی می‌آفریند و پزشکان جوان را از حرفه پزشکی فراری می‌دهد؟ این چگونه ساختاری است که همچون چاه ویل منابع مالی فراوان طرح تحول نظام سلامت را نیز بلعید و همچنان بیشتر طلب می‌کند و دریغ از اندک پیشرفتی پایدار؟ می‌دانیم که بازار خدمات بهداشتی از بازارهایی است که به شدت از عدم تقارن اطلاعات رنج می‌برد و تلاش زیادی می‌شود که فرآیندهایی طراحی شود که این عدم تقارن اطلاعات از یک‌سو و کم‌کشش بودن تقاضای خدمات پزشکی از سوی دیگر تا حد ممکن کمتر از کارایی بازار بکاهند. آیا درست است که همچنان بین بیمار و پزشک یا بیمار و سایر عرضه‌کنندگان خدمات درمانی رابطه مستقیم مالی وجود داشته باشد آن هم در ساختاری که تعیین قیمت خدمات بهداشتی و درمانی و همچنین نظارت بر حسن اجرای آن هر دو بر عهده عرضه‌کننده خدمات است؟ آمارهای سازمان تامین اجتماعی نشان می‌دهد در سال 1381 به ازای هر 7 /246 مراجعه به پزشک متخصص یک نسخه ام‌آر‌آی تجویز می‌شده ولی در سال 1392 به ازای هر 1 /44 مراجعه به پزشک متخصص یک نسخه ام‌آر‌آی تجویز شده است. در سال 1381 از هر 394 نفر بیمه‌شده تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی یک نفر ام‌آر‌آی شده است ولی در سال 1392 این عدد به 5 /48 نفر رسیده است. چه اتفاقی افتاده است که تعداد دستگاه‌های ام‌آر‌آی در کشوری با شش درصد جمعیت بالای 65 سال با کشوری مثل انگلستان با قریب به 18 درصد جمعیت بالای 65 سال برابری می‌کند؟ بله، وام‌های ارزان‌قیمت برای خرید تجهیزات پزشکی، اختصاص ارز با قیمت‌های ترجیحی و معافیت‌های مالیاتی همه انگیزه‌های خوبی برای خرید تجهیزات پزشکی هستند اما آیا افزایش آمار استفاده از این دستگاه‌ها نیز صرفاً به دلایل پزشکی است؟ تجویز بیش از حد دارو یا هدایت بیماران به مراکز تعیین‌شده چطور؟ گستردگی و پیچیدگی بازار خدمات درمانی می‌طلبد که بسیار مورد مطالعه قرار گیرد و روابط بین فعالان این بازار از منظر رقابت و انحصار و تقارن اطلاعات بازتعریف شود؛ مطالعاتی که می‌توانند به کارایی این بازار بسیار کمک و شاید آن را بی‌نیاز از پمپاژ پول از طریق طرح‌هایی همچون طرح نظام سلامت کنند.
موضوع هفته پیش مجله تجارت فردا اهمیت تعارض منافع و حکمرانی در اداره اقتصاد و جلوگیری از فساد بود. اتفاقاً یکی از بخش‌هایی که بیشترین تعارض منافع در آن وجود دارد بخش بهداشت و درمان است. گروه قابل توجهی از مسوولان این بخش در کنار کسب‌وکار شخصی خویش در بخش سلامت و درمان، مسوولیتی نیز در برنامه‌ریزی، اداره و اثرگذاری بر بازار خدمات درمانی دارند. چه تعارضی از این بالاتر که یکی از بالاترین مقامات مسوول غذا و داروی کشور خود سهامدار بزرگ‌ترین داروسازی کشور باشد! تقسیم بازار از طریق اعطای مجوز برای فعالیت در بخش‌های مختلف بازار خدمات درمانی یکی از مسائلی است که همواره مورد اعتراض فعالان این بازار است و شاید بیشترین اعتراض‌ها را مقابل وزارت بهداشت و درمان شاهدیم و آن نیز نه از طرف مردم بلکه از طرف خود فعالان در بخش بهداشت و درمان.
بحث فوق صرفاً طرح سوالات نوعی بود که باید اقتصاددانان به دنبال پاسخ آنها باشند و کمک کنند تا ساختار این بازار و بازارهای دیگر تا حد ممکن کارا شوند. نمی‌توان انتظار داشت مدیران اجرایی هرچند هم که دلسوز باشند برداشت و تصوری درخور از اهمیت ساختار بازار بر عملکرد آن داشته باشند و از این‌رو است که گرایش غالب آنها کنترل و تعیین نتیجه بازار است. از این‌رو پیشنهاد می‌کنم مجله‌ای چون تجارت فردا که توانسته جایگاهی مناسب در میان اقتصاددانان، مدیران و فرهیختگان جامعه بیابد توجه بیشتری به بخش‌ها و زیربخش‌های اقتصادی از منظر اقتصاد کسب‌وکار داشته باشد.
