بهای زندگی

در سال ۲۰۱۳ گروهی متشکل از پزشکان و اقتصاددانان حوزه سلامت در نشریه لانست (Lancet) چنین استدلال می‌کردند که در دو دهه آینده امکان بروز یک «همگرایی بزرگ» وجود دارد. اگر دولت‌ها پول بیشتری را به صورت عاقلانه برای بهداشت هزینه کنند نرخ مرگ‌ومیر در کشورهای فقیر به میزان موجود در سالم‌ترین کشورهای دارای درآمد متوسط می‌رسد. این به معنای نجات جان سالانه ۱۰ میلیون نفر است.

برای درک یک نظام پرکیفیت مراقبت بهداشتی در یک کشور درحال توسعه می‌توان به نمونه خانم فریده ورعی در تایلند اشاره کرد. این زن ۵۵‌ساله خانه‌دار در اوایل سال ۲۰۱۶ متوجه یک توده در پستان راست خود شد. فریده به مرکز مراقبت‌های اولیه در محل خود رفت و آنها او را به بیمارستان ایالتی ناکورنیوک (Nakornyok) ارجاع دادند. تشخیص آنها سرطان بود و فریده در یک سال بعد تحت معالجات برداشتن پستان، شیمی‌درمانی و پرتو‌درمانی قرار گرفت. این معالجات پنج سال قبل برایش ۸۰۰ هزار بات (حدود ۲۵ هزار دلار) هزینه برمی‌داشت که از توان مالی او و خانواده‌اش بسیار بیشتر بود. اما اکنون تقریباً همه هزینه‌ها با طرح پوشش همگانی تایلند پرداخت شد. به گفته فریده «سرطان در حال عقب‌نشینی است و من خودم را خیلی خوش‌اقبال می‌دانم».

طرح تایلند که در سال ۲۰۰۲ معرفی شد الگویی برای دیگر کشورهایی است که تلاش می‌کنند پوشش درمانی را گسترده‌تر سازند. این طرح نشان می‌دهد اگر سیاستگذاران بدانند چگونه می‌توان منابع کمیاب را به دقت به‌کار برد آنگاه هزینه مراقبت‌های همگانی منطقی خواهد شد. همچنین این طرح نشان می‌دهد قدرت بیمه سلامت می‌تواند‌-‌به گفته وینستون چرچیل-  قدرت جادویی میانگین‌ها را به کمک میلیون‌ها نفر بیاورد.

طبق تازه‌ترین داده‌های سازمان بهداشت جهانی (WHO) حدود ۱۰ درصد از تولید ناخالص جهانی برای مراقبت‌های بهداشتی هزینه می‌شود. این میزان در کشورهای ثروتمند ۱۲ درصد است که آمریکا در صدر قرار می‌گیرد. کشورهای دارای درآمد متوسط و چین شش درصد و کشورهای کم‌درآمد کمتر از شش درصد تولید ناخالص داخلی خود را به آن اختصاص داده‌اند. در کشورهای پیشرفته ۶۰ درصد از هزینه‌های درمان از منابع عمومی تامین می‌شود. این رقم در کشورهای فقیر حدود ۴۰ درصد است. با رشد اقتصادها و افزایش توانایی دولت‌ها در تخصیص منابع بیشتر به بهداشت، سهم پول پرداختی از سوی افراد کمتر می‌شود. اما تفاوت‌های این سهم در کشورهای فقیر نشان می‌دهد نظام بهداشتی آنها به سیاست‌های عمومی بستگی دارد.

در دهه‌های ۱۹۸۰ و ۱۹۹۰ بسیاری از اقتصاددانان حوزه سلامت مشکلی با پرداخت‌های شخصی یا کارمزد کاربر نداشتند. از نظر بانک جهانی این پرداخت‌ها تضمینی بر آن بود که پول هدر نمی‌رود و مصرف‌کنندگان مراقبت‌های بهداشتی فراهم‌کنندگان آن را پاسخگو می‌دانند. این استدلال قابل قبول است. پژوهش جیشنو داس (Jishnu Das) از بانک جهانی نشان داد در هند هرگاه پزشکان بیماران را در درمانگاه‌های خصوصی خودشان ویزیت می‌کردند در مقایسه با ویزیت در درمانگاه‌های عمومی زمان بیشتری را اختصاص می‌دادند و سوالات بیشتری از بیماران می‌پرسیدند.

مخالفت با پرداخت از جیب

با این حال نمی‌توان برای تامین منابع مالی یک نظام سلامت به هزینه شخصی یا کارمزد کاربر اتکا کرد. این کار باعث می‌شود افراد نیازمند به درمان نتوانند به آن دسترسی پیدا کنند. این نگرانی که اگر مصرف‌کنندگان پولی برای درمان نپردازند بیش از حد از آن استفاده می‌کنند نیز نابجاست. و اگر نتوان با صرف چند سنت افراد را واکسیناسیون کرد بقیه مردم نیز آسیب خواهند دید.

تیموتی اوانز (Timothy Ivans) از بانک جهانی که از مخالفان کارمزد کاربر به حساب می‌آید پرداخت‌های شخصی را «گلوله‌های توپ ناکارآمدی» می‌داند. اگر هزینه‌ها تجمیع شوند می‌توان افراد بیشتری را در مقابل درمان ضعیف محافظت کرد و بر ارائه‌دهندگان خدمات درمانی فشار آورد تا قیمت‌ها را پایین آورند. بانک جهانی برآورد می‌کند که ۴۰ درصد از ۵۰۰ میلیارد دلاری که هر سال در سراسر جهان به عنوان کارمزد کاربر هزینه می‌شود اتلاف می‌‌شود.

 اکنون بیش از ۱۱۰ کشور جهان نوعی طرح بیمه سلامت اجتماعی دارند. اما بسیاری از آنها ناکارآمدند و کاربران باید آنها را با هزینه شخصی یا بیمه خصوصی تکمیل‌ کنند. در بخش‌هایی از آفریقا طرح‌های خصوصی به سرعت گسترش یافته‌اند چراکه شرکت‌های مخابراتی و ارتباطات نیز به عرصه بهداشت و درمان آمده‌اند. شرکت بیما (BIMA) در غنا و برخی کشورهای دیگر طرح‌هایی را برای پوشش هزینه‌های بیمارستانی ارائه می‌دهد و به‌تازگی خدمت درمان از راه دور را فراهم ساخته است. در کنیا که تقریباً نیمی از هزینه درمان از جیب بیمار پرداخت می‌شود شرکت ام-تیبا (M-TIBA) یک حساب خاص درمانی در تلفن همراه ایجاد کرده است که به افراد اجازه می‌دهد با استفاده از تلفن همراه در آن حساب پول بریزند و هزینه درمانگران را بپردازند. این فناوری بیش از ۹۰۰ هزار کاربر دارد.

این خدمات جدید نشان می‌دهند تقاضا برای محافظت در برابر بیماری به ویژه در میان کارگران غیررسمی بالاست. اما گزارش سال ۲۰۱۵ موسسه نوآوری بهداشت جهانی بیان می‌کند که اتکا به بیمه خصوصی داوطلبانه یا پرداخت‌های شخصی هرگز نمی‌تواند پوشش همگانی را در یک کشور به ارمغان آورد. در طرح‌های داوطلبانه، بیماران بیمه‌های زیادی خریداری می‌کنند درحالی‌که افراد سالم به آن توجهی ندارند. از آنجا که بیماران به درمان بیشتری نیاز دارند هزینه بیمه برای افراد سالم بالاتر می‌رود. این وضعیت گریبان ایالات متحده و کشورهای فقیر را گرفته است. مراقبت‌های بهداشتی همگانی به ثروتمندان، جوانان و افراد سالم نیاز دارد تا یارانه فقرا، کهنسالان و بیماران را فراهم کنند.

کشورهایی که قصد دارند پوشش درمان را گسترده‌تر سازند عمدتاً دو روش را در پیش می‌گیرند. در روش اول آنها یک گروه کوچک از کارگران را به طور کامل تحت پوشش قرار می‌دهند و سپس طرح آن را گسترش داده و کارگران دیگر صنایع را به آن اضافه می‌کنند. اما در این روش گروهی از مردم بدون بیمه باقی می‌مانند و کسانی که تحت پوشش هستند نیز انگیزه‌ای برای بیمه کردن دیگران ندارند.

شروع کوچک

روش بهتر و دوم آن است که افرادی بیشتر اما با دامنه محدودتری از مزایا تحت پوشش قرار گیرند. در سال ۲۰۰۴ مکزیک طرحی را معرفی کرد که 50 میلیون نفر از بخش‌های غیررسمی اقتصاد را تحت پوشش قرار می‌داد. مطالعات نشان می‌دهند این طرح تعداد افرادی که با هزینه‌های کمرشکن درمان مواجه می‌شوند و همچنین مرگ‌ومیر نوزادان را به میزان زیادی کاهش داد.

روآندا نمونه‌ای دیگر است. بیش از ۹۰ درصد از مردم این کشور تحت بیمه بهداشت قرار دارند که دسترسی به خدمات درمانی اجتماعی و درمان‌های مختلف را (که بخشی از هزینه آن را صندوق جهانی تقبل کرد) فراهم می‌سازد. بیماران ویزیت اندکی می‌پردازند و نظام حق بیمه نیز پلکانی است و بسیاری از افراد فقیر را استثنا می‌کند. طرح روآندا هزینه‌های شخصی را کاهش داد و نتایج درمانی را بهبود بخشید. به عنوان مثال بین سال‌های ۲۰۰۰ و ۲۰۱۱ میزان مرگ‌ومیر ناشی از سل از ۵۰ به ۱۴ در هر ۱۰۰ هزار نفر کاهش یافت.

طرح پوشش همگانی تایلند جایگزین دو طرح موجود برای روستاییان و کارگران غیررسمی شد. در حال حاضر ۹۸ درصد از تایلندی‌ها بیمه درمان دارند. این طرح با اصلاحاتی همراه بود.  به عنوان مثال، برای پزشکانی که در مناطق روستایی کار می‌کردند و بیمارستان‌هایی که بیماران را می‌پذیرفتند مشوق‌های انگیزشی در نظرگرفته شد. از همه مهم‌تر آنکه سازمان نیمه‌دولتی «برنامه ارزیابی فناوری و مداخله پزشکی» تایلند اثربخشی هزینه درمان‌ها را ارزیابی می‌کند و مطمئن می‌شود با موارد سرطانی مانند خانم ورعی به خوبی رفتار می‌شود. با وجود این پوشش همگانی، تایلند هنوز همانند ۲۰ سال قبل چهار درصد از تولید ناخالص داخلی خود را به درمان اختصاص می‌دهد. این رقم به معنای حدود ۲۲۰ دلار برای هر نفر در سال است.

پیدا کردن راهی برای هزینه‌کرد منابع محدود اهمیتی حیاتی دارد. گزارش سوم اولویت‌های کنترل بیماری (DCP3) حدود ۱۰۰ اولویت از جمله اقدامات بهداشتی عمومی (مانند اطلاع‌رسانی به مردم در مورد تنظیم خانواده)، مصون‌سازی، آنتی‌بیوتیک‌ها، مراقبت‌های قبل از تولد و جراحی‌های اساسی را پیشنهاد می‌دهد. اگر این پیشنهادها به اجرا درآیند سالانه ۲۶ دلار هزینه به ازای هر فرد ایجاد می‌کنند که معادل 1 /3 درصد میانگین تولید ناخالص داخلی سرانه در کشورهای کم‌درآمد است. اگر تعداد درمان‌ها به ۲۰۰ برسد هزینه هر فرد ۵۳ دلار خواهد شد. بر اساس گزارش، این اقدام می‌تواند سالانه جان 6 /1 تا دو میلیون نفر را نجات دهد. این ارقام تقریبی هستند اما می‌توانند به سیاستگذاران بگویند چه درمان‌هایی را در اولویت قرار دهند.

گزینه دیگر آن است که پایه مالیاتی در کشورهای فقیر گسترش یابد. به عنوان مثال می‌توان مالیات صنایع استخراج یا کالاهای مضر مانند تنباکو و الکل و همچنین آلاینده‌های هوا را افزایش داد. یارانه‌های انرژی را نیز می‌توان مهار کرد. در برخی کشورهای فقیر مانند پاکستان، بنگلادش و اندونزی مبلغ یارانه‌های انرژی از هزینه بهداشت و تحصیل بالاتر می‌رود.

کمک خارجی

با این حال کشورهای فقیر باز هم به کمک خارجی نیاز دارند. به این ترتیب آنها می‌توانند هم با بیماری‌های واگیردار مقابله کنند و هم با ساختن نظام‌های سلامت پوشش آن را گسترش دهند. برخی از اثربخش‌ترین دولت‌ها هر دو کار را انجام می‌دهند. به عنوان نمونه، صندوق جهانی هزینه جلوگیری از ایدز را برای پرورش نیروهایی صرف می‌کند که می‌توانند در درمان دیگر بیماری‌ها نیز مفید باشند. در سایر نقاط از جمله روآندا، کمک‌رسانی‌ها به منابع داخلی افزوده می‌شوند تا بیمه سلامت گسترده‌تر شود.

با این حال کمک‌ها به تنهایی هیچ‌گاه برای تحقق هدف مراقبت بهداشتی همگانی کافی نیستند. این کمک‌ها در کشورهای فقیر به طور میانگین به یک‌سوم هزینه‌های درمان می‌رسند. این کمک‌ها در دهه ۲۰۰۰ به اوج رسید اما با کاهش کمک کشورهای غربی به ویژه آمریکا و بریتانیا میزان آن ثابت مانده است. در زمان اوج کمک‌ها، کشورهای فقیر به افزایش سالانه آنها اتکا می‌کردند تا بتوانند بودجه خود را برای اهداف دیگر به‌کار گیرند. در واقع کمک‌های خارجی اغلب جایگزین سهم درمان از بودجه کشور می‌شد.

تحقیق اخیر موسسه اندازه‌گیری و ارزیابی سلامت (HME) نشان می‌دهد که فقط یک‌پنجم از اهداف بهداشت و سلامت ذکرشده در اهداف توسعه پایدار (SDG) در زمان خود محقق می‌شوند. اگر قرار است یک همگرایی بزرگ پدید آید این وضعیت باید تغییر کند. کشورهای فقیر هنوز هم به کمک نیاز خواهند داشت اما آنها خود نیز باید آستین بالا بزنند و برای تامین بهتر بهداشت همگانی تلاش کنند.