منحنی مرگ در آمریکا

دختری که در ایستگاه آتش‌نشانی در منچستر بر روی نیمکت نشسته است همانند یک نوجوان عادی به نظر می‌رسد اما این‌گونه نیست. او که فقط 19 سال دارد به خاطر اعتیاد به مواد مخدر درخواست کمک می‌کند. او چهار سال است که اعتیاد دارد. در 15سالگی مصرف را با داروی تجویزی پرکوست (Percocet) شروع کرد. اکنون که بی‌خانمان شده از ماده مخدر ارزان‌قیمت فنتانیل (Fentanyl) استفاده می‌کند. او پس از اتمام دوره درمان در دو هفته پیش بار دیگر به مصرف مواد روی آورد.

یک تاکسی از راه می‌رسد و او را به همان مرکز درمانی می‌برد که دو هفته پیش آنجا را ترک کرده بود. دختر وسایلش را از کف سیمانی اتاق برمی‌دارد. آتش‌نشانان برایش آرزوی بهبودی می‌کنند و از او می‌خواهند این بار دوره درمان را با جدیت ادامه دهد. او قول می‌دهد تلاش کند اما پس از رفتن او آتش‌نشانان امیدوار نیستند. آنها این رویداد را چندین بار در گذشته تجربه کرده‌اند. چنین اتفاقی به‌طور مرتب در منچستر روی می‌دهد. این شهر برنامه‌ای با عنوان ایستگاه‌های امن آغاز کرد که در آن افراد معتاد می‌توانند به ایستگاه آتش‌نشانی بروند و درخواست کمک کنند. هر ماه حدود 200 مراجعه‌کننده به آنجا می‌روند. دانیل گونان رئیس ایستگاه می‌گوید مردم به آتش‌نشان‌ها اعتماد دارند. ما از آنها هیچ چیز نمی‌خواهیم و انگ و برچسبی به آنها نمی‌زنیم. راهبرد منچستر یکی از اقدامات مقابله با گسترش اعتیاد در یکی از مراکز آن در آمریکاست. در سال 2017 ایالت نیوهمپشایر پس از اوهایو و ویرجینیای غربی رتبه سوم را در مرگ‌ومیر ناشی از اعتیاد داشت. پناهگاه‌ها پر شده‌اند بنابراین بی‌خانمان‌ها و معتادان در سرمای شدید در خیابان‌ها پرسه می‌زنند. در بیمارستان محلی 5 /5 درصد از نوزادان در درون رحم در معرض مواد مخدر بوده‌اند. آقای گونان به خوبی داستان پسر 10ساله‌ای را به خاطر می‌آورد که عمل احیا را بر والدین معتاد خود انجام داد و سپس به صرف صبحانه مشغول شد. او قبلاً این کار را چندین بار انجام داده بود.

در حال حاضر هر سال 70 هزار آمریکایی بر اثر مصرف مواد مخدر جان خود را از دست می‌دهند. این تعداد از تلفات حوادث رانندگی یا تیراندازی (39 هزار نفر)، تلفات ایدز در اوج سرایت آن (42 هزار نفر) و کل سربازان آمریکایی که در جنگ ویتنام کشته شدند (58 هزار نفر) فراتر می‌رود. در سال 2017 حدود 47600 مورد از مرگ‌ها به خاطر مصرف بیش از حد (overdose) بود که از سال 2000 پنج برابر شده است. فقط 32 درصد از این مرگ‌ها به مصرف قرص مربوط می‌شد و بقیه در اثر مصرف هروئین و فنتانیل غیرقانونی روی داد. اما از هر چهار نفر مصرف‌کننده هروئین در ابتدا به قرص معتاد بودند.

نمودار نرخ مرگ‌ومیر ناشی از مصرف بیش از حد در آمریکا از سال 1980 به یک منحنی می‌رسد که هر سال 6 /7 درصد افزایش را نشان می‌دهد. برآوردها حاکی از آن‌اند که این اپیدمی حداقل پنج تا 10 سال دیگر ادامه می‌یابد و هر سال بیش از 50 هزار نفر را به کام مرگ می‌کشاند. یک پاسخ اضطراری و معقولانه می‌تواند منحنی مرگ را به سمت پایین بکشاند و از تلفات آینده بکاهد. اما به‌رغم وجود اقدامات مناسب شناخته‌شده تاکنون پاسخ بسیار کند و در بهترین حالت مقطعی بوده است. حرص و طمع شرکت‌ها، ناکامی نظام سلامت و فقدان اراده سیاسی باعث شد سوءمصرف داروهای مخدر تجویزی به یک فاجعه اجتماعی تبدیل شود.

ریشه‌های بحران

از گذشته مخاطرات اعتیاد به مواد مخدر جدی گرفته نمی‌شدند. الکساندر وود که در سال 1853 سوزن تزریق زیرجلدی را اختراع کرد برای تبلیغ اختراع خود ادعا کرد که اگر مورفین به‌جای استعمال دخانی یا بلعیده شدن تزریق شود اعتیاد ایجاد نمی‌کند. پس از آنکه مورفین و سرنگ‌ها در جنگ داخلی آمریکا در دسترس قرار گرفتند بیش از 100 هزار کهنه سرباز معتاد بر جای ماند. در سال 1895 دانشمندان شرکت داروسازی بایر در آلمان ترکیبی قوی از مورفین به نام دیاموزفین را در معرض فروش گذاشتند و برای بازاریابی نام هروئین به معنای قهرمان را برایش برگزیدند.

در قرن بیستم هروئین ماده‌ای ممنوع در آمریکا بود که فقط در میان سیاه‌پوستان فقیر و زاغه‌نشین‌ها پیدا می‌شد. مخدرهای دارویی قانونی بودند اما فقط برای مصارف خاص مانند جراحی و تسکین درد کاربرد داشتند. در سال 1996 بنگاه داروسازی خصوصی پردو (Purdue) قرص اکسی کانتین (Oxycontin) را عرضه کرد که همانند هروئین دو برابر مورفین قدرت داشت. دیگر بنگاه‌ها نیز داروهای مشابهی را تولید کردند که فقط با نسخه پزشک قابل دسترس بود.

اکسی کانتین به پزشکان به عنوان دارویی شگفت‌آور معرفی شد که دردهای مزمن را به مدت 12 ساعت آرام می‌کند و کمتر از یک درصد احتمال اعتیاد دارد. اما این ادعاها فریبنده بودند. در اکثر بیماران اثر دارو پس از هشت ساعت از بین می‌رفت و آنها تمایل شدیدی به مصرف بیشتر مواد پیدا می‌کردند. علاوه بر این، طبق یافته‌های دانشمندان مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها (CDC) شواهدی وجود ندارد که کارایی درازمدت داروهای مخدر را در تسکین دردهای مزمن تایید ‌کند.

با وجود افزایش کمیت تجویز قرص‌های مخدر از دهه 1990 گزارشی مبنی بر کاهش دردها ارائه نشد. پزشکان پردو برای توضیح و توجیه رفتار داروطلبی در بیماران نظریه «اعتیاد قلابی» را مطرح کردند و گفتند آنچه در بیماران مبتلا به دردهای لاعلاج مشاهده می‌شود در واقع رفتار اجتناب از درد است. همچنین مبنای ادعای احتمال کمتر از یک درصد اعتیاد نامه‌ای با یک بند به یک نشریه پزشکی در سال 1980 آن هم در مورد مصرف داروهای مخدر در بیمارستان (نه در منزل) بود.

با چهار برابر شدن فروش مواد مخدر بین سال‌های 1999 و 2011 مرگ‌ومیر ناشی از مصرف بیش از حد افزایش یافت. حتی با وجود اینکه ضرورت توجه به مشکل اعتیاد شدت گرفت الگوی تجویز دارو تغییر نکرد. تعداد نسخه‌های داروهای مخدر در سال 2012 به 225 میلیون یعنی بیشتر از یک نسخه برای هر بزرگسال آمریکایی رسید. ایالت‌ها برنامه‌هایی را برای پایش تجویز داروهای مخدر به اجرا گذاشتند تا یک بیمار نتواند از چند پزشک نسخه بگیرد. خرد کردن، مصرف از بینی و تزریق داروهایی مانند اکسی کانتین دشوارتر شد. در سال 2015 با وجود اینکه پزشکان تجویز مخدر را کاهش دادند باز هم مصرف سرانه آمریکایی‌ها چهار برابر اروپاییان بود. مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها در سال 2016 رهنمود بازنگری‌شده خود برای کاهش دسترسی به داروهای مخدر را منتشر کرد. تا آن زمان بحران از حالت مصرف قرص‌های تجویزی تحت نظارت دولت به مواد مخدر غیرقانونی -ابتدا هروئین و سپس فنتانیل- تبدیل شد.

درست همانند هر اپیدمی دیگر، اعتیاد به مواد مخدر را می‌توان مدل‌سازی کرد. متخصصان سلامت عمومی در دانشگاه استنفورد برآورد می‌کنند اگر روند کنونی ادامه یابد بین سال‌های 2016 و 2025 بیش از 500 هزار نفر بر اثر مصرف بیش از حد جان خود را از دست خواهند داد. آنها همچنین تاثیرات 11 پاسخ سیاستی ممکن در فضای سیاسی امروز را مدل‌سازی کردند. اکثر آنها تا حدی تعداد مرگ‌ومیرهای آینده را کاهش می‌دهند. افزایش توزیع داروی نالوکسن (Naloxone) که تاثیر مصرف بیش از حد را معکوس می‌سازد و جان فرد را نجات می‌دهد تعداد تلفات را 1 /4 درصد پایین می‌آورد. توسعه اندک درمان دارویی (MAT) که تمایل به مصرف مواد مخدر را کاهش می‌دهد و معتادان را به زندگی عادی بازمی‌گرداند 4 /2 درصد دیگر از تلفات می‌کاهد. سایر اقدامات از قبیل سختگیری در تجویز دارو و جلوگیری از «خرید پزشکان» ممکن است در کوتاه‌مدت تعداد مرگ‌ها را بالا ببرد چون معتادان به داروهای مسکن به هروئین یا فنتانیل روی می‌آورند. حتی اگر آمریکا تمام سیاست‌‌های نجات زندگی را به اجرا گذارد در دهه آینده تعداد تلفات فقط 2 /12 درصد کم می‌شود. این به معنای نجات ده‌ها هزار زندگی است. اما با توجه به کوتاهی دولت فدرال در واکنش دادن این احتمال وجود دارد که نرخ بالای امروزی مرگ ناشی از اعتیاد به یک هنجار جدید تبدیل شود.

مقدار کنونی و جریان آینده

  مشکل اعتیاد به مواد مخدر چه کراک و چه هروئین را می‌توان به صورت مقدار کنونی و جریان آینده مطرح کرد. وقتی یک ماده مخدر شهرت پیدا کند جریان مصرف‌کنندگان جدید به راه می‌افتد. وقتی اپیدمی شدت می‌گیرد موج معتادان جدید فروکش خواهد کرد. اکثر مردم تجربیات واقعی دارند. برادری که در معامله مواد مخدر کشته می‌شود یا مادری با مصرف بیش از حد جان می‌بازد. این باعث می‌شود جریان جدید قطع شود. شواهد حاکی از آن‌اند که بحران مواد مخدر در حال ورود به این مرحله است. در پنج سال گذشته تعداد نوجوانانی که به سوءاستفاده از مخدرهای تجویزی اعتراف کرده‌اند به بیش از نصف کاهش یافت اما تعداد معتادان موجود همچنان ثابت باقی‌مانده است.

طبق گزارش آژانس دولتی خدمات بهداشت روانی و سوءاستفاده از مواد مخدر 1 /2 میلیون آمریکایی مشمول معیارهای پزشکی شناسایی اعتیاد می‌شوند. فقط 20 درصد آنها تحت درمان قرار دارند. ارقام رسمی بالا هستند اما گفته می‌شود باز هم کم نشان داده می‌شوند. آمار آژانس نشان می‌دهد که 5 /11 میلیون آمریکایی در سال 2016 به نوعی از مخدرهای تجویزی سوءاستفاده کرده‌اند. حتی با وجود درمان شرایط رو به وخامت است. جان کلی از دانشکده پزشکی هاروارد تخمین می‌زند که هشت سال و چهار یا پنج بار تلاش درمانی لازم است تا یک فرد معتاد بتواند یک‌سال از مواد دوری کند. تعداد موجود به تدریج کمتر می‌شود. برخی درمان و برخی راهی زندان می‌شوند. هر سال یک تا چهار درصد از معتادان نیز به خاطر مصرف بیش از حد جان می‌بازند.

گروه دیگری از مدل‌سازان بر این باورند که ممکن است منحنی همچنان بالا برود. چه این افزایش به خاطر فنتانیل باشد و چه ماده مخدری که هنوز کشف نشده است. دونالد برکه مدیر بخش سلامت عمومی دانشگاه پیترزبورگ می‌گوید هر کس عقیده‌ای غیر از این داشته باشد باید بتواند توضیح دهد چرا در زمان مبارزه با مواد مخدر و ظهور و سقوط دیگر مواد این منحنی پایین نیامد. تا زمانی که حداقل دو میلیون معتاد در جامعه وجود دارد فضای زیادی برای گسترش بحران فراهم است. اکنون که قرص‌های تجویزی به قیمت 50 دلار در خیابان‌ها عرضه می‌شود و یک دوز هروئین یا فنتانیل به کمتر از پنج دلار به فروش می‌رسد این احتمال همچنان بالاست.

نکته مثبت آن است که آمریکا این اپیدمی را به عنوان یک بحران سلامت عمومی می‌بیند تا جرم قضایی. این تغییر به نژادپرستی ربط دارد. در زمان اپیدمی کراک در دهه‌های 1980 و 1990، زمانی که اکثر مصرف‌کنندگان سیاه‌پوست بودند، مقامات به شدت آنها را سرکوب کردند. اما آن‌گونه که برنامه ایستگاه آتش‌نشانی نیوهمپشایر  نشان می‌دهد اوضاع در مورد مواد مخدر کاملاً متفاوت است چراکه تلفات سفیدپوستان تقریباً دو برابر سیاه‌پوستان است.

اگرچه این رویکرد خوشایند است اما کارآمدی زیادی ندارد. سیاست‌هایی که به کاهش مرگ‌ومیر و آسیب‌های ناشی از مواد مخدر کمک می‌کنند بر کسی پوشیده نیستند. این رویکردها که زیر عنوان «کاهش آسیب‌ها» سازمان‌دهی می‌شوند عواقب و اثرات منفی مصرف مواد را کاهش می‌دهند بدون اینکه از افراد انتظار داشته باشند از مصرف دست بردارند. رویکردها افزایش توزیع نالوکسن، دستگاه‌های سرنگ و دسترسی به درمان پزشکی را دربر می‌گیرند. هیچ سیاستی به‌تنهایی نمی‌تواند بحران اعتیاد را معکوس سازد و هر کدام از آنها مقدار اندکی از تلفات جانی آینده را حذف می‌کند. رویکرد کاهش آسیب‌ها در نجات زندگی‌ها موفق بود و از طریق کاهش هزینه‌های آینده پلیس، اورژانس و درمان در منابع عمومی نیز صرفه‌جویی می‌شود.

این رویکرد در اروپا نیز موفق بود. پس از شیوع اعتیاد به هروئین در فرانسه در دهه‌های 1980 و 1990 این کشور دستگاه‌های ارائه سرنگ را مستقر کرد و به همه پزشکان اجازه داد داروی کاهش تمایل به مصرف را تجویز کنند. چهار سال بعد آمار تلفات جانی ناشی از مصرف هروئین 79 درصد کمتر شد. در دهه 1980 سوئیس بالاترین نرخ مبتلایان به ایدز را در اروپا داشت چون معتادان به هروئین از سرنگ مشترک استفاده می‌کردند. در اواسط دهه 1990 دولت برنامه درمان را آغاز کرد. در این برنامه هروئین با قدرت کمتر و سرنگ‌های استریل عرضه می‌شد. ظرف یک دهه آمار مرگ ناشی از زیاده‌روی در مصرف و تعداد مبتلایان به ایدز به نصف کاهش یافت.

جایگزینی یکی با دیگری

   آمریکا سوئیس نیست. درمان هروئین با پول مالیات‌دهندگان حداقل در آینده نزدیک امکان ندارد، اما حتی سیاست‌های پذیرفته‌شده کاهش آسیب‌ها به خاطر کم‌تحرکی دولت و درک غلط عمق فاجعه با کندی مواجه می‌شوند.

در یک منطقه فقیرنشین فیلادلفیا مواد مخدر در روشنایی روز به فروش می‌رسند. مردان بدون لباس گرم در هوای سرد تلوتلو می‌خورند و با دیوار برخورد می‌کنند. آشغال همه‌جا را فرا گرفته است و باد سرپوش‌های نارنجی‌رنگ سرنگ‌ها را جابه‌جا می‌کند. مغازه‌هایی که هر چیزی را می‌خرند در خیابان فراوا‌ن‌اند. فیلادلفیا بالاترین نرخ مرگ‌ومیر ناشی از مصرف بیش از حد مواد مخدر را در میان شهرهای بزرگ آمریکا دارد. خوزه بنیتز (Benitez) مدیر یک مرکز پخش سرنگ تلاش می‌کند مکانی برای تزریق ایمن در آن منطقه ایجاد کند تا به عقیده خودش سالانه جان 100 نفر را نجات دهد. این مکان اولین از نوع خود در آمریکا خواهد بود اما موانع قانونی زیاد هستند. تعیین مکانی برای مصرف مواد در سطح فدرال پذیرفتنی نیست و وزارت دادگستری اعلام کرد آن چیزی را که دادستان کل «بهشت معتادان با پول مالیات‌دهندگان» می‌نامد تحمل نخواهد کرد. 

حتی درمان پزشکی اعتیاد با موانع مواجه می‌شود. تام پرایس وزیر بهداشت سابق دولت ترامپ این درمان را جایگزینی یک ماده با ماده دیگر خواند و آن را رد کرد. نیمی از دادگاه‌های مواد مخدر که معتادان را از زندان به درمانگاه می‌فرستند ترک کردن را الزامی می‌دانند و به درمان پزشکی رضایت نمی‌دهند.

مقررات پزشکی، هزینه بالا و ساختار آشفته مراقبت بهداشتی در آمریکا دسترسی به درمان را سخت‌تر می‌سازد. پزشکان برای تجویز داروی کاهش‌دهنده تمایل به مصرف به مجوز خاصی نیاز دارند که هشت ساعت آموزش را می‌طلبد. این مانع برای تجویز داروهای مخدر اعتیادآور لازم نیست. در واقع پزشک می‌تواند داروی کاهش تمایل به مصرف را به عنوان تسکین‌دهنده درد تجویز کند اما نه برای درمان اعتیاد. متادون فقط در درمانگاه‌های خاص توزیع می‌شود و پزشکان عمومی همانند بریتانیا و کانادا مجاز به ارائه آن نیستند.

گاهی اوقات پس از مصرف بیش از حد، بیمارستان تنها مکان امدادرسانی است. ارائه داروی کاهش تمایل به مصرف در بخش اورژانس باعث می‌شود علائمی که باعث می‌شوند مریض به سراغ مواد برود از بین بروند. مطالبات اولیه نشان می‌دهند این دارو در پیشگیری از بازگشت به اعتیاد موثر است. اما هنوز این دارو در آمریکا رواج نیافته است. ویلیام گودمن مدیر ارشد مرکز پزشکی کاتولیک در منچستر می‌گوید باید با اعتیاد همانند دیگر بیماری‌ها برخورد کرد. اگر شما به خاطر سکته قلبی به اورژانس بیایید ما شما را درمان می‌کنیم. اما اگر به خاطر اعتیاد به ما مراجعه کنید به شما یک کارت می‌دهیم و از شما می‌خواهیم با شماره روی آن تماس بگیرید.