سلامت ملت‌ها

وضعیت بهداشت در جهان از تمام جهات تاکنون اینقدر خوب نبوده است. از سال 2000 شمار کودکانی که پیش از پنج‌سالگی می‌میرند تقریباً نصف شده و به 6 /5 میلیون نفر رسیده است. امید به زندگی پس از تلاش‌های پنج‌ساله به 71 سال رسیده است. شمار کودکان واکسینه‌شده بیش از هر زمان دیگری است. مالاریا، TB و اچ‌آی‌وی /ایدز در حال عقب‌نشینی هستند. با وجود این شکاف میان این پیشرفت و پتانسیل باقی‌مانده که پزشکی ارائه می‌دهد هرگز اینقدر گسترده نبوده است. حداقل نیمی از جهان بدون دسترسی به آن چیزی است که سازمان بهداشت جهانی آن را ضروری می‌داند از جمله مراقبت پیش از تولد، پشه‌بندهای آغشته به حشره‌کش، پایش سرطان دهانه رحم و واکسیناسیون علیه دیفتری، کزاز و سیاه‌سرفه. پنج میلیارد نفر به جراحی ایمن و اولیه دسترسی ندارند. افرادی که می‌توانند به مطب پزشک بروند اغلب هزینه‌های کمرشکن می‌پردازند. بیش از 800 میلیون نفر بالغ بر 10 درصد از درآمد سالانه خانوار خود را صرف هزینه‌های پزشکی می‌کنند؛ حدود 180 میلیون نفر بالغ بر 25 درصد آن را هزینه می‌کنند. کیفیت آنچه دریافت می‌کنند اغلب بسیار پایین است. در مطالعه روی مشاوره‌ها در کلینیک‌های مناطق روستایی هند و چین، مشخص شده تنها برای 12 تا 26 درصد بیماران، تشخیص درست داده شده است.

این هدررفت بسیار زیاد است. گزارش ویژه اکونومیست نشان می‌دهد هدف مراقبت بهداشتی پایه در جهان، حتی در کشورهای فقیر، معقولانه، قابل دسترس و عملی است. بدون آن، پتانسیل پزشکی نوین هدر می‌رود.

چگونه نیمه دیگر از بین می‌رود؟

معقولانه بودن مراقبت بهداشتی پایه در جهان مانند معقولانه بودن تحصیلات پایه در جهان است، زیرا مزایایی برای جامعه و نیز فرد دارد. در بعضی مناطق کره زمین همین ایده سبب افزایش شدید فشار خون می‌شود، زیرا نشان‌دهنده پدرسالاری، اجبار یا بدتر از آن است. پوشیده نیست که طرح‌های بیمه سلامت عمومی ثروتمندان را ملزم می‌کند تا سوبسیدی برای فقرا، جوانان سوبسیدی برای سالمندان و افراد سالم سوبسیدی برای بیماران باشند و طرح‌های جهانی باید راهی برای اجبار افراد به پرداخت آن مثلاً از طریق مالیات یا اجبار به خرید بیمه، داشته باشند.

اما موردی اصولی و آزاد در مراقبت بهداشتی جهانی وجود دارد. برخورداری از سلامت خوب موردی است که هر فرد به طور منطقی آن را برای تحقق پتانسیل کامل فردی خود می‌خواهد. مراقبت جهانی راهی برای ارائه آن و طرفدار رشد است. هزینه‌های درمانِ غیرقابل‌دسترسی، گران و نکبت‌بار، بسیار زیاد است. بیماران در تلاش برای ادامه تحصیل یا مفید بودن در محل کار هستند. زمین توسعه پیدا نمی‌کند اگر پر از انگل‌های حامل بیماری باشد. طبق چندین مطالعه، اعتماد نسبت به سلامت سبب می‌شود افراد بیشتری کسب‌وکار خود را راه بیندازند.

مراقبت سلامت جهانی قابل پرداخت نیز است. لازم نیست کشورها برای دسترسی به درمان جامع (حتی ابتدایی) ثروتمند شوند. مراقبت سلامت صنعتی است که به نیروی کار زیاد نیاز دارد و کارکنان بهداشت محلی که در مقایسه با پزشکان و پرستاران حقوق کمتری دریافت می‌کنند می‌توانند تغییر بزرگی در کشورهای فقیر ایجاد کنند. پیش از این هزینه زیادی صرف بهداشت در کشورهای فقیر شده اما اغلب کافی نیست. مثلاً در هند و نیجریه بیش از 60 درصد مخارج این حوزه از طریق پرداخت از جیب خود است. خدمات بیشتر در صورتی ارائه می‌شود که آن پول (و ریسک بیمار شدن) یک‌کاسه شود.

شواهد مربوط به عملی بودن مراقبت بهداشتی جهانی فراتر از نظریه‌هایی است که پشت برگه‌های نسخه نوشته می‌شود و چندین مثال پیش رو از آن حمایت می‌کند. شیلی و کاستاریکا حدود یک‌هشتم آمریکا به ازای هر فرد صرف سلامت می‌کنند و امید به زندگی مشابهی دارند. تایلند سالانه 220 دلار برای سلامت هر فرد هزینه می‌کند و هنوز هم نتایجی مشابه OECD دارد. مثلاً نرخ مرگ‌ومیر ناشی از زایمان در این کشور بیش از نیمی از همین نرخ در بین مادران آمریکایی است. روآندا بیمه سلامت فوق‌العاده برای بیش از 90 درصد مردم کشور خود ارائه کرده است؛ مرگ‌ومیر نوزادان از 120 در هر 1000 تولد در سال 2000 به کمتر از 30 مورد در سال گذشته کاهش یافته است.

و مراقبت بهداشتی جهانی عملی است؛ راهی است برای جلوگیری از اینکه مجانی‌سواران هزینه‌هایی را که تحت پوشش قرار نمی‌گیرند به دیگران تحمیل کنند، مثلاً از طریق شلوغ کردن اورژانس‌ها یا انتشار بیماری‌های واگیردار. و نیازی به داشتن یک دولت بزرگ نیست. بیمه‌گران خصوصی و ارائه‌دهندگان نیز می‌توانند نقش مهمی بازی کنند.

در واقع چنین رویکرد عملی همان چیزی است که انقلاب کم‌هزینه به آن نیاز دارد. مثلاً طرح‌های بیمه سلامت را در نظر بگیرید. بسیاری از کشورها کار را با بیمه کردن گروه کوچکی از مردم برای دریافت مزایای زیاد آغاز می‌کنند، به امید اینکه سایر گروه‌ها را بعداً وارد بیمه کنند (کارمندان دولت ذی‌نفعان همیشگی هستند). این امر نه‌تنها منصفانه و کافی نیست، بلکه ریسک ایجاد گروهی از هوادارانِ مخالف با گسترش بیمه به دیگران را در پی دارد. گزینه بهتر این است که شمار بسیار زیادی از افراد را تا جایی که امکان دارد تحت پوشش قرار دهیم، حتی اگر خدمات ارائه‌شده کمیاب باشد، مانند طرح Mexico’s Seguro Popular در مکزیک.

مخارج کم می‌تواند تاثیری بزرگ داشته باشد. در پژوهش دین جامیسون، اقتصاددان حوزه سلامت، بیش از 200 مداخله موثر شناسایی شده است، از جمله ایمن‌سازی و فرآیندهای فراموش‌شده مانند جراحی پایه. در کل، اینها حدود یک دلار بیشتر در هفته به ازای هر نفر برای کشورهای فقیر هزینه دارد و شمار مرگ‌های ناشی از زایمان پیش‌ازموعد را تا یک‌چهارم در آن کشورها کاهش می‌دهد. حدود نیمی از آن بودجه صرف مراکز مراقبت سلامت ابتدایی، و نه بیمارستان‌های شهری، می‌شود که امروزه بیش از سهم منصفانه خود بودجه دریافت می‌کنند.

سلامت ملت‌ها

37 میلیارددلاری را نیز در نظر بگیرید که سالانه صرف کمک سلامت می‌شود. از سال 2000 این امر به نجات جان میلیون‌ها نفر از بیماری‌های عفونی کمک کرده است. اما سازمان‌های بین‌المللی بهداشت می‌توانند در کار موسسات داخلی اختلال ایجاد کنند، مثلاً از طریق ایجاد برنامه‌های موازی یا منحرف کردن کارکنان بهداشت به سوی پروژه‌های دوست‌داشتنی. رویکرد بهتر که در روآندا دیده می‌شود زمانی است که برنامه‌هایی برای هدف قرار دادن یک بیماری خاص مزایای گسترده‌تری به همراه دارند. یک نمونه از آن راهی است که صندوق جهانی مبارزه با ایدز، سل و مالاریا به تامین بودجه کارکنان بهداشت محلی می‌پردازد، افرادی که بیماران مبتلا به HIV و سایر بیماری‌ها را درمان می‌کنند.

اروپایی‌ها مدت‌ها در شگفت بودند چرا ایالات متحده از کارآمدی‌ها و دستاوردهای سلامت ناشی از مراقبت جهانی دوری می‌کند، اما پتانسیل آن در توسعه کشورها کمتر شناخته شده است. تا زمانی که نیمی از جهان به درمان ضروری دسترسی پیدا نکند، ثمره قرن‌ها علم پزشکی هدر می‌رود. مراقبت سلامت پایه جهانی می‌تواند به تحقق این وعده کمک کند.