ریسک تقلب

هر چند در ابتدای ظهور حرفه بیمه‌گری به شکل امروزی، تجار و بازرگانان برای محافظت از کالا و دارایی‌های خود این روش همکاری را پایه‌گذاری کردند ولی در ادامه با گسترش کاربرد بیمه و شناخت ریسک توسط دولت‌ها، شرکت‌ها و افراد، اخذ پوشش بیمه تبدیل به امری اجتناب‌ناپذیر در زندگی بشر امروزی شد که پایه و اساس آن بر مبنای تعاون و همکاری همه بیمه‌گذاران است.

 این تعاون ایجادشده توسط شرکت‌های بیمه‌ای که برای آنها منافع بیمه‌ای دربر دارد و برای بیمه‌گذاران تامین پوشش و دریافت خسارت به ارمغان می‌آورد، بعضاً توسط گروه اندکی از بیمه‌گذاران یا افراد سودجو مورد سوءاستفاده قرار می‌گیرد. این گروه با کلاهبرداری از شرکت‌ها ضمن کاهش منافع بیمه‌گری بیمه‌گران، موجب خدشه‌دار شدن روح تعاون ایجادشده در شرکت‌های بیمه و در نهایت ضرر بیمه‌گذاران می‌شوند. هر چند عواقب و ضرر ایجادشده توسط اعمال کلاهبرداری را شرکت‌های بیمه متحمل می‌شوند ولی در نهایت کاهش منافع بیمه‌ای بیمه‌گران در بلندمدت منجر به کاهش منابع مالی شرکت‌های بیمه و ایجاد شرایط سختگیرانه پرداخت خسارت به بیمه‌گذاران توسط بیمه‌گران می‌شود. بر اساس مقاله منتشرشده در businessinsurance.org هر سال بالغ بر 30 میلیارد دلار کلاهبرداری بیمه‌ای در کشور آمریکا صورت می‌گیرد که معمول‌ترین آنها به شرح زیر است که بعضاً نوع تقلبات انجام‌شده در این بازار بزرگ بیمه‌ای مانند بازار بیمه کشورمان است.

دزدی اتومبیل

کلاهبرداران از دو روش برای تقلب به منظور دریافت خسارت خودرو سرقت‌رفته استفاده می‌کنند. اولین نوع تقلب آنها در فریب شرکت‌های بیمه، اسقاط خودروهای گران‌قیمت که قطعات آنها ارزشمند بوده و بهای کلی خسارت رقم قابل توجهی خواهد بود. کلاهبرداران با همکاری فروشندگان قطعات خودرو، اتومبیل را اسقاط و قطعات آن را باز کرده و به فروش می‌رسانند و گروه کلاهبردار بیمه با اعلام خسارت به شرکت بیمه ارزش خودرو بیمه‌شده را مطالبه می‌کنند. شاید حتی ارزش خودرو برای پرداخت کمتر حق بیمه نیز کمتر اعلام شود، زیرا بهای قطعات فروخته‌شده، منافع آنها را تامین می‌کند. این نوع کلاهبرداری در مورد خودروهای گران‌قیمت و ماشین‌آلات راه‌سازی که قطعات تعویضی ارزشمندی دارند بسیار رایج است.

دومین و شایع‌ترین راه کلاهبرداری در روش دزدی خودرو این است، کلاهبرداران از یک‌سو سرقت خودرو را به شرکت بیمه اعلام می‌کنند و از سوی دیگر آن خودرو را به خریدار خارجی می‌فروشند، انجام این نوع معاملات بدون هیچ مدرکی انجام می‌شود و خودرو به خارج از کشور ارسال و سپس گزارش سرقت آن به شرکت بیمه ارسال و ادعای خسارت مطرح می‌شود.

تصادفات ساختگی

تبانی طرفین تصادف اتومبیل یا ایجاد تصادف‌های ساختگی برای دریافت خسارت از شرکت‌های بیمه یا جبران خسارت‌های اتومبیل‌هایی که بر اثر تصادف رخ نداده است، از دیگر روش‌های کلاهبرداری بیمه‌ای است. نوع دیگر تقلب در خسارت‌های ناشی از تصادفات اتومبیل که منجر به زیان هنگفتی برای شرکت‌های بیمه می‌شود، خسارت‌های ناشی از تلفات جانی در تصادفات اتومبیل است.

قرار دادن افراد صدمه‌دیده در مسیر خودروهای تصادفی یا مقصر جلوه دادن خودرو بیمه‌شده در مورد افراد از قبل فوت‌شده، از موارد بسیار شایع کلاهبرداری‌های بیمه‌ای است که به صورت سازماندهی‌شده و توسط باندهای کلاهبرداری حرفه‌ای صورت می‌گیرد.

تقلب در پرداخت صورتحساب بیمه‌های درمانی

 ارائه مدارک درمانی جعلی یا تکراری به بیمه‌گران توسط بیمه‌گذاران یکی دیگر از روش‌های کلاهبرداری از شرکت‌های بیمه است به عنوان مثال، بیمه‌گذار ممکن است با دست بردن در مدارک پزشکی و بیمارستانی، مطالبه ادعاهای غیرواقعی از شرکت یا سازمان بیمه‌گر ‌کند. این‌گونه موارد بعضاً توسط پزشکان و مراکز درمانی بدون اطلاع بیمه‌گذار اصلی نیز رخ می‌دهد بدین روش که با اضافه کردن هزینه‌های غیرضروری در صورت حساب بیمه‌شده یا درج هزینه‌هایی که اصلاً برای بیمه‌شده انجام نشده است، اقدام به کلاهبرداری از شرکت یا سازمان بیمه‌گر می‌کنند.

آتش‌سوزی ساختگی منازل مسکونی

تقلب در بیمه مالکان خانه‌ها، شرکت‌های بیمه را با میلیاردها دلار خسارت غیرواقعی مواجه می‌کند. یکی از رایج‌ترین نوع تقلب بیمه منازل مسکونی، آتش‌سوزی یا اقدام به خرابکاری برای کسب درآمد نامشروع از شرکت‌های بیمه است. بیمه‌گذاران متقلب این نوع کلاهبرداری را از دو طریق انجام می‌دهند. بیمه‌گذاران منازل مسکونی یا افراد متقلب مشورت‌دهنده به آنها با قراردادن اجناس گران‌بها در محل حادثه‌دیده از قبل، ادعاهای سنگینی را برای دریافت خسارت غیرواقعی از شرکت‌های بیمه مطرح می‌کنند یا به صاحبخانه اطمینان می‌دهند که شرکت بیمه ارزش کالاهای گران‌بها را می‌داند و سپس آنها را نابود کرده و برای دریافت خسارت از شرکت بیمه اقدام می‌کنند. آتش‌سوزی ساختگی و قراردادن اموال ارزشمند در محل سوخته‌شده از دیگر روش‌های کلاهبردای در این رشته است که شرکت‌های بیمه را با خسارت‌های زیاد و دعواهای حقوقی مواجه می‌سازد.

تقلب ناشی از طوفان و سیلاب

مجرمان از هر موقعیتی برای فریب بیمه‌گران استفاده می‌کنند، از جمله یک طوفان یا سیلاب بزرگ که بخش بزرگی از یک منطقه مسکونی را دربر می‌گیرد. نوع رایج تقلب که پس از طوفان‌های بزرگ اتفاق می‌افتد این است که صاحبخانه‌های آسیب‌دیده از طوفان یا سیلاب که پوشش بیمه‌ای دارند با استفاده از موقعیت اضطراری به وجود آمده ادعاهای خود را بسیار بالاتر از آنچه بیمه‌شده است مطرح می‌کنند، زیان‌هایی که بعضاً شاید علت آن طوفان یا سیلاب‌های ناشی از آن، نبوده است.

املاک سوخته‌شده و رهاشده

اغلب املاک از طریق دریافت وام بانکی خریداری می‌شوند. یکی از شایع‌ترین انواع تقلب در بیمه منازل مسکونی، آتش‌سوزی خانه‌هایی است که صاحبان آن دارای بدهی هنگفتی از ناحیه وام مسکن به بانک هستند.

 هر چند مورد بیمه توسط بانک پرداخت‌کننده وام به میزان بدهی بیمه‌گذار بیمه‌شده است، ولی پس از آتش‌سوزی سنگین بیمه‌گذار با رها کردن خانه سوخته‌شده از پرداخت تعهدات خود سر باز می‌زند و شرکت بیمه را با بانک پرداخت‌کننده وام تنها می‌گذارد و از پرداخت اقساط باقی‌مانده نیز سر باز می‌زند که در بخش بیمه اعتباری نیز شرکت بیمه با خسارت مواجه می‌شود. شاید در نگاه اول این بیمه‌گذار اصولاً این محصولات بیمه‌ای را برای جبران چنین خسارت‌های خریداری کرده ولی تقلب هنگامی رخ می‌دهد که بیمه‌گذار املاک خود را برای دریافت وام و اعتبار در رهن بانک قرار داده و بازسازی آن می‌تواند وثایق بانک را تامین کند، ولی بیمه‌گذار به قصد عدم پرداخت تعهدات خود به بانک و انتقال آن به شرکت بیمه آن را رها می‌کند و بانک و بیمه را با مشکل مواجه می‌کند.

سوءاستفاده از مرگ

این نوع تقلب بیمه که اغلب در بیمه‌های عمر رخ می‌دهد یکی از سوژه‌های جالب فیلم‌های جنایی، نمایش‌ها، کتاب‌های پلیسی و سریال‌های تلویزیونی است. یک کلاهبردار بیمه‌ای یک بیمه‌نامه عمر را بر روی خود یا همسرش خریداری می‌کند و ذی‌نفع آن را به نحوی تعیین می‌کند که منافع آن در صورت فوت به خود فرد کلاهبردار یا افرادی که تعیین کرده برسد. وقوع جنایت و ذی‌نفع شدن کلاهبرداران از مزایای بیمه خریداری‌شده یکی از روش‌های کلاهبردای خطرناک بیمه در بازار بیمه‌ای کشور آمریکاست.

سوءاستفاده بیمه‌گذاران بزرگ از محصولات بیمه‌ای

یکی دیگر از روش‌های تقلب و سوءاستفاده از شرکت‌های بیمه، کلاهبرداری سازمان‌یافته توسط شرکت‌ها و موسساتی است که پوشش‌های بیمه را به قصد کلاهبرداری خریداری می‌کنند یا به فکر تقلب در ادعای خسارت در مورد بیمه‌های خریداری‌شده از قبل می‌افتند.  در این روش کلاهبرداری سازماندهی‌شده، مدارک و صحنه‌سازی از سوی صاحبان کسب‌وکار برای دریافت خسارت غیرواقعی از شرکت بیمه‌گر تهیه و با انتخاب وکلای حرفه‌ای مراحل دریافت خسارت را پیگیری می‌کنند. موارد ذکرشده در بالا نمونه‌ای از تقلبات بیمه در یک بازار بیمه بزرگ است که در سایر بازارهای بیمه‌ای از جمله در بازار بیمه ایران نیز رخ می‌دهد و در تمام دنیا افرادی سودجو صرفاً با در نظر گرفتن منافع نامشروع خود به فکر سوءاستفاده از شرکت‌های بیمه می‌افتند. این تقلب‌ها بعضاً توسط بیمه‌گذاران معمولی یا کلاهبرداران حرفه‌ای صورت می‌گیرد که البته ادعاهای نادرست ایجادشده توسط کلاهبرداران حرفه‌ای به مراتب مخرب‌تر و غیرقابل دفاع‌تر توسط شرکت‌های بیمه است، زیرا متقلبان حرفه‌ای آگاهی بیشتری به تشریفات اداری شرکت‌های بیمه دارند و با استفاده از مدارک جعلی و صحنه‌سازی حرفه‌ای مسیر دریافت خسارت جعلی را از شرکت بیمه هموار می‌کنند. تجهیز شرکت‌های بیمه برای مقابله با این معضل یکی از هنرهای مدیریت شرکت‌های بیمه است که در تمام شرکت‌های بیمه تجربه و روش‌هایی در بازارهای مختلف بیمه‌ای تبیین شده است. بیمه‌گران در تلاش هستند که ضمن جلوگیری از تقلبات، اثرات آن را بر منافع شرکت‌های خود خنثی کنند که در ذیل به نمونه‌هایی از آنها پرداخته می‌شود.

تقویت کنترل‌های داخلی با رویکرد مقابله با تقلب

با توجه به نوع فعالیت شرکت‌های بیمه و اهمیت مدیریت ریسک موثر در این نوع کسب‌وکار، اعمال کنترل‌های داخلی مناسب و کافی می‌تواند این شرکت‌ها را در پیاده‌سازی مناسب و اصولی مدیریت ریسک موفق کند. یکی از ریسک‌های مخرب در شرکت‌های بیمه، ریسک تقلب و کلاهبرداری است که باید برای آن کنترل داخلی ویژه و موثر تدارک دیده شود. کلاهبرداران روش‌های شرکت‌های بیمه را مرتباً شناسایی و برای دور زدن آن راه‌حل‌های شیادانه‌ای پیدا می‌کنند، از این‌رو پیاده‌سازی کنترل‌های داخلی قوی و به‌روز شده و پایش مرتب کفایت آن برای آنکه شرکت بیمه آگاه شود که کنترل‌های داخلی به‌طور موثر در کلیه سطوح شرکت بیمه به ویژه بخش‌های خسارت و صدور در حال اجراست، امری اجتناب‌ناپذیر و ضروری است. اطمینان از اثربخش بودن کنترل داخلی در زمره وظایف حسابرس داخلی است که باید با رویکرد جلوگیری از اعمال متقلبانه بررسی و نقایص آن گزارش شود.

استفاده از متخصصان برای شناسایی و مقابله با تقلبات

همان‌طور که اشاره شد موضوع تقلب و کلاهبرداری از شرکت‌های بیمه، مشکلی است که تمام بازارهای بیمه‌ای با آن مواجه هستند، بر این اساس در سایر بازارهای بیمه‌ای شرکت‌های بیمه از افرادی متخصص برای شناسایی و مقابله با این مشکلاتاستفاده می‌کنند. یک گروه از این افراد رسیدگی‌کنندگان بیمه‌ای insurance investigator هستند،که وظیفه آنها به عنوان متخصص رسیدگی به ادعاهایی است که احتمال تقلب در آنها وجود دارد. شرکت‌های بیمه با استخدام این افراد خبره به مقابله با اثرات مخرب تقلب در امور بیمه‌ای  خود می‌پردازند. دسته دیگری از افراد متخصصان داخلی شرکت هستند که باید با آموزش‌های ویژه و کسب تجربه در مواجهه با بیمه‌گذاران متقلب و باندهای کلاهبرداری از منافع شرکت‌های بیمه دفاع کنند و موارد کشف‌شده را با یکدیگر به اشتراک بگذارند تا جریان‌های متقلبانه در بازار بیمه شناسایی و شرکت‌های بیمه به کمک هم در مقابل آنها و حفظ منافع بیمه‌ای خود، موفق شوند.

استفاده از تکنولوژی‌های نوین و پایگاه‌های داده

پردازش داده‌ها و تحلیل آنها نقش مهمی را در کسب منافع بیمه‌ای و مدیریت منطقی ریسک ایفا می‌کند. تکنولوژی‌های نوین و استفاده از پایگاه داده‌ها می‌تواند راهی مطمئن برای مقابله با اعمال متقلبانه باشد. استفاده از اطلاعات پیوسته و متمرکز منجر به ارتقای سطح کنترل‌های داخلی می‌شود.  تکنولوژی جدید بلاک‌چین (blockchain) که از اطلاعات پیوسته و زنجیره‌ای آن بهره‌برداری می‌کند، می‌تواند ضریب اطمینان به اطلاعات مبادله‌شده بین بیمه‌گر، بیمه‌گذاران، زیان‌دیدگان، مراکز درمانی، پلیس و سایر مراکزی را که می‌توانند در تایید اطلاعات دقیق و صحیح نقش داشته باشند افزایش دهد و مسیر کلاهبرداری و تقلب را مسدود کند.

جمع‌بندی

موضوع تقلب و کلاهبرداری در هر نوع کسب‌وکاری منجر به خدشه‌دار شدن منافع تمامی گروهای ذی‌نفع می‌شود و در نهایت پویایی و کارایی فضای کسب‌وکار را تحت تاثیر قرار می‌دهد. بیمه به عنوان یک کسب‌وکار که اساس آن بر اطمینان و اصل حسن نیت بر پا شده است، قطعاً در مقابل سودجویان و باندهای کلاهبرداری آسیب‌پذیرتر خواهد بود و مضافاً حجم زیاد نقدینگی تراکنش‌شده در این صنعت، این افراد شیاد را وسوسه می‌کند که از مسیرهای نادرست منافع خود را تامین کنند و منجر به ضرر و زیان ذی‌نفعان این صنعت شوند. آنچه مسلم است شرایط اقتصادی جامعه و رعایت اخلاق تاثیر قابل ملاحظه‌ای در میزان این تقلبات دارد و مطمئناً در جوامعی که رعایت اصول اخلاقی سرلوحه رفتار افراد جامعه باشد، این‌گونه موارد کمتر رخ خواهد داد ولی در هر حال شرکت‌های بیمه باید برای مقابله با این پدیده رایج در کسب‌وکار خود مجهز باشند.