تکیه بر درآمدهای ناپایدار
بررسی خطای محاسباتی طرح تحول نظام سلامت در گفت‌وگو با مصطفی عمادزاده
مصطفی عمادزاده معتقد است: هرگاه درآمد دولت از نفت و گاز افزایش یابد، دولت فربه و توانمند می‌شود، اما به‌محض کاهش این درآمدها، از منابع تخصیصی به بخش‌هایی مثل سلامت و آموزش که به آنها نگاه هزینه‌ای دارد، می‌کاهد. درواقع مساله اصلی این است که بخش سلامت و آموزش متکی به درآمدهای ناپایدار نفت و گاز است.
مصطفی عمادزاده، عضو هیات‌علمی دانشگاه اصفهان، طرح تحول نظام سلامت را از لحاظ اهداف آن بسیار مثبت، درست و به‌موقع ارزیابی می‌کند، اما اتکای این طرح به بودجه ناپایدار دولت را از اصلی‌ترین مشکلات آن می‌داند و می‌گوید: «طرح تحول نظام سلامت آرمان‌های بلند و اهداف مثبتی داشته است، اما به‌تدریج با بودجه‌ای که پیش‌بینی می‌کرده از این اهداف فاصله گرفته است. دولت با مشکلاتی که در حال حاضر دارد نمی‌تواند بودجه بیشتری به طرح تحول سلامت اختصاص دهد. با وجود بدهی‌هایی که نهادهای بیمه‌ای به نظام سلامت دارند و بدهی‌های سنگینی که دولت به کارکنان و بیمارستان‌ها دارد، بعید به نظر می‌رسد طرح تحول نظام سلامت بتواند ادامه پیدا کند مگر اینکه محدودتر شود و در آینده به درآمدهای پایدار متکی شود.» او در عین حال معتقد است هر بودجه‌ای که به بخش سلامت اختصاص یابد، نوعی سرمایه‌گذاری و انباشت سرمایه است چراکه اختصاص هزینه برای این بخش با افزایش امید به زندگی و کیفیت نیروی کار، بهره‌وری و قدرت تولید را ارتقا می‌دهد.
♦♦♦
وزیر بهداشت اخیراً گفته است «در اجرای طرح تحول سلامت محاسبات درست درنیامد»، پذیرش صاحبان دفترچه‌های بیمه سلامت در مراکز درمانی غیردولتی نیز متوقف شده و انتقادات از طرح تحول نظام سلامت شدت گرفته است. به نظر شما اجرای این طرح از آغاز چقدر ضروری، مفید و بهنگام بود؟
ضروری است در ابتدای بحث یادآوری کنم که سرمایه انسانی از دو بخش سلامت و آموزش تشکیل شده است. بنابراین باید به هر بودجه‌ای که به این دو بخش اختصاص پیدا می‌کند، به عنوان نوعی سرمایه‌گذاری و انباشت سرمایه نگاه کرد. چراکه اختصاص هزینه برای آموزش و سلامت می‌تواند امید به زندگی را بیشتر کند، کیفیت نیروی کار را بهبود ببخشد، بهره‌وری را افزایش دهد و در مجموع ظرفیت و قدرت تولید جامعه را ارتقا دهد. اگر منابعی که برای بخش سلامت صرف می‌شود، به عنوان هزینه در نظر گرفته شود، دولت‌ها مدام در پی کاهش هزینه‌های این بخش خواهند بود، در حالی که هزینه کردن در بخش سلامت نوعی سرمایه‌گذاری است که به افزایش قدرت تولید منجر می‌شود. از آنجا که تفاوت نوع نگاه به این بخش به رویکردهای متفاوت منجر می‌شود، نگاه درست دولت به بخش سلامت حائز اهمیت بسیار بالایی است. اما درباره طرح تحول سلامت، فکر می‌کنم اهدافی که برای این طرح تعیین شد، از نقاط قوت آن بود. طرح تحول نظام سلامت با سه هدف عمده «حفاظت مالی از مردم» به معنای کاستن از سهم مردم در پرداخت هزینه‌های کمرشکن درمان، «ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت» و «ارتقای کیفیت خدمات» تدوین شد و در دستور کار و اجرا قرار گرفت. این طرح مجموعه‌ای شامل هشت بسته اجرایی است. بسته‌های اجرایی این طرح آن‌طور که اعلام شده‌اند، عبارتند از: «کاهش میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان‌های دولتی»، «حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم»، «حضور پزشکان متخصص مقیم در بیمارستان‌های دولتی»، «ارتقای کیفیت هتلینگ در بیمارستان‌های دولتی»، «ارتقای کیفیت خدمات ویزیت در بیمارستان‌های دولتی»، «برنامه ترویج زایمان طبیعی»، «برنامه حفاظت مالی از بیماران صعب‌العلاج، خاص و نیازمند» و «راه‌اندازی اورژانس هوایی». به نظر می‌رسد همه مواردی که در بسته‌های اجرایی این مجموعه در نظر گرفته شده‌اند، نکاتی مثبت و ضروری بوده‌اند. درمجموع می‌توان اهداف طرح تحول نظام سلامت را بسیار مثبت ارزیابی کرد. از این‌رو تصمیم برای اجرای چنین طرحی کاملاً درست و به‌موقع بوده است.
با توجه به سخنان وزیر بهداشت مبنی بر خطای محاسباتی در طرح تحول سلامت، به نظر شما نقاط ضعف این طرح که به چنین خطا و شکستی منجر شده چه بوده است؟
اجرای طرح تحول نظام سلامت در دولت اول آقای روحانی آغاز شد، اما متاسفانه این طرح در جایگاهی که باید قرار نگرفت. آن جایگاه درست، برنامه ششم توسعه بود. برنامه ششم توسعه در بخش سلامت کلیاتی را تعیین و فضایی را ایجاد کرده که طرح تحول نظام سلامت در آن فضا به صورت کلیشه‌ای و انتزاعی درآمده است. واقعیت این است که در ساختار بخش سلامت برنامه ششم توسعه، پشتیبانی از طرح تحول نظام سلامت چندان ممکن نیست چون این طرح تا حدودی با آن ساختار ناهماهنگ است. بنابراین اگرچه کلیات طرح تحول خوب بود، همین ناهماهنگی ساختاری سبب شد که طرح نتواند چندان موفق شود. مساله دیگری که طرح تحول نظام سلامت را با مشکل مواجه کرد اتکای این طرح به بودجه ناپایدار دولت بود. بودجه دولت در کشور ما به سبب وابستگی شدید به درآمدهای نفت و گاز «ناپایدار» است. درآمدهای نفت و گاز پیش از دولت آقای روحانی به‌شدت متورم بود و هر بشکه نفت را تا 140 دلار می‌فروختیم، اما در دولت اول آقای روحانی این رقم به زیر 50 دلار کاهش پیدا کرد و پشتیبانی کامل از طرح تحول نظام سلامت ناممکن شد. مساله دیگر این بود که در دولت اول آقای روحانی مشخص شد که سازمان‌های بیمه‌ای ورشکسته و به شدت بدهکار هستند. در نتیجه سازمان‌های بیمه‌ای هم نتوانستند نقش خود را در طرح تحول نظام سلامت به‌درستی ایفا کنند. از دیگر مشکلات طرح تحول نظام سلامت، تمرکز بر درمان به جای پیشگیری، پزشک‌محوری بیش از حد و شدت گرفتن شکاف درآمدی بین پزشکان و ارائه‌دهندگان خدمات بیمارستان بود. این شکاف در کنار پرداخت نشدن تعهدات دولت به کارکنان بیمارستان‌ها به نارضایتی کادر بیمارستان‌ها منتج شد و از انگیزه آنها به همکاری در طرح تحول نظام سلامت کاست. مساله دیگر این بود که در نظام سلامت کشور ما کمبودها و مسائلی وجود داشت که در طرح تحول نظام سلامت برای رفع آنها تدبیری اندیشیده نشده بود. بیمه‌ها نیز نتوانستند با این طرح که با کمبود شدید تخت بیمارستانی و پرستار آغاز شد، همکاری کنند و تعرفه‌های پزشکی به تدریج بالا رفت، نارضایتی مردم بیشتر شد و درنهایت به گفته مجریان طرح تحول نظام سلامت، این طرح موفق نشد. دولت ادعا می‌کند که در این طرح بیشتر از حد خود، تعهد داده و هزینه کرده، اما درواقع بر اثر مسائلی مانند فرسودگی تجهیزات بیمارستانی، کمبود تخت، نهادهای بیمه‌ای ضعیف و درمانده، بودجه‌های ناکافی و ناپایدار، در مجموع این طرح چندان موفق نبوده است.
با وجود اهداف آرمانی که در آغاز اجرای طرح تحول نظام سلامت مطرح شد، آیا می‌توان اجرای این طرح را که با حجم سنگینی از وعده‌ها و تعهدات آغاز شد، در شرایطی که مطابق صحبت‌های شما نظام سلامت دچار کمبودها و مسائل مختلفی بود، درست و به‌موقع ارزیابی کرد؟
در ماه‌های آغازین دولت آقای روحانی، اقتصاددان‌ها متفق‌القول پیشنهاد حذف یارانه‌ها و صرف منابع آن در دو بخش آموزش و سلامت را مطرح کردند، اما نهادهای گوناگون به دلایل سیاسی و اجتماعی با این امر مخالفت کردند. همین امر سبب شد که دولت در دستیابی به هدف بلندی که در طرح تحول سلامت داشت، چندان موفق نشود.
با این حال تحول در نظام سلامت ضروری بود و هست. متاسفانه بخش سلامت در کشور ما کمبودهای بسیار دارد. در حال حاضر شش تا هفت درصد از تولید ناخالص داخلی (GDP) در کشور ما برای بخش سلامت صرف می‌شود، درحالی‌که در کشورهای دیگر این رقم از 10 درصد شروع می‌شود و در کشورهای پیشرفته تا 17 یا 18 درصد تولید ناخالص داخلی (GDP) صرف بخش سلامت می‌شود. در نظام سلامت ایران هزینه‌های درمانی برای مردم کمرشکن است. بنابراین طرحی مثل طرح تحول نظام سلامت بسیار ضروری بود، اما در این طرح بین ظرف و مظروف هماهنگی لازم وجود نداشت و ضروری بود این طرح مهم در مراحل زمانی مختلف و گام‌به‌گام اجرا شود. اهداف کلی طرح درست و ضروری بود. بخش سلامت جامعه به‌شدت به چنین طرح‌هایی نیاز دارد. اقتصاد کشور ما در بخش‌های آموزش، سلامت و نظام بازنشستگی دچار کمبودها و نقطه‌ضعف‌های جدی است. حاکمیت باید در این سه زمینه گام‌های بلندی بردارد، رفاه بیشتری برای مردم فراهم کند و رضایت بیشتری جلب کند.
وزیر بهداشت در آغاز اجرای طرح تحول به الگوبرداری از ترکیه برای نظام سلامت ایران اشاره کرده بود. تجربه سایر کشورها چه پیامی برای اقتصاد سلامت ما دارد؟
در تمام کشورهای دنیا دولت‌ها از مردم مالیات می‌گیرند، مردم هم تقریباً با رغبت مالیات می‌پردازند چون به چشم می‌بینند که مالیات‌شان کجا هزینه می‌شود. در قبال پرداخت مالیات، آموزش رایگان دریافت می‌کنند و از نظام سلامت رایگان بهره می‌برند. در ایران طی 50 سال گذشته دولت‌ها به سبب سرمستی از درآمدهای نفت و گاز، برای دریافت مالیات و هزینه کردن آن برای مردم تلاش نکرده‌اند. در نتیجه امروز منبع مالی طرح تحول نظام سلامت بودجه دولت است؛ بودجه‌ای که بخش عمده و حدود 70 درصد آن ناشی از درآمدهای فروش نفت و گاز است و این بخش ناپایدار است؛ چراکه هرگاه درآمد دولت از نفت و گاز افزایش یابد، دولت فربه و توانمند می‌شود، اما به محض کاهش این درآمدها، از منابع تخصیصی به بخش‌هایی مثل سلامت و آموزش که به آنها نگاه هزینه‌ای دارد، می‌کاهد. درواقع مساله اصلی این است که بخش سلامت و آموزش متکی به درآمدهای ناپایدار نفت و گاز است. در کشورهای پیشرفته، بودجه سلامت را به مالیات گره می‌زنند؛ به این معنا که مالیات بیشتری می‌گیرند و مردم هم می‌بینند که این درآمد در بخش سلامت هزینه می‌شود. در سایر کشورهای دنیا مالیات‌های عمده‌ای از بخش دخانیات می‌گیرند. به عنوان مثال قیمت یک پاکت سیگار در آمریکا پنج دلار است، درحالی‌که هزینه تمام‌شده تولید این یک پاکت سیگار به 50 سنت هم نمی‌رسد و مابقی قیمت سیگار درواقع مالیاتی است که دولت دریافت و برای سلامت جامعه هزینه می‌کند. این موضوع محدود به سیگار نیست و به عنوان مثال برای بعضی مشروبات الکلی و غیرالکلی نیز مالیات‌های بسیار سنگینی می‌گیرند و در بخش سلامت هزینه می‌کنند. این درآمدها پایدار است چون همیشه وجود دارد و معمولاً مرتب افزایش پیدا می‌کند و کاهش نمی‌یابد.
راهکار دیگری که ما می‌توانیم به کار بگیریم این است که از مشارکت مردم در بخش سلامت بهره ببریم. مردم منابع بسیار زیادی در اختیار دارند و توانمندتر از حد تصور ما هستند. بنابراین باید اعتماد این مردم توانمند را جلب و آنها را تشویق و هدایت کنیم که خودشان بیمارستان بسازند و به نهادهای پزشکی و درمانی کمک کنند. در گذشته‌های نه‌چندان دور این مردم بودند که مراکز درمانی متعددی را وقف کردند؛ اوقافی که تا امروز هم مورد استفاده باقی مانده‌اند. چرا ما با این همه توانی که مردم دارند، از آنها سهم و مشارکت بیشتری نمی‌طلبیم؟ چرا برای تشویق مردم به مشارکت در این زمینه تبلیغ نمی‌کنیم؟ اگر نظام سلامت متکی به درآمدهای پایدار مالیاتی باشد و مشارکت مردم در این بخش افزایش یابد، می‌توان برای بهبود وضعیت نظام سلامت و طرح‌هایی مانند طرح تحول نظام سلامت در بلندمدت گام‌های موثری برداشت.
شما اتکا به درآمدهای ناپایدار دولت را به عنوان یکی از موانع و مشکلات طرح تحول نظام سلامت برشمردید. چگونه می‌توان اتکا به درآمدهای دولت و به طور کلی دخالت‌های دولت در نظام سلامت را کاهش داد و مشارکت‌های مردم را افزایش داد؟ وزیر بهداشت در آغاز کار گفته بود قصد دارد بیمارستان‌ها را تحت قانون هیات امنا به‌تدریج مستقل کند. به نظر شما چنین اقداماتی می‌تواند مثمر ثمر باشد؟
به نظر نمی‌رسد واگذاری بیمارستان‌های کنونی به بخش خصوصی چندان کارساز باشد چراکه انگیزه بخش خصوصی که این نهادها را در اختیار می‌گیرد سودجویی است و در بخش سلامت هم سودجویی درست نیست. دخالت دولت در دو بخش آموزش و سلامت ضروری است. هدف نهادهای خصوصی بیشینه کردن سود و کمینه کردن هزینه است. بنابراین اگر بیمارستان‌ها را به بخش خصوصی بسپاریم، در اولین گام می‌خواهد کاری کند که هزینه‌هایش کاهش یابد و سودش بیشتر شود. بنابراین ممکن است به اقداماتی دست بزند که برای جامعه مفید نباشد.
در واقع شما موافق واگذاری بیمارستان‌های دولتی نیستید.
خیر، من موافق چنین انتقالی نیستم. برعکس فکر می‌کنم دولت باید امتیازاتی مانند زمین ارزان و وام‌های یارانه‌ای در اختیار بخش خصوصی قرار دهد و مردم را به کمک برای ساختن بیمارستان‌ها ترغیب کند.
به نظر شما در این صورت اداره چنین بیمارستان‌هایی باید خصوصی باشد یا دولتی؟
اداره بیمارستان‌ها باید خصوصی باشد، ولی با مشارکت مردمی. من در اصفهان زندگی می‌کنم. در این شهر در گذشته‌های دور مثلاً 50 سال قبل بازاری‌ها با کمک یکدیگر بیمارستان‌هایی ساخته‌اند که هنوز فعال‌اند. هم زمین این بیمارستان‌ها را خود مردم داده‌اند، هم ساختمان را خودشان ساخته‌اند، هم در اداره آنها تا امروز مشارکت می‌کنند به این صورت که با اخذ اجازه از آیات عظام، بخشی از وجوه شرعی خود را در این بخش هزینه می‌کنند. در اصفهان چند بیمارستان به این شکل فعالیت می‌کنند و با مشارکت مردمی اداره می‌شوند.
به نظر می‌رسد شما گردش اقتصادی در بخش سلامت را مفید نمی‌دانید. وزیر بهداشت گفته است: «در دنیا بالاترین گردش اقتصادی پس از نفت و نظایر آن در حوزه سلامت است.» شما فکر می‌کنید نباید در این بخش نگاه اقتصادی داشت؟
در برخی حوزه‌ها دولت باید مداخله کند به این علت که دخالت بخش خصوصی توجیه اقتصادی چندانی ندارد. در بخش سلامت بخش خصوصی نمی‌تواند به دنبال بیشینه کردن سود و کمینه کردن هزینه باشد. از همین رو دولت باید در بخش سلامت دخالت کند. اما دولت می‌تواند با وام‌های یارانه‌ای، معافیت‌های مالیاتی برای ساخت بیمارستان‌ها و کمک‌هایی از این دست به کاهش هزینه‌های تولید خدمات بیمارستانی کمک کند. باید شرایطی فراهم شود که پزشکان سرمایه‌های خود را صرف ساختن بیمارستان کنند تا در واردات و صادرات و بلندمرتبه‌سازی و برج‌سازی. البته در این بخش نگاه نباید صرفاً اقتصادی باشد. احتمالاً نگاه مورد نظر آقای وزیر هم این بوده که سرمایه‌های بیشتری وارد این بخش شود.
آیا می‌توان از پزشکان و کادر درمانی انتظار داشت دنبال منافع خود نباشند؟ در همین طرح تحول نظام سلامت پزشکان و کادر درمانی از وضعیت معوقات و مطالبات خود ناراضی بودند.
در طرح تحول نظام سلامت خدمه بیمارستان یعنی ارائه‌دهندگان خدمات سطح یک از دو موضوع ناراضی بودند؛ یکی اینکه مطالبات‌شان پرداخت نمی‌شد و دیگر اینکه تبعیض زیادی وجود داشت؛ به این معنا که پزشکان متخصص درآمد بالایی کسب می‌کردند، ولی درآمد پزشکان عمومی، کسانی که دوره تخصص را به پایان نرسانده‌اند و ارائه‌دهندگان خدمات سطح یک بسیار کم بود. در مجموع در بخش‌های بهداشت و درمان و آموزش نمی‌توان به دنبال بیشینه کردن سود و کمینه کردن هزینه بود. چون خدمات این بخش با خدمات سایر بخش‌ها متفاوت است؛ این خدمات برای جامعه فوق‌العاده حیاتی است و برای ارتقای ظرفیت و قدرت تولید جامعه ضروری است. از همین رو خدمات آموزشی و درمانی باید با قدرت خرید مردم سازگار باشد. بنابراین در این بخش‌ها باید با استفاده از کلیه امکانات، فرصت‌ها و فضاهای موجود و با بهره بردن از برترین تکنولوژی‌ها، اثربخشی، کارایی و کارآمدی را بالا ببریم، اما بالا بردن قیمت‌ها و استفاده از انحصارها به هیچ وجه به نفع جامعه نیست. دولت نیز می‌تواند بعضی از هزینه‌های این بخش را کاهش دهد و در مقابل از بخش درمانی بخواهد که تعرفه‌های پایین‌تری اعمال کنند.
آیا می‌توان گفت در شرایط کنونی طرح تحول نظام سلامت به سمت تعطیلی حرکت می‌کند؟ برای اصلاح این طرح چه اقداماتی ضروری است؟
طرح تحول نظام سلامت آرمان‌های بلند و اهداف مثبتی داشته است، اما به تدریج با بودجه‌ای که پیش‌بینی می‌کرده از این اهداف فاصله گرفته است. دولت با مشکلاتی که در حال حاضر دارد نمی‌تواند بودجه بیشتری به طرح تحول سلامت اختصاص دهد. با وجود بدهی‌هایی که نهادهای بیمه‌ای به نظام سلامت دارند و بدهی‌های سنگینی که دولت به کارکنان و بیمارستان‌ها دارد، بعید به نظر می‌رسد طرح تحول نظام سلامت بتواند ادامه پیدا کند مگر اینکه محدودتر شود و در آینده به درآمدهای پایدار متکی شود.
