اقتصاد سلامت، حلقه مفقوده

طرح تحول سلامت در ایران در حالی چهارمین سال از عمر خود را سپری می‌کند که کمبود بودجه و ناکارآمدی در سیستم تامین منابع مالی نظام سلامت همچنان چالش‌های اصلی در تداوم حیات این برنامه به حساب می‌آید. از آنجا که یکی از اهداف اصلی طرح تحول سلامت افزایش عدالت در بهره‌گیری از خدمات درمانی در بیمارستان‌های دولتی و کاهش سهم پرداختی مستقیم بیماران از جیب بوده است، ایجاد و معرفی منابع مالی جایگزین پایدار، نه‌تنها می‌توانست تضمینی برای اجرای موفقیت‌آمیز این تحول به حساب آید بلکه شاخص مشارکت عادلانه در تامین منابع مالی نظام سلامت را نیز بهبود می‌بخشید. اما در حال حاضر و با توجه به صحبت‌های وزیر بهداشت در مورد عدم پرداخت هزینه امور سلامت در ایران به نظر می‌رسد اجرای این طرح در هاله‌ای از ابهام قرار گرفته است.

حال که مدیران وزارت بهداشت نیز از برآورده نشدن انتظارات و اهداف از پیش تعیین‌شده برای طرح تحول سلامت سخن می‌گویند بهتر است تاریخچه طرح‌های اصلاحی در نظام سلامت ایران از سال 1349 تاکنون را بررسی کنیم تا حلقه مفقوده اصلاح ساختار در این نظام پیچیده را بهتر درک کنیم. ترویج مراقبت‌های بهداشتی اولیه و گسترش پوشش بیمه همگانی در قالب سازمان تامین اجتماعی و سازمان بیمه خدمات درمانی و همچنین برخی اصلاحات ساختاری و حاکمیتی در بدنه نظام سلامت از محوری‌ترین اقدامات تمامی دولت‌ها در زمینه بهبود ساختار و عملکرد نظام سلامت در نیم قرن گذشته در ایران بوده است. هرچند نظام سلامت ایران در ترویج مراقبت‌های پیشگیرانه مانند گسترش پوشش واکسیناسیون و گسترش شبکه‌ها و مراکز بهداشتی روستایی و شهری در چند سال گذشته موفقیت‌های چشمگیری داشته، اما همچنان توجه به «اقتصاد سلامت» به عنوان رکن اصلی اصلاح در ساختار مالی این نظام (سیستم پرداخت به فراهم‌کنندگان خدمات درمانی و سیستم تامین منابع مالی) حلقه مفقوده تمامی برنامه‌های اصلاحی بوده است و ادامه همین رویکرد باعث شده است امروز طرح تحول سلامت نیز بدون ایجاد بستر مناسب با مشکلات جدی روبه‌رو شود همان‌طور که طرح پزشک خانواده که در سال 1384 آغاز شده است بدون ایجاد بسترسازی مناسب برای اصلاح نظام ارجاع و اصلاح نظام پرداخت به پزشکان نتوانسته است جایی در بدنه نظام سلامت داشته باشد.

همان‌طور که قبلاً اشاره شده است سیستم تامین منابع مالی در نظام بهداشت و درمان ایران شامل دو بخش عمومی و دولتی است. تا قبل از اجرای طرح تحول سلامت بخش دولتی 2 /41 درصد و بخش خصوصی 8 /58 درصد منابع مالی این سلامت را فراهم می‌کردند. در بخش دولتی سهم بودجه عمومی 2 /21 درصد و سهم حق بیمه‌های دریافتی از شهروندان 20 درصد بوده است. در بخش خصوصی پرداخت مستقیم بیماران از جیب 4 /52 درصد، بیمه‌های خصوصی 8 /2 درصد و پرداخت‌های خیریه 6 /3 درصد مشارکت داشتند. هرچند طرح تحول سلامت با هدف اصلاح این ساختار ناکارآمد شروع شد اما از همان اول منابع مالی لازم برای اجرای این طرح درست پیش‌بینی نشده بود و اتکا به بودجه عمومی باعث شد نوسانات بودجه در بخش بهداشت و درمان در کنار عواملی چون افزایش دومرحله‌ای تعرفه‌های پزشکی و عدم اصلاح نظام پرداخت به پزشکان نتواند خلأ موجود در مشارکت عادلانه در تامین منابع مالی را برطرف کند.

اتکای اصلی مالی طرح تحول سلامت به افزایش بودجه عمومی بخش بهداشت و درمان بوده است که شامل افزایش ۵۹درصدی بودجه این بخش در لایحه بودجه سالانه بود. همچنین درآمد ۱۰درصدی از محل هدفمندسازی یارانه‌ها و یک‌درصدی از محل مالیات بر ارزش افزوده سایر منابع پیش‌بینی‌شده برای این بخش بودند که عملاً این سازوکار مالی با برآورده نشدن رشد پیش‌بینی‌شده و همچنین عدم همکاری سایر بخش‌های دخیل در این پروژه با مشکل کمبود منابع مالی روبه‌رو شد. از طرف دیگر بار مراجعات به بیمارستان‌ها نیز به دلیل نبود سیستم مناسب ارجاع به‌واسطه تقاضای القایی با کاهش روبه‌رو نشد تا فشار بیشتری برای جبران کاهش سهم پرداخت مستقیم بیماران از جیب به این طرح وارد شود. ادامه رواج نظام پرداخت کارانه به پزشکان که منجر به ارائه خدمات اضافی در نظام سلامت می‌شود و همچنین گسستگی در صندوق‌های بیمه اجتماعی درمان نیز موجب هدررفت بیشتر منابع و دشواری در تداوم تامین مالی شده است.

با نگاهی به مجموعه اقدامات اصلاحی اصلی در بدنه نظام سلامت از نیم‌قرن گذشته تا به امروز در‌می‌یابیم که عدم توجه به بحث اقتصاد و سیاستگذاری کلان در نظام سلامت در تمام اقدامات تحول‌خواهانه پیش از این باعث شده است دولت نتواند پیش‌نیازهای اصلی اجرای طرح تحول سلامت را اجرا کند و مستقیماً به دنبال اجرای عدالت در تامین منابع مالی رفته است، گامی که بدون اصلاح ساختارهای اولیه مسلماً با مشکلات اصلی روبه‌رو می‌شود. ایجاد شفافیت مالی در ساختار نظام سلامت و ترویج و گسترش پرونده‌های الکترونیک سلامت با هدف کاهش پرداخت‌های زیرمیزی می‌توانست یکی از اولین اقدامات اصلاحی باشد که قبل از اجرای طرح تحول سلامت عملی شود. در حال حاضر با افزایش بیش از صد‌درصدی تعرفه‌های پزشکی همچنان پرداخت‌های زیرمیزی یکی از آفت‌های اصلی نظام سلامت ایران به شمار می‌ر‌‌ود، همچنین عدم شفافیت و یکپارچگی در نظام اطلاعات سلامت نیز باعث شده است تا به گفته خود مسوولان نظام سلامت در حالی که هنوز تعدادی از شهروندان تحت هیچ پوشش بیمه‌ای نیستند برخی چند بار بیمه شده باشند که این مشکل به دلیل عدم توجه به زیرساخت‌های شفافیت اطلاعات رخ داده است و عملاً بخش زیادی از منابع مالی را به هدر داده است.  از طرف دیگر اصلاح نظام پرداخت به پزشکان نیز از مولفه‌های مهم پیش‌نیاز اجرای طرح تحول سلامت است که به شکل جدی به آن پرداخته نشده است. پرداخت به کارکنان سلامت با به‌کار‌گیری الگوی مبتنی بر حفظ و ارتقای «سلامت» به جای الگوی صرفاً مبتنی بر درمان باعث می‌شود انگیزه‌های ارائه‌کنندگان خدمات و منابع نظام سلامت را در جهت ارائه خدماتی هدایت کنند که سلامت مردم را با هزینه کمتری تامین می‌کند. در این صورت نه‌تنها تقاضای القایی کنترل می‌شود بلکه از اتلاف منابع تا حد زیادی جلوگیری به عمل می‌آید. در قدم بعدی، اصلاح تامین منابع مالی با مشارکت سازمان‌های بیمه‌گر و بازتعریف نقش آنان به عنوان بازوی اصلی مدیریت منابع سلامت و همچنین تخصیص غیرمستقیم منابع مالی کافی به آنان در قالب بودجه‌های سالانه و البته بر مبنای حجم عملکرد، هزینه و کیفیت خدمات، ضمن اینکه بخش عمده‌ای از بار مالی تحمیل‌شده بر دوش سازمان‌های بیمه‌گر را کم می‌کند بلکه می‌تواند نقش آنان را به عنوان یکی از بازوهای اصلی طرح تحول سلامت ارتقا بخشد. اصلاح نظام پرداخت به ارائه‌کنندگان خدمات در سطوح اول و دوم و همچنین بسترسازی مناسب برای اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده با رویکرد ترویج راهنماهای بالینی برای همه ارائه‌کنندگان خدمات سلامت نیز در صورت اجرای درست و اصولی با ایجاد کنترل و مدیریت منابع در این بخش ضمن جلوگیری از هدررفت منابع بستر مناسب را برای اجرای بهتر طرح تحول سلامت ایجاد می‌کند. در پایان باید گفت تنها راه ادامه حیات طرح تحول سلامت توجه و تاکید بر ایجاد زیرساخت‌های لازم برای اجرای این طرح است که همچنان مغفول مانده است.