بررسی وجوهی از بیمه همگانی

پویا جبل‌عاملی / اقتصاددان و مشاور علمی نشریه

در جهان پیچیده امروز نمی‌توان برای هر مساله‌ای تنها با دست یازیدن به رویکرد فکری و جهان‌بینی مشخص، یک پاسخ را مطرح کرد. هر چند پایبندی به اصول جهان‌بینی می‌تواند سازگاری ساخت اعتقادی هر فرد را دامن زند و او انسجام فکری خود را در مواجهه با پرسش‌های مختلف حفظ می‌کند اما این به معنای آن نیست که پاسخ‌هایی که از این منظومه منسجم فکری ایجاد می‌شود، پاسخ صحیح مساله‌ای باشد که فرد با آن روبه‌روست. بیمه همگانی نیز یکی از این مسائل است. در آمریکا، جمهوریخواهان معتقدند اینکه مردم مجبور باشند بیمه سلامت را انتخاب کنند و بالاجبار تحت بیمه باشند، به معنای مداخله دولت در زندگی شخصی افراد است. امری که با روح آزادی فردی همخوانی ندارد و دولت حق انجام چنین کاری را ندارد. چنین واکنشی به مساله بیمه همگانی برآمده از اصول جهان‌بینی جمهوریخواهان است. پرسش این است که آیا همواره می‌توان در چنین مقولاتی بدون غور کردن در خود مساله و صرفاً با استفاده از رویکردهای فکری، موضع‌گیری کرد؟ هر چند پایبندی به اصول یکی از وجوه مشخصه متفکران بزرگی است که توانسته‌اند تحولات شگرفی را برای جوامع انسانی رقم زنند اما جامعه انسانی دارای پیچیدگی‌هایی‌ است که داشتن تنها یک الگوی ساده برای پاسخ به تمام مسائل آن بیش از آنکه رویکردی کارشناسانه باشد ناشی از خامی اندیشه است.

پرسش‌هایی در مورد بیمه همگانی
بیایید بپرسیم که آیا بیمه خدمات درمانی باید اجباری باشد؟ انگیزه اجباری شدن بیمه همگانی چیست؟ بی‌تردید این اجبار برای اقشار بالادستی جامعه نیست، زیرا آنان اگر بیمه سلامت هم نباشند می‌توانند در صورت بیماری‌های صعب‌العلاج، خود مخارج درمان خویش را بپردازند. مساله، طبقاتی از جامعه هستند که دارای این توانایی نیستند و در عین حال در صورت اختیاری بودن بیمه سلامت انگیزه‌ای برای تحت پوشش بیمه قرار گرفتن ندارند. واقعاً اجباری شدن بیمه همگانی برای آن است که این طبقات به دلیل شرایط زندگی خویش «عقلایی» عمل نمی‌کنند. حتی بخش بزرگی از این طبقات دارای توانایی برای خرید بیمه سلامت از یک شرکت خصوصی هستند اما برای آنان خرید دیگر کالاهایی که مطلوبیت زودگذر و غیرپایداری دارد، اهمیت بیشتری دارد تا خرید بیمه‌ای که می‌تواند اثر بلندمدت‌تری بر زندگی آنها داشته باشد. دولت با اجباری کردن بیمه درمانی، می‌تواند از آثار انتخاب‌های ناصحیح افراد جلوگیری کند.
پاراگراف قبلی می‌تواند مورد نقدهای جدی برخی از اقتصاددانان لیبرال قرار گیرد، اما به نظر می‌رسد که با این سطح مداخله دولت که با جان افراد دست به گریبان است، می‌توان موافق بود. اینکه افراد با انتخاب‌های ناصحیح به حیات خویش به طور مستقیم آسیب بزنند، شاید بتواند توجیه‌کننده اجباری بودن بیمه باشد. اما نباید از یاد برد که این توجیه اگر به سطوح دیگر زندگی فردی برسد بسیار خطرناک خواهد بود. از این‌رو چنین تاییدی تنها می‌تواند برای موارد حداقلی باشد.
بسیاری از بیماران بوده‌اند که در طول زندگی می‌توانسته‌اند حق بیمه خود را با صرف‌نظر کردن از کالاهای مصرفی غیرضروری دیگر بپردازند اما چنین نکرده‌اند و وقتی به بیماری هولناکی رسیده‌اند، به دلیل عدم توانایی در پرداخت هزینه درمان، حیات خویش را باخته‌اند. اجباری شدن بیمه درمانی می‌تواند به این گروه کمک کند. آیا این ‌رویکرد در جهت حق حیات انسان‌ها نیست؟
اما مساله دیگری که در بیمه همگانی باید بدان توجه شود آن است که آیا دولت باید اقدام به ارائه بیمه درمانی همگانی کند یا تنها به قشر آسیب‌پذیر در خرید بیمه کمک کند؟ برای پاسخ به این پرسش باید به هر دو وجه کارایی و عدالت توجه کرد. برنامه بیمه همگانی می‌بایست به گونه‌ای باشد که کارایی نظام سلامت بر هم نخورد و در عین حال عدالت را به معنای حفظ جان بیمار فارغ از توانایی مالی او تضمین کند. بی‌تردید کارایی بخش خصوصی در ارائه خدمات مختلف از جمله خدمات بیمه‌ای بالاتر از بخش دولتی است. کارایی در ذات رقابت شکل می‌گیرد و اگر تنها دولت ارائه‌دهنده بیمه باشد، رقابتی وجود نخواهد داشت تا کارایی به حداکثر برسد. این گونه نیست که تصور شود برای خدمات بیمه‌ای که به قشر محروم ارائه می‌شود، نمی‌توان به رقابت پرداخت، حتی در این حوزه نیز جا برای ورود بخش خصوصی هست تا خدمات بیمه‌ای کارا به این قشر ارائه شود.
در کشورهای در حال توسعه‌ای که دولت کمترین بهره‌وری را دارد، بهره بردن از ارگان‌های دولتی برای ارائه خدمات دولتی می‌بایست بیشتر مورد تردید سیاستگذاران قرار گیرد. هر چند شاید با تحلیل هزینه کمک به اقشار آسیب‌پذیر برای خرید بیمه از بنگاه‌های خصوصی، سیاستگذاران به این فکر بیفتند که بهتر است برای داشتن هزینه کمتر دولت خود اقدام به پوشش بیمه‌ای کند، اما اگر نگاه بلندمدتی به موضوع داشته باشیم، درمی‌یابیم که اگر بتوان بیشتر در مساله چگونگی تامین هزینه بیمه قشر آسیب‌پذیر در بنگاه‌های خصوصی، متمرکز بود بسیار بهتر از آن است که بیندیشیم دولت خود چگونه می‌تواند اقشار آسیب‌پذیر را بیمه کند. به عبارت دیگر اصل بر آن است که تا جایی که می‌توان از بخش خصوصی برای ارائه خدمات بیمه استفاده کرد و دولت تنها در خرید بیمه به اقشار آسیب‌پذیر کمک کند. ارائه خدمات بیمه، یک فعالیت بنگاه‌داری محض است نه یک فعالیت حاکمیتی و از این‌رو دولت نمی‌تواند در آن موفق باشد و اگر راهی برای واگذاری آن به بازار باشد، به نفع رفاه شهروندان است که این گونه شود و بیم دولت برای افرادی که توانایی پرداخت حق بیمه را ندارند، با کمک به آنها مرتفع می‌شود. این تنها طریقی است که باعث می‌شود برنامه بیمه همگانی هم از کارایی لازم در بلندمدت برخوردار باشد و هم عدالت تا جای ممکن برقرار شود. بیمه‌هایی که نگاه یکسان به همه شهروندان دارد و بسته‌ای رایگان را به همه عرضه می‌کند، شاید در نگاه اول نشان‌دهنده عزم دولت برای انجام مسوولیت‌هایش در قبال سلامت شهروندان باشد، اما در نهایت به دلیل فقدان رویکرد اقتصادی، قادر نخواهد بود تامین‌کننده سلامت عمومی باشد، به خصوص در کشورهای توسعه‌یافته‌ای که دولت‌های آنان با کسری بودجه دست و پنجه نرم می‌کنند.