بیست سوالی سانحه ریلی

سانحه تلخ ریلی سمنان- مشهد که در روزهای گذشته رخ داده، اگرچه بسیار تاسف‌بار است؛ اما سوالات متعددی را در ذهن کارشناسان و صاحب‌نظران متبادر کرده است که به نظر می‌رسد پاسخگویی به آنها می‌تواند نقاط تاریک پرونده خطای انسانی در این زمینه را روشن کند. در هر صورت نباید فراموش کرد که هنوز هم حمل و نقل ریلی، یکی از ایمن‌ترین راه‌های جابه‌جایی مسافر در دنیا و در ایران است و تعداد سوانح به این شکل، نسبت به سوانح ناشی از ترددهای جاده‌ای بسیار کم است و البته هر بحث و گفت‌وگویی که در این رابطه انجام می‌شود، نباید منجر به این شود که اگر مردم بلیتی برای جابه‌جایی به وسیله قطار دارند، آنها را دچار نگرانی و تردید کند. البته هر سانحه و اتفاقی که رخ می‌دهد باید به دقت بررسی شده تا مشخص شود که چه کار می‌توان انجام داد که احتمال وقوع اتفاق مشابه این سانحه، به حداقل برسد. به طور کلی باید گفت هیچ سیستم مهندسی در دنیا وجود ندارد که کامل و به صورت صد در‌صد، عاری از نقص باشد و هیچ وقت هم دچار نقصان نشود؛ ولی همیشه باید تلاش‌ها به نحوی صورت گیرد که بهره‌برداری از سیستم بهتر و بهتر شود و احتمال حوادث تلخی مثل این به حداقل برسد. پس تمامی یادداشت‌ها و تحلیل‌هایی که در خصوص این سانحه منتشر می‌شود، باید به این سمت و سو هدایت شود که زمینه‌های بروز سوانح این چنینی، حداقل شود. حال اگر به حادثه تلخ ریلی قطار سمنان- مشهد برگردیم، آن‌طور که در منابع رسمی اعلام شده است، سیستم کنترل قطار وقتی این حادثه اتفاق افتاده است، چراغ‌های هشدار را قرمز کرده بوده که البته وظیفه اولیه سیستم کنترل اتوماتیک هم، دقیقاً همین است که وقتی راهی مسدود باشد، چراغ قرمز شود؛ این در شرایطی است که سیستمی نیز که قطار مذکور به آن مجهز بوده، اجازه نمی‌داده که راننده از چراغ قرمز عبور کند؛ یعنی آن سیستم هم درست کار کرده و قطار را به صورت خودکار متوقف کرده است؛ بنابراین سیستم‌های کنترل اتوماتیک که وظیفه اولیه آنها تشخیص مسدود بودن خط و قرمز کردن چراغ و متوقف کردن قطار است؛ به خوبی کار کرده‌اند. حالا بحث این است که با توجه به خطای انسانی که رخ داده، چه عواملی می‌توانسته باعث افزایش احتمال وقوع این خطا شده باشد یا چه موارد و دستورالعمل‌هایی می‌بایست وجود داشته باشد که در سیستم بهره‌برداری راه‌آهن احتمالاً وجود نداشته و آن باعث بروز این سانحه شده و زمینه را به گونه‌ای فراهم ساخته است که خطای انسانی به وقوع بپیوندد. بنابراین زمینه‌های بروز سانحه هم به صورت سلبی و هم ایجابی باید بررسی شود؛ پس باید گفت چه چیزهای بدی وجود داشته که احتمال خطا را اضافه کرده و چه راهکارهای خوبی باید به کار گرفته می‌شده که جای آن در پیشگیری از بروز این سانحه ممکن است خالی بوده باشد. به این دو مطلب می‌توان در تحلیل سانحه مذکور پرداخت.

اما در مورد اشکالاتی که می‌تواند باعث شود خطای انسانی افزایش یابد، باید به سیستم کنترل اتوماتیک اشاره کرد و به این سوال پاسخ داد که آیا خود این سیستم درست کار کرده است که چراغ را قرمز کرده و مسدود بودن مسیر را تشخیص داده است؛ البته این تنها وظیفه سیستم کنترل اتوماتیک است که به خوبی عمل کرده است ولی وظیفه اولیه آن به شمار می‌رود، اما در وظیفه ثانویه، باید به این موضوع پی برد که اگر سیستم کنترل اتوماتیک به تناوب، چراغ را برای قطارها قرمز کند به طوری که برای راننده و مسوول کنترل خط، قرمز بودن چراغ به یک عادت تبدیل شود، بنابراین اگر مسوولان قطار عادت کنند که به تناوب، از یک چراغ قرمز عبور کنند؛ باید این موضوع را بررسی کرد که آیا این سیستم دارای خطاهای متناوبی بوده است که تکرار می‌شده یا اینکه به ندرت این اتفاق رخ ‌داده است. سوال دیگر این است که آیا راه‌آهن و گروه کنترل کیفی آن، دستورالعمل‌های اجرایی و توصیه‌های لازم را اجرا می‌کردند و برای اینکه خطای سیستم را بررسی و ثبت کرده و به طور منظم آمار آن را داشته باشند، اقداماتی انجام می‌داده‌اند. یا اگر این خطا از حدی بیشتر شده است، آیا به دنبال تعمیر و انجام اقدام جبرانی و اصلاح این سیستم بوده‌اند؟ این هم یک سوال دیگر است. البته باید به این موضوع نیز پاسخ داد که آیا این خطاهای سیستم کنترل اتوماتیک ضبط و ثبت می‌شده و آیا سوابق آن وجود دارد یا اینکه هیچ سابقه‌ای به ثبت نرسیده است. در واقع اکنون باید راه‌آهن پاسخ دهد که آیا می‌تواند چوپان دروغگو بودن چراغ قرمز را یک واقعیت بداند یا نه؛ چراکه خطاهایی که به غلط چراغ را قرمز می‌کند، ممکن است زیاد بوده باشد؛ این سوال را راه‌آهن باید پاسخ دهد و بگوید آیا اگر این موارد خرابی ضبط می‌شده، آیا تعداد آن از حد مشخصه‌های فنی سیستم بالاتر بوده است یا خیر؛ چراکه تمام سیستم‌ها، مشخصات فنی مبسوط و طولانی دارند که به همه ویژگی‌های سیستم می‌پردازد و مشخص می‌کند که چه مقدار خطا در این سیستم در یک بازه زمانی قابل قبول است و اگر از آن مقدار بیشتر شود، باید اقدامات تعمیری و اصلاحی انجام داد. این جنبه‌ها باید مورد بررسی قرار گیرد؛ چراکه مقداری از آن مربوط به سیستم کنترل اتوماتیک می‌شود و باید دید که آیا سیستم کنترل کیفی راه‌آهن، آن را با دقت مانیتور می‌کرده یا خیر. اینکه سیستم‌های کنترلی خراب شوند، یک اتفاق اجتناب‌ناپذیر است که در همه دنیا رخ می‌دهد که یک چراغی ممکن است قرمز بوده و به غلط هشدار داده باشد و باید دستورالعمل‌های اجرایی برای راننده قطار و مسوول کنترل وجود داشته باشد که در چنین مواردی باید چگونه برخورد کند و به چه نحوی تحقیق کند تا اطمینان حاصل کند که این قرمز، یک قرمز غلط است. بنابراین باید پاسخ داد که آیا این دستورالعمل‌ها در راه‌آهن وجود داشته و به خوبی، جامع و مانع بوده و به شکلی بوده است که برای مسوولان کنترل و راننده قابل اجرا باشد؟ سوال دیگر این است که آیا افرادی که در این سانحه دخیل بوده‌اند، آموزش‌های کافی دیده بودند که در مورد دستورالعمل‌های اجرایی چطور برخورد کنند؛ یعنی باید مشخص شود که آیا مشکل در دستورالعمل اجرایی بوده که آنها چگونه باید با چراغ قرمز برخورد کنند یا خطای انسانی به دلیل عدم توجه به آن رخ داده است. از سوی دیگر باید مشخص شود که آیا این دستورالعمل‌ها اشکال داشته‌اند یا اینکه آموزش‌های لازم به این افراد داده نشده است. سوال دیگری که خوب است در این زمینه مطرح شود آن است که آیا راه‌آهن جمهوری اسلامی ایران، رکوردهایی از آموزش‌هایی که به نیروی انسانی خود در این رابطه داده است دارد که بر اساس آن بتوان گفت مسوول کنترل خطوط، چه زمانی در مورد نحوه برخورد با یک چراغ قرمز غلط آموزش دیده است و اینکه این آموزش‌ها به او نشان دهد که با یک چراغی که به ظاهر ممکن است غلط باشد چگونه برخورد کند. همچنین باید مشخص شود که در مورد آن راننده نیز دستورالعملی برای آموزش وجود داشته است که به او نشان دهد چگونه در این موارد به مسیر خود ادامه دهد؟ آیا این دستورالعمل‌ها را آموزش دیده بوده یا اینکه آموزش مربوط به او، 10 سال پیش زمانی که استخدام شده است، گذرانده شده است؟ در واقع باید به این سوال هم پاسخ داد که آیا این آموزش‌ها در دوران خدمت او تکرار شده است. این در شرایطی است که این آموزش‌ها به صورت متداول در همه جای دنیا به عنوان یکسری دوره‌های آموزشی حیاتی، به کارکنان راه‌آهن داده می‌شود؛ یعنی حتی اگر سیستم نیز تغییر نکند، این افراد را باز هم آموزش می‌دهند تا موارد مهم را فراموش نکنند. پس این آموزش‌ها حیاتی هستند که اگر طرف آنها را فراموش کند، دچار مشکل می‌شود. همین‌طور در اکثر نقاط دنیا سالانه این آموزش‌ها به پرسنل راه‌آهن داده می‌شود و نکات ایمنی را به آنها می‌گویند و دوباره از آنها امتحان می‌گیرند و این آموزش‌های حیاتی در حوزه ایمنی را همه پرسنل باید تکرار کنند. یعنی این طور نیست که شخصی 30 سال پیش وارد سیستم شده است و آموزشش قطع شود. مساله دیگر که اینجا به نظر من عجیب آمد آن است که گفته شد در سانحه ریلی قطار سمنان- مشهد، مسوول کنترل قطار به راننده گفته که چراغ قرمز را رد کند و با سرعت به مسیر خود ادامه دهد، در حالی که بنده به شخصه پروژه‌های مختلفی را در نقاط دنیا از استرالیا گرفته تا لاس وگاس و واشنگتن دی‌سی اجرا کرده‌ام که نشان می‌داد وقتی چراغ، قرمز باشد، نباید اجازه داد که قطار با سرعت بالا به مسیر ادامه دهد. این یک مساله غیرقابل قبول است و هیچ جای دنیا این اتفاق رخ نمی‌دهد. یعنی زمانی که چراغ قرمز خراب است، قطار باید با سرعت محدود به مسیر ادامه دهد و این موضوعی است که باید به آن پرداخته شود که آیا دستورالعمل اجرایی برای برخورد خرابی سیستم کنترل قطار، این بوده است که اگر مسوول کنترل به راننده گفت مشکلی نیست، او می‌تواند با حداکثر سرعت به مسیر خود ادامه دهد؛ به نظرم این غلط است. هیچ وقت در منطقه‌ای که سیستم کنترل خراب است، نباید اجازه داده شود که قطار با حداکثر سرعت حرکت کرده و به مسیر خود ادامه دهد؛ بلکه راننده باید آماده باشد که اگر مانعی سر راه او قرار داشت یا اتفاق غیرمنتظره‌ای رخ داد، به راحتی ترمز کند نه اینکه با سرعت برود و سرعت را به 130 کیلومتر در ساعت برساند. این باعث نگرانی است که آیا راننده این کار را مطابق دستورالعمل انجام داده است؟ در حالی که اگر پاسخ مثبت باشد، پس حتماً دستورالعمل غلط است؛ در حالی که اگر دستورالعمل اجرا نشده باشد هم سوال این است که چرا به این راحتی، دستورالعمل را رعایت نمی‌کنند.

موارد دیگری که در دنیا مورد توجه قرار می‌گیرد، برای اینکه سعی کنند خطای انسانی را به حداقل برسانند، موارد نقض مقررات را ثبت و ضبط کرده و با فرد خاطی برخورد می‌کنند. سوال برای من این است که آیا این راننده به‌خصوص به طور کلی آیا راه‌آهن، موارد عبور از چراغ قرمز را ثبت می‌کرده یا نه؟ یعنی بر اساس آمار راه‌آهن، می‌توانیم بگوییم که در شش ماه گذشته در خط ریلی تهران تا مشهد، چند بار قطار از چراغ قرمز رد شده است یا نه؟ این موارد باید به ثبت برسد.

راه‌آهن باید بگوید که آیا مطابق مقررات این کار اتفاق افتاده یا فردی اگر خلاف کرده است، با آن برخورد شده است. اگر این سوابق نگهداری شود، می‌توان پرسید راننده‌ای که سانحه را ایجاد کرده، بر اساس سوابقی که از این فرد موجود است، چه عملکردی داشته است، یعنی آیا این فرد عادت داشته است که دائم چراغ قرمز را رد کند؟ یا اگر سیستم ثبت وجود داشته است، این فرد عادت دارد که از چراغ عبور کند؟ پس باید کار دیگری به او می‌دادند و یک دوره تغییر می‌کرده و آموزش‌های کافی را می‌دیده نه اینکه از کنارش ساده رد شوند. همین سوالات را برای مسوول کنترل نیز می‌توان مطرح کرد که آیا سوابق او موجود است؟ یعنی مسوول کنترل، آیا به دفعات اجازه عبور از چراغ قرمز را می‌داده است؟ آیا این موارد ثبت می‌شده و آیا این موارد مطابق با مقررات و دستورالعمل‌ها صورت گرفته است؟

ممکن است تمام این موارد بررسی‌ بشود و در نهایت به این جواب برسیم که ما نه مشکل سیستم داشتیم، نه مشکل راه‌آهن؛ بلکه همین دو نفر مقصر هستند که البته این احتمال بعید است؛ ولی ممکن است جواب همه این سوال‌ها مثبت باشد؛ پس در عین حال به خاطر خطای انسانی، این سانحه رخ داده باشد، پس نباید پیش‌داوری کرد و تنها باید این سوالات را مطرح کرد و به مردم و کارشناسان پاسخ داد که آیا این موارد و رکوردها وجود داشته است، پس برای هر یک از بخش‌ها که پاسخ منفی است، باید چاره‌اندیشی کرد. یعنی اگر سوابق وقوع چراغ قرمز را نگهداری نمی‌کردند، باید شروع به ثبت آن کنند یا اگر این سوابق عبور نگهداری می‌شده، به این سوال پاسخ داد که آیا برخورد درست با اشخاص خاطی صورت می‌گرفته یا فقط رکورد می‌شده است؟ آیا گروهی این تخلفات را بررسی می‌کرده‌اند و افراد متخلف را از کار و فعالیت، تعلیق می‌کردند؟ پس ابتدا باید جواب این سوال‌ها مشخص شود و برای آنهایی که جواب منفی دارند، دستورالعمل اجرایی تولید و شیوه‌های اجرایی موثر در نظر گرفته شود.