تاریخ انتشار:
بررسی آغاز اجرای طرح بیمه همگانی اوباما در گفت‌وگو با سیدمعاون رضوی
قانونی که فقط به درد ثبت در کتاب گینس می‌خورد
بهتر است در ابتدای بحثراجع به مسائل سیاسی این طرح صحبت کنیم و به نوعی تاریخچه شکل‌گیری آن را مرور کنیم. در واقع طرح بیمه همگانی کشمکشی طولانی بین حزب دموکرات و جمهوریخواه بود.
سرانجام طرح بیمه همگانی اوباما از ابتدای سال 2014 به اجرا درآمد تا یکی از وعده‌های انتخاباتی باراک اوباما در طول دوره اول ریاست‌جمهوری و تبلیغات انتخاباتی‌اش برای دور دوم بدل به واقعیت شود. با این همه این قانون که به Obamacare شهرت یافته در اجرا دچار چالش‌های فراوانی شد. از کار نکردن سایت ثبت‌نام متقاضیان تا باطل شدن بیمه برخی از شهروندان در شرکت‌های خصوصی به واسطه قانون جدید، عمق نارضایتی از عملکرد دولت در این حوزه را گسترش داد. تدوین قانونی عریض و طویل و ناکارآمد و اشتباهات متعدد در اجرا بهانه خوبی به جمهوریخواهان مخالف داده تا نوک انتقادات خود را تند و تیزتر کنند. سیدمعاون رضوی اقتصاددان ایرانی و استاد دانشگاه برندیس در ماساچوست آمریکا که انتقادات زیادی به وضعیت بیمه‌های خصوصی و هزینه‌های گزاف درمانی در آمریکا دارد و موافقان اجرای قانون بیمه همگانی است، اشکالات فراوانی نسبت به قانون جدید و ناکارآمدی آن دارد. رضوی همچنان معتقد است که دولت آمریکا باید وارد حوزه بیمه و درمان شود. به گفته او انحصار چندگانه شرکت‌های بزرگ بیمه باعث شده تا افراد زیادی بدون بیمه بمانند و از پرداخت هزینه‌های آن ناتوان
باشند. افرادی که در نهایت به دلیل آبسه دندان هم ممکن است تا سرحد مرگ پیش بروند. این استاد دانشگاه با برشمردن برخی نواقص و تناقضات قانون جدید، اعتقاد دارد که راه‌حل راه‌اندازی یک صندوق و ایجاد انحصار طرف عرضه در حوزه بیمه است تا قیمت‌ها شکسته شود.
طرح بیمه همگانی آقای اوباما که در دوره اول ریاست‌جمهوری او بسیار از آن گفته شد و در انتخابات اخیر ریاست‌جمهوری هم در کمپین انتخاباتی او بسیار برجسته می‌شد سرانجام بعد از کش و قوس‌های فراوان بودجه‌ای و دعواهای جمهوریخواهان و دموکرات‌ها که حتی به تعطیلی دولت هم انجامید، از ابتدای سال 2014 آغاز شد و به نوعی در یک اقتصاد آزاد دولت وارد حوزه درمان و سلامت مخصوصاً بخش بیمه‌ای شد. روند تدوین و تصویب این طرح را چگونه بررسی می‌کنید و به نظر شما این قانون در آینده وضعیت سلامت و درمان در آمریکا خواهد توانست نقش مثبتی داشته باشد؟
بهتر است در ابتدای بحث راجع به مسائل سیاسی این طرح صحبت کنیم و به نوعی تاریخچه شکل‌گیری آن را مرور کنیم. در واقع طرح بیمه همگانی کشمکشی طولانی بین حزب دموکرات و جمهوریخواه بود. این دو حزب سال‌های سال درگیر این مساله بودند تا اینکه سرانجام قرعه به نام آقای اوباما افتاد. او به خاطر قولی که در زمان انتخابات ریاست‌جمهوری داده بود مساله ساماندهی بیمه‌های درمانی را آغاز کرد. البته مساله تعداد بالای افراد فاقد پوشش بیمه هم در آمریکا بسیار جدی و خطرناک شده بود و باید در این مورد حتماً فکری می‌شد. در نتیجه دموکرات‌ها سعی کردند با مصالحه و آشتی و مذاکره با حزب رقیب این قانون را اصلاح و اجرا کنند. زمانی که دموکرات‌ها اصلاح قانون را کلید زدند فکر می‌کردند به خاطر اینکه حزبشان برنده شده و رئیس‌جمهور هم به تازگی از این حزب انتخاب شده و مردم هم حتماً به خاطر عملکرد جرج بوش از جمهوریخواهان عصبانی هستند، حزب دموکرات حمایت مردمی و قدرت کافی برای پیش بردن این قانون به دلخواه خود را دارد و دچار مشکل عمده‌ای در تصویب و اجرای این قانون نخواهد شد. برای همین مدلی برای بیمه فراگیر تحت مدیریت دولت در نظر گرفتند. در مدل پیشنهادی
دموکرات‌ها در نظر داشتند یک صندوق دولتی ایجاد کنند و بدون اینکه برای شرکت‌های خصوصی محدودیت یا الزامی ایجاد کنند وارد فعالیت بیمه‌ای شوند. بنا بر این بود که شرکت‌های بیمه خصوصی فعالیت خودشان را داشته باشند، خدمات خودشان را ارائه دهند و با هم رقابت کنند، در کنارشان نیز یک صندوق بیمه دولتی بزرگ شکل بگیرد که با یارانه دولت، افراد بدون بیمه و همچنین افرادی را که از پرداخت حق بیمه شرکت‌های خصوصی ناتوانند بیمه کند. بیمه‌های خصوصی می‌دانستند به محض اینکه یک صندوق بیمه دولتی تشکیل شود افراد بسیار زیادی را جذب می‌کند چون به دلیل صرفه به مقیاس ارزان‌تر است و از طرفی چون به دنبال تامین سود نیست، در نتیجه هزینه‌های سرانه‌اش به شدت پایین می‌آید، پس بیمه‌های خصوصی اصلاً قادر نیستند با این صندوق دولتی رقابت کنند. بنابراین عرضه‌کنندگان خدمات و شرکت‌های بیمه نیز به صف سایر مخالفان این طرح پیوستند و تمام بازوهای سیاسی و لابی‌گری خود را به کار انداختند تا اجازه شکل گرفتن این صندوق را ندهند و آنچه به عنوان
Public Option یا به نوعی بیمه عمومی در این صندوق دیده شده بود در نطفه خفه شود. از طرفی پزشکان و داروسازان و بقیه فعالان حوزه درمان هم می‌دانستند که اگر این صندوق شروع به کار کند به سرعت رشد خواهد کرد و به خاطر قیمت‌هایش به شدت بزرگ خواهد شد. وقتی این صندوق تعداد اعضای بالایی داشته باشد انحصار طرف عرضه پیدا خواهد کرد و انحصار طرف عرضه هم در واقع یک شمشیر برنده دست پرداخت‌کننده است که می‌تواند نرخ‌های بالای بیمارستان‌ها، دکترها، داروها و فناوری‌های جدید را بشکند. این اقشار به شدت نگران کار این صندوق بیمه دولتی بودند برای همین در بین مردم علیه این صندوق تبلیغ کردند و تدوین‌کنندگان طرح و دولت را سوسیالیست و کمونیست خواندند. در نهایت هم توانستند فضا را علیه آن بشورانند و با همراه کردن تعدادی از نمایندگان کنگره و حمایت آنها بخش بیمه عمومی را از طرح حذف کنند. یعنی دیگر دولت به کسی پوشش بیمه‌ای نفروشد. در مقابل هم با منت‌گذاری گفتند که حاضر هستند به اصطلاح جام زهر را بنوشند و برخی از خدماتی را که قرار بود در قالب بیمه عمومی ارائه شود، عرضه کنند و به برخی از مقررات و مداخلات دولتی ناخوشایند گردن
نهند.
نهایتاً این مصوبه چگونه مدیریت شد؟
ببینید بحث به همین جا ختم نشد. همه می‌دانستند که بیمه‌های خصوصی در آمریکا به شدت گران هستند و افراد زیادی از اقشار مختلف بدون یارانه‌های سنگین دولت توان مالی پوشش بیمه را نخواهند داشت. از طرفی آنها برخی خدمات ضروری و پایه را نیز به آسانی ارائه نمی‌کنند. از طرف دیگر در حوزه بهداشت زنان، گروه‌های فشار سیاسی دیگر نیز به مساله دامن زدند. مثلاً گفتند خدمات بهداشت و درمانی زنان و زایمان که شامل پیشگیری و کنترل و تنظیم خانواده است با عقاید کلیسا منافات دارد و سر آن یک دعوایی راه انداختند تا دولت مجبور شد بخش‌هایی از آن را تغییر دهد و اصلاح کند و به نوعی بخش مهمی از آن را مثلاً در مورد سقط جنین بدون محدودیت و اختیاری حذف کند. پس از آن در مورد پرداخت پزشکان و بیمارستان‌ها که قرار بود سقف برایشان تعیین شود تا بیش از یک حد مشخص اجازه رشد نداشته باشد جنجال ایجاد کردند. گروه‌های دست راستی نیز جنجال به راه انداختند که لایحه دولت دال بر بیمه اجباری برای همه شهروندان و جریمه افراد در صورت سرپیچی از خرید پوشش بیمه با حقوق شهروندی مندرج در قانون اساسی در تضاد است. هر کدام از این فشارها بخشی از لایحه را به چالش کشید و دولت
دموکرات را مجبور به تغییر و عقب‌نشینی کرد. در واقع حاصل این کارها باعث شد تا قانون نهایی بیمه یک شیر بی‌یال و دم و اشکم از آب دربیاید. هر اصلاحی هم که صورت گرفت باعث شد تا 300 الی 400 صفحه تبصره به این قانون اضافه شود. شاید باورتان نشود اما نسخه نهایی مصوب این قانون 11 هزار صفحه است. همین نسخه‌ای که کنگره امضایش کرده و مطمئناً کسی آن را نخوانده چون نمی‌توانسته 11 هزار صفحه را بخواند. اصلاً کسی حاضر نیست که در این وقت شلوغ در شرایط بحرانی اقتصاد آمریکا بنشیند 11 هزار صفحه سند را مطالعه و نقد کند. در نتیجه وقتی که قانون تصویب و اجرا شد تازه کم‌کم فهمیدند که این قانون پیچیدگی و ابهام و نکته‌های عجیب و غریب و در موارد متعددی تضاد درونی دارد.
پس چرا این قانون اجرا شد؟ قانونی که مطمئناً اشکالات متعدد و فراوانی خواهد داشت و حتی به گفته شما کسی هم آن را نخوانده بود؟
یک دلیلش این بود که در حضور این قانون، شرکت‌های بیمه خصوصی لااقل مجبور شوند همان جام زهر را بنوشند و دیگر به سینه یک مشتری به خاطر اینکه پدربزرگش حمله قلبی کرده دست رد نزنند و بگویند شما هم احتمالاً مشکل قلبی خواهید داشت و ما شما را بیمه نمی‌کنیم یا با هزینه بسیار بالاتر این کار را انجام می‌دهیم. شرکت‌های بیمه پذیرفتند که دیگر به خاطر بیماری‌های پیش‌زمینه‌ای دست رد به سینه کسی نزنند. یا مثلاً از زنان و بیماران حاد حق بیمه بالاتری درخواست نکنند. یعنی از متقاضی بیمه نخواهند که سابقه بیماری پدر و مادر و همه اجدادش را بیاورد تا آنها مطالعه کنند و بگویند او را بیمه می‌کنند یا خیر و با چه قیمتی این کار را انجام می‌دهند. بنابراین عمده روش‌های غربالگری و تجسس از بیمار توسط بیمه خصوصی غیرقانونی شد. نکته دیگر اینکه تلاش شد تا بچه‌هایی که در حال تحصیل هستند و طبعاً شغل و درآمدی ندارند که بتوانند بیمه‌های گران آمریکا را بخرند، در دوران چند‌ساله تحصیل دانشگاهی تحت پوشش بیمه پدر یا مادرشان باشند. یا اینکه بیمه‌های خصوصی ملزم شدند بخشی از خدمات زنان و زایمان را که برای خانم‌ها بسیار ضروری است ارائه دهند. مثلاً اگر پزشک
معالج و مادر به این نتیجه رسیدند که به دلایل مخاطرات زایمان برای مادر باید سقط جنین انجام شود این کار تحت پوشش بیمه قرار بگیرد. سخت‌ترین مساله‌ای که باید در این قانون حل می‌شد مساله 45 میلیون آمریکایی بدون بیمه بود. بعد از اینکه بیمه عمومی از طرح حذف شد قرار گذاشتند یارانه حق بیمه برای خانواده‌های کم‌درآمد تعیین شود تا کسانی که بیمه ندارند بتوانند به شبکه بهداشت و درمان ایالت خودشان بروند یا از طریق وب‌سایت وزارت بهداشت آمریکا شرایط درآمدی، شغلی و زندگی‌شان را بگویند تا دولت برای آنها ارزان‌ترین قیمت بیمه را در بازار رقابتی برایشان پیدا کند و با ارائه یارانه بیمه آنها را به شرکت‌های بیمه خصوصی برای خرید بیمه معرفی کند. برابر قانون باید آن 45 میلیون نفر آمریکایی بدون بیمه تحت پوشش قرار بگیرند و اگر کسی در شروع سال 2015 همچنان بیمه نداشته باشد جریمه می‌شود
.
پس یعنی تا پایان سال جاری همه باید بیمه داشته باشند؟ آیا این عملی خواهد بود؟ و اصلاً دولت حق دارد شهروندانش را مجبور به داشتن بیمه کند؟
در واقع دولت می‌خواهد با سیاست هویج و چماق بیمه را اجباری کند. در کنارش هم می‌گوید اگر پول ندارید بیایید ثابت کنید تا ما به شما یارانه بدهیم و برای خرید بیمه کمکتان کنیم اما دیگر نمی‌توانید بگویید که نمی‌خواهم بیمه بخرم و حتماً باید بیمه داشته باشید. جمهوریخواهان بابت این مساله شکایت کردند و دولت را به دادگاه کشاندند. البته دادگاه عالی آمریکا حکم داد که این کار خلاف قانون اساسی نیست و دولت می‌تواند در چنین مواردی شهروندانش را مجبور به انجام کاری کند اما همین روند شکایت و دادگاه و اعلام حکم چند ماه اجرای قانون را به تاخیر انداخت.
در اجرا چطور عمل شده است؟ آیا اجرای قانون بیمه همگانی اوباما که حساسیت زیادی هم رویش بود موفقیت‌آمیز بوده است؟
اشکالات کار دولت که از تدوین قانون آغاز شده بود در این مرحله هم ادامه پیدا کرد. در ابتدا دولت مناقصه‌ای ترتیب داد تا وب‌سایتی برای ثبت نام اشخاص بدون بیمه و متقاضی بیمه ارزان‌تر راه‌اندازی کند که هر فرد در آن اطلاعات کامل خود را به طور مشخص وارد کند و دولت با راستی‌آزمایی داده‌ها تصمیم بگیرد که به این فرد چقدر یارانه بیمه تعلق می‌گیرد. دقت داشته باشید که همین کار خودش بسیار سخت، زمان‌بر و پیچیده است. خود من با دکترای اقتصاد وقتی می‌خواهم اظهارنامه مالیاتی پر کنم گیج می‌شوم. سوالات بسیار زیادی وجود دارد که باید جواب داده شود. من هر سال حدود چند صد دلار به یک شرکت می‌پردازم که فقط این فرم‌ها را برای من پر کند و به دولت بگوید من چه داشتم و چه نداشتم و درآمد و هزینه‌ام چقدر است تا دولت مالیات بگیرد. این را گفتم که ابتدا به پیچیدگی‌های همان نظام مالیاتی پی ببرید که اینجا پایه‌ای برای راستی‌آزمایی متقاضیان بیمه است. در مناقصه‌ای که برای طراحی این سایت انجام شد یک شرکت کانادایی داوطلب برنده شد و با دولت قرارداد بست که یکی از گران‌ترین و بی‌آبروترین قراردادهای تاریخ دولت آمریکا محسوب می‌شود. قرارداد این وب‌سایت
634 میلیون دلار بود اما زمانی که وب‌سایت را با کلی تبلیغ و سر و صدا و بریدن روبان افتتاح کردند، از همان ساعات اولیه دچار مشکل شد و به طور کامل از کار افتاد. سایت پایین آمد و وعده‌ها برای درست کردن سایت هم به جایی نرسید و در نهایت شخص رئیس‌جمهور در تریبون عمومی بابت این وب‌سایت از مردم معذرت‌خواهی کرد. دولت با اینکه 634 میلیون دلار را بابت قرارداد پرداخت کرده بود اما آن را به هم زد و با هزینه مضاعف به دست چند شرکت دیگر سپرد. اما مساله‌ای که باید در نظر بگیرید این است که وقتی تصمیم گرفته می‌شود
11هزار صفحه قانون به نرم‌افزار تبدیل شود مطمئناً نتیجه بهتر از این نخواهد شد. قانونی را که نویسندگان و تنظیم‌کنندگانش نتوانستند بفهمند چه نوشته‌اند، چگونه انتظار دارید یک کامپیوتر بفهمد. از طرفی سایت ثبت‌نام باید بسیار جامع باشد تا وقتی داده‌های زیادی از یک فرد را دریافت کرد امکان راستی‌آزمایی داشته باشد. یعنی باید به پایگاه داده‌های مالیاتی، آژانس‌های فدرال آمریکا و ... دسترسی داشته باشد تا بداند یک فرد چقدر درآمد دارد تا ببیند شما دروغ نمی‌گویید. باید همه درآمدها و دارایی‌ها را چک کند که مثلاً من 400 دلار اجاره زیرزمین منزلم را می‌گیرم، 500 دلار هم دولت ایالتی به من کمک می‌کند، درآمدم از محل کار نیمه‌وقتم چقدر است، معلولیت دارم یا نه، مثلاً 10 سال است که دست راست من کار نمی‌کند، یا دو سال است شغلم را از دست داده‌ام و هزاران سوال دیگر. همه این سوالات را می‌پرسد تا بفهمد که چقدر یارانه بدهد. این نظام آنقدر پیچیده بود که کار نکرد. نهایتاً بعضی از ایالت‌ها به این نتیجه رسیدند که فعلاً دستی این کارها را انجام دهند و بعد یواش‌یواش کار را جلو ببرند. یک کمپین تبلیغاتی راه انداختند و مخصوصاً روی جوان‌ها خیلی کار
کردند تا آنها را جلب کنند که بیایند و بیمه بخرند چون بیمه ارزان شده است و به علاوه اگر نخرند جریمه می‌شوند. بر اساس محاسبات بیمه‌گری آنها می‌دانستند اگر نتوانند تعداد کافی از آدم‌های جوان و سالم را جذب بیمه کنند و از آنها حق بیمه بگیرند، صندوق دچار «انتخاب معکوس» می‌شود. یعنی فقط اشخاصی که بیمار هستند و نیاز به بیمه دارند می‌آیند. افرادی که حتی اگر وب‌سایت خراب هم باشد حاضرند سه روز برایش وقت بگذارند تا ثبت‌نام کنند و بیمه بگیرند. مشخص است که یک آدم جوان و سرحال وقتش را در وب‌سایتی که مشکل دارد صرف نمی‌کند. یک نگرانی بسیار مهم این طرح همین است که تعداد جوانان و افراد سالم بسیار کمتر از آنچه پیش‌بینی می‌شد به این نظام بیمه جدید روی خوش نشان دادند. مجریان طرح فکر می‌کردند که وقتی این بازار بیمه (Insurance Exchange) باز شود می‌تواند به سرعت ظرف دو الی سه ماه ده‌ها میلیون نفر را جذب کند. اما نه‌تنها تعداد کمی ثبت‌نام کردند بلکه اغلب ثبت‌نام‌کنندگان هم افراد مسن و مریض هستند. این مساله شرکت‌های بیمه را ترسانده است. به هر حال افراد مسن و بیمار هزینه‌های درمانی بالایی دارند و شرکت‌های بیمه باید این هزینه‌ها را
پرداخت کنند. برای همین شرکت‌های بیمه از این وضع رضایت ندارند. آنها می‌گویند اگر قرار است در این بازار بیمه تحت مقررات فراوان و مبهم دولتی ضرر کنند بهتر است با همان اعضای سابق خود که عمدتاً کارمندان و کارگران موسسات، کارخانه‌ها و شرکت‌های بزرگ هستند بسازند و وارد این بازار آشفته نشوند، سراغ افراد بدون بیمه و خویش‌فرما نروند و از خیر یارانه دولت هم بگذرند. دولت هم این نگرانی را دارد و فعلاً با بالا و پایین بردن یارانه‌ها بازی می‌کند تا ببیند پس از این مدیریت روزمرگی به کجا می‌رسد. اکنون بهانه خوبی هم دست جمهوریخواهان افتاده که بگویند دولت هر جا که وارد شد کار را خراب کرد. می‌گویند ما از روز اول هم هشدار داده بودیم که دولت می‌خواهد بیمه مردم را به هم بریزد. می‌گویند دولت 634 میلیون‌دلاری به یک شرکت کانادایی داد که هیچ کاری نتوانست انجام دهد، وب‌سایت دولت هم کار نمی‌کند و در عین حال از ابتدای سال 2015 هم می‌خواهند مردم بدون بیمه را جریمه کنند. این تبلیغات منفی علیه این طرح وجود دارد.
با این تفاسیر و اشتباهاتی که دولت مرتکب شده بود تقریباً از همان ابتدا می‌شد پی برد که این طرح موفق نخواهد بود. درست است؟
دقیقاً. از همان زمانی که لایحه صندوق بیمه عمومی از طرح حذف شد همه متخصصان بیمه و اقتصاددانان حوزه سلامت که همواره نگران شکست بازار در حوزه سلامت هستند، می‌دانستند که این طرح فایده چندانی نخواهد داشت و با توجه به اصطکاک بین بیمه‌های خصوصی و دولت اجرای پیچیده‌ای خواهد داشت. وقتی صندوق واحد نباشد، عملاً هیچ یک از خدماتی که دولت ادعایش را می‌کرد صورت نخواهد گرفت. چون انحصار طرف عرضه شکل نمی‌گیرد و نمی‌تواند قیمت را بشکند.
آقای دکتر واقعیت هم شاید همین باشد که دولت نباید وارد رقابت با بخش خصوصی می‌شد. این مساله که دولت یک بیمه عمومی ایجاد کند و با استفاده از یارانه بخواهد با قیمتی پایین‌تر خدمات ارائه کند، شرایط غیرعادلانه‌ای ایجاد می‌کند و هیچ بنگاه بخش خصوصی نمی‌تواند با دولت رقابت کند. چرا باید دولت وارد بازاری شود که وجود دارد و کار می‌کند؟
ببینید، جمهوریخواهان هم حرفشان همین است. می‌گویند دولت اجازه ندارد از انحصار طرف عرضه استفاده کند. ولی این را فراموش می‌کنند که اقتصاددانان می‌گویند وقتی در یک حوزه بازار با هزینه مبادله نسبتاً قابل قبول ایجاد می‌شود، در عین حال انحصار هم وجود ندارد و اطلاعات هم اولاً کامل است و ثانیاً به طور مساوی بین طرفین عرضه و تقاضا توزیع شده باشد، از طرفی اثرات خارجی (Externality) چه مثبت، چه منفی ناچیز هستند آن وقت است که دولت نباید وارد بازار شود چون بازار آزاد بهتر و با بهره‌وری بیشتر کار می‌کند. در چنین بازار کاملی رقابت شکل می‌گیرد و خدمات بیشتر و بهتر با قیمت ارزان‌تر به دست مشتری می‌رسد. اما همین اقتصاددانان بسیار تلاش کردند تا ثابت کنند که بازار خدمات درمانی و بیمه پر از شکست است و در این بازار رقابت درست شکل نمی‌گیرد. به دلیل اینکه اطلاعات در آن کامل و شفاف نیست. به علاوه به دلیل موانع و مجوزهای پیچیده ورود به بازار و انواع امتیازات و حقوق انحصاری عجیب و غریب تعداد بازیگران در طرف عرضه معمولاً پایین است. ادبیات نظری و ادبیات تجربی بارها نشان داده که چون بیمارستان‌ها و بیمه‌ها و شرکت‌های دارویی و لوازم
تکنولوژیکی پزشکی هیچ‌گاه به تعداد لازم برای رقابت کامل نمی‌رسند یک نظام انحصاری چندجانبه مسالمت‌آمیز (Cooperative Oligopoly) شکل می‌گیرد که در آن بازیگران قیمت‌ها و قواعد بازی را با ساخت و پاخت با هم شکل می‌دهند. مثل کاری که اوپک در بازار نفت می‌کند و رقابت را از بین می‌برد. سهمیه تولید را کنترل می‌کند تا قیمت را بالا نگه دارد. در چنین شرایطی به طور طبیعی بازار رقابتی شکل نمی‌گیرد و شما نمی‌توانید بگویید دولت هم هیچ گزینه دیگری در اختیار مصرف‌کننده بی‌دفاع و بدون بیمه و مواجه با ریسک بیماری غیرقابل پیش‌بینی نگذارد. بیش از 50 سال است که این نظام درمان خصوصی را به امید شکل‌گیری رقابت در آمریکا ایجاد کرده‌اند اما رشد قیمت‌ها در این بخش هر سال از تورم و رشد دیگر قیمت‌ها و رشد اقتصادی بیشتر بوده است. ضمن اینکه رشد بهره‌وری این بخش به طرز آشکاری از همه بخش‌های تولیدی و خدماتی دیگر پایین‌تر بوده است. خدمات درمانی و بیمه‌ای در آمریکا از همه جای دنیا گران‌تر شده است و از نظر کیفیت هم از بیشتر کشورهای OECD بهتر نیست و گاه بدتر است. بنابراین می‌بینید محصولی در اختیار مردم گذاشته شده که به وضوح با توجه به قیمت
نجومی‌اش کیفیتش قابل توجیه نیست و 45 میلیون نفر هم به خاطر گرانی قادر به خرید آن نیستند. در آمریکا مثلاً یک فرد به خاطر آبسه دندان و لثه تا حد مرگ پیش می‌رود. چون بیمه ندارد و اگر بخواهد بیمه بخرد باید هزاران دلار پرداخت کند. هزینه‌ها هم دائماً در حال افزایش است در حالی که هیچ نشانه‌ای از رقابت دیده نمی‌شود. در این شرایط طبیعتاً بازار شکست خورده است. مخصوصاً که پس از بحران اقتصادی 2008 به دلیل شرایط اشتغال ناکامل و رواج بحرانی شغل‌های پاره‌وقت دستیابی به بیمه از محل کارفرما رو به کاهش گذاشته است.
یعنی معتقدید بازار سلامت و بیمه هیچ‌وقت رقابتی نمی‌شود؟ حتی اگر تعداد بیمه‌ها و بیمارستان‌ها افزایش یابند و به نوعی دیگر امکان حفظ انحصار چندجانبه فروش نباشد؟
این بازار به هیچ وجه رقابتی نشده است و با این روند رقابتی نخواهد شد. دقت داشته باشید دولت خودش برای فعالیت شرکت‌های بیمه الزام‌ها و شرایط مالی در نظر گرفته است و این شرکت‌ها باید از یک اندازه‌ای بزرگ‌تر و متمول‌تر باشند که بتوانند فعالیت بیمه‌ای داشته باشند. چون دولت می‌ترسد شرکت‌های کوچک پول مردم را بگیرند و بعد ورشکسته شوند و نتوانند خدمات بدهند و پول مردم هم از بین برود. همین الزام اولیه که مثلاً اندازه شرکت از نظر مالی از حد خاصی بزرگ‌تر باشد باعث می‌شود که همه نتوانند وارد بازار شوند و آن انحصار چندجانبه شکل بگیرد. مثلاً شما می‌خواهید یک تیم بسکتبال درست کنید و می‌گویید کسانی می‌توانند داخل این تیم شوند که قد حداقل
5/2 متری داشته باشند. در ضمن اجازه دهید کوچک‌ترها هم بیایند و بسکتبال یاد بگیرند. در این شرایط که شما وضع کردید احتمالاً یک تعداد معدود حائز شرایط هستند. به بقیه بازی نمی‌رسد و این قد‌بلندها هم انگیزه‌ای برای بهبود بازی ندارند و تنبلی می‌کنند چون زمین در اختیار آنهاست و رقیب ندارند. شرکت‌های بیمه در آمریکا خواهرخوانده‌های موسسات مالی وال‌استریت هستند؛ حواسشان حسابی جمع است و خوب هم لابی می‌کنند. جالب اینجاست که بسیاری از آنها غیرانتفاعی هم هستند. ولی در عین حال کلوپ سیاسی مقتدری هم دست و پا کرده‌اند. برای همین راهی برای رقابتی کردن آنها نیست. در حاشیه من از فرصت استفاده می‌کنم تا یادآوری کنم که در ایران هم مشکل آشفتگی و چند‌صدایی مشابهی در بیمه درمان مشاهده می‌کنیم و لذا متولیان امر سلامت باید دعوای تامین اجتماعی و خدمات درمانی و سایر صندوق‌های پراکنده را سر و سامان بدهند و با تجمیع منابع یک صندوق ملی ایجاد کنند. در ایران دولت می‌تواند با تجمیع منابع از انحصار طرف عرضه و صرفه به مقیاس در جهت منافع عموم مردم استفاده کرده و با استفاده موثر از این اهرم سیاسی مقتدر نظارت موثرتری بر بازار آشفته بهداشت و درمان
اعمال کند. من مکرراً بر ضرورت این اقدام از هر تریبون و فرصت ملاقاتی که با مدیران ارشد و متخصصان در اختیارم گذاشته شده تاکید کرده‌ام و خوشبختانه اجماع نظر حداقل در سطح ایده و عقیده در این رابطه در حال شکل‌گیری است.
در هر حال با این قانون جدید آقای اوباما هم بیمه دولتی شکل نگرفته و تنها یک بازار ایجاد شده که در آن افراد مریض را ثبت‌نام می‌کنند و به بیمه‌های دولتی معرفی می‌کنند. تنها تفاوت این است که دولت این بار به افرادی که دچار مشکل مالی هستند یارانه پرداخت می‌کند.
متاسفانه بله. دولت نتوانست صندوق جداگانه بیمه عمومی را در طرح بگنجاند. اکنون دولت تنها نقشی که دارد یک کاغذبازی طولانی و خسته‌کننده و آزاردهنده برای پرداخت یارانه است. دردناک‌تر اینکه هر سال هم باید این کار را برای تمدید بیمه تکرار کند. دولت همچنین کسب و کارهای کوچک را که قبلاً به دلیل تعداد کم کارگران اجباری به بیمه کردن آنها نداشتند مجبور کرده کارگران خود را بیمه کنند. برای کمک هم اعلام کرده که حق بیمه را از سود آخر سال بنگاه کم می‌کند که مالیات کمتری بپردازد. یعنی یک معافیت مالیاتی کوچک و اندکی یارانه به این شرکت‌ها داده شده تا کارگران خود را بیمه کنند. در واقع دولت اکنون دو گروه هدف دارد. یک گروه افراد بدون بیمه هستند که یا بیکار شده‌اند یا کلاً شغلی ندارند یا دچار معلولیت هستند و گروه دوم کارمندان و کارگران کارگاه‌های کوچک هستند. دولت سعی می‌کند به هر شکل به این دو گروه یارانه بدهد و آنها را جذب کند. به نوعی می‌خواهد معامله را بین افراد و شرکت‌های بیمه جوش بدهد تا افراد بدون بیمه با یارانه دولت بروند و بیمه بخرند.
در نهایت باز هم نمی‌توان از مشکلات جدی دولت در تدوین و اجرای این قانون گذشت. شما به نکته‌ای اشاره کردید که بسیار عجیب بود. همان تدوین قانونی که 11 هزار صفحه است. مطمئناً این قانون در خودش تناقض زیاد دارد و یک بندش با بند دیگرش در تضاد است. عملاً خودشان قانونی نوشته‌اند که نتوانند اجرایش کنند و همان سال اول زمین بخورند.
واقعاً همین طور است. بگذارید یک مثال زنده در مورد تناقض‌های این قانون 11 هزار‌صفحه‌ای بزنم. آقای اوباما به مردم بارها گفت که جمهوریخواهان شما را بی‌دلیل می‌ترسانند و می‌گویند من می‌خواهم دفترچه‌های بیمه خصوصی شما را که بالاخره با همه گرفتاری‌ها از آن راضی هستید بگیرم اما من به وضوح می‌گویم که اگر شما بیمه‌ای دارید که از آن راضی هستید ما هیچ کاری با آن نداریم. ما تنها آمده‌ایم به داد کسانی که بیمه ندارند، برسیم. البته آقای اوباما واقعاً این حرف را با حسن‌نیت می‌زد و مردم هم این حرف را پذیرفتند. اوباما با این روش توانست تا حدود زیادی فشار عمومی روی اجرای این قانون را بردارد و مردم را متقاعد و همراه خودش بکند. اما قانون باعث ایجاد مشکل شد. با شروع سال 2014 نامه‌ای به صندوق پستی شما می‌آید و می‌بینید که شرکت بیمه شما نوشته برابر قانون جدید باید یکسری خدمات اجباری در این شرکت ارائه شود در غیر این صورت ارائه بیمه ناکامل و غیرقانونی است. ما هم توانایی ارائه این خدمات را نداریم؛ لذا بعد از 15 سال که شما را بیمه کرده بودیم باید این بیمه را قطع کنیم. مثلاً اینکه دولت به شرکت‌های بیمه خودرو بگوید که ماشین بدون کمربند
و ایربگ را بیمه نکنید. ما هم ماشین شما را که می‌دانستیم با آن هیچ‌گاه وارد بزرگراه نمی‌شوید و ایربگ نداشت بیمه کردیم اما اکنون نمی‌توانیم این کار را بکنیم. شما هم برو یک ماشین با کیسه هوا برای خودت بخر. نمونه مشخصش خانمی بود که در برنامه تلویزیونی حاضر شد و گفت من به آقای اوباما رای دادم و خیلی هم به او احترام می‌گذارم و کاملاً به خاطر دارم که ایشان گفت ما با افرادی که از بیمه‌شان راضی هستند کاری نداریم. بعد نامه‌ای را نشان داد که شرکت بیمه به او داده بود و گفته بود به دلیل اینکه قانون بیمه همگانی اوباما می‌گوید در بسته خدمات‌مان به شما باید حتماً خدمات زنان و زایمان و تنظیم خانواده باشد ما قادر به تداوم این بیمه نیستیم. چون بیمه ما ارزان است و اگر بخواهیم این خدمات را ارائه دهیم باید قیمت را بالا ببریم؛ لذا به خاطر اینکه بیمه را ارزان نگه داریم مجبوریم بیمه شما را باطل کنیم چون تداوم آن غیرقانونی است؛ و شما باید یک بیمه دیگر پیدا کنید که تحت پوشش قرار بگیرید. این خانم می‌گفت من 50ساله هستم. تنظیم خانواده و خدمات زنان و زایمان به چه درد من می‌خورد؟ چرا بیمه‌ام را از من گرفتید. من سال‌هاست با این شرکت بیمه
کار کرده‌ام. آنها را می‌شناسم و هیچ مشکلی هم نداشتم. برای خرید بیمه قانونی جدید باید حداقل دو تا سه هزار دلار در سال بیشتر حق بیمه بدهم.
کاملاً منطقی است و قانون مشکل دارد.
درست است. خود آقای اوباما هم فکر نمی‌کرد این مشکلات ایجاد شود. قانون 11 هزار‌صفحه‌ای حتماً دچار تناقض است. این تناقض‌ها یکی‌یکی مشخص خواهد شد. این قانون یک کلاف سردرگم است. در این قانون بخش‌های دیگری هم هست که مساله دستمزد پزشکان و هزینه بیمارستان‌هاست که چگونه باید پرداخت شود و از یک حدی فراتر نرود. دولت تلاش دارد اندک‌اندک این بخش‌ها را هم اجرا کند. اما ممکن است واقعاً یکی دو سال طول بکشد تا بتواند همین افراد بدون بیمه را تحت پوشش قرار دهد. ولی اینکه در مهار قیمت‌ها تا چه اندازه موفق خواهد بود هنوز یک سوال و چالش اساسی است که همه منتظر هستند تا در سال‌های آینده نتیجه را ببینند که واقعاً چه اتفاقی خواهد افتاد.
از دید شما آینده این قانون چه خواهد بود؟ ممکن است دولت‌های بعدی که شاید هم جمهوریخواه باشند این قانون را حذف کنند و بردارند؟ یا اینکه دموکرات‌ها تلاش کنند طرح بیمه عمومی را به این قانون اضافه کنند؟
واقعیت این است که هیچ‌کس نمی‌داند و نمی‌تواند پیش‌بینی کند. اما بدون شک قانون فعلی همه را خسته کرده است. کار حتی تا نیمه هم جلو نرفته و از همین اکنون تناقضات و اشکالات فراوانی در قانون مشخص شده است. اما به هم زدن آن باز عده‌ای را که در این مدت مشمول دردسرهای زیادی شده‌اند عصبانی می‌کند. قانون را حذف کنند بعد چه باید بکنند؟ این 11 هزار صفحه را دور بریزند و دوباره به جایش چهار هزار صفحه دیگر قانون بنویسند؟ به هر حال بدون قانون که نمی‌شود کار کرد. از طرفی این کار چالشی است و پیچیدگی بسیاری دارد. شکایت همه همین است که واقعاً نمی‌دانند چه کنند. همین الان که قانون اجرا شده حدود 12 یا 13 ایالت هستند که اعلام کرده‌اند نه توانایی اجرای این طرح را دارند و نه می‌فهمند که باید چه بکنند و از دولت خواسته‌اند خودش این کار را انجام دهد. مثلاً اعلام کرده‌اند که نمی‌توانند این طرح را از لحاظ قانونی تفسیر کنند. گفته‌اند خود واشنگتن باید بیاید و این قانون را اجرا کند و آنها کاری به اجرای آن ندارند.
این اشکال فکر نمی‌کنید از قانون باشد. مطمئناً هیچ کدام از سناتورها و نمایندگانی که در مجلس به این قانون رای داده‌اند هم آن را کامل نخوانده‌اند.
خود ما که در حوزه سلامت تحقیق می‌کنیم و تحصیلات این حوزه را داریم حاضر نیستیم وقت صرف مطالعه دقیق این قانون عریض و طویل بکنیم؛ مایی که اصلاً باید سلامت و درمان درس بدهیم و کار کنیم، فعلاً رغبتی به خواندن و مطالعه و بررسی جدی این قانون دیده نمی‌شود. چون خوب می‌دانیم این قانون نتیجه صدها مورد مصالحه و مناقشه است و خواندنش از لحاظ علمی فایده‌ای ندارد. این قانون بیشتر به نظر می‌رسد برای ثبت در کتاب‌های رکورد گینس نوشته شده باشد تا اصلاح وضعیت بازار بیمه و درمان در آمریکا.
پس در نهایت امیدوار به این قانون و اجرای درست آن نیستید؟
ببینید؛ به جز اینکه اجرای این قانون واقعاً با تاخیر زیاد حرکت می‌کند به آن شعاری که می‌داد که جلوی هزینه‌ها را می‌گیرد و مقدار زیادی پول پس‌انداز می‌کند یا باعث صرفه‌جویی می‌شود هم نخواهد رسید. همان اول کار هم اقتصاددانان می‌گفتند که قانون تغییر یافته و مضمحل شده به چنین اهدافی نمی‌رسد. الان هم هیچ کس نیست که امید داشته باشد این قانون بتواند جلوی رشد هزینه‌های سلامت آمریکا را بگیرد. هزینه‌های درمان و بیمه هر روز بیشتر و بیشتر می‌شود و برای تعدیل آن باید یک قانون کامل و همه‌جانبه‌نگر نوشته شود که البته هم علمی و هم واقع‌نگر باشد، گرچه واقعیت به مذاق خیلی از مردم و عرضه‌کنندگان خدمات و بیمه‌ها خوش نیاید.
دیدگاه تان را بنویسید