تاریخ انتشار:
گفت‌وگو با رئیس انجمن خون و سرطان درباره هزینه‌های درمان
درمان سرطان ارزان نمی‌شود
بیماران سرطانی را باید از آن دسته بیمارانی دانست که علاوه بر روبه‌رو شدن با یک بیماری که نیاز به مراقبت بالایی دارند، باید هزینه‌های بسیاری را نیز متقبل شوند. در بسیاری مواقع، کاری از دست بیمه‌های درمانی برنمی‌آید و تنها راهی که بیمار در پیش دارد، پرداخت هزینه‌های درمانی از جیب است.
بیماران سرطانی را باید از آن دسته بیمارانی دانست که علاوه بر روبه‌رو شدن با یک بیماری که نیاز به مراقبت بالایی دارند، باید هزینه‌های بسیاری را نیز متقبل شوند. در بسیاری مواقع، کاری از دست بیمه‌های درمانی برنمی‌آید و تنها راهی که بیمار در پیش دارد، پرداخت هزینه‌های درمانی از جیب است. همین مساله آرام‌آرام فشار خود را به بیماران وارد می‌کند و توان مالی آنها برای ادامه درمان را کمتر می‌کند. در بسیاری مواقع مراجعه به بیمارستان‌ها و روبه‌رو شدن با بیماران سرطانی این مساله را روشن می‌کند که بسیاری از این بیماران، روزگاری وضع مالی مناسبی داشته‌اند و حالا به واسطه پرداخت طولانی‌مدت هزینه‌های گزاف، به سمت بیمارستان‌های دولتی سرازیر شده‌اند. بخش دیگر بیماران اما، آنهایی هستند که از ابتدا هم توان مالی مناسبی برای روبه‌رو شدن با این بیماری نداشتند. نکته تلخی که در مورد این دسته دوم وجود دارد این است که اگر این بیماران به هر زحمتی هم که باشد بتوانند هزینه داروهای شیمی‌درمانی را بر عهده بگیرند، به طور قطع از پس هزینه‌هایی که مراقبت‌های کنار درمان به آنها وارد می‌کند برنمی‌آیند. بیماران سرطانی در بسیاری مواقع نیاز
به تغذیه خاص و مناسبی دارند تا بنیه جسمی بیمار را برای روبه‌رو شدن با داروهای شیمیایی بالا ببرد. اما در عمل این‌طور نیست و بسیاری از این بیماران به دلیل نبود همین مراقبت‌های حین درمان، تلف می‌شوند. دکتر حسن ابوالقاسمی رئیس انجمن خون و سرطان و فوق تخصص خون و سرطان کودکان، معتقد است در بسیاری از مواقع این درمان صورت‌گرفته از سوی پزشکان غیرضروری است و بیمار قبل از تاثیر دارو فوت می‌کند اما به دلیل اصراری که نزدیکان بیمار به درمان دارند، این هزینه‌های اضافی به بخش درمان تحمیل می‌شود. او در عین حال معتقد است کیفیت داروهای شیمی‌درمانی مانند گذشته است اما چیزی که چشم‌انداز درمان بیماران سرطانی را تلخ می‌کند، روند تحقیقاتی است که در این رابطه صورت گرفته است. به اذعان ابوالقاسمی، تا چند دهه آینده، نمی‌توان شاهد درمان‌های کم‌هزینه‌تر در حوزه سرطان بود و روند فعلی درمان‌های هزینه‌بر ادامه دارد.
به عنوان اولین سوال به این مساله اشاره کنید که هزینه مستقیم درمان سرطان در ایران چه مقدار است؟
متاسفانه آن چیزی که مربوط به داروی بیماران سرطانی می‌شود -یعنی داروهای مربوط به بیماران سرطانی- چیزی حدود ۷۰۰ میلیارد تومان در سال است که برای تامین داروی مورد نیاز پرداخت می‌شود.
از طرف خودشان این هزینه پرداخت می‌شود؟
خیر، این کل هزینه دارویی‌ای است که برای بیماران سرطانی وجود دارد. این هزینه‌ها تحت پوشش بیمه‌هاست. بخش دیگری از داروهایی که موردنیاز بیماران سرطانی است، داروهای جدید است که این بخش تحت پوشش بیمه نیست و مردم باید خودشان هزینه آن را پرداخت کنند. این داروها، داروهای تازه‌تری هستند که هزینه بیشتری را نیز به همراه دارند و هزینه‌های آن باید از سوی خود بیمار پرداخت شود. در این میان، داروهای قدیمی‌تر که موثر‌تر هم هستند، معمولاً ارزان هستند.
در عین حال، این هزینه‌ها، به صورت مستقیم و در مراکز درمانی ارائه می‌شود. علاوه بر آن، بیماران سرطانی با هزینه‌های جانبی نیز روبه‌رو هستند و این بخش مربوط به هزینه‌هایی است که در مطب پزشک یا برای رفت و آمد باید بپردازند. علاوه بر آن، هزینه‌های تشخیص بیماری نیز باید در نظر گرفته شود. مساله‌ای که در این میان وجود دارد این است که بسیاری از پزشکان برای اینکه هزینه‌های بیماران سرطانی را کم کنند، این درمان را به شکل سرپایی انجام می‌دهند. درمان سرپایی نیز به این صورت است که بیمار در مطب پزشک، داروی شیمی‌درمانی را دریافت می‌کند. از سوی دیگر، این نوع درمان و این شیوه‌های درمانی تحت پوشش بیمه نیست و عملاً باید از جیب خود بیمار پرداخت شود. با این حال، هزینه‌های بیمار کاهش می‌یابد چرا که با درمان سرپایی دیگر نیازی به بستری شدن نیست. در این میان، برخی دیگر از هزینه‌هایی که حتی تحت پوشش بیمه است، به دلیل برخی مسائل اداری دچار مرور زمان شده و فشار آن به بیمار وارد می‌شود. مثلاً گاهی چند بار مریض را بر‌می‌گردانند و می‌گویند برای فرم مربوطه از چند شخص امضا بگیرد یا مسائلی از این دست که در نهایت همه آن، فشاری برای بیمار
سرطانی خواهد بود. همه اینها باعث می‌شود هزینه‌های درمانی بیماران سرطانی و صعبالعلاج بالا باشد.
عدد ۷۰۰ میلیارد تومان در سال را برای هزینه‌های مستقیم درمانی عنوان کردید. چقدر از این هزینه‌ها را خود بیمار می‌پردازد؟
این مساله را باید از بیمه‌ها سوال کرد. باید دید بیمه چقدر آن را می‌پردازد. ولی من عدد دقیقی ندارم که ببینم چقدر از این مبلغ را بیمه‌ها تحت پوشش قرار می‌دهند. اما همان‌طور که می‌بینیم، داروهای جدید گران هستند. حدس می‌زنم هنوز درصد قابل توجهی از آن توسط مردم پرداخت می‌شود.
بسیاری از بیماران می‌گویند کیفیت داروها نسبت به قبل، افت کرده است. البته این مربوط به داروهای وارداتی است. این‌طور که پیداست، پیش از این داروهای وارداتی از کشورهایی مثل آمریکا و استرالیا بوده است و الان از کشورهایی وارد می‌شود که کیفیت پایین‌تری دارند. همین مطلب باعث می‌شود بیمارانی که بتوانند و توان مالی مهاجرت داشته باشند، به کشورهای دیگری برای درمان مراجعه کنند. یک بخش دیگرشان هم که ندارند، آسیب می‌بینند. چقدر این مسائل مطرح‌شده را درست می‌دانید؟
تقریباً به طور کامل می‌توانم بگویم که این حرف درست نیست. البته در یک مدت کوتاهی به واسطه اینکه فشار تحریم‌ها زیاد شد، کشورهای غربی می‌خواستند به مردم ایران فشار وارد کنند.
شاید به اصطلاح تحریم‌ها را برنامه‌ریزی کرده بودند اما مهم‌تر از این، به شرکت‌های دارویی بزرگ گفته بودند که در آمریکا و اروپا به ایرانی‌ها دارویی ندهید. این را علنی و رسمی اعلام نکرده بودند ولی غیررسمی صورت می‌گرفت و فشار زیادی به بخش دارویی ایران می‌آمد. به نظر می‌رسد در این مدت، ایران مجبور شده از هر بازاری، دارو تهیه کند و داروهایی هم که وارد شد، کیفیت داروهای اصل و پیشین را نداشت.
البته این مساله مربوط به مدت‌ها قبل است. به تدریج، سیاست دارویی کشور این شد که داروهای اصل و با کیفیت مناسب به دست بیماران برسد و در حال حاضر مشکلی از این نظر دیده نمی‌شود. آن‌طور نیست که کسی به خاطر داروی اصلی، بخواهد برای درمان به خارج برود. واقعاً چنین مواردی را نداریم یا تعداد کسانی که برای درمان به خارج می‌روند، بسیار اندک هستند. مگر اینکه کسی باشد که پول زیادی داشته باشد و دستش باز باشد. وگرنه بیش از ۹۹ درصد بیماران در داخل کشور در حال درمان هستند.
چقدر این بحث نظام تحولی را که در دولت یازدهم در بیمارستان‌ها اجرایی شد، در حوزه سرطان موثر می‌دانید؟ این سوال از آنجا اهمیت دارد که برخی از کادرهای درمانی بیمارستان‌ها معتقدند این مساله تاثیری برای بیماران سرطانی نداشته و حتی هزینه‌ها را بیشتر کرده است، به لحاظ اینکه یکسری از هزینه‌هایی که خود بیمارستان تا پیش از این تقبل می‌کرد، بعد از اجرای طرح تحول، منتفی شد و اجازه آن به بیمارستان داده نشد. یعنی درصد قابل توجهی از هزینه‌ها را خود بیمار باید بپردازد. سوالی که پیش می‌آید این است که این نظام تحول در حوزه سرطان چقدر تاثیرگذار بوده است؟ به صورت خاص برای خود بیمار منظورم است...
وقتی که نظام تحول این طوری است که دولت بایستی هزینه‌های بیمارستان را بپردازد، طبیعی است که باید یکسری از مقررات هم اجرا شود. یعنی تجویز هم باید بر اساس دستور آن و راهنماهای بالینی صورت گیرد. این طرح در مرحله بعد برای بیماران خاص خواهد بود که قرار است به زودی اجرا شود. می‌توان طرح فوق را ارزیابی و اصلاح کرد. باید در نظر داشت که هنوز برنامه‌ریزی‌ها در این جهت کامل نشده است. ولی فکر می‌کنم چنین اراده‌ای در وزارت بهداشت وجود دارد که برنامه‌ریزی لازم برای این کار صورت گیرد. باید در عین حال این مساله را مدنظر داشت که وقتی تغییر و تحولی صورت می‌گیرد، اشکالاتی نیز در کنار آن دیده می‌شود.
در مورد نظام تحول سلامت نیز وضع به همین صورت است. به عنوان مثال یکی از مواردی که وجود دارد این است که دست پزشکان در اقدامات تشخیصی بسته می‌شود. مثلاً در اقدامات تشخیصی، بعضی از پزشکان می‌خواهند تمام تست‌های تشخیصی که برای پیشگیری مهم است نیز انجام شود.
به طور قطع این مساله با توجه به بودجه‌ای که بخش سلامت دارد، قابل اجرا نیست. طبیعتاً پولی که الان در بخش سلامت است، نمی‌تواند این را پوشش دهد. از طرفی، تغییر و تحول ذکر‌شده در این نظام جدید به معنای آن است که هزینه‌های بیمار را به طور کامل بیمارستان می‌پردازد تا به گردن مریض نباشد.
این مساله به خوبی نشان از اهمیت کاهش هزینه‌های درمانی دارد. بر همین اساس هم پزشکان باید این هزینه‌ها را کم کنند. یعنی عملاً از آن پروتکلی که در ذهن‌شان است -که همه کاری را برای اقدامات تشخیصی انجام دهند- قدری پایین‌تر بیایند و بر اساس راهنماهای بومی عمل کنند. من یک مثالی بزنم که این مساله روشن شود. ما در یک بیمار سرطان خون، می‌توانیم روز هشتم، روز پانزدهم و روز 32 درمان، یک نمونه را بفرستیم و تست کنیم که از نظر مولکولی، وضعیت سلول‌های سرطانی باقیمانده روشن شود.
این کار، کار هزینه‌بری است و طبیعتاً هم آزمایشگاه‌های محدودی آن را انجام می‌دهند. بر همین اساس، هزینه‌های بالایی را می‌طلبد. اما ارزش این کار برای این است که بتوان پیش‌بینی درستی از طول عمر بیمار داشت و بر اساس آن، شدت درمان لحاظ شود. اما نباید فراموش کرد که این مساله، ایده‌آل است و شاید قابلیت اجرا در ایران را نداشته باشد. اگر بخواهیم همین کار را بر اساس مسائل بومی کشورمان و بودجه‌ای که داریم انجام دهیم، طبیعتاً یک بار آزمایش هم کافی است. ممکن است پزشک یا بیماری باشد که بگوید می‌خواهد هر سه بار آزمایش را انجام دهد.
انجام هر سه بازه زمانی آزمایش به معنای استفاده از حداکثر خدمات درمانی است. اینجا به یک تناقض برخورد می‌کنیم و آن این است که حالا چه کنیم. بیمارستان پول ندارد. از طرف دیگر هم پزشک قصد دارد حداکثر امکانات درمانی را به بیمار ارائه دهد. حتی ممکن است بیمار دلش بخواهد همه این اقدامات تشخیصی را ولو اینکه بخشی از آن ایده‌آلی باشد انجام دهد، از طرفی مقررات موجود در بیمارستان‌های دولتی می‌گوید بیمار نباید چیزی پرداخت کند. همه این مسائل باعث تناقض می‌شود. ممکن است همین مساله باعث نارضایتی بیمار یا نارضایتی پزشک معالج شود. همه این مسائل نیاز به یک برنامه‌ریزی رسمی و درازمدت دارد. تردیدی نیست که طرح تحول سلامت، در عین حال که محاسنی از بابت کاهش پرداختی از جیب مردم دارد، قدری در اجرا باعث نارضایتی شود.
آماری داده شده بود مبنی بر اینکه بخشی از درمان‌های شیمی‌درمانی در ایران غیرضروری است. شما چقدر این مساله را تایید می‌کنید؟ آیا درصد قابل توجهی از درمان‌ها را شامل می‌شود؟
شاید کلمه غیرضروری درست نباشد ولی می‌توانیم بگوییم درمان‌هایی است که بدون توجه به منابع موجود سلامت، در بخشی از روند درمان شیمی‌درمانی انجام می‌شود. وقتی بیماری به پزشک مراجعه می‌کند، باید به امکانات بیمار نگاه کند و درمان را در نظر بگیرد. مثلاً در بعضی از بیماری‌ها ممکن است ما برای افزایش طول عمر دو یا سه‌ماهه بتوانیم داروی بسیار گران‌قیمتی را تجویز کنیم. ولی آیا مصلحت است که ما برای طول عمر دوماهه یا سه‌ماهه این دارو را تجویز کنیم؟
طبیعی است که ممکن است منابع موجود کفاف این درمان را ندهد و لازم باشد هزینه‌های آن از جیب بیمار پرداخت شود. از جیب بیمار هم که پرداخت شود، باعث فقر بیمار می‌شود. یعنی ممکن است این بیمار، در بخش‌های دیگری از زندگی روزمره‌اش دچار مشکلاتی شود و نهایتاً نتیجه‌ای که حاصل می‌شود این است که درمان مربوطه غیرضروری بوده است. غیرضروری از اینجا ناشی می‌شود که اگر این مریض قرار است سه ماه عمر کند، هزینه‌های اضافی نباید به او تحمیل شود. اینها مسائلی است که باید پزشکان با توجه به اخلاق حرفه‌ای در نظر داشته باشند.
بعضی از پزشکان معتقدند هر آنچه از دست‌شان بر‌می‌آید باید برای افزایش طول عمر بیمار صورت گیرد. شاید اخلاق حرفه‌ای هم همین طور حکم کند. ولی آیا منابع مالی همه کشور‌ها این اجازه را می‌دهد؟
اینها سوالاتی است که مطرح است و باید به آن پاسخ داد. به نظر می‌رسد در ایران، پزشک باید منابع مالی را در نظر بگیرد. نباید این طور باشد که حتی در افزایش طول عمر‌های کوتاه‌مدت، هزینه‌های زیادی برای بیمار صورت گیرد. این مساله تنها در حوزه سرطان نیست و در بخش‌های دیگر هم صدق می‌کند. این مساله از آن دست مسائل چالشی حوزه درمان است که امروزه در میان متخصصان و در بحث درمان مطرح می‌شود.
با این اوصاف، آیا می‌توان در آینده نزدیک درمان‌های کم‌هزینه‌تر سرطان را شاهد بود؟ یعنی آیا تحقیقاتی که در حال حاضر انجام می‌شود، به سمت کاهش هزینه‌ها سیر می‌کند؟
متاسفانه جواب این سوال منفی است. باید با کمال تاسف این را اعلام کنم که شرکت‌های داروسازی بین‌المللی که تحقیقات‌شان را در بخش سرطان پیش می‌برند، تقریباً تمام تحقیقات‌شان گران‌قیمت است. همین مساله آینده بیماری‌های صعبالعلاج از جمله سرطان را تهدید می‌کند. در شرایط فعلی بیشترین نتیجه با داروهایی قدیمی و ارزان‌قیمت صورت می‌گیرد. شاید بالا‌تر از 80 درصد نتیجه هنوز با داروهایی است که در گذشته بوده‌اند و آنقدر ارزان هستند که بعضی از کمپانی‌ها حتی حاضر به ساختن آنها
نیستند.
هرچه در این دو دهه داروی جدید کشف شده است، داروهایی است که گران هستند و پیش‌بینی هم این است که در یکی دو دهه آینده هم همین مسیر طی خواهد شد. بنابراین ارزان شدن درمان بیماران سرطانی را باید یک آرزو دانست. دست کم در شرایط فعلی نشانه‌ای از ارزان شدن داروی این بیماران دیده نمی‌شود.
دیدگاه تان را بنویسید