مرگ نازیبا

سپیده کاوه / دانشجوی دکترای اقتصاد دانشگاه تربیت مدرس

خودکشی مرد میانسال در یک روز بهاری و سرشار از عطر زندگی بهانه‌ای برای ریشه‌یابی علل و عوامل احتمالی انجام خودکشی‌ها به دلایل وجود تنگناهای معیشتی شد. مطالعات فراوانی در سطح جهانی جهت بررسی و اثبات وجود رابطه میان وضعیت نامناسب اقتصادی کشورها و بالا رفتن آمار خودکشی انجام شده است که در اینجا با ایده گرفتن از آنها به بررسی موضوع در ایران پرداخته می‌شود.
در هفته‌ها و ماه‌های اخیر مطبوعات و رسانه‌ها از انجام خودکشی موفق یا ناموفق علی‌الخصوص در شهر تهران گزارش می‌دهند. از خودکشی‌های انجام‌شده در ایستگاه‌های مترو تا خودکشی‌های اسفناک اخیر در خیابان میرداماد و بیمارستان میلاد که با توجه به محل انتخاب‌شده برای خودکشی به نظر می‌رسد حاوی پیام‌های خاصی باشد. در چند سال اخیر آمار خودکشی در ایران روند افزایشی داشته. تغییر در نرخ خودکشی‌ها با تغییر در نرخ بیکاری و افزایش نااطمینانی از تداوم وضعیت اشتغال همزمان بوده است. اگر چه در مورد برقراری رابطه علت و معلولی این همزمانی‌ها باید نهایت دقت را به خرج داد؛ ولی بی‌شک وضعیت بیکاری ‌یا احساس ناامنی ناشی از احتمال از دست دادن شغل، روی شاخص‌های بیانگر سلامت فکری و روحی افراد اثرگذار است. از بعد روانشناختی، افرادی که اغلب زندگی با استاندارد مشخصی را داشته‌اند، مواجهه با شکست مالی برایشان دشوارتر است. بنابراین، صرفاً فقر، یک فاکتور ریسک برای خودکشی شناخته نمی‌شود، اما سقوط ناگهانی از وضعیت بهتر به بدتر، بیشتر با تمایل به خودکشی در ارتباط است.
ایران با قرار گرفتن در رده تقریباً متوسط جهانی تعداد خودکشی‌ها (رده تعداد سالانه 9 /9-5 خودکشی در 100 هزار نفر) در سال 2012 و با توجه به افزایش تعداد خودکشی‌ها در سال‌های اخیر نیازمند به اجرای برنامه‌های پیشگیری از خودکشی در نظام سلامت کشور است. لازم به ذکر است به لحاظ آماری ایران در جهان در مرحله بحران نیست اما در میان کشورهای اسلامی که اساساً نرخ خودکشی کمتری دارند، وضعیت نامناسبی دارد. همچنین باید توجه داشت که رقم اقدام به خودکشی بسیار بالا بوده و بیش از 10 برابر مرگ‌های ناشی از خودکشی است.
یکی از معضلات در ایران در دسترس بودن مواد لازم برای خودکشی است. مبارزه قطعی با قاچاق سیانور و قرص برنج که علل عمده خودکشی‌هاست، حتماً اثر معنادار در کاهش ارتکاب به خودکشی دارد. در ایران متاسفانه در قبال آسیب‌های اجتماعی بیشتر سیاست انکار ‌یا سکوت اتخاذ می‌شود و آمار و اطلاعات مدونی در این زمینه در اختیار نیست. آخرین آمار منتشر‌شده مربوط به خودکشی‌های منجر به مرگ در سال 1393 برابر با متوسط روزانه 11 نفر در کل ایران و افزایش حدود 14‌درصدی این رقم نسبت به آمار مشابه سال 1392 بوده است. از میان افراد فوت‌شده حدود 30 درصد زن و 70 درصد مرد بوده‌اند. از طرفی جوان بودن الگوی خودکشی و بحرانی بودن نرخ خودکشی در برخی از مناطق غربی کشور دو موضوع قابل تامل است. به عنوان نمونه استان ایلام با نرخ بیکاری 6 /11 درصد (رتبه 14 در بین 31 استان) دارای عدد شاخص سالانه خودکشی برابر با 72 نفر در هر 100 هزار نفر است در حالی که میانگین سالانه جهانی 11 نفر در هر 100 هزار نفر است و می‌توان گفت این استان بالاترین نرخ خودکشی در جهان را نیز دارد. استان‌های دیگر به لحاظ فراوانی تعداد خودکشی به ترتیب لرستان (با 4 /8 نفر)، کرمانشاه (با 2 /8 نفر)، سمنان (با 6 /7 نفر) و کهگیلویه و بویراحمد (با 5 /7 نفر) هستند.
تغییر دیگری در سال‌های اخیر در الگوهای انجام خودکشی در ایران رخ داده، که نیاز به توجه ویژه دارد، عمدتاً انجام علنی خودکشی‌ها و کشیده شدن محل آن به سطح جامعه و بیرون از منزل افزایش یافته و خودکشی‌ها عمدتاً در جایی انجام می‌شود که توسط عموم دیده شود. در چنین مواقعی به لحاظ روانشناسی فرد برای کشتن خود پیامی دارد که می‌خواهد از طریق علنی کردن اقدام به خودکشی، آن پیام را منتقل کند.
سه عامل اصلی برای اقدام به خودکشی در افراد وجود مشکلات مالی، مشکلات عاطفی، دردها و بیماری‌های مزمن هستند. علاوه بر عوامل اصلی فوق، وجود تضاد در زندگی، وقوع حادثه بد و مصیبت، تجربه تحمل خشونت، مورد تجاوز و سوءاستفاده قرار گرفتن، از دست دادن فرد مورد علاقه و ایجاد حس تنهایی نیز از جمله سایر عوامل فرعی هدایت افراد به سمت انجام خودکشی هستند. بعد از رکود بزرگ دهه 1930 که منتج به حدود 30 میلیون مورد از دست دادن شغل در کل دنیا شد، مطالعه روی اثرات رکود اقتصادی بر سلامت عمومی اهمیت ویژه‌ای پیدا کرد. افزایش خودکشی در آن زمان به افزایش میزان تنش و استرس‌های ذهنی بر روی جمعیت مرتبط بود. بنابراین در ادامه نوشتار دو هدف دنبال می‌شود: اول انجام بررسی دقیق‌تر روی رابطه میان بحران‌های اقتصادی و خودکشی، و دوم تخمین هزینه‌های اقتصادی تحمیل‌شده ناشی از خودکشی به جامعه.
آمارها در دنیا نشان می‌دهد که در 45 سال اخیر، تعداد خودکشی‌ها 60 درصد افزایش داشته و این مساله تبدیل به یک مشکل در سلامت عمومی شده است. نرخ جهانی مرگ و میر ناشی از خودکشی نشان می‌دهد که در حدود هر ۴۰ ثانیه یک نفر از بین می‌رود. به عبارتی دیگر نرخ سالانه مرگ و میر جهانی ناشی از خودکشی 12-11 نفر در 100 هزار نفر جمعیت است. یعنی در هر ساعت حدود 90 نفر بر اثر خودکشی جان می‌سپارند که بیشتر این مرگ و میرها هم در کشورهای آسیایی رخ می‌دهد. شاید بتوان نتیجه گرفت بحران‌های اقتصادی در سال‌های اخیر نقش مهمی در بالا رفتن نرخ خودکشی داشته است. با توجه به اینکه از دید اجتماعی خودکشی یک مشکل سلامت عمومی با نتایج درازمدت است، سازمان بهداشت جهانی نیز در سال‌های اخیر روی این موضوع تمرکز کرده است. طبق آخرین مطالعات سازمان بهداشت جهانی (WHO) هرساله در دنیا بیش از 800 هزار نفر به علت خودکشی جان خود را از دست می‌دهند و برای جوانان15 تا 29‌ساله خودکشی، دومین عامل مرگ و میر آنهاست. اگر تعداد خودکشی‌های ناموفق را نیز در آمار فوق لحاظ کنیم، تعداد افرادی که به هر دلیل خواهان پایان دادن به زندگی خود بوده‌اند، بسیار بیشتر خواهد بود. بیش از 75 درصد خودکشی‌های صورت‌گرفته در کشورهای با درآمد متوسط یا پایین رخ می‌دهد و 4 /1 درصد از مرگ‌های رخ داده در جهان به علت خودکشی است. از طرفی این نکته نیز شایان توجه است که طبق مطالعات و نتایج اخذ‌شده توسط سازمان بهداشت جهانی آمار خودکشی (که یک مشکل اساسی بهداشت عمومی است) با مداخلات کم‌هزینه‌ای قابل کاهش است.
در سال 2008 متعاقب با رکود اقتصادی رخ داده در کشورهای اروپایی علی‌الخصوص کشورهای جنوبی قاره اروپا از جمله اسپانیا، یونان، پرتغال و ایتالیا آمارخودکشی در این کشورها افزایش معنادار و قابل توجهی داشت. این مساله محققان را بر آن داشت تا به بررسی احتمال اثرگذاری بحران اقتصادی بر افزایش نرخ خودکشی‌ها بپردازند. نقطه مشترک کشورهای مذکور، آسیب‌پذیرتر بودن آنها به لحاظ اقتصادی و پایین بودن سرمایه اجتماعی در آنها به نسبت سایر کشورهای اروپایی است. به عنوان نمونه بحران ایجاد‌شده در اسپانیا بلندمدت‌ترین و اثرگذارترین بحران تاریخ جدید محسوب می‌شود. متعاقب با این بحران، اسپانیا شاهد افزایش زیاد و قابل توجهی در نرخ بیکاری بود. این واقعیت انکارناپذیر وجود دارد که افزایش جمعیت بیکار در اقتصاد و طولانی شدن دوره بیکاری آنها، اثرات منفی بر متوسط سلامت روحی افراد جامعه خواهد داشت. به همین دلیل مطالعاتی در اسپانیا انجام شد تا رابطه همزمانی میان افزایش نرخ خودکشی ناشی از رخداد رکود و افزایش بیکاری را آزمون کند. تحقیقات انجام‌شده به وجود رابطه مثبت بین بیکاری و مرگ ناشی از بیماری‌های روانی ‌یا تلاش برای انجام خودکشی دست یافته‌اند. میزان اثرگذاری اوضاع نابسامان اقتصادی در مردان 50 تا 65‌ساله بیشتر بوده و احتمال خودکشی آنها را بیشتر افزایش می‌دهد. خودکشی هدفمند اولین عامل مرگ و میر افراد در سنین 15 تا 44 سال در اسپانیا در سال 2013 بود. همچنین نرخ خودکشی در این سال نسبت به سال گذشته 9 درصد افزایش پیدا کرده بود. پس این خودکشی‌ها می‌توانند در ارتباط با بحران‌های سخت اقتصادی که در اسپانیا در سال‌های اخیر رخ داده بود، باشند؛ زیرا تحقیقات همزمان نشان داد مردان میانسال و نان‌آور خانواده با تحصیلات متوسط، 15 درصد به بیماری‌های روحی-روانی در آن دوره مبتلا شدند. بنابراین می‌توان گفت کاهش نرخ رشد اقتصادی و افزایش نرخ بیکاری اثرات افزایشی روی نرخ خودکشی دارند.
مرگ و میر پیش از موعد ناشی از خودکشی هزینه اجتماعی فراوانی از طریق کاهش سرمایه انسانی به کشور وارد می‌کند. به عنوان نمونه در تخمینی برای سال 2013 در اسپانیا با توجه به تعداد خودکشی‌ها و سن افراد مذکور، محاسبات نشان داد که 38038 سال بالقوه از زمان کاری افراد از دست رفته است. میزان زیان حاصل از این سال‌های کاری از دست رفته برای اقتصاد با توجه به حقوق ساعتی متوسط لحاظ‌شده در محاسبات، تخمین زده شده است.
علاوه بر مطالعه مذکور که علت افزایش خودکشی را رکود اقتصادی دانست، مطالعات دیگری نیز در سطح جهانی انجام شده و رابطه مثبت میان افزایش نرخ خودکشی و رکود اقتصادی اثبات شده است. ولی باید به این نکته نیز توجه داشت که هر مورد خودکشی نیاز به بررسی مجزا جهت نتیجه‌گیری قطعی در سطح شخص دارد.
در اکثر کشورهای جهان غیر از چین، مردان بیشتر از زنان در اثر اقدام به خودکشی فوت می‌کنند و اکثر خودکشی‌ها در مناطق شهری است. در ایران نیز با اینکه نرخ خودکشی از بسیاری از کشورها پایین‌تر است اما جوان بودن الگوی خودکشی و بحرانی بودن نرخ خودکشی در برخی مناطق غربی کشور دو موضوع قابل تامل است. بنابراین با توجه به رشد تعداد خودکشی‌ها در ایران، انجام مطالعات مشابه در ایران ضروری است. لازم است توجه داشت که در تعمیم نتایج بررسی‌های انجام‌شده در سایر کشورها به ایران باید کمی وسواس به خرج داد. نتایج حاصل از بیکاری و از دست دادن شغل در کشورهای توسعه‌یافته که بیمه‌های بیکاری و سیستم‌های اجتماعی قوی‌تری نسبت به ایران دارند، کمرنگ‌تر است. در آن کشورها از دست دادن کار برای درصد بالایی از افراد لزوماً به معنای گرسنگی نیست؛ در حالی که متاسفانه در ایران به علت وضعیت قوانین حمایتی و درصد افراد زیرخط فقر، بیکار شدن و بیکار ماندن اثرات عمیق‌تری در زندگی روزمره افراد دارد. از طرف دیگر در ایران به علت قوی‌تر بودن اثر آموزه‌های دینی و تقبیح خودکشی این راه به سادگی توسط افراد به عنوان آخرین انتخاب نمی‌شود. این دو مساله را که دارای اثرات متضاد برروی احتمال وقوع خودکشی فرد هستند، اگر به صورت تقریبی خنثی‌کننده یکدیگر بدانیم، می‌توانیم از نتایج تحقیقات انجام‌شده در سایر کشورها برای اعلام هشدار برای بالا رفتن نرخ خودکشی در وضعیت کنونی اقتصادی ایران استفاده کنیم.
در مطالعات هزینه‌های بیماری، مرگ زودرس عاملی است که اثر بزرگی روی اقتصاد دارد. غالب این اثر در از دست رفتن نیروی کاری است که سایر افراد جامعه با آن مواجه خواهند شد. خودکشی یکی از جدی‌ترین عوارض روانی است که به علت سال‌های بالقوه کاری که به سبب مرگ فرد از دست می‌رود برای همه افراد جامعه هزینه دارد. همچنین برای نزدیکان فرد خودکشی کرده دارای هزینه احساسی و اجتماعی نیز هست. زمانی که شخص خودکشی می‌کند دیگر آن فرد برای جامعه ثروت و پیشرفت تولید نخواهد کرد. اگر در الگوی خودکشی‌های صورت‌گرفته جوانان بیشتری وجود داشته باشند، مساله از دست رفتن بهره‌روی بیشتر نمود پیدا می‌کند. در جوانان معمولاً خودکشی در مواردی اتفاق می‌افتد که سرمایه‌گذاری در آموزش و تحصیلات فرد انجام شده و انباشت سرمایه انسانی فرد بالاتر رفته است؛ به این دلیل زیان اقتصادی بیشتری به کشور تحمیل می‌شود.
باید به این نکته نیز توجه داشت که طبق ادبیات موضوعه، خودکشی به‌خودی‌خود یک بیماری روانی محسوب نمی‌شود. ولیکن می‌تواند به صورت بالقوه برای اشخاص مبتلا به افسردگی مزمن، شیزوفرنی، اختلال دوشخصیتی، اختلال استرس پس از حادثه، اختلال در مصرف خوراکی‌ها مانند مواردی که به اضطراب مربوط است مثل پرخوری و بی‌اشتهایی عصبی، خودکشی با احتمال بالاتری رخ دهد.
وجود رکود اقتصادی با کاهش درآمد سرانه و افزایش نرخ بیکاری در کشورها سنجیده می‌شود. در دو سطح خرد و کلان اثرات وقوع رکود بر نرخ خودکشی افراد قابل بررسی است. هم در سطح کلان اقتصاد اجتماعی و هم در سطح خرد آن، افزایش نرخ بیکاری حاصل از رکود اقتصادی به عنوان مهم‌ترین عامل اثرگذار شناخته می‌شود. بیکاری افراد متعاقباً مشکلات معیشتی خانوار را به دنبال دارد و افراد از پرداخت هزینه‌های جاری زندگی خود ناتوان می‌شوند. تداوم این وضع بر سلامت روحی افراد اثرگذار بوده و زمینه‌ساز ابتلا به بیماری‌هایی از قبیل افسردگی در افراد می‌شود. در این شرایط دولت جهت مقابله با اثرات این معضل اقتصادی، باید وارد عمل شود. به عنوان نمونه با انجام پرداخت‌های انتقالی به فقرا، گسترش بیمه‌های بیکاری، به تعویق انداختن دیون بانکی افراد و... که این خود سبب افزایش هزینه‌های دولت می‌شود و صدالبته که دولتی که خود دچار رکود است، از انجام این کارهای محافظتی برای افراد جامعه خود قطعاً ناتوان است.
گنجاندن مساله توجه به سلامت روحی افراد و تعمیم نظام‌های سلامت کشور به امور مرتبط با سلامت روحی افراد از جمله کارهایی است که ضرورت انجام آنها در حال حاضر حس می‌شود. انجام مراقبت‌های اجتماعی بیشتر می‌تواند از اثرات منفی رکود و بیکاری حاکم بر کشور اندکی بکاهد؛ ولی راه‌حل اصلی و اساسی همان‌گونه که بر همگان مبرهن است، گذر از مرحله رکود و حل معضلات اقتصادی است. ولی در این مرحله گذر توجه به سلامت روان افراد ضروری است.
وجود برخی تابوها در سنت کشور مانع از اطلاع‌رسانی و آموزش موثر در این زمینه می‌شود. باید در کشور استراتژی جلوگیری از وقوع خودکشی در سیستم سلامت کاملاً مدون و تعریف شود. مطالعات صورت‌گرفته در زمان رکود کشورها نشان داده تا پنج سال بعد از بیکاری و از دست دادن شغل احتمال ارتکاب به خودکشی 5 /2 برابر افزایش می‌یابد و تا 16-12 سال بعد هم نسبت به افراد شاغل 2 /1 برابر است. همچنین میزان افزایش نرخ خودکشی در این شرایط در مردان بیشتر است. لازم به ذکر است حتی وجود ترس از دست دادن شغل هم سبب بیماری‌های روحی می‌شود. بنابراین افزایش آگاهی عمومی و شکستن تابوی موجود برای پیشرفت برنامه‌های جلوگیری از خودکشی مهم و ضروری است. نرخ خودکشی در بین افراد آسیب‌پذیر جامعه بسیار بالاتر است (آسیب‌پذیری به لحاظ اقتصادی ‌یا اجتماعی). کسانی که یک بار تجربه خودکشی ناموفق دارند، بر‌خلاف تصور غلط عموم در معرض بیشترین ریسک جهت انجام مجدد این کار هستند. به همین دلیل تداوم مراقبت‌های روحی بر روی این افراد در کاهش ریسک خودکشی مجدد آنها بسیار اثرگذار است.
آمارها در ایران نشان می‌دهد فقط 10 درصد افرادی که خودکشی ناموفق داشته‌اند، جهت درمان و پیشگیری مجدد به روانپزشک مراجعه می‌کنند و علت این موضوع در دو دلیل خلاصه می‌شود: الف) مسائل مالی ب) ترس از طرد شدن و انگ خوردن. بسیاری از بیمه‌ها ارائه خدمات به این افراد را پوشش نمی‌دهند و ضروری است وزارت بهداشت ارائه خدمات ویژه برای این افراد که بالاترین ریسک را برای خودکشی مجدد دارند، فراهم کند. از طرفی با فرهنگ‌سازی باید سعی در رفع ترس از طرد شدن در افراد به علت انجام خودکشی و مراجعه به روانپزشک شود. این باور غلط وجود دارد که صحبت راجع به خودکشی می‌تواند ایده خودکشی را در فرد مجدد به وجود آورد؛ ولی حقیقت این است که صحبت مستقیم راجع به خودکشی، این اجازه را به فرد می‌دهد تا فشار یا ناراحتی صحبت درباره مشکلات خود را تجربه کند که این امر می‌تواند منجر به کاهش اضطراب در او شود. این‌گونه درمان‌ها همچنین باعث می‌شود فردی که قصد خودکشی داشته کمتر احساس تنهایی یا انزوا داشته و احتمالاً برای او تسکین‌دهنده نیز باشد.
اگر بخواهیم ساده‌ترین نوع تخمین از ضرر مالی ناشی از خودکشی‌های منجر به مرگ را داشته باشیم با توجه به اینکه عمدتاً آمار مربوط به گروه سنی جوانان است که در سال‌های کاری مفید خود به سر می‌برند و معمولاً انباشت سرمایه انسانی به صورت آموزش و تحصیلات در آنها صورت گرفته است، به رقم بسیار بزرگی خواهیم رسید.
برای جمع‌بندی به صورت خلاصه می‌توان گفت یکی از عوامل افزایش میزان خودکشی افراد در سال‌های اخیر رکود اقتصادی و بالا رفتن نرخ بیکاری افراد است. جهت کاهش احتمال تکرار وقوع این مصیبت‌ها، راه‌حل اصلی و اساسی بهبود وضع اقتصاد است که قطعاً در کوتاه‌مدت ممکن نیست. بنابراین پیشنهاد می‌شود وزارت بهداشت با تشکیل کارگروهی ویژه به این مساله پرداخته و افرادی را که در معرض ریسک بالایی هستند شناسایی و تحت درمان‌های ویژه قرار دهد و همچنین لزوم استفاده از خدمات مشاوره‌های روانشناسی را در کشور پر‌رنگ‌تر کند.