مقدمه‌ای بر اقتصاد سلامت

1- مقدمه
با توجه به اینکه امروزه تامین سلامت و آموزش از جمله مهم‌ترین بایدهای اقتصادی برای تضمین نیروی انسانی سالم و کارا به شمار می‌رود، کشورهای مختلف تامین حداقل‌های بهداشتی و آموزشی را در زمره مهم‌ترین برنامه‌های توسعه خود قرار داده‌اند. توجه به برنامه‌های توسعه اقتصادی که در کشورهای مختلف به صورت ملی و بین‌المللی به اجرا درآمده است، نشان می‌دهد بهداشت و پرورش نیروی انسانی نقطه تمرکز برنامه‌های مذکور برای ریشه‌کن کردن فقر و توسعه انسانی به شمار می‌رود. کشورهای در حال توسعه در طول سالیان متمادی از پایین بودن شرایط زندگی آسیب دیده‌اند. پایین بودن بسیاری از شاخص‌های مربوط به توسعه بهداشتی و هزینه‌های مرتبط با آن در کشورهای در حال توسعه باعث شده فرآیند رشد و توسعه اقتصادی این کشورها تحت تاثیر قرار گیرد. مخارج بهداشتی از طریق بهبود شاخص‌های بهداشتی، افزایش موجودی سرمایه انسانی و درنتیجه رشد اقتصادی کشورها را در پی داشته است. روند مخارج بهداشتی ایران طی سال‌های مختلف نشان‌دهنده این است که مخارج با نوساناتی رو به رو بوده است که عمدتاً ناشی از دوره‌های رونق و رکود در اقتصاد ایران است. این امر نشان‌دهنده عدم وجود برنامه منسجم و بلندمدت در حوزه بهداشت و درمان در این سال‌هاست پس ضرورت دارد تا با مطالعه بیشتر در زمینه مخارج بهداشتی راه را برای برنامه‌ریزی موثر و کارا در سال‌های آتی هموارتر کنیم. همچنین در این زمینه یک مطالعه توسط فوگل از دانشگاه شیکاگو انجام شده است که نشان می‌دهد 30 درصد رشد اقتصادی انگلیس در طول دو هزار سال گذشته می‌تواند به بهبود تغذیه نسبت داده شود. تغذیه سوخت لازم برای کار کردن را برای آنها فراهم کرده و مشارکت نیروی کار را تحت تاثیر قرار می‌دهد. بهبود سلامت کمیت و بهره‌وری نیروی کار را افزایش می‌دهد (فوگل، 1994). بهبود سلامت نه‌تنها زمان از دست رفته به دلیل بیماری را کاهش می‌دهد، بلکه کیفیت کار را نیز تا حدی افزایش می‌دهد؛ به عنوان مثال بر اساس مطالعات صورت‌گرفته 10 درصد افزایش در طول عمر منجر به 14 درصد افزایش در رشد اقتصادی در سال 1990 شده است. به عبارت دیگر، به ازای هر 10 درصد افزایش در طول عمر تقریباً نیم درصد افزایش در رشد اقتصادی را می‌توان انتظار داشت. مثال تجربی دیگری که می‌توان بیان کرد این است که اختلالات روانپزشکی در ایالات متحده هزینه‌ای بالغ بر 148 میلیارد دلار داشته است. در عین حال بر اساس نتایج یک مطالعه دیگر، بیماری‌های روانی، 14 درصد از اشتغال زنان و در حدود 5/12 درصد از اشتغال مردان را در سال 1990 کاهش داد. علاوه بر این، بهبود سلامتی بر انتخاب شغل نیز تاثیر بسزایی دارد. تخصیص بهتر نیروی کار می‌تواند از بهبود سلامت نتیجه شود بنابراین رابطه علی میان هزینه‌های بهداشت و GDP ممکن است در هر دو جهت برقرار باشد.

2- تعریف اقتصاد سلامت
به طور کلی اقتصاد سلامت را می‌توان بدین صورت تعریف کرد: علمی است که به مطالعه و بررسی کمیت، قیمت و ارزش منابع محدودی که برای بهداشت و درمان اختصاص می‌یابند، پرداخته و نحوه ترکیب این منابع را جهت تولید خدمتی معین معرفی می‌کند تا به بالاترین بهره‌دهی و کارایی منجر شود. همچنین رویکرد کلان این علم، رابطه متقابل بین سلامت و منابع این بخش را با سایر متغیرهای کلان اقتصادی از جمله رشد اقتصادی مورد تجزیه و تحلیل قرار می‌دهد. بنا به تعریف فوق هر برنامه و طرح بهداشتی و درمانی علاوه بر جنبه‌های اپیدمیولوژیک، درمانی و پیشگیری یک جنبه اقتصادی نیز دارد. همه تصمیم‌های درمانی و بهداشتی، اعم از تصمیم‌های بزرگ مانند تخصیص منابع مالی و انسانی برای پیشگیری از بیماری‌های واگیردار، بهداشت و تنظیم خانواده، تغذیه و بهسازی محیط درمان و تصمیم‌های کوچک مانند نوشتن نسخه برای بیمار، پرداخت اضافه‌کاری به کارکنان یک مرکز بهداشتی و تصمیماتی از این دست اثرات اقتصادی خرد و کلانی در اقتصاد به جا می‌گذارند.

3- تعاریف سلامت
سلامت در ادبیات بین‌المللی به صورت‌های زیر تعریف شده است.
3-1- از دیدگاه سازمان جهانی بهداشت
سلامت عبارت است از: رفاه کامل جسمانی، روانی و اجتماعی نه‌تنها فقدان بیماری و ناخوشی.1
3-2- از دیدگاه تئوری سرمایه انسانی
سلامتی افراد یک ذخیره سرمایه است که به مرور زمان با گذر طبیعی عمر مستهلک می‌شود. بیماری باعث استهلاک غیرطبیعی آن می‌شود و سرمایه‌گذاری در سلامت (بهداشت و درمان) این استهلاک را جبران می‌کند. سلامت مبنای بهره‌وری شغلی، ظرفیت یادگیری در مدرسه و توانایی در رشد جسمی، روانی و هوشی است. به عبارت اقتصادی سلامت و آموزش دو وجه اساسی سرمایه انسانی هستند (صباغ‌‌کرمانی، 1385). سلامتی را می‌توان جزو مهمی از سرمایه انسانی محسوب کرد و به طور معمول انتظار می‌رود افراد سالمی که با مقادیر مشخصی از عوامل تولید مشغول به کار هستند، در واحد زمان بهره‌وری بیشتری نسبت به نیروی کار بیمار داشته باشند. افراد سالم معمولاً با انگیزه بیشتر برای کسب درآمد، سختکوش‌تر و کاراتر هستند. علاوه بر آن، سرمایه‌گذاری برای افزایش خدمات سلامتی می‌تواند بازده سرمایه‌گذاری‌های دیگر در تربیت نیروی انسانی سالم را در زمینه‌هایی مانند آموزش‌های عمومی و تخصصی بالا ببرد. تندرستی بیشتر می‌تواند توان یادگیری در افراد را افزایش دهد، که این خود، تاثیر حائز اهمیت در افزایش بازده سرمایه‌گذاری در تعلیم و تربیت را موجب می‌شود. به عنوان مثال بلیکلی2 در پژوهش خود به این نتیجه رسیده است که سلامتی کودکان جنوب آمریکا بر قابلیت شناختی و کسب موفقیت در آموزش آنها تاثیر مثبت داشته است به همین ترتیب تندرستی بیشتر، سال‌های عمر مولد بعد از تحصیل را افزایش می‌دهد و بازدهی حاصل از نیروی انسانی تربیت‌شده را بیشتر می‌کند. بنابراین می‌توان گفت سلامت مبنای بهره‌وری شغلی، یادگیری در مدرسه و توانایی برای رشد جسمی، روانی و هوشی است و یک امر ضروری برای بهره‌وری در دوران بزرگسالی است.

4- شاخص‌های سلامت
بهداشت و سلامت از طرق مختلف، توانایی تحت تاثیر قرار دادن رشد و توسعه یک کشور را دارا هستند. اولین عاملی که می‌توان به آن اشاره کرد، کارایی بهتر نیروی کار سالم در مقایسه با دیگران است. نیروی کار سالم بیشتر و بهتر از دیگران از توانایی فیزیکی خود استفاده کرده و ذهن خلاق و آماده‌تری دارد. در کنار این اثر مستقیم، بهبود بهداشت و سلامت در نیروی انسانی، انگیزه ادامه تحصیل و کسب مهارت‌های بهتر را به دنبال خواهد داشت. زیرا بهبود شرایط بهداشتی و سلامت از یک‌سو جذابیت سرمایه‌گذاری در آموزش و فرصت‌های آموزشی را افزایش خواهد داد و از سوی دیگر با افزایش توانایی یادگیری، افراد را برای ادامه تحصیل و کسب مهارت‌های اجتماعی بیشتر مستعدتر خواهد کرد. همچنین افزایش سلامت و شاخص‌های سلامت در جامعه باعث کاهش مرگ و میر و افزایش امید به زندگی در جامعه می‌شود و خود این امر افراد را به پس‌انداز بیشتر تشویق کرده و انباشت سرمایه در اقتصاد را به دنبال خواهد داشت. برخی از شاخص‌های بهداشتی که در مطالعات مختلف استفاده می‌شود عبارتند از:
4-1- نرخ مرگ و میر نوزادان
نرخ مرگ و میر نوزادان به مرگ کودکان کمتر از یک سال اشاره دارد. این شاخص یکی از معیارهای موجود برای بررسی موفقیت سیستم بهداشتی کشورهای مختلف است که مورد تاکید سازمان بهداشت جهانی (WHO) 3 است. نمودار یک نرخ مرگ و میر نوزادان را در ایران طی دوره 2010- 1995 نشان می‌دهد. همچنان که از نمودار مشخص است این نرخ به طور پیوسته در طی این دوره در حال کاهش است.
4-2- امید به زندگی
امید به زندگی یا امید ریاضی زندگی بیانگر متوسط احتمالی سال‌های زندگی بعد از رسیدن سنی خاص است. امید به زندگی در بدو تولد معرف متوسط سال‌هایی است که یک نوزاد به دنیا آمده، عمر خواهد کرد به شرط اینکه احتمال مرگ او برای سال‌های آینده زندگی مانند انسان‌های زمان حال باشد. نمودار 2 مربوط به اطلاعات امید به زندگی کل در ایران طی دوره (2010-1995) است. مطابق نمودار، این شاخص طی دوره مورد نظر به طور پیوسته در حال افزایش است.
4-3- هزینه‌های بهداشت عمومی
باید توجه داشت که هزینه‌های اندک بهداشتی، نرخ مرگ و میر را افزایش داده و از بازدهی سرمایه‌گذاری در نیروی انسانی می‌کاهد. این اثر منفی ابتدا در سودآوری سرمایه‌گذاری در بهداشت و آموزش و در مرحله بعدی در کل اقتصاد آشکار شده و مدار بسته عدم رشد سرمایه‌گذاری در سرمایه انسانی شکل خواهد گرفت.
یکی از مهم‌ترین راهکارهای دوری از این مشکل، دخالت دولت‌ها در تامین هزینه‌های لازم برای بهبود وضعیت بهداشتی جامعه است.
4-4- مجموع هزینه‌های سلامت
یکی دیگر از شاخص‌های مهم مربوط به هزینه‌های سلامت، درصد کل هزینه‌های سلامت از تولید ناخالص داخلی (GDP) اقتصاد یک کشور است که سهم قابل توجهی از این هزینه متعلق به دولت‌هاست. نزدیک به 10 درصد از کل GDP جهان در سال‌های اخیر، صرف امور بهداشت و سلامت کشورهای مختلف شده که 7/5 درصد آن را هزینه سلامت دولت‌ها تشکیل داده است. نمودار 3 مربوط به هزینه‌های کل سلامت در ایران طی دوره 2010-1995 است. همان‌گونه که از نمودار ملاحظه می‌شود این شاخص در حالت کلی در حال افزایش است اما با نوساناتی در طی دوره همراه بوده است که یکی از دلایل آن می‌تواند تغییر درآمدهای نفتی و تغییر تولید ناخالص داخلی باشد. این مخارج همواره با نوساناتی روبه‌رو بوده است که عمدتاً ناشی از دوره‌های رونق و رکود در اقتصاد ایران است. این امر نشان‌دهنده عدم وجود برنامه‌ای منسجم و بلندمدت در حوزه بهداشت و درمان در این سال‌هاست. بنابراین، ضرورت دارد تا با مطالعه بیشتر در زمینه هزینه‌های سلامت راه برای برنامه‌ریزی‌های موثر و کارا در سال‌های آتی هموارتر شود.

5- اقتصاد سلامت از دیدگاه خرد و کلان
برای اینکه در زمینه اقتصادی فعالیت‌های بهداشتی نوعی نظم فکری برقرار شود، تجزیه و تحلیل اقتصادی خدمات بهداشتی نیز به دو بخش اصلی تقسیم می‌شود: اقتصاد خرد و اقتصاد کلان. در اقتصاد خرد بهداشت واحدهای تولیدی و خدماتی به طور منفرد مورد بررسی قرار می‌گیرد، نظیر بیمارستان، مراکز بهداشت یا مطب پزشک. اقتصاد خرد کارایی نیروی انسانی و سرمایه را در کنار مسائل هزینه، قیمت، مطلوبیت و سطح عملیات می‌سنجد و همچنین به بررسی بازار خدمات بهداشتی و وضعیت عرضه و تقاضای محصولات بهداشتی در درون این بازار می‌پردازد. اقتصاد خرد به حسابداری قیمت تمام‌شده بیش از آمار و اطلاعات اجتماعی توجه دارد.
اقتصاد کلان بخش بهداشت ابتدا فعالیت‌های تک‌تک واحدها را به صورت کلی و در یک مجموعه بررسی می‌کند و سپس سهم کل منابع تولیدی به کار رفته در خدمات بهداشتی را با منابعی که به سایر فعالیت‌های اقتصادی تخصیص یافته‌اند مقایسه کرده و اثر‌بخشی منابع این بخش را در فرآیند رشد و توسعه ملی کشورها بررسی می‌کند. از آنجایی که هرگونه تغییر در بخش بهداشت باید هماهنگ با سایر بخش‌های تولیدی-خدماتی کشور باشد، در برنامه‌ریزی کلان برای بهداشت باید به فواید اجتماعی ناشی از سرمایه‌گذاری در بخش‌های بهداشت، آموزش و پرورش و سایر بخش‌های توسعه اجتماعی و نیز بخش‌های مستقیماً تولیدی نظیر کشاورزی و صنعت به طور همزمان توجه کامل مبذول شود (کریمی، 1383).

6- تاثیر سلامت بر رشد اقتصادی
از دیرباز تاکنون بررسی و شناسایی عوامل موثر و تعیین‌کننده رشد اقتصادی کشورها همواره یکی از دغدغه‌های اصلی پژوهشگران بوده و هست. یکی از عوامل مهم و تاثیرگذار بر رشد اقتصادی کشورها که به خصوص در طول 25 سال اخیر به شدت مورد توجه محققان قرار گرفته، سطح بهداشت و سهم هزینه‌های سلامت کشورهاست. در حالی که تا پیش از این اثر سلامت بر رشد اقتصادی در سایه سرمایه انسانی قرار می‌گرفت و پژوهشگران از طریق لحاظ کردن مولفه‌های سرمایه به بررسی چگونگی اثرگذاری بخش بهداشت بر رشد اقتصادی کشور مربوطه می‌پرداختند. حال با توجه به اهمیت اثبات‌شده بخش سلامت و بهداشت بر رشد و توسعه اقتصادی کشورها، امروزه شاهد هستیم که محققان در بسیاری از مطالعات خود بررسی می‌کنند که بهبود شاخص‌ها و امکانات بهداشتی، نسبت‌های سالانه هزینه‌های بهداشتی به GDP، و یا سهم هزینه‌های بهداشت عمومی و ... تا چه حد و چگونه در طول زمان، رشد اقتصادی کشورها را تحت تاثیر قرار می‌دهد (جری روزنتال، 1960). بدیهی است که وضعیت بهداشتی مناسب و برتر می‌تواند انسان‌های سالم‌تری به بار آورده و در تقویت بنیه و ارتقای توان اقتصادی کشورها و مناطق موثر واقع شود. اهمیت بخش بهداشت و خدمات ارائه‌شده تا آنجایی است که افزایش آهنگ رشد اقتصادی بخش‌های مختلف در برخی از مناطق می‌بایست با ایجاد امکانات بهداشتی قرین باشد. سلامت، از طریق کانال‌های مختلفی می‌تواند سطح تولید یک کشور را تحت تاثیر قرار دهد. اولین کانالی که در بیشتر مطالعات نیز به اثر آن اشاره شده است، کارایی بهتر کارگران سالم در مقایسه با دیگران است. کارگران سالم بیشتر و بهتر از دیگران کار می‌کنند و ذهن خلاق و آماده‌تری دارند. در کنار این اثر مستقیم، سلامتی، اثرات غیرمستقیمی نیز بر تولید دارد. برای نمونه، بهبود سلامت در نیروی انسانی، انگیزه ادامه تحصیل و کسب مهارت‌های بهتر را به دنبال خواهد داشت، زیرا بهبود شرایط بهداشتی، از یک سو جذابیت سرمایه‌گذاری در آموزش و فرصت‌های آموزشی را افزایش خواهد داد و از سوی دیگر، با افزایش توانایی یادگیری، افراد را برای ادامه تحصیل و کسب مهارت‌های بیشتر، مستعدتر خواهد کرد. همچنین افزایش سلامت و شاخص‌های سلامت در جامعه با کاهش مرگ و میر و افزایش امید به زندگی، افراد را به پس‌انداز بیشتر تشویق خواهد کرد.
به دنبال افزایش پس‌انداز در جامعه، سرمایه فیزیکی افزایش یافته و این موضوع نیز به صورت غیرمستقیم بر بهره‌وری نیروی کار و رشد اقتصادی موثر خواهد بود (ویل، 2006). می‌توان عنوان کرد: «افزایش امید به زندگی، بازگشت سرمایه نیروی انسانی، سرمایه‌گذاری در نیروی انسانی و در نهایت سرمایه‌گذاری کل اقتصاد را افزایش می‌دهد» چرا که سال‌های بهره‌برداری از این منبع را بیشتر کرده و تعداد سال‌هایی را که سرمایه‌گذاری بازده مثبت دارد افزایش می‌دهد. با افزایش امید به زندگی، پس‌انداز و سرمایه‌گذاری بخش خصوصی و همچنین سرمایه‌گذاری مستقیم خارجی تشویق شده و گام بلندی در بهبود شرایط اقتصادی کشور برداشته می‌شود (اوزجان و دیگران، 2000)4. جدول یک، هزینه‌های سلامت را برای دو گروه کشورهای نفتی و غیرنفتی طبقه‌بندی می‌کند. کشورهای غیرنفتی شامل کشورهای صنعتی و توسعه‌یافته هستند.
نتایج جدول نشان می‌دهد در بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته، دولت سهم غالب را در هزینه‌های سلامت دارد. به طور متوسط سهم هزینه‌های سلامت در بودجه دولت در جهان 3/10درصد است که این رقم برای کشورهای پیشرفته، بالاتر از متوسط است. نسبت هزینه‌های سلامت به GDP در کشور قطر پایین‌ترین و در آمریکا بالاترین سهم را دارد. بالاترین مقدار هزینه‌های سرانه سلامت در آمریکا و پایین‌ترین مقدار در اتیوپی است.
* پژوهشکده دنیای اقتصاد
پی‌نوشت‌ها:
1- World Health Organization, World Health Statistics;1946,, 2009 & 2010
2- Bleakly
3- World Health Organization
4- Ozcan et al, 2000
فهرست منابع:
1- صباغ کرمانی، مجید، 1385، اقتصاد سلامت، تهران مرکز تحقیق توسعه علوم انسانی.
2- خان محمدی، ملوک، 1391، رابطه بین هزینه‌های سلامت و رشد اقتصادی در ایران، پایان نامه ارشد دانشگاه آزاد تهران جنوب.
3- Barro, R. J. (1991) , Economic Growth in a Cross-section of Countries, Quarterly of Economic 106, pp. 408-443.
4- Weil, D.H. (2001). Economic growth and Health: Direct Impact or Rivers Causation? Applied Economics Letters, 6. 761-764.
5- Weil, D.H. (2006). "Accounting for the Effect of Health on Economic Growth ", the Quarterly Journal of Economics, MIT press, Vol. 122(3) , 1265-1306
6- Ozcan, S, Ryder, H.E. and D.N. Weil (2000) , ''Mortality Decline, Human Capital Investment and Economic Growth'', Journal of Development Economics, vol. 62, pp. 1-23.
7- Malik, G. An Examinatin of the Relationship Between Health and Economic Growth, ICRIER, 2006.
8- Fogel, R.W. (1994). Economic Growth, Population Theory and Physiology: The Bearing of Long-Term Processes on the Making of Economic Policy. The American Economic Review, 84 (3) : 369-395.