سلامت به سبک آمریکایی

سیدمعاون رضوی، مدرس و محقق جوان ایرانی دانشگاه براندیس در ایالت ماساچوست آمریکاست. او که تخصصش در حوزه اقتصاد سلامت است، در این گفت‌وگو به تشریح طرح خدمات بهداشتی-درمانی اوباما و دلایل مخالفت جمهوریخواهان پرداخته است.



موضوع اصلی این گفت‌وگو بحث قانون بیمه درمانی و تامین اجتماعی در ایالات متحده و اختلاف دو حزب دموکرات و جمهوریخواه در این مورد است. آقای اوباما در دوره اول ریاست‌جمهوری خود طرحی را در کنگره به تصویب رساند که جمهوریخواهان به شدت منتقد آن هستند و معتقدند هزینه‌های زیادی را به دولت تحمیل می‌کند. محور این گفت‌وگو اختلاف نظر و ملاحظات هردو حزب در این زمینه است. زمینه‌های این اختلاف نظر چیست؟
نظام بهداشتی و درمانی آمریکا، گران‌ترین نظام درمانی در تمام دنیا به شمار رفته و هزینه سالانه آن، 2/2 هزار میلیارد دلار (17 درصد از کل اقتصاد این کشور) برآورد می‌شود. برای تشریح ملموس موضوع کافی است اشاره کنیم که این میزان پول به اندازه کل اقتصاد بریتانیا در سال 2011 است. با توجه به جمعیت 308 میلیون‌نفری آمریکا هزینه سرانه هر فرد در این نظام درمانی بیش از هفت هزار دلار است! قیمت بستری شدن یک بیمار برای یک شب در بخش مراقبت‌های ویژه آی‌سی‌یو در بیمارستان حدود 15 هزار دلار است. وقتی هزینه‌های درمانی این اندازه بالا باشد، بهای خرید بیمه هم بسیار بالاست و هزینه زیادی به دوش کارفرمایان بار می‌شود. البته دولت آمریکا بخشی از هزینه‌های درمان را که مربوط به بیمه سالخوردگان و بازنشستگان، فقرا، معلولان و افراد دچار بیماری‌های خاص است، تقبل کرده است. این بخش هم فشار بسیار زیادی به بودجه دولت آمریکا وارد کرده است. علاوه بر این جمعیت آمریکا رو به پیر شدن است و تکنولوژی‌های جدید درمانی با قیمت بالا هم وارد بازار شده است. این همه فشار به بودجه در واقع باعث کسری بودجه می‌شود که دولت برای جبران آن ناچار به انتشار اوراق قرضه است. بسیاری از این اوراق قرضه توسط خارجی‌ها خریداری می‌شود و خود تبدیل به بدهی خارجی دولت آمریکا می‌شود، مثل بدهی به دولت چین و دیگر کشورها که فشار مضاعفی بر دولت گذاشته است. با توجه به دلایل فوق، چنین هزینه‌هایی برای دولت‌های آمریکا و نامزدهای انتخاباتی بسیار مهم است.

چنین رویه‌ای تا چه اندازه در مناسبات سیاسی آمریکا حائز اهمیت است؟
از نظر سیاسی احزاب آمریکا بسیار به این مساله اهمیت می‌دهند که بتوانند در مورد نظام بهداشت و درمان اثرگذار باشند. توجه داشته باشید که بیشترین سهم از منابع بیمه‌های دولتی در آمریکا صرف سالمندان می‌شود. اهمیت به این افراد و توجه به خواسته‌هایشان زمانی مشخص می‌شود که شما به نرخ مشارکت سیاسی توجه کنید. این نرخ در آمریکا شکل عجیب و غریب داشته و کاملاً برعکس ایران است. در ایران سالخوردگان زیاد به مسائل سیاسی و انتخاباتی اهمیت نمی‌دهند و این جوانان هستند که به دنبال تبلیغات و رای دادن و حضور در پای صندوق‌ها هستند اما در آمریکا این مساله برعکس است. تقریباً همه سالخوردگان و پا به سن گذاشته‌ها در اولین ساعات رای‌گیری پای صندوق حاضر می‌شوند و رای می‌دهند. اگر سیاستمداری در این میان حواسش به این قشر نباشد آرای سالمندان به راحتی او و حزب متبوعش را ناکام خواهد گذاشت. این مساله همواره موضوع بیمه‌های درمانی را به ویترین رقابت‌های انتخاباتی تبدیل می‌کند.

البته علاوه بر این جمعیت، بخش دیگری هم هست که فشار زیادی بر نامزدهای انتخاباتی وارد می‌کند و آن شرکت‌های بیمه و شرکت‌های ارائه‌دهنده خدمات درمانی است. درست می‌گویم؟
البته. حضور گروه‌های ذی‌نفع مساله بزرگ دیگری است که نظام بهداشت و درمان آمریکا را به بدنه سیاسی کشور متصل می‌کند. در آمریکا رویه لابی‌گری کاملاً قانونی است و هر گروه اقتصادی، سیاسی و اجتماعی می‌تواند لابی‌گرهای حرفه‌ای سیاسی را استخدام کند و آنها را به جان کاخ سفید و کنگره بیندازند تا با فشار بر روی نماینده‌ها و رئیس جمهور منافع آنها را دنبال کند. نظام درمانی آمریکا بیش از 950 هزار پزشک عضو دارد که باز هرکدام از اینها در یک گروه تخصصی حضور دارند که از آن طریق هم منافع و تحکیم قدرت خود را پیگیری می‌کنند. در کنار اینها شرکت‌های های‌تک و کمپانی‌های بزرگی قرار دارد که عواید گسترده‌ای در این بازار دارند. این حجم عظیم 2/2 هزار میلیارددلاری پول در این چرخه دست به دست می‌شود. برای این شرکت‌ها ساده است که بهترین وکیل‌های دنیا را استخدام کنند تا برایشان چانه‌زنی کنند و هر اصلاح و تغییری در سیستم بهداشت و درمان را چه در کنگره و چه در دولت متوقف و زمین‌گیر کنند. اگر این سیستم اصلاح شود سودهای بسیار کلان این شرکت‌ها کاهش خواهد یافت یا قطع خواهد شد.

شما دارید از یک نظام بهداشتی و درمانی با هزینه بسیار بالا به اندازه مثلاً کل اقتصاد انگلستان حرف می‌زنید. خب تصور این است که در این گردش مالی بالا، سودها زیاد باشد و دستمزدها بالا و در مقابل خدمات و کیفیت‌ها هم به مصرف‌کننده در حد بسیار بالایی باشد. این نباید عجیب باشد.
مساله همین جاست. وقتی این اعداد و ارقام نجومی را مرور می‌کنید بی‌شک نتیجه می‌گیرید محصول این همه هزینه حتماً بهترین نظام بهداشت و درمان در سراسر دنیاست. در حالی که این طور نیست. نظام بهداشت و درمان آمریکا مثل خودروهای آمریکایی است. به طرز وحشتناکی گران، پرمصرف، زشت و بدقواره است. در عین حال رفاه و راحتی و مطلوبیتی را هم که خودروهای ژاپنی و آلمانی به شما می‌دهند، ندارد. یعنی در واقع یک سیستم بی‌جهت گران است.

اقداماتی که دولت دموکرات آقای اوباما برای سامان‌دهی این بازار انجام داده و در قالب یک طرح به عنوان خدمات‌درمانی ارائه کرده چه گرهی را از این مشکل باز خواهد کرد؟
اصلی‌ترین بخش این طرح که اکنون قانون شده، دسترسی به بیمه برای همه و به قیمت منطقی است. همچنین در این برنامه تمهیداتی اندیشیده شده تا شرکت‌های بیمه نتوانند به بهانه‌های مختلف دست رد به سینه افراد متقاضی بیمه بزنند. دولت برای اطمینان خاطر از کیفیت خدمات هم بر روی شرکت‌های بیمه و بیمارستان‌ها فشار گذاشته و بر اساس نوع کیفیت خدمات ارائه‌شده به آنها پول می‌دهد. یعنی به نوعی بر روی همه ذی‌نفعانی که بدون اینکه کاری انجام بدهند سود کلان می‌برند فشار و محدودیت گذاشته است.

به نقطه خوبی رسیدیم، یعنی انتقادها و مخالفت‌های حزب جمهوریخواه با قانون خدمات‌درمانی فراگیر و قابل پرداخت. اساس این مخالفت‌ها با قانونی که حداقل تا اینجا و با توضیحات شما منطقی و انسانی بوده، چیست؟ جمهوریخواهان چرا با این مساله مخالفند و چه راهکارهایی برای اصلاح وضعیت بازار بهداشت و درمان دارند؟
یک سند مهم و قدیمی در آمریکا وجود دارد که به آن Bill of Rights یا همان حقوق شهروندی می‌گویند. این سند می‌گوید دولت اصلاً اجازه ندارد به شهروند بگوید چیزی را بخر و چقدر بخر. اما در این قانون جدید دولت همه را اجبار می‌کند که بیمه داشته باشند و حداقلی هم برای آن تعیین کرده و این‌گونه نیست که فرد بتواند یک بیمه به درد نخور بخرد. جمهوریخواهان می‌گویند این اجبار مثل این است که دولت به شما بگوید باید بروی خربزه بخری و حتماً هم پنج عدد بخری. جمهوریخواهان می‌گویند دولت دارد قانون اساسی و حقوق شهروندی را زیر پا می‌گذارد و ما با این مخالفیم و باید این قانون را از بین ببریم.

در نهایت دولت دموکرات و آقای اوباما قصد دارند با یک هزینه سنگین و تحمل کسری بودجه این کار را انجام دهند. از طرفی می‌دانند که صندوق بازنشستگی در آینده نه چندان دور و با افزایش جمعیت سالخورده دچار مشکل تامین بودجه خود خواهد بود. با این اوصاف دغدغه دموکرات‌ها و دلیل اصلی آنها برای رفتن زیر بار این هزینه سنگین چیست؟
دولت آقای اوباما از همان اول با شعارهای عدالت اجتماعی سرکار آمد. آغاز دولت اوباما در زمانی بود که بانک‌ها و موسسات مالی گردن کلفت و غول پیکر اقتصاد آمریکا و جهان را به زمین زدند و بعد هم کمک نقدی از دولت گرفتند و مشخص نشد که این کمک را اصلاً پس دادند یا خیر. نرخ بیکاری دو رقمی شد، افراد زیادی خانه و تعداد زیادی شغل خود را از دست دادند و این مساله فشار بسیار زیادی بر روی طبقات متوسط به پایین وارد کرد. اوباما در چنین دورانی وارد کار شد. اتفاقات غیرمنطقی زیادی در این دوران روی می‌داد. مثلاً شما در هیچ جای دنیا این را نمی‌بینید که یک زن حامله نتواند در بازار برای خودش بیمه بخرد یعنی با هیچ معیار انسانی و حقوقی سازگار نیست که شرکت بیمه بگوید چون شما در آینده نزدیک زایمان خواهی داشت و هزینه‌ات زیاد است ما شما را بیمه نمی‌کنیم. این قبیل مسائل وجود داشت. در نهایت این طرح دموکرات‌ها انسانی‌تر و برای جامعه‌ای که بزرگ‌ترین اقتصاد دنیا را دارد برازنده‌تر و بهتر است.