آسیب‌شناسی «طرح تحول سلامت» در گفت‌وگو با سید فرشاد فاطمی
دام پوپولیستی برای دولت روحانی
در حالی که دولت یازدهم از ابتدای روی کار آمدن خود سعی کرده جلوی افزایش هزینه‌هایش را بگیرد و با کمبود منابعی که گرفتارش شده، خرج تازه‌ای برای خودش نتراشد؛ به نظر می‌رسد سمبه وزارت بهداشت برای اجرای گام به گام طرح تحول سلامت پرزور است. اجرای طرح تحول سلامت که با ثبت‌نام از افراد فاقد پوشش بیمه آغاز شد با رایگان شدن زایمان طبیعی و دریافت ۱۰ درصد هزینه درمان از افراد بستری شده ادامه یافت. حالا مساله اقتصاددانان و کارشناسان اقتصادی این است که دولت منابع لازم برای اجرای این طرح را چگونه قرار است تامین کند. آیا طرح تحول سلامت، مسکن مهر دیگری خواهد بود؟
در حالی که دولت یازدهم از ابتدای روی کار آمدن خود سعی کرده جلوی افزایش هزینه‌هایش را بگیرد و با کمبود منابعی که گرفتارش شده، خرج تازه‌ای برای خودش نتراشد؛ به نظر می‌رسد سمبه وزارت بهداشت برای اجرای گام به گام طرح تحول سلامت پرزور است. اجرای طرح تحول سلامت که با ثبت‌نام از افراد فاقد پوشش بیمه آغاز شد با رایگان شدن زایمان طبیعی و دریافت 10 درصد هزینه درمان از افراد بستری شده ادامه یافت. حالا مساله اقتصاددانان و کارشناسان اقتصادی این است که دولت منابع لازم برای اجرای این طرح را چگونه قرار است تامین کند. آیا طرح تحول سلامت، مسکن مهر دیگری خواهد بود؟ آیا این طرح هم سیاهچاله مالی دیگری برای دولت ایجاد خواهد کرد که تامین هزینه‌هایش دولت را مجبور به چاپ اسکناس کند؟ شاید یکی از مشکلات این طرح همان‌گونه که فرشاد فاطمی، استادیار اقتصاد دانشگاه صنعتی شریف اشاره می‌کند عدم حضور فعال اقتصاددانان در روند تدوینش باشد. از طرفی عدم اطلاع‌رسانی دقیق در مورد منابع و مصارف طرح باعث شده طرح صرفاً متکی بر بودجه سالانه دولت شناخته شود. مدیر گروه اقتصاد دانشکده مدیریت و اقتصاد دانشگاه صنعتی شریف در نهایت با اشاره به قدرت
بالای چانه‌زنی وزیر بهداشت در نهاد دولت و احتمال بالای خروج او، مطرح می‌کند آیا بهتر نیست وزیر بهداشت نه بهترین پزشک متخصص که یک مدیر اجرایی کاربلد و آگاه به حوزه بهداشت و درمان باشد؟ چرا باید بیماران را از تخصص یک پزشک حاذق محروم کرد و او را به پشت مدیریت یک وزارتخانه عریض و طویل تبعید کرد؟
اجازه دهید قبل از ورود به مساله طرح تحول سلامت و هزینه و فایده‌هایش، در یک مورد مهم که روی بقیه گفت‌وگو اثرگذار است، سوال بپرسم و آن بحث حضور دولت در بازار بهداشت و درمان و شکست بازار است. تعداد قابل توجهی از اقتصاددانان بر این عقیده‌اند که بازار رقابت کامل در این حوزه شکل نمی‌گیرد و بر این اساس دولت باید حضور شفاف و پررنگی برای تامین نظر مصرف‌کننده و حمایت از او داشته باشد. در مقابل تعداد مخالفان هم کم نیست. شما هم معتقدید در این حوزه با شکست بازار مواجهیم و دولت باید حضور داشته باشد و برنامه بدهد یا خیر؟
ببینید، به چند دلیل ممکن است مکانیسم بازار در تخصیص بهینه منابع در حوزه بهداشت موفق نباشد یا بهتر بگویم تخصیص صورت‌گرفته مطابق با ترجیحات اجتماعی نباشد. اولاً ممکن است بهینه اجتماعی سطحی از خدمات بهداشتی را برای همه افراد جامعه توصیه کند که درآمد افراد نتواند آن سطح را حاصل کند. به خصوص بخشی از گیرندگان این خدمات که خودشان در مورد خدماتی که دریافت می‌کنند تصمیم‌گیر نیستند، مثل کودکان. این گروه دریافت‌کننده خدمات بهداشتی و همچنین آموزشی هستند که در بهره‌وری آینده‌شان موثر
است منتها خودشان تصمیم نمی‌گیرند که چه مقدار از خدمات آموزشی برایشان تامین شود. تصمیم بر عهده والدین آنهاست. پس ممکن است به دلیل مشکلات توزیع درآمد اصلاً والدین در بازار نتوانند آن سطح اولیه را تامین کنند. علاوه بر این حتی اگر والدین به اندازه کافی منابع داشته باشند باز هم ممکن است که کمتر از حد لازم منابع به امر بهداشت یا آموزش تخصیص دهند. پس ممکن است استانداردهای اولیه زندگی که مدنظر ماست، برای برخی گروه‌ها به دلیل عدم توانایی مالی یا به دلیل عدم تمایل تامین نشود؛ اینجا جای دخالت دولت است.
دلیل دوم وجود اثرات جانبی (externality) در بخش بهداشت و سلامت است. به این معنا که دریافت یک خدمت علاوه بر اینکه برای متقاضی اثر مثبت دارد، برای سایرین هم اثر مثبت دارد. مثلاً هر وقت که پدر و مادری تصمیم می‌گیرند فرزندشان را واکسینه کنند علاوه بر اینکه احتمال بروز بیماری در آن کودک کاهش پیدا می‌کند احتمال بروز و شیوع بیماری در کل جامعه هم کاهش پیدا می‌کند. این هم دلیل دیگر برای دخالت دولت و البته احتمال شکست بازار است.
دلیل سوم این است که در این بازار به دلیل عدم تقارن اطلاعات، ممکن است گرفتار پدیده‌های کژمنشی (Moral Hazard) و کژگزینی (Adverse Selection) شویم. اجازه دهید مقداری روشن‌تر بیان کنم. مثلاً مریض دقیقاً از وضعیت بیماری‌اش اطلاعی ندارد، پزشک شخصی است که اطلاعات دقیق‌تری دارد و مریض نمی‌تواند مطمئن شود که آیا توصیه پزشک بهترین توصیه برای وضعیت فعلی اوست یا خیر. یعنی نوع خدمات در این حوزه به شکلی است که عدم تقارن اطلاعات بین مصرف‌کننده و ارائه‌دهنده خدمت افزایش پیدا می‌کند. این هم دلیل سومی است که ممکن است بازار نتواند تخصیص بهینه بدهد. حداقل به این سه دلیل نوعی دخالت دولت یا ناظر در بازار لازم است. حالا اختلاف‌نظر اقتصاددان‌ها در مورد راه‌حل شکست بازار در این حوزه است. بعضی ممکن است که به سطح کمینه دخالت دولت و بعضی به سطح بیشتر دخالت دولت معتقد باشند. علاوه بر این همه این مسائل، مساله اقتصادی نیست. بخشی از این مسائل، مربوط به برنامه‌ریزی اجتماعی و ترجیحات جامعه است و عملاً سیاستمداران هستند که ترجیحات اجتماعی را نمایندگی می‌کنند. یعنی اینکه در نهایت سیاستمدار می‌گوید به کجا می‌خواهد برسد و اقتصاددانان باید مشورت
دهند که روش بهینه دستیابی به این هدف چیست.
شما چند دلیل اصلی مبنی بر شکست بازار و ضرورت حضور دولت را برشمردید. برای بعضی از آنها نمونه عینی هم وجود دارد مثل بازار بیمه در آمریکا که گرفتار مسائلی چون عدم تقارن اطلاعات و انحصار طرف عرضه است و همین باعث شد دولت طرح بیمه همگانی بچیند و کج‌دار و مریز وارد این بازار شود. اما در نظام بهداشت و درمان ما چه مشکلاتی دیده می‌شود که ضرورت دخالت و حضور دولت را توجیه می‌کند؟
ببینید، یکسری مشکلات، مشکلات ماهوی این بخش است که احتمالاً بین همه نظام‌ها مشترک است. یعنی همین مواردی که گفتم دخالت دولت در نظام بهداشتی هر کشوری را می‌تواند توجیه کند، در ایران هم همان دلایل دخالت دولت را توجیه می‌کند، یعنی دلایل همان است. علاوه بر این ما ممکن است یک مسائل منحصر و خاص شرایط ایران هم داشته باشیم. اما یک مساله اساسی وجود دارد و آن مساله ترجیح اجتماعی است. در نظام‌های رفاه مثل سوئد و دیگر کشورهای اسکاندیناوی و با یک درجه کمترش در انگلستان مردم پذیرفته‌اند که مثلاً 40 تا 45 درصد درآمد خود را مالیات بدهند و آن خدمات نسبتاً گسترده‌تر درمانی و بهداشتی را از دولت دریافت کنند. یعنی نکته اصلی ترجیح اجتماعی است. وقتی
اجتماعی نوعی خدمت را می‌پسندد و انتخاب می‌کند هزینه‌هایش را هم باید پرداخت کند. در آمریکا مردم خواستار سطح پایین‌تری از خدمات هستند و در برابر متوسط مالیات بر درآمد کمتری می‌پردازند. یعنی اجتماع می‌داند برای ترجیحاتش که از طریق مکانیسم نمایندگی به سیاستگذار واگذار کرده، باید هزینه بپردازد. اما ما در ایران دچار مساله‌ای متفاوت هستیم. به این دلیل که منابعی داشتیم که لزوماً از طریق رای‌دهنده‌ها تامین نمی‌شده است که به طور خاص می‌توان به درآمد نفت اشاره کرد. لذا ممکن است آنچه سیاستمدار اجرا می‌کرده چه در کوتاه‌مدت و چه در بلندمدت بیشتر مطابق ترجیحات خودش بوده و با ترجیحات اجتماعی آحاد مردم تفاوت داشته است. چرا توانسته این کار را کند؟ چون منابعی داشته که متکی به افراد نبوده است. از طرف دیگر هم چون درآمدهای نفت برای دولت محقق بوده است، سطح توقع مردم از دولت برای ارائه خدمات ممکن است متفاوت شده باشد. در حالی که اگر منابع را به خودشان واگذار می‌کردیم ممکن است احتمالاً سطح دیگری از توقعات را داشتند.
حالا روی طرحی متمرکز شویم که عنوان طرح تحول سلامت را بر پیشانی دارد. جدا از مساله منابع و مصارف که نگاه کنیم می‌تواند طرح کامل و مناسب و خوبی باشد و مردم هم آن را ترجیح دهند اما ما می‌خواهیم به بحثی بپردازیم که می‌تواند پاشنه آشیل این طرح باشد. ضرب‌المثلی داریم که می‌گوید سنگ بزرگ نشانه نزدن است و بیم آن می‌رود که این طرح بزرگ هم به سرانجام نرسد. آن هم در شرایطی که دولت گرفتار رکود و تورم است و منابعی هم در اختیار ندارد. با توجه به اینکه اکنون عدد و رقمی هم از میزان منابع و مصارف طرح منتشر نشده و ما محل تامین را هم نمی‌دانیم، فکر می‌کنید دولت بتواند این طرح را به سرانجام برساند؟
واقعیتش وقتی طرح موسوم به نقشه تحول سلامت را که در دولت قبل مصوب شده بود، دیدم و نام افراد مشارکت‌کننده را خواندم، میزان مشارکت متخصصان اقتصاد را در تدوین طرح بسیار ناچیز و تقریباً صفر دیدم. به طور حتم طرح از منظر درمانی و بهداشتی کارشناسی شده اما این طرح با کدام منابع قرار است اجرا شود؟ برداشت من این است که به احتمال قوی در طرح جامع تحول سلامت به تامین منابع توجه کافی نشده است. در حالی که ضامن موفقیت هر
برنامه‌ای این است که منابع مورد نیازش را لحاظ کرده باشیم. ممکن است برداشت من اشتباه باشد اما حداقل نویسندگان و مجریان برنامه باید از این جهت بقیه را مطمئن کنند که در این برنامه علاوه بر اینکه بر مسائل پزشکی و بهداشتی تاکید شده است به فراهم بودن منابع هم توجه شده است. ما باید مشخص کنیم در کشوری با میزان تولید ناخالص داخلی ایران، با نرخ رشد جمعیت حاضر و جمعیت رو به سالمندی و چشم‌انداز اقتصادی موجود چه سطحی از این خدمات قابل ارائه است و چه مقدار از منابع را باید افراد و چه مقدار را نظام مالی عمومی تامین کند.
بیایید یک نمونه را انتخاب کنیم. در حال حاضر سهم پرداختی بیمار برای دریافت خدمات درمانی بیش از 70 درصد و سهم بیمه درمانی کمتر از 30 درصد است. برابر طرح تحول قرار است این نسبت‌ها معکوس شود. اما مساله این است که ما می‌دانیم همین حالا چرخه بده‌بستان دولت، بیمه‌ها و بیمارستان‌ها دچار مشکل است و بدهی‌های دولت بالاست. حالا چطور می‌شود این نسبت را عکس کرد و دچار بدهی فزاینده نشد؟
نکته اولی که به ذهن من می‌رسد این است که ما هزینه‌ای را که فرد پرداخت می‌کند بر مبنای خدمت به خدمت مورد توجه قرار دهیم نه بر مبنای متوسط کل پرداختی برای همه خدمات درمانی. عدد کلی ممکن است کمی گمراه‌کننده باشد. مثلاً وزارت بهداشت تصمیم گرفته پرداختی افراد برای زایمان صفر باشد. منتها اگر هزینه خدمات زایمان را در نظر بگیرید، احتمالاً متوسط جامعه هنوز ارقامی را باید بپردازند. درنظر بگیرید وزارت بهداشت در تامین خدمات زایمان با هزینه صفر برای همه افراد توفیق داشته باشد اما همچنان افرادی تصمیم بگیرند این خدمات را خارج از وزارت بهداشت دریافت کنند و هزینه‌اش را خود یا بیمه مکمل‌شان بپردازد، در این حالت، هزینه شخصی بیمار در این
دو خدمت را باید جداگانه گزارش داد و بعد شاید لازم باشد برایش چاره‌جویی کنیم که ما خدمتی با هزینه صفر برای شخص را فراهم کرده‌ایم اما گروهی از مردم تصمیم گرفته‌اند به جایی مراجعه کنند که خودشان هزینه می‌پردازند. همچنین باید بیمه‌های مکمل را از بیمه‌های اجباری جدا کنیم. یعنی می‌خواهم بگویم توجه به شاخص هزینه شخصی کافی نیست؛ به خصوص وقتی که در بعضی از زمینه‌ها ما استراتژی‌های مشخص و تدوین‌شده‌ای نداریم. مثلاً کارشناس وزارت بهداشت معتقد است که یک داروی مشخص با کیفیت مناسب در داخل تولید می‌شود. در این صورت وزارت بهداشت احتمالاً داروی خارجی مشابه را از شمول بیمه خارج می‌کند. پس وقتی که شاخص هزینه شخص را محاسبه می‌کنیم باید بین این دو تفاوت قائل شویم و در جمع هزینه‌های شخصی بیمار تفکیک کنیم. در نهایت اینکه شاخص «پرداختی فرد بیمار از جیب» (out of pocket) به تنهایی نمی‌تواند برای کل خدمات بهداشتی یک شاخص رهنمون باشد و به خصوص زمانی که در همه زمینه‌ها یک استراتژی تدوین‌شده مشخص نداریم این شاخص به تنهایی ممکن است گمراه‌کننده باشد. اینکه هزینه پرداختی از جیب از 70 درصد به 30 درصد برسد مساله این است که مابه‌التفاوت آن
از کجا تامین می‌شود. اگر قرار است بیمه پرداخت کند دو نکته قابل توجه وجود دارد که یا باور ما این است که شرکت‌های بیمه‌گر در سال‌های قبل سودهای کلان برده‌اند یعنی پول بیشتری از مردم گرفته‌اند و کمتر پرداخت کرده‌اند. اگر این‌طور باشد که نهاد ناظر بر شرکت‌های بیمه‌گر باید این مساله را حل کند. اگر این‌طور نیست باید بتوانیم منابع جدیدی را به بیمه تزریق کنیم. منتها واقعیت این است مانند هرگونه مالیات خصوصی دیگر که نهایتاً به مصرف‌کننده نهایی منتقل می‌شود این هزینه هم در نهایت به مصرف‌کننده نهایی منتقل می‌شود البته با این فرض که دولت مکلف شود به سازمان‌های بیمه‌گر بدهکار نشود. یعنی در زمان‌های مشخص بدهی خودش را به شرکت‌های بیمه‌گر تسویه کند. اما باز مشکلی که پیش می‌آید این است که وقتی دولت‌ها نتوانند منابع خودشان را با سازمان‌های بیمه‌گر تسویه کنند، مجبور می‌شوند در جایی دیگر به این سازمان‌ها امتیاز بدهند. من نمی‌گویم که این اتفاق حتماً می‌افتد اما دولت باید بدهی‌هایش را تسویه کند و نیاز به توازن بودجه‌ای داریم.
در همین راستا بحث تجمیع بیمه‌های درمانی هم در طرح تحول دیده شده است که طی آن همه افراد تحت پوشش یک صندوق واحد، خدمات یکسان دریافت کنند. حالا مساله این است که آیا با توجه به تفاوت‌های بارز و عمیق صندوق‌های بیمه کنونی چه در ارائه خدمات، مثلاً پرداخت مستمری بازنشستگی و ازکارافتادگی، و چه در اخذ حق بیمه چنین کاری شدنی است یا خیر؟ و مهم‌تر اینکه آیا تجمیع بیمه‌ها و منابع و مصارف آنها کمکی به بهره‌وری در این بخش می‌کند؟
باید پرسید آیا در سازمان‌های بیمه‌گر صندوق بیمه درمان از صندوق مستمری بازنشستگی جداست؟ از نظر من اگر این تفکیک اتفاق نیفتاده باشد بنا به اصول و قراردادی که سازمان‌های بیمه‌گر با بیمه‌شدگان خود دارند، تجمیع منابع بیمه‌ها خلاف قانون و خلاف اخلاق است. مثلاً یک گروه تحت عنوان سازمان نیروهای مسلح طی یک مدت منابعی را داده‌اند که بعداً برای بیمه درمان و بازنشستگی استفاده می‌کنند. دولت نمی‌تواند این منابع را با منابع دیگر بیمه‌ها یک کاسه کند چون این منابع متعلق به افراد تحت پوشش است. مگر اینکه از نظر ساختاری منابع بیمه درمانی از منابع مستمری بازنشستگی در همه بیمه‌ها جدا باشد که من
وجود چنین تفکیکی را بعید می‌دانم. حالا فرض کنید اصلاً این تفکیک امکان‌پذیر باشد. موضوع دوم بهره‌وری است و من تصور نمی‌کنم این تجمیع بیمه‌ها چندان از نظر بهره‌وری کمکی بکند. در وضعیت فعلی هر کدام از این سازمان‌ها برای بیمه‌شدگان‌شان انحصاری هستند و در وضعیت آینده هم انحصاری خواهند بود. من باور ندارم که اینجا چندان اقتصاد به مقیاس نیز وجود داشته باشد. بهره‌وری چگونه می‌تواند افزایش یابد؟ یا باید ساختار را بین انحصار و رقابت طوری تغییر داد که بهره‌وری بالا رود یا اینکه بدانیم در این حوزه اقتصاد مقیاس وجود دارد. من فکر می‌کنم هردو این عوامل اینجا غایب است. مگر اینکه تدوین‌کنندگان طرح دلیل توجیه‌کننده دیگری داشته باشند. نکته اساسی این است که من احساس می‌کنم در تدوین طرح به اندازه کافی با متخصصان سایر حوزه‌ها به ویژه حقوق و اقتصاد گفت‌وگو نشده است و این به نظر من یکی از مشکلات عمده ما در سازمان‌های خدمات‌دهنده عمومی دولتی از جمله بهداشت و آموزش است. من اگر بخواهم در یک عبارت کوتاه در مورد منافع و مزایای تجمیع بیمه پاسخ دهم این است که راجع به مزیت‌های آن شواهد کافی ندارم و در مقابل از دو منظری که به آن می‌توان
پرداخت، یک بررسی اولیه تجمیع را توجیه نمی‌کند و نیاز به مطالعات دقیق‌تری در این زمینه وجود دارد.
آنچه تاکنون از طرح تحول اجرایی شده بیمه کردن افراد فاقد هر نوع پوشش بیمه‌ای و زایمان رایگان بوده است و قرار است بندی که بر اساس آن بیمار تنها 10 درصد هزینه‌های بستری شدن را بپردازد هم راه بیفتد. از طرفی ما پیش از این هم بیمه رایگان برای عشایر، روستاییان و ساکنان شهرهای زیر 20 هزار نفر جمعیت داشته‌ایم. در حالی که مشخصاً مطالعه‌ای صورت نگرفته که مثلاً آیا برخی از روستاییان که ثروتمندند نیازی به بیمه رایگان ندارند. در هر حال به نظر می‌رسد همین هزینه‌های اولیه اجرای طرح هم برای دولت رقم قابل‌توجهی باشد. این‌طور نیست؟
در مورد بیمه رایگان روستاییان ممکن است هدف دولت حفظ جمعیت در روستاها باشد و این را به عنوان یک مزیت در نظر گرفته باشد. اما در مورد هزینه‌های دولت در این طرح نکته اصلی این است که هر یک از خدماتی که ارائه می‌شود باید تاثیرش در صورت‌های مالی دولت، کارفرمایان و سازمان‌های بیمه‌‌شده دیده شود. در حال حاضر این مساله غایب است. حدود سه تا چهار ماه است که مرتب این بحث مطرح می‌شود که ما می‌خواهیم سطح خدمات بیمه‌ها را افزایش دهیم، با این همه من که فرد پیگیری هستم هنوز عدد دقیقی ندیده‌ام که مثلاً
در افق یک‌ساله یا پنج‌ساله دولت چه منابعی را در اختیار می‌گذارد تا این هزینه‌ها پوشش داده شود و اصلاً تکلیف بخش خصوصی که در حوزه خدمات سلامت در سال‌های گذشته توسعه یافته چیست. متاسفانه اطلاعات در قالب عبارات جذاب و کوتاه بیان می‌شود و عدد و رقم جزیی به تفکیک خدمات و با دقت محاسباتی قابل اتکا اعلام نمی‌شود. من نگران هستم که این طرح به گرفتاری جدیدی برای دولت تبدیل شود.
بخشی از هزینه طرح قرار است از محل درآمد ناشی از انصراف مردم از دریافت یارانه حاصل شود که با توجه به تعداد اندک انصراف‌ها، سهم نظام سلامت هم ناچیز خواهد بود. منبع دوم بنا به گفته وزیر بهداشت و درمان قول آقای رئیس‌جمهور است.
من دوست دارم اصولی‌تر حرف بزنم. ببینید وقتی دولت دست به آزادسازی قیمت حامل‌های انرژی زد در این فکر بود که منابع بسیار زیادی آزاد می‌شود پس برنامه گذاشت که خوب است این منابع در تامین مسکن مردم استفاده شود. اما نتیجه چه شد؟ اینکه ما علاوه بر مشکل قیمت سوخت که به دلیل تورم مجدداً قیمت‌های نسبی در وضعیت نامطلوب قرار گرفت، دچار مشکل مسکن مهر هم شدیم. حال آیا مکانیسمی اندیشیده شده که مطمئن شویم سه سال بعد مشکل ما قیمت نسبی پایین حامل‌های انرژی، مسکن مهر و طرح سلامت نخواهد شد؟ من به عنوان مدرس اقتصاد بسیار علاقه‌مند هستم که ببینم هموطنانم می‌توانند فارغ از نگرانی پرداخت هزینه درمان به مراکز درمانی مراجعه کنند و خدماتی با بهترین کیفیت دریافت کنند. اما مساله‌ام این است که هزینه‌های آن چگونه تامین خواهد شد. دقت کنید که ما در زمان بدی داریم برای اجرای این طرح تلاش می‌کنیم؛
یعنی زمانی که منابع دولت به حداقل خودش رسیده است. نگرانی من این است که سه سال دیگر یک مشکل بر مشکل‌های بزرگ دولت افزوده شود. به همین دلیل تصور می‌کنم بسیار بهتر است که در قالب یک بسته کامل، به تمام این مسائل در کنار یکدیگر فکر و چاره‌اندیشی کنیم. ما باید یک قاعده مالی برای دولت تعیین کنیم که دولت بر مبنای آن قاعده بتواند منابعش را تخصیص دهد. اما این قاعده مالی باید شفاف باشد. موضوع پرداخت 10 درصد از هزینه‌های بستری شدن توسط بیمار را در نظر بگیرید. همین الان بعضی از بیماران بستری شده برای تامین تجهیزات پزشکی خود به بیمارستان متکی نیستند و باید برخی تجهیزات بسیار گران‌قیمت را خودشان تهیه کنند. باید بپرسیم که وقتی طرح می‌گوید بیمار تنها 10 درصد هزینه‌ها را بپردازد آیا منظور این است که این نوع تجهیزات هم ارائه می‌شود یا خیر. دقت کنید این مسائل ممکن است سطح توقعات را بسیار بالا ببرد. یعنی به بیمار بستری شده در بیمارستان دولتی گفته شود شما فلان تجهیزات را نیاز دارید که جزو تعهدات ما نیست و باید خودتان تامین کنید. در حالی که بیمار در خبرهای شب گذشته شنیده که او باید تنها 10 درصد هزینه بستری شدن در بیمارستان را
بپردازد. مسائل مختلف دیگری ممکن است پیش بیاید. مثلاً وقتی بیمار و پزشک بداند که تنها 10 درصد را پرداخت خواهد کرد آن وقت ممکن است از بین چند روش درمانی متفاوت، همواره گران‌ترین خدمت انتخاب شود. یا اگر روی پزشک در مورد هزینه‌هایی که بر نظام درمانی تحمیل می‌کند سقف و محدودیت گذاشته شود باز هم انتخاب بهینه نباشد. ببینید خدمات پزشکی به شدت تحت تاثیر تقاضای القایی (induced demand) است. یعنی برای بیمار تقاضای القا‌شده ایجاد خواهد شد و سطح خدمات و البته سطح هزینه‌ها از آنچه شما پیش‌بینی می‌کردید بسیار فراتر خواهد رفت. ببینید واقعیت این است که حرف زدن در مورد اقتصاد بهداشت گاهی اوقات ظالمانه و سخت به نظر می‌رسد، منتها در همین بحث ظالمانه مدیران بخش بهداشت و درمان ما باید روزانه تصمیم بگیرند و نتیجه تصمیم آنها در ساختار بودجه‌ای کشور منعکس خواهد شد.
بحث مسکن مهر هم همین‌طوری بود. موافقان در ابتدای کار همواره مخالفان را متهم می‌کردند که بحث ظالمانه‌ای مطرح می‌کنند و جلوی خانه‌دار شدن مردم را می‌گیرند اما بعد تبعاتش بر همه روشن شد.
موضوعی که دولت باید به جد نگرانش باشد این است که چقدر سیاست‌های اعلامی دولت برای مردم دارای اعتبار است. اگر دولت حرفی بزند که نتواند به آن عمل کند اعتماد مردم را از دست می‌دهد. اتفاقی که در طول تاریخ بارها روی داده است. حرفی که دولت می‌زند باید معتبر باشد و مردم بتوانند در مراجعه به پزشک، مراکز درمانی و داروخانه‌ها، احساس کنند این حرف‌ها اجرا می‌شود. دولت دارد برای خودش تعهد ایجاد می‌کند و من نگرانم که این تعهد قابل اجرا نباشد و مثلاً دولت فردا بگوید که اعلام شد که 10 درصد هزینه را بیمار پرداخت می‌کند، اما این آزمایش، این دارو، این عمل، این بیماری... مدنظرم نبود. این مساله به دولت آسیب خواهد زد.
تنها اهرم کنترل هزینه‌ای که من در طرح دیدم نظام ارجاع است که باعث می‌شود تا حدودی تقاضای زیاد مراجعه به پزشکان متخصص متعدد و گرفتن رادیولوژی، آزمایش، ام‌آرآی و... کم شود. آیا اثر این اهرم قابل‌توجه خواهد بود؟
حتماً تا حدودی کمک خواهد کرد اما باید در نظر داشته باشیم که مردم باید این نظام را قبول کنند و پزشک هم آن را بهینه انجام دهد. من تجربه شخصی این نظام را در انگلستان دارم که دکتر برای تجویز یک رادیولوژی ساده، شدیداً خسیسانه برخورد می‌کرد چون احتمالاً پزشک از لحاظ میزان هزینه‌هایی که ایجاد می‌کرد تحت نظر بود لذا بسیار دست به عصا حرکت می‌کرد. ممکن است بگویید ایرادی ندارد و این رفتار ضرورت دارد و ما هم باید پزشکان را از نظر هزینه‌هایی که ایجاد می‌کنند تحت نظر داشته باشیم. اما باید تبعات آن را هم بپذیریم که یک نظام موازی خصوصی شکل خواهد گرفت که دیگر تحت پوشش هیچ بیمه‌ای نخواهد بود و آن هم هزینه‌های اجتماعی و اقتصادی خواهد داشت.
حداقل تا آنجا که من خاطرم هست قبلاً حضور یک اقتصاددان را در وزارت بهداشت ندیده‌ایم. اما اکنون می‌دانیم دکتر دانش‌جعفری مشاور وزیر بهداشت هستند. از طرف دیگر با دولتی مواجه هستیم که اولویتش اقتصاد است و حضور چهره‌های اقتصادی در آن پررنگ است. حال چطور چنین دولتی با چنین مشکلات بزرگی در زمینه اقتصاد می‌تواند دست به اجرای چنین طرح هزینه‌زایی بزند؟ دولتی که این همه تاکید روی کنترل پایه پولی و تورم دارد چطور زیر بار اجرای این طرح رفته است؟ آیا کار کارشناسی اقتصادی روی طرح انجام داده یا در حال گرفتار شدن در یک دام پوپولیستی است؟
من فکر می‌کنم گزینه دوم به واقعیت نزدیک‌تر باشد و دولت در حال نزدیک شدن به یک دام پوپولیستی است. علاوه بر این دقت کنید که حضور یک یا دو اقتصاددان در وزارت بهداشت وقتی کمک می‌کند که بهداشت و آموزش ما با یک نگاه اقتصادی درست برنامه‌ریزی و پیاده‌سازی شود. در عین حال من نقش آقای دکتر دانش‌جعفری را در معرفی و ارائه این طرح، کمرنگ دیدم؛ یعنی واقعاً نمی‌دانم ایشان تا چه اندازه در این داستان نقش داشته است. ببینید واقعیت این است که من فکر می‌کنم ساختار وزارت بهداشت را نه
پزشکان متخصص بلکه متخصصان حوزه‌های مربوطه باید بچرخانند. در دوره قبل در دولت دهم هم در زمان انتخاب وزیر این حرف زده شد. ما همواره برای تصدی وزارت بهداشت به دنبال یک پزشک متخصص بسیار سطح بالا هستیم در حالی که مشکل وزارت بهداشت دانش تخصصی پزشکی وزیر نیست. متصدیان وزارت بهداشت باید افرادی باشند که اقتصاد بهداشت و مدیریت کردن نظام‌های پزشکی و درمانی را بدانند. مشکل فقط در وزارتخانه نیست. در بیمارستان‌ها هم در مواردی بهترین پزشکان را رئیس بیمارستان می‌کنند در صورتی که مزیت بهترین پزشک این است که عمل جراحی انجام دهد. لازم نیست بهترین معلم در دانشگاه را رئیس دانشگاه کنیم. رئیس دانشگاه باید مدیریت خوبی داشته باشد نه اینکه تدریس خوبی داشته باشد و در رشته علمی خودش دانشمند باشد. بگذارید در پایان مساله را از زاویه‌ای دیگر هم ببینیم. از دید من یک سیاستمدار که هزینه - فرصت (opportunity-cost) بالاتری نسبت به سایر بازیگران عرصه سیاسی دارد، گزینه خروجش نسبت به سایرین قوی‌تر است و به همین خاطر قدرت چانه‌زنی او در هنگام تقسیم منابع بیشتر است.
چرا می‌گویید احتمال خروجش بیشتر است؟
دولتمردان عمدتاً تکنوکرات‌های حرفه‌ای هستند، این گروه اگر از عرصه تصمیم‌گیری سیاسی بیرون بروند، احتمالاً تا حدود زیادی احساس عدم توفیق در دستیابی به اهداف خود خواهند کرد. اما اگر دولتمردی که هزینه- فرصت بودنش در عرصه سیاست بالاست و سیاست‌ورز حرفه‌ای نیز نیست از این عرصه خارج شود، احساس عدم توفیق کمتری خواهد داشت. در این حالت او استراتژی خروج بسیار قوی دارد بنابراین اگر به خواسته‌هایش توجه نشود، به راحتی می‌تواند خارج شود. دقت کنید در چند ماه اخیر، گروه موجهی تحت عنوان حامیان فردا تلاش دارند بخشی از منابع آزادشده از محل هدفمندسازی یارانه‌ها را جذب هدف افزایش عدالت آموزشی کنند، ولی چون از قدرت چانه‌زنی مشابهی برخوردار نیستند، احتمالاً در جلب توجه به اهداف مورد نظر خود توفیق کمتری داشته‌اند.
دیدگاه تان را بنویسید