از جیب کی؟

طرح تحول نظام سلامت شامل مجموعه اقداماتی است که طی سه سال گذشته به منظور افزایش عدالت و کارایی در سیستم بهداشتی و درمانی ایران صورت گرفته است. به طور کلی این اقدامات با هدف افزایش پوشش بیمه‌ای در سراسر کشور، افزایش عدالت در بهره‌گیری از خدمات درمانی در بیمارستان‌های دولتی، کاهش سهم پرداختی مستقیم بیماران از جیب، افزایش کیفیت خدمات پایه بهداشت و درمانی و به‌روزرسانی تعرفه‌های پزشکی تعریف شده است.

نتایج کوتاه‌مدت

هر چند نتیجه‌گیری در مورد پیامدهای طرح تحول سلامت نیاز به گذشت زمان بیشتری دارد اما بررسی مطالعات انجام‌شده در زمینه ارزشیابی طرح تحول سلامت در همین زمان کوتاه نشان می‌دهد یکی از دلایل اصلی بروز نارضایتی در اجرای این طرح افزایش بی‌شمار متقاضیان استفاده از خدمات بهداشتی و درمانی بدون افزایش در نیروی انسانی بخش بهداشت و درمان بوده است، از طرف دیگر برای ارزیابی نتایج این طرح در زمینه کاهش قیمت خدمات و توانمندی بیشتر مردم در استفاده از خدمات بهداشتی و درمانی می‌توان رشد شاخص قیمت مصرف‌کننده در بخش بهداشت و درمان را بررسی کرد، نرخ رشد سالانه شاخص قیمت مصرف‌کننده برای بخش سلامت (اسفندماه 93 نسبت به اسفندماه 92) «یک ماه بعد از اجرای طرح» برابر با 2 /33 درصد بوده است در حالی که این نرخ رشد برای شاخص قیمت مصرف‌کننده کلیه کالاها و خدمات برابر 2 /16 درصد بر اساس گزارش‌های بانک مرکزی استخراج شده است که می‌توان نتیجه گرفت سهم بهداشت و درمان در سبد مصرفی بازاری با کاهش مواجه نشده است. با توجه به کاهش قابل ملاحظه پرداخت مستقیم بیماران از جیب در بخش بیماران بستری در بیمارستان‌های دولتی در طرح تحول سلامت به نظر می‌رسد سهم بخش بستری در این پرداخت‌ها به نسبت کمتر از سهم دارو و سایر تجهیزات پزشکی بوده است و تاثیر چندانی در شاخص بهای مصرف‌کننده در بخش بهداشت و درمان بعد از اجرای طرح تحول سلامت نداشته است.

کاهش هزینه‌های سنگین بخش بستری به خصوص در مورد بیماری‌های مزمن می‌تواند یکی از نتایج کوتاه‌مدت این طرح باشد اما به نظر می‌رسد رویکرد بلندمدتی برای کاهش بار بیماری‌های مزمن در سند تحول سلامت در نظر گرفته نشده است، زیرا اهمیت بخش بهداشت در این سند کاملاً کمرنگ است و اولویت بخش بهداشت بر درمان در ساختار کلی طرح تحول دیده نمی‌شود همچنین بخش خصوصی و سایر نهادهای عمومی دولتی نیز به عنوان بخشی از بازار سلامت و فراهم‌کننده خدمات سلامت، جایگاهی در طرح تحول ندارند و وزارت بهداشت خود را تنها ملزم به رعایت منافع بیمارستان‌های دانشگاهی می‌داند.

تهدیدها

نگاهی به فهرست منابع مالی لازم برای اجرای طرح تحول سلامت بیشتر موید این مطلب است که بی‌توجهی به نقش مالیات در تامین منابع مالی لازم برای ادامه این طرح ممکن است به عدم ثبات و توازن مالی در ادامه این برنامه منجر شود به طوری که اتکای اصلی مالی طرح تحول سلامت به افزایش بودجه عمومی بخش بهداشت و درمان است که شامل افزایش 59‌درصدی بودجه این بخش در لایحه بودجه سالانه بوده است همچنین، 10 درصد از محل هدفمندسازی یارانه‌ها و یک درصد از محل مالیات بر ارزش افزوده بخش سلامت سایر منابع پیش‌بینی‌شده برای اجرای این طرح است.

هر چند بر مبنای گزارش‌های وزارت بهداشت و درمان رضایتمندی نسبی در جامعه از نتیجه این اقدامات وجود دارد اما این طرح در ادامه مسیر با مشکلاتی به خصوص در زمینه پایداری و تداوم برنامه و عدالت در تامین منابع مالی روبه‌رو خواهد بود، عدم تضمین منابع مالی پایدار و فقدان مشارکت عادلانه مهم‌ترین تهدید پیش روی اجرای طرح تحول سلامت است به طوری که نگاهی به تجربه‌های پیشین وزارت بهداشت در زمینه افزایش پوشش و جامعیت بیمه درمانی سراسری نیز نشان می‌دهد این برنامه‌ها در نهایت با بن‌بست تامین منابع مالی نزولی و ناکارآمدی در تامین عادلانه منابع روبه‌رو شده‌اند. از این‌رو به نظر می‌رسد مشارکت مردم در این طرح با سیستم مالیات تصاعدی بر درآمد و ثروت می‌تواند تا حدودی منجر به افزایش پایداری برنامه و مشارکت عادلانه در تامین منابع مالی باشد.

راهکارها

به نظر می‌رسد بدون توجه به نقش مالیات در تامین منابع مالی نظام سلامت و اتکای صرف به افزایش بودجه عمومی نمی‌توان به تداوم پایدار طرح تحول سلامت خوش‌بین بود. در حال حاضر در ایران سهم عمده‌ای از منابع مالی خارج از کنترل دولت و در ارتباط مستقیم خریداران و ارائه‌کنندگان خدمات سلامت است به عبارت دیگر، دولت و سایر بخش‌های دولتی، حدود 25 درصد در پرداخت هزینه‌ها مشارکت داشته که این میزان از طریق حق بیمه‌های اجتماعی و درآمدهای حاصل از صادرات نفت بوده است و میزان مشارکت از طریق مالیات یا حق سرانه در ایران بسیار پایین بوده و پرداخت به صورت ناعادلانه در ارتباط مستقیم با مصرف‌کنندگان صورت پذیرفته است که این موضوع با کارکردها و معیارهای تامین مالی در تناقض است، هر چند در طرح تحول سلامت بر کاهش پرداخت‌های ناعادلانه مصرف‌کنندگان تمرکز شده است اما عدم تبیین منابع پایدار مالی برای حصول به آن منجر به ناپایداری در اهداف طرح تحول سلامت خواهد شد. بازبینی نقش مالیات در تامین منابع در طرح تحول سلامت و همچنین تبیین رویکرد مناسب برای بازتوزیع آن با چگونگی پیشرفت سیستم مالیات بر درآمد می‌تواند به عنوان نقطه تکامل این طرح در نظر گرفته شود. در این صورت یک سیستم سلامت مبتنی بر تامین عمده منابع از مالیات‌ها می‌تواند منجر به دستیابی به درجاتی از عدالت عمودی شود.

شفاف‌سازی اطلاعات و استقرار نظام پایش دقیق برای ارزیابی نتایج طرح از ملزومات مهم برای ادامه طرح تحول سلامت در سال‌های آتی است. در بخش تامین منابع از محل مشارکت اعضا به فراخور وسع درآمدی خانوارها و به روش پیش‌رونده و تصاعدی نسبت به تامین منابع صندوق‌های بیمه عمل کند. طبیعتاً تحت چنین شرایطی است که نظام بیمه درمان کشور ضمن حفظ تعادل مالی پایدار می‌تواند به عنوان ابزار موثری برای حصول عدالت گام بردارد. این مکانیسم بازتوزیع و مشارکت عادلانه آحاد بر مبنای میزان درآمد و ثروت در نظام مالیاتی نیز مقبولیت و کاربرد جهانی دارد. نکته مهم در این موضوع این است که تصور می‌شود برای دستیابی به پوشش همگانی گام اول وحدت در نحوه تامین منابع و سپس وحدت در نحوه ایفای تعهدات و در نهایت وحدت در ساختار است.

منابع:

1- Moradi-Lakeh M, Vosoogh-Moghaddam A. Health sector evolution plan in Iran; equity and sustainability concerns. International journal of health policy and management. 2015 Oct;4(10):637.

2- Lankarani KB, Ghahramani S, Zakeri M, Joulaei H. Lessons learned from national health accounts in Iran: highlighted evidence for policymakers. Shiraz E-Medical Journal. 2015 Apr;16(4).

3- Kavosi Z, Rashidian A, Pourreza A, Majdzadeh R, Pourmalek F, Hosseinpour AR, Mohammad K, Arab M. Inequality in household catastrophic health care expenditure in a low-income society of Iran. Health policy and planning. 2012 Oct 1;27(7):613-23.

4- دکتر علی حسن‌زاده، مبانی نظری عدالت در سلامت، بررسی عدالت در سلامت ایران، فصلنامه تامین اجتماعی

شماره 28.