اختلالات مدیریتی و زیان مردم

با انتقال سازمان بیمه سلامت از وزارت رفاه به وزارت بهداشت چه اتفاق‌های جدیدی رخ می‌دهد؟ این اتفاقات چه سود و زیان‌هایی برای ذی‌نفعان به همراه دارد؟ حسن خوشپور، کارشناس ارشد برنامه‌ریزی و مدیرعامل پیشین شرکت سرمایه‌گذاری صنعت بیمه معتقد است: «انتقال سازمان بیمه سلامت از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی به وزارت بهداشت، کیفیت ماموریت‌ها و وظایف تخصصی وزارت بهداشت را کاهش خواهد داد.» به گفته او در این شرایط متضرر اصلی انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، رکن سوم این نظام یعنی مردم و مخاطبان اصلی نظام سلامت هستند. خوشپور تصریح می‌کند: «انتقال سازمان بیمه سلامت با اهدافی که در حال حاضر دارد یک عقبگرد است و منجر به تاخیر و عدم کارایی در تحقق اهداف قانونگذار می‌شود.»

‌نمایندگان مجلس در جریان بررسی ماده ۸۷ لایحه برنامه ششم توسعه مربوط به نظام سلامت با انتقال سازمان بیمه سلامت از وزارت رفاه به وزارت بهداشت موافقت کردند. با این تصویب قرار است چه اتفاق‌های جدیدی رخ دهد؟

براساس مفاد ماده 87 لایحه برنامه ششم توسعه، تولیت نظام سلامت شامل سیاستگذاری اجرایی، برنامه‌ریزی راهبردی ارزشیابی، اعتبارسنجی و نظارت در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی متمرکز می‌شود. طبق ماده 87، مدیریت سازمان بیمه سلامت به این وزارتخانه انتقال خواهد یافت. اثرات نامطلوبی که ماده 87 برنامه ششم به نظام سلامت پدید خواهد آورد، نظیر پیامدهایی است که به‌طور عمده سایر مواد برنامه پنجم توسعه در موضوعات مربوط به خود ایجاد خواهند کرد. دلیل این وضعیت هم دخالت مجلس در فرآیند تهیه و تنظیم برنامه است. تهیه برنامه توسعه یک اقدام تخصصی و حرفه‌ای است که باید از سوی نهادهای تخصصی مربوطه انجام شود. حتی اگر مجلس از ورزیده‌ترین کارشناسان ایران نیز در تدوین لایحه برنامه ششم استفاده کرده باشد، لکن چون ماموریت اصلی آن بررسی و تصویب برنامه است، نمی‌تواند در جایگاه برنامه‌ریز، عملکرد مطلوبی داشته باشد. مجلس شورای اسلامی یکی از ارکان نظام برنامه‌ریزی در جایگاه‌های نهاد موثر ذی‌نفع و ذی‌نفوذ است. از این‌رو نمی‌تواند در مرحله تدوین برنامه توسعه نقش ایفا کند. مجلس در فرآیند برنامه‌ریزی که یک فعالیت کاملاً تخصصی است و مراحل مختلف آن در یک ارتباط علت و معلولی و سلسله‌مراتب تحلیلی شکل می‌گیرد وارد شده، که نتایج مطلوبی در خصوص تدوین برنامه منطقی توسعه نخواهد داشت. البته برنامه‌های توسعه پس از تصویب مجلس محترم شورای اسلامی، رسمی شده و قابلیت اجرا خواهند داشت لکن مرحله تصویب برنامه با مراحل تدوین برنامه بنا به همان خصوصیت‌های سلسله‌مراتبی و علت و معلولی کاملاً متفاوت است.

از جمله اهداف اساسی سازمان بیمه سلامت، توسعه کمی و کیفی بیمه سلامت در کشور، پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت و کاهش سهم مردم از هزینه‌های سلامت است. در یک ارزیابی اولیه می‌توان نتیجه گرفت طراحی ماده 87 با ذهنیت خلاصه شدن موضوع سلامت در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی است، در حالی که سلامت عموم جامعه موضوعی فراتر از محصولات بهداشتی و درمانی است. سازمان بیمه سلامت براساس متن اساسنامه دارای چندین ماموریت است که عبارتند از: «بیمه همگانی و اجباری پایه سلامت آحاد جامعه»، «خرید راهبردی خدمات سلامت از مراکز و موسسات بهداشتی و درمانی»، «توانمندسازی بیمه‌شدگان و حفظ حقوق ایشان»، «نظارت بر ارائه خدمات بیمه تکمیلی سلامت و دریافت حق بیمه تکمیلی»، «احراز صلاحیت مراکز تشخیص و درمانی در چارچوب قوانین و مقررات» و «مطالعات و تحقیقات کاربردی در زمینه امور بیمه سلامت». مفاد ماده87 تغییری در ماموریت‌های اصلی سازمان بیمه خدمات نداده است و صرفاً مدیریت عالی آن را از وزارت رفاه به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی منتقل کرده است.

‌پیامدهای این تغییرات چیست؟

اگر فرآیند تبادل و تعامل عرضه و تقاضای خدمات بیمه سلامت، میان 1-‌ مخاطبان (متقاضیان یا مشتریان) سازمان بیمه سلامت که مردم هستند، 2-‌ خود سازمان بیمه سلامت و 3-‌ نهادهایی که خدمات مورد نظر مخاطبان را با پشتیبانی سازمان بیمه سلامت ارائه می‌دهند به صورتی نظام‌مند تحلیل شود، سازمان بیمه سلامت در جایگاه ارائه خدمات تامین اجتماعی و تقویت توانایی‌های مالی و غیرمادی مردم و به عنوان عرضه‌کننده این خدمت، همچنین در جایگاه طرف قرارداد تامین خدمات و محصولات مورد نیاز از نهادهای خصوصی و دولتی متولی تولید این خدمات (بیمارستان‌ها، سازمان‌های متولی تامین رفاه جامعه و‌...)، به عنوان متقاضی و در بخشی تقاضای این محصولات در بازار قرار می‌گیرد. مراکز بهداشتی و درمانی نیز در طرف عرضه‌کننده خدمات درمانی و سلامتی، به مردم خدمات لازم را ارائه داده و از سازمان بیمه سلامت هزینه آن را دریافت می‌کنند. در این فرآیند، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و موسسات تابعه آن در بخش عرضه محصولات و خدمات مورد نیاز مردم و سازمان بیمه سلامت قرار می‌گیرند. از این‌رو در صورتی که سازمان بیمه سلامت در کنترل و مدیریت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قرار گیرد، نظام عرضه و تقاضایی که در فرآیند فعلی شکل گرفته است، تغییر یافته و به کلی دگرگون می‌شود.

از مجموعه شش ماموریت اصلی که در اساسنامه سازمان بیمه سلامت قرار گرفته است، تنها دو مورد آن مستقیماً به بخش بهداشت و درمان مربوط می‌شود. بیمه همگانی و اجباری پایه سلامت آحاد جامعه اصولاً ارتباطی با خدمات پزشکی ندارد و نهادها و عناصر درگیر آن هم موسسات درمانی نیستند. در صورتی که این ماموریت به‌طور کامل از نظر کیفی و کمی به اجرا درآید تنها بخش کوچکی از آن مربوط به امور بهداشتی و درمانی است. توانمندسازی بیمه‌شدگان و حفظ حقوق ایشان نیز موضوعی فراگیر و فرابخشی است که در وضعیت موجود نظام اداری، اقتصادی و اجتماعی کشور اجرای آن و تحقق اهداف مربوط به آن بسیار وسیع، هزینه‌بر و دشوار است. بیمه‌شدگانی که متقاضیان دریافت خدمات سازمان بیمه سلامت هستند و در جایگاه مخاطب اصلی این سازمان قرار می‌گیرند برای توانمند شدن فقط به محصولات و خدمات بهداشتی و درمانی نیازمند نیستند. توانمند کردن بیمه‌شدگان و حفظ حقوق ایشان در حوزه‌های فرهنگی، اقتصادی، اجتماعی، پرورشی و... نیز می‌تواند ذیل این عنوان از ماموریت‌های سازمان بیمه سلامت ایران نیز قرار گیرد. احراز صلاحیت مراکز تشخیصی و درمانی در چارچوب قوانین و مقررات یکی از ماموریت‌های اصلی و ضرورت‌های تحقق کارآمد اهداف هر سازمان و موسسه تامین خدمات اجتماعی و سلامت است. در چارچوب این ماموریت، سازمان بیمه سلامت از دریافت مطلوب‌تر خدمات مورد تعهد خود به مردم (مشتریان‌-‌مخاطبان)، اطمینان می‌یابد. در صورتی که سازمان بیمه سلامت تحت مدیریت و چارچوب تصمیم‌گیری، نظارت، تعیین صلاحیت و تدوین استاندارد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قرار گیرد، جایگاه‌های ناظر و کنترل‌کننده و کنترل‌شونده در یک سازمان واحد قرار می‌گیرد. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی وظیفه تعیین و احراز صلاحیت موسسات و مراکز تشخیصی و درمانی را از نظر استانداردهای تخصصی در حوزه درمان و موضوعات پزشکی دارد، لکن سازمان بیمه سلامت در راستای اهداف و ماموریت‌های خود صلاحیت مراکز پزشکی، تشخیص و درمانی را مورد بررسی و ارزیابی قرار می‌دهد.

‌منتقدان می‌گویند با این اقدام، وزارت بهداشت همزمان طرف عرضه و طرف تقاضای خدمات درمانی خواهد بود، در حالی که باید در این عرصه نقش نظارتی و مدیریتی هم داشته باشد. به نظر شما انتقال مدیریت سازمان بیمه سلامت از وزارت رفاه به وزارت بهداشت چقدر اقتصادی است؟

در ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه، دستیابی به پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت، توسعه کمی و کیفی بیمه‌های سلامت و کاهش سهم مردم از هزینه‌های سلامت، مجموعه اهدافی بوده‌اند که برای تحقق آنها اقدامات مختلفی پیش‌بینی شده که ایجاد و تشکیلات سازمان بیمه سلامت یکی از آنهاست که پس از تشکیل کلیه امور مربوط به بیمه سلامت در آن سازمان متمرکز شده است. بند ب ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه، امور مربوط به بیمه سلامت و نه امور مربوط به سلامت جامعه را به سازمان بیمه سلامت محول کرده است. به بیان دیگر موضوع «بیمه سلامت» با موضوع «سلامت» کاملاً متفاوت است. در تبصره 2 ذیل ماده 38، بیمارستان‌ها و مراکز ملکی صندوق تامین اجتماعی که درمان مستقیم را برعهده دارند، مطابق مقررات به سازمان بیمه سلامت فروش خدمت می‌کنند. در حقیقت سازمان بیمه سلامت، خدمات درمانی و بهداشتی را برای جمعیت تحت پوشش خود از مراکز درمانی متعلق به صندوق تامین اجتماعی خریداری می‌کنند. در تبصره 4 ذیل همین ماده دارایی‌ها، تعهدات، اموال منقول و غیرمنقول، منابع انسانی و امکانات و... مربوط به بخش بیمه‌های درمان به سازمان بیمه سلامت منتقل می‌شود. براساس متن این تبصره، امکاناتی که تا قبل از آن در قالب بیمه‌های درمانی به جمعیت تحت پوشش خدمات درمانی را ارائه می‌کرد برای ارائه بهتر و متمرکز خدمات بیمه‌ای تحت پوشش سازمان بیمه سلامت قرار گرفتند. با توجه به متن بند ح ذیل ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه که به منظور ارتقای شاخص‌های سلامت و بهداشت در تولید و عرضه مواد غذایی و کاهش تصدی‌های دولت، مقام سیاستگذار و ناظر عالی سلامت در کشور (وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) با همکاری بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران، حداکثر تا پایان سال دوم برنامه، نظام نظارت و بیمه اجباری تضمین کیفیت تولید و عرضه مواد غذایی در اماکن مربوطه را تدوین و اجرا می‌کند، موضوع سلامت فراتر از سیاست‌ها و برنامه‌های حوزه بهداشت و درمان و موضوعی فرابخشی و در سطح کلان است که برنامه‌ریزی برای ساماندهی یکی از وجوه آن در متن بند ح ماده 38 صورت پذیرفته است. در صورت پذیرش توجیه انتقال سازمان بیمه سلامت، اگر فعالیت‌های نظارت و بیمه اجباری تضمین کیفیت و تولید و عرضه مواد غذایی هم به مجموعه مدیریتی وزارت بهداشت انتقال یابد و در صورتی که انتقال سازمان بیمه سلامت ایرانیان به‌طور کامل دراختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قرار گیرد، فلسفه اصلی تشکیل این سازمان و اهداف در ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه به‌طور کامل از بین خواهد رفت. موضوع بیمه سلامت کاملاً با موضوع سلامت متفاوت است. بنابراین متولی ارائه خدمات بیمه سلامت هم متفاوت از متولی برنامه‌ریزی و توسعه نظام سلامت است.

‌موافقان این انتقال معتقدند با این اقدام، از هدررفت هزینه‌ها در حوزه درمان جلوگیری می‌شود و تخصیص اعتبارات درمانی بهینه می‌شود. به نظر شما چنین ادعایی تا چه اندازه منطقی است؟

به‌طور طبیعی با اجرایی‌شدن ماده 87 قانون برنامه ششم توسعه، مسوولیت‌ها و اختیارات ارکان نظام بیمه سلامت که متشکل از نهادهای مختلف تامین اجتماعی، صندوق‌های تامین اجتماعی، مراکز درمانی و بهداشتی و... است مخدوش و دارای هم‌پوشانی‌های بسیاری می‌شود که نتیجه آن، هدر‌رفتن منابع ارزشمند اقتصادی و مالی است. در این انتقال البته سهم وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی از منابع عمومی افزایش خواهد یافت ولی لزوماً به معنای تخصیص این منابع به موضوع بیمه سلامت نخواهد بود و عدم اطمینان نسبت به تامین منابع مالی طرح بیمه سلامت با توجه به محدودیت‌های شدید مالی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی دور از انتظار نیست.

به نظر می‌رسد صرفه‌جویی در هزینه‌ها و جلوگیری از هدر‌رفتن منابع یکی از توجیهات اساسی سازماندهی مجدد سازمان بیمه سلامت تحت نظر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی باشد. در شرایطی که نظام بیمه سلامت به گونه‌ای که در برنامه پنجم توسعه ساختار کلی آن به تصویب رسیده است، دارای ارکان اصلی شامل سازمان بیمه سلامت، بخش بهداشت و درمان کشور و عموم مردم است، شفافیت و کارایی جریان منابع مالی و اقتصادی نظام بیمه سلامت منوط به حفظ و تداوم استقلال مدیریتی و مالی ارکان است. با انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، حداقل هم‌پوشانی بین دو رکن اساسی آن (سازمان بیمه سلامت و موسسات و بخش درمانی کشور) اختلالات مدیریتی پدید می‌آورد که در تحلیل نهایی کارایی نظام را کاهش می‌دهد.

‌چه کسانی ذی‌نفعان و چه افرادی متضرران این انتقال هستند؟

متضرر اصلی انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی، رکن سوم این نظام یعنی مردم و مخاطبان اصلی نظام سلامت هستند. چون متولی بیمه سلامت درمانی (بیمه‌گر) و متولی ارائه محصولات و خدمات مربوط به بیمه سلامت (وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی) در یک ساختار واحد قرار می‌گیرند. مثال این وضعیت در بخش بیمه‌های تجاری، این است که شرکت بیمه‌گر، علاوه بر وظیفه جبران خسارت خطر بیمه‌شده، وظایف بازسازی و تعمیر مورد بیمه‌شده را نیز بر عهده گیرد. بدون تردید این وضعیت با تخصصی‌بودن وظایف بیمه‌گری و اقدامات لازم برای جبران خسارت‌های وارد‌شده به بیمه‌گذار متفاوت است. یا اینکه شرکت‌های تجاری که به ارائه محصولات بیمه درمان فعالیت دارند، خود نیز بیمارستان تاسیس کنند و مدیریت آن را برعهده گیرند. انتقال سازمان بیمه سلامت از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، کیفیت ماموریت‌ها و وظایف تخصصی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی را کاهش خواهد داد.

‌پیامدهای این انتقال برای نظام بیمه‌ای تامین اجتماعی چیست؟

ایجاد سازمان بیمه سلامت مقدمه‌ای برای یکپارچه‌کردن و یکسان‌سازی نظام تامین اجتماعی بوده است. البته یکپارچه‌کردن صرفاً به معنای ادغام نمی‌تواند باشد. مساله‌ اصلی، سیاستگذاری و برنامه‌ریزی همگن و مطابق با شرایط و ویژگی‌های هر نهاد زیرمجموعه نظام تامین اجتماعی است که در صورت شکل‌گیری نظام راهبردی واحد امکان‌پذیر می‌شود. در گذشته نیز در خصوص بخش درمان سازمان تامین اجتماعی مسائلی مطرح شده است که به تناسب آن اقدامات اصلاحی هم پیشنهاد شد. این پیشنهادها در شرایطی بود که مدیریت کلان در سازمان بیمه سلامت و سازمان تامین اجتماعی واحد بود ولی با اجرای ماده 87 مدیریت واحد در سطح کلان هم وجود نخواهد داشت.

‌این انتقال برای نظام درمانی کشور چه نتایجی دارد؟

سازمان بیمه سلامت متولی امر بیمه برای سلامت مردم است. مردم دریافت‌کنندگان خدمات بیمه‌ای در حوزه سلامت هستند. سلامتی مردم فقط در امور پزشکی و درمانی نیست. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه‌دهنده خدمات پزشکی و درمانی است و بهای خدمات خود را از سازمان بیمه سلامت به عنوان وکیل و بیمه‌گر سلامتی مردم دریافت می‌کند. ادغام شخصیت مدیریتی و سیاستگذاری سازمان بیمه سلامت در مجموعه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صلاح نیست و موجب بروز تضاد منافع سازمانی می‌شود که ضرر آن متوجه مردم خواهد بود و انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به لحاظ فنی و نظری هم به صلاح نیست.

‌با چه اقدامات دیگری می‌توان از تبعات منفی احتمالی این انتقال کاست؟

در حال حاضر بازنگری متن ماده 87 و پیگیری اهداف مورد نظر قانونگذار از طراحی ماده مذکور باید به نحو دیگری پیگیری شود. مواد 86، 87 و 90 برنامه ششم توسعه به‌طور عمده مربوط به سازوکارهای اجرایی، سیاستی، تامین مالی و استانداردهای سلامت، بیمه سلامت و مسائل مربوط به آن است. متن مواد نوشته‌شده در برخی موارد دارای تداخل یا تضاد اجرایی نیز هست. بهترین راه‌ برای حل این مشکل، بازنگری متن قانون یا در صورت تصویب، تدوین دستورالعمل‌های اجرایی برای کاهش آثار منفی این مواد در اجراست.

‌به جای این انتقال، چه راه‌هایی برای اصلاح نظام سلامت کشور وجود داشت؟

تشخیص تمایز و ارتباط‌های پیشین و پسین بین آنها (ارتباط‌های علت و معلولی)، ملاحظه کامل و دقیق شرح وظایف و ماموریت‌های دستگاه‌های اجرایی، افزایش نقش حضور بخش‌های خصوصی در مراحل اجرایی و حفظ اقتدار حاکمیتی دولت در موضوع بیمه سلامت که محصول آن جزو کالاها و خدمات قابل ارائه در چارچوب وظایف دولت است، اصلی‌ترین روش تحقق کامل اهداف بیمه سلامت است. انتقال سازمان بیمه سلامت با اهدافی که در حال حاضر دارد یک عقبگرد و منجر به تاخیر و عدم کارایی در تحقق اهداف قانونگذار می‌شود.