شناسه خبر : 3837 لینک کوتاه

بررسی مشکلات بیمه درمان تکمیلی با حضور فعالان صنعت بیمه

پاشنه آشیل بیمه

فعالان بازار بیمه‌های درمان تکمیلی در میزگردی چالش‌های این بخش را بررسی کرده‌اند.

لیلا اکبرپور- سپیده معظمی
بیمه‌های درمان، پاشنه آشیل شرکت‌های بیمه است. این موضوعی است که هفت کارشناس صنعت بیمه که در این میزگرد حضور دارند همه به آن اذعان می‌کنند. آنان معتقدند دولت متولی بخش درمان است اما این وظیفه را بر دوش شرکت‌های بیمه خصوصی گذاشته و شرکت‌های بیمه خصوصی هم برای افزایش سهم بازار خود، وارد رقابت نفسگیری با یکدیگر شده‌اند که نتیجه آن تنها کاهش حق بیمه سالانه و افزایش هزینه‌های خسارت درمان و در نتیجه ضرر شرکت‌های بیمه است. در این میزگرد به این موضوع پرداخته‌ایم که سهم بیمه‌های درمان چقدر است، مشکلات این صنعت چیست و چرا شرکت‌ها وارد یک رقابت زیان‌ده با همدیگر شده‌اند. مهدی فلاح، معاون فنی بیمه سامان؛ محمدحسن تدینی، مدیر بیمه درمان شرکت بیمه دانا؛ بهروز ناظمی، مدیر بیمه‌های اشخاص بیمه ایران؛ محسن حسینی، مدیر بیمه‌های اشخاص بیمه نوین؛ حمید جهاندیده، رئیس مجتمع تخصصی بیمه اشخاص شرکت بیمه البرز؛ محمد پوررحیمی، مدیر بیمه اشخاص بیمه البرز؛ سیداحمد حسینی از بیمه آسیا اعضای این میزگرد هستند. در ادامه مشکلات هر کدام از این شرکت‌ها درباره بیمه درمان را می‌خوانیم.
‌در آغاز این میزگرد در نظر داریم به تشکیل شرکت‌های بیمه و ارائه خدمات درمان تکمیلی بپردازیم. چه شد که شرکت‌های بیمه‌ای وارد عرصه ارائه خدمات درمان تکمیلی شدند؟

index:1|width:40|height:40|align:right مهدی فلاح: اگر به سابقه بیمه‌های درمان توجه کنیم، در سال 67 طبق قانون اداره امور شرکت‌های بیمه‌، چهار شرکت بیمه در کل کشور تصویب شدند. این چهار شرکت، شرکت‌های کاملاً دولتی بودند؛ بیمه ایران، آسیا، البرز و 10 شرکت بیمه دیگری که همه در شرکت بیمه دانا ادغام شدند و این چهار شرکت با سهام کاملاً دولتی بحث بیمه درمان را بر عهده گرفتند. طبق همین قانون شرکت بیمه دانا صرفاً باید در بخش بیمه اشخاص فعالیت می‌کرد، یعنی درمان، عمر و حادثه. اما بیمه دانا در سال 69 توانست اقدامات اولیه صدور حوادث را هم شروع کند. البته قبل از آن در سال 67 بیمه حوادث گروهی در بیمه ایران صادر شده بود. دولت تصویب کرده بود همه کارکنان دولت بیمه حادثه دولتی داشته باشند. اما تا سال 69 چیزی با عنوان بیمه درمان تکمیلی نداشتیم. البته شرکت بیمه ایران قبل از آن اقداماتی در حوزه بیمه درمان انجام داده بود اما با مدل امروزی بیمه درمان تکمیلی تفاوت زیادی داشت. در سال 72 شرکت‌های بیمه کم‌کم فعالیت خود در حوزه درمان را آغاز کردند. در این زمان شرکت‌های بیمه‌ تنها خدمات درمانی کارکنان دولت را بر عهده داشتند و برخی از شرکت‌های بزرگ هم صندوق‌هایی داشتند که بیمه درمان خود را در آنجا متمرکز کرده بودند. در سال 72 اولین مذاکرات با صندوق بازنشستگی کشوری صورت گرفت و اولین قرارداد بیمه درمان گروهی تکمیلی برای بازنشستگان کشوری شکل گرفت. تعداد اعضای این بیمه یک میلیون نفر و حق بیمه آنان 100 تومان بود. این قرارداد با بیمه دانا منعقد شد و چون فرانشیز سه‌ماهه اول داشت، برای سه ماه حق بیمه 114 تومانی پیش‌بینی شد. این قرارداد بین صندوق ‌بازنشستگی و بیمه دانا بود اما چون هنوز بازنشسته‌ها مستقیماً موافقت خود را اعلام نکرده بودند این قرارداد بعد از چند ماه ادامه نیافت. دلیل آن هم این بود که این حق بیمه 100 تومانی باید از حقوق بازنشستگان کسر می‌شد و مشکلات دیگری هم ایجاد شد. در دومین مرحله در اواخر سال 72 توافقی بین وزارت نیرو و سازمان تامین اجتماعی در سال 72 شکل گرفت. بر اساس این تفاهمنامه قرار شد کارکنان وزارت نیرو که تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی بودند حق بیمه درمان خود را به تامین اجتماعی پرداخت نکنند و وزارت نیرو برای درمان زمان اشتغال کارکنان فکری کند. همان‌طور که می‌دانید از 27 درصد حق بیمه که کارمند پرداخت می‌کند، 18 درصد مربوط به حق بیمه زمان بازنشستگی است و 9 درصد مربوط به حق بیمه درمان است و از این 9 درصد، دو درصد مربوط به حق بیمه درمان زمان بازنشستگی و هفت درصد مربوط به حق بیمه زمان اشتغال کارکنان است. توافق شد آن هفت درصد را وزارت نیرو نپردازد. شرکت بیمه ایران و دانا پیشنهادهایی دادند که در نهایت بیمه دانا انتخاب شد که هزینه‌های بیمه پایه و تکمیلی را با دریافت هفت درصد حق بیمه پوشش دهد. شروع این اتفاق از خرداد 73 بود که تا الان هم ادامه دارد. تا سال 78 این قرارداد تنها نزد بیمه دانا بود اما بعد از آن بیمه ایران و دیگر شرکت‌ها هم بیمه درمان تکمیلی را به این شیوه پوشش دادند. بعدها سایر سازمان‌های کوچک و بزرگ بیمه درمان تکمیلی را به شکل امروزی آغاز کردند.

‌موج دوم بیمه‌های تکمیلی از چه زمانی آغاز شد و روند ادامه آن چگونه بود؟

index:2|width:40|height:40|align:right محمدحسن تدینی: موج دوم بیمه‌های تکمیلی درمان از سال‌های 77 و 78 با جدی‌تر شدن بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری و لشکری شکل گرفت. زمانی که جمعیتی بالغ بر سه میلیون نفر بیمه درمان تکمیلی دریافت و از خدمات آن استفاده کردند، نیازهای پنهان سایر جمعیت کشور هم آشکار شد. به نظر می‌رسید هم مراکز درمانی نیاز به توسعه فعالیت‌های درمان تکمیلی داشتند تا فعالیت خود را گسترش دهند و هم اینکه آحاد مردم و بسیاری از شرکت‌ها نیاز داشتند از خدمات تکمیلی درمانی استفاده کنند. همان‌گونه که می‌دانید متولی درمان، دولت است و دولت هم پوشش‌های بیمه‌ای را در قالب بیمه‌های پایه ارائه کرده و می‌کند. شاید بیمه درمان پایه دولت جمعیت زیادی را تحت پوشش داشت اما خدماتی که ارائه می‌داد و تعهداتی که در قالب بیمه درمان پایه ارائه می‌شد، زیاد نبود. طبق قوانینی که تعیین شده بود، بیمه‌های درمان تکمیلی بسیاری از تعهدات درمانی الزام‌آور را که صرفاً جنبه زیبایی هم نداشت در قالب بیمه تکمیلی تعریف کرده و ارائه می‌دادند. مجموعه این نیازهای آشکار و پنهان و بازاری که ایجاد شده بود از یک طرف و از طرف دیگر صدور بیمه تکمیلی برای حدود سه میلیون نفر از بازنشستگان کشوری و لشکری سبب شد نیاز به بیمه تکمیلی مطرح شود و بخش‌های دیگر جمعیت کشور هم خواستار استفاده بیمه تکمیلی شدند و به سمت خرید بیمه‌های تکمیلی رفتند. بیمه‌های تکمیلی هم با این نیت که مکمل خدمات بیمه‌های پایه باشند پا به عرصه وجود گذاشتند. نتیجه اولیه را بیمه‌شدگان و مردم دیدند. به خصوص در سال‌های اول من شاهد بودم مردم در بهترین بیمارستان‌های خصوصی شمال شهر بهترین خدمات تخصصی پزشکی را بدون پرداخت هیچ هزینه‌ای دریافت می‌کردند. بزرگ‌ترین مُبلغ شرکتی مانند بیمه دانا تک‌تک بیمه‌شدگانی بودند که از خدمات بیمه تکمیلی این شرکت استفاده می‌کردند. گسترش نسبی بیمه‌های تکمیلی تنها برای مردم مفید نبود. مراکز درمانی هم از توسعه خدمات بیمه تکمیلی سود بسیار بردند. به نحوی که گردش مالی بیمارستان‌های خصوصی با رواج بیمه‌های تکمیلی افزایش یافت. باید بگویم 50 درصد تخت‌های بیمارستان‌های خصوصی قبل از سال 77 خالی بود. اما با راه افتادن موج اولیه بیمه‌های تکمیلی گردش مالی این بیمارستان‌ها بالا رفت. مردم قبل از رواج بیمه‌های تکمیلی همه خواستار درمان در بیمارستان‌های دولتی بودند. تعداد بیمارستان‌های خصوصی هم زیاد نبود. اما کم کم با افزایش تعداد فارغ‌التحصیلان رشته‌های پزشکی از یک سو و افزایش مراجعات مردم به بیمارستان‌های خصوصی به دلیل رواج استفاده از بیمه‌های تکمیلی، تعداد بیمارستان‌های خصوصی افزایش یافت و چون مردم می‌توانستند بهترین خدمات را با کمترین هزینه از بیمارستان‌های خصوصی دریافت کنند، میزان اقبالشان به این بیمارستان‌ها افزایش یافت. ابتدا شرایط بسیار خوبی حاکم بود. هم مردم، هم بیمارستان‌ها و هم شرکت‌های بیمه‌ای از این وضعیت راضی بودند. چون حرکت بیمه‌های تکمیلی خوب و هدفمند بود اما بعد از مدتی چون ناظرهای حاکمیتی کار خود را درست انجام ندادند مشکلاتی ایجاد شد. در این میان شرکت‌های بیمه متضرر شدند و الان وضعیت شرکت‌های بیمه به نحوی است که آنها تنها خودشان را سرپا نگه داشته‌اند و به شدت با مشکل مواجه‌اند.
محمدحسن تدینی: ابتدا هم مردم، هم بیمارستان‌ها و هم شرکت‌های بیمه‌ای از این وضعیت راضی بودند اما بعد از مدتی چون ناظرهای حاکمیتی کار خود را درست انجام ندادند مشکلاتی ایجاد شد. الان شرکت‌های بیمه تنها خودشان را سرپا نگه داشته‌اند و به شدت با مشکل مواجه‌اند.

‌چه شد که بیمه‌های درمان تکمیلی با استقبال عمومی مواجه شد؟ چرا تا قبل از این چنین نیازی وجود نداشت؟

index:3|width:40|height:40|align:right محسن حسینی: بر اساس مطالعات موجود بعد از جنگ تحمیلی و تحولات اقتصادی مساله رفاه در کشور اهمیت پیدا کرد. تریبون‌های عمومی و سیاست‌های دولت همه بر مساله افزایش رفاه تاکید داشتند. البته در این میان نواقص بیمه درمان پایه دولتی هم در توسعه و اقبال عمومی به بیمه‌های درمان تکمیلی موثر بود. در کنار این موارد تاسیس و راه‌اندازی مراکز درمانی خصوصی اعم از بیمارستان و درمانگاه و مطب دست به دست هم دادند تا در فاصله سال‌های 68 تا 71 اهمیت بیمه‌های تکمیلی درمانی افزایش یابد. اولین آیین‌نامه بیمه درمان تکمیلی در دی ماه سال 70 ایجاد شد. آیین‌نامه 26 به شرایط عمومی درمان می‌پرداخت و آیین‌نامه شماره 27 به تعرفه‌های درمان اشاره می‌کرد. در ابتدای امر بیمه‌های تکمیلی پوشش‌های محدودی داشت و صرفاً زایمان و بستری را با سقف مشخصی در بر می‌گرفت. اما به مرور زمان بیمه‌های تکمیلی گسترش یافت و پوشش‌های آن بیشتر شد. چون شرایط اجتماعی و اقتصادی دو دهه 70 و 80 با یکدیگر در مجموع متفاوت بود در سال 80 مجدداً بحث تغییر آیین‌نامه مطرح شد. در اواسط سال 81 آیین‌نامه‌های 43 و 44 به ترتیب جایگزین آیین‌نامه‌های قبلی شدند. صنعت بیمه هشت سال با این دو آیین‌نامه جدید فعالیت کرد. اما مجدداً در سال 89 آیین‌نامه 64 تصویب شد. اما نواقص این آیین‌نامه سبب شد ظرف کمتر از دو سال این آیین‌نامه بازبینی شود و آیین‌نامه 74 تصویب شود. این آخرین آیین‌نامه‌ای است که در حال‌ حاضر معتبر است و شرکت‌ها بر اساس آن کار می‌کنند. غرض از بیان روند تغییر آیین‌نامه‌ها این بود که از این طریق به روند توسعه بیمه‌های درمان تکمیلی اشاره کنم. اگر شما آیین‌نامه‌های 43 و 44 را با آیین‌نامه 74 مقایسه کنید می‌توانید ببینید پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی چه تغییرات گسترده‌ای داشته. آیین‌نامه‌های اولیه پوشش درمانی محدودی داشت و تنها بستری و زایمان و بخشی از خدمات پاراکلینیکی را در‌بر می‌گرفت. اما الان در آیین‌نامه 74 خدمات تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی به حدود 18 خدمت رسیده است. البته این توسعه خدمات بیمه‌ای ممکن است چندان خوشایند شرکت‌های بیمه نباشد اما این شرکت‌ها تسلیم شرایط بازار شده‌اند.

index:4|width:40|height:40|align:right سیداحمد حسینی: طبق آمارها حدود 15 تا 20 درصد جمعیت کشور تحت پوشش خدمات درمان تکمیلی شرکت‌های بیمه‌ای هستند. در حوزه بیمارستان‌های خصوصی جایگاه بیمه‌های تکمیلی قابل ملاحظه است. در بیمارستان‌های خصوصی بیشتر تخت‌های بیمارستان در اختیار بیمه‌های تکمیلی است. این نشان می‌دهد اگرچه قراردادهای بیمه درمان تکمیلی پاشنه آشیل صنعت بیمه است، اما این بیمه‌ها عملکرد مطلوبی داشته‌اند. دوستان به سوابق بیمه تکمیلی اشاره کردند و در این اشارات مشخص شد خدمات بیمه‌های تکمیلی از ابتدای پیدایش تنها محدود و منحصر به برخی از موارد خاص مانند جراحی و بستری بود اما به مرور با توجه به تغییر نظام سلامت و افزایش مطالبات مردم پوشش بیمه‌های درمان تکمیلی هم افزایش یافت و سبب شد سطح خدمات بیمه‌های تکمیلی بسیار فراتر از سنوات قبل باشد. با وجود توسعه خدمات بیمه درمان تکمیلی هنوز هم مطالبات بسیاری در حوزه افزایش خدمات وجود دارد.

index:5|width:40|height:40|align:right بهروز ناظمی: درست است که بیمه‌های درمان تکمیلی با اقبال عمومی مواجه شده، اما در این میان یک نکته مغفول مانده است. آن هم اینکه آیا ارائه این همه خدمات برای شرکت‌های بیمه‌ای اقتصادی است؟ شرکت‌های بیمه یک شرکت اقتصادی و انتفاعی هستند. پس مسائل اقتصادی و سود و زیان آنها بسیار مهم است. یعنی بیمه درمان تکمیلی هم مانند هر رشته بیمه‌ای دیگری باید بر اساس کارکرد اقتصادی ارزیابی شود. روند بیمه‌های تکمیلی در چند سال اخیر به خصوص در 10 سال اخیر نشان می‌دهد ضریب وزنی بیمه‌های درمان در پورتفوی این شرکت‌ها در حال افزایش است. این افزایش سایر رشته‌های بیمه‌ای را تحت تاثیر قرار می‌دهد و به نوعی می‌توان گفت سایر رشته‌های بیمه‌ای را گروگان گرفته است یعنی جذب سایر بیمه‌نامه‌ها منوط به عقد قراردادهای درمان تکمیلی شده است. اتفاقی که در این مسیر می‌افتد این است که شرکت‌های بیمه به نادرست مجبور می‌شوند برای جذب رشته‌های دیگر امتیازات بسیار زیادی در حوزه بیمه‌های درمان به بیمه‌گران بدهند. این امر در اوایل کار مشکلی ایجاد نمی‌کرد چون ضریب وزنی بیمه درمان در پورتفوی شرکت‌های بیمه‌ای کم بود. اما الان نزدیک به 30 درصد پورتفوی شرکت بیمه به سهم بیمه درمان مربوط می‌شود و در نتیجه کارکرد اقتصادی این نوع بیمه به مراتب بیشتر خواهد شد و متاسفانه آثار سوئی ایجاد می‌کند. شرکت‌های بیمه باید به این سوال فکر کنند که تا چه زمانی می‌خواهند به این رویه نادرست ادامه دهند. چون شرکت‌های بیمه برای افزایش سهم بازار بیمه خود خواسته و ناخواسته به چنین قراردادهایی تن می‌دهند و در تلاشند تا سهم بازار بیمه را به هر قیمتی که شده بالا ببرند. الان فضای غالب بر صنعت بیمه همین است. اما این فضا خطرناک است و کم کم به مرز هشدار رسیده. اگر تدابیر لازم اتخاذ نشود این رشته با مشکل جدی مواجه می‌شود ضمن اینکه من معتقدم رشته درمان تکمیلی از کارایی لازمی که باید در رفاه عمومی ایجاد کند برخوردار نیست. گردش مالی حوزه سلامت در کشور بنابر اظهارات مسوولان بین 100 تا 120 هزار میلیارد تومان است. حدود 12 درصد این رقم سهم بیمه‌های تکمیلی است که نشان‌دهنده اثرگذاری بالای این بیمه‌هاست. نزدیک به 70 درصد پرداختی بیمه‌های تکمیلی در بخش بیمارستانی به بیمارستان‌های خصوصی است. یعنی اگر ضریب اشغال تخت را هم لحاظ کنیم نزدیک 70 درصد تخت بیمارستان‌های خصوصی توسط دارندگان بیمه‌های تکمیلی اشغال می‌شود. اگر در روش فروش بیمه‌های تکمیلی هرگونه تجدید‌نظری انجام شود قطعاً روی فعالیت بیمارستان‌های خصوصی و بخش درمان کشور تاثیر قابل ملاحظه‌ای (درسال گذشته شرکت‌های بیمه حدود 2500 میلیارد تومان به بیمارستان‌ها پرداختی داشته‌اند)‌ خواهد داشت. اما شرکت‌های بیمه چون دنبال سهم بازار هستند پوشش‌های بیمه‌های درمان را تحت هر شرایطی عرضه می‌کنند! و با عواقب این موضوع آشنا نیستند.
محسن حسینی: آیین‌نامه‌های اولیه پوشش درمانی تنها بستری و زایمان و بخشی از خدمات پاراکلینیکی را در بر می‌گرفت. اما الان خدمات تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی به حدود ۱۸ خدمت رسیده است. توسعه خدمات بیمه‌ای چندان خوشایند شرکت‌های بیمه نیست اما این شرکت‌ها تسلیم شرایط بازار شده‌اند.

‌آیا شرکت‌های بیمه می‌توانند این زیانی را که این رشته ایجاد می‌کند با سایر رشته‌ها پوشش دهند؟

ناظمی: این یک سوال بسیار مهم است و پاسخ آن بسیار مهم‌تر! من باید بگویم شواهد و قرائن نشان‌ می‌دهد پاسخ این سوال منفی است. یعنی سایر رشته‌های بیمه‌ای قادر به جبران ضرر و زیان بیمه درمان نیستند. بحث بیمه‌های درمان به یک مسابقه برای ایجاد زیان بیشتر در شرکت‌های بیمه‌ای تبدیل شده است.

محمد پوررحیمی: در تکمیل سخنان دوستان باید به چند نکته اشاره کنم. یکی از دلایلی که سبب رشد سریع بیمه درمان تکمیلی در جامعه شد، تبعیض در حوزه سلامت بود. در آن زمان عمده مردم صرفاً از خدمات بیمه درمان پایه در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی دولتی استفاده می‌کردند و اغلب از خدمات دریافتی‌ نارضایتی داشتند. اما برخی از سازمان‌ها‌، شرکت‌ها و‌ ادارات مانند صنعت نفت، نیروهای مسلح و بانک‌ها و... از محل بودجه‌های سازمانی‌ و در قالب خدمات رفاهی به پرسنل خود‌، ‌خدمات بیمه درمان تکمیلی ارائه می‌دادند. در نتیجه سایر آحاد جامعه نیز متقاضی امکانات مشابه شدند و این مطالبه رفته‌رفته به یک نیاز عمومی در جامعه تبدیل شد. سازمان‌ها برای تامین این نیاز به شرکت‌های بیمه تجاری روی آورده و متقاضی خرید بیمه‌های درمان‌ تکمیلی برای جبران کاستی‌های خدمات درمانی بیمه‌های پایه شدند‌. در این میان شاید بیمه‌های تجاری اولین نهادهای اقتصادی بودند که قدم‌های مثبتی‌ را در بحث خصوصی‌سازی برداشتند. خصوصی‌سازی نه به معنای واگذاری سهام به بخش خصوصی بلکه به معنای شناخت نیاز جامعه و مرتفع کردن این نیاز در بستر طرح‌های اقتصادی غیر‌وابسته به بودجه و یارانه‌های دولتی. به عبارت دیگر رفتار آنها یک رفتار خصوصی بود. در واقع از اولین قدم‌هایی که بعد از ورود کشور به مرحله‌ سازندگی‌ اتفاق افتاد این بود که بیمه‌های تجاری با ورود به حوزه بیمه‌های درمان بخش قابل توجهی از نیازهای درمانی کشور را با دریافت حق بیمه‌ مربوطه از خود مردم به مردم ارائه دادند و زمینه پیوند مردم و بخش خصوصی درمان با یکدیگر را فراهم کردند. چه آن زمان و چه اکنون، یکی از مهم‌ترین دلایلی که مردم را به سمت بیمه‌های درمان ‌تکمیلی سوق می‌دهد سهم هزینه درمان از سبد خانواده است. متاسفانه به علت گران شدن مستمر خدمات درمانی این سهم روز‌به‌روز در حال افزایش است. در این حالت افراد دیگر نمی‌توانند به تنهایی هزینه‌های درمان را از جیب خود بپردازند و مشارکت و تعاون همگانی دراین زمینه الزامی است که سازمان‌ها با همکاری شرکت‌های بیمه و انعقاد قرارداد بیمه درمان تکمیلی گروهی این تعاون را بین همکاران خود برقرار می‌کنند و از این بابت شرکت‌های ‌بیمه‌ تجاری نقش مهمی را در رشد و توسعه صنعت بیمه‌ ایفا کرده‌اند.

حمید جهاندیده: به‌رغم آنکه شرکت‌های بیمه‌ای در بحث جذب پورتفوی و گرفتن کار کاملاً رقیب یکدیگر هستند اما در پرداخت خسارت به آن معنا رقابتی در کار نیست. بیمه‌ها به این نتیجه رسیده‌اند که وجود تعرفه‌ها و کنترل صحیح آن می‌تواند هزینه‌های سرسام‌آور درمان را به‌نوعی اداره و مدیریت کند. با توجه به اینکه صنعت بیمه یکی از شاخص‌های توسعه‌یافتگی در هر کشوری است و این صنعت یکی از بزرگ‌ترین نهادهای اقتصادی در هر کشوری محسوب می‌شود، از این رو صنعت بیمه‌، اگر بتواند کار خود را به درستی پیش ببرد، می‌تواند در حفظ ثروت‌های ملی و افزایش و پیشرفت سطح اقتصادی و فرهنگی جامعه نقش موثری داشته باشد. مقایسه آمار بیمه‌های درمان در سال 85 با سال 94 مبین توسعه بیمه است. آمارها نشان می‌دهد حق بیمه عاید شده از بیمه درمان در سال 85 در کل شرکت‌های موجود بیمه‌ای بالغ بر 210 میلیارد تومان بود. این عدد در سال 94 به پنج هزار و 146 میلیارد تومان افزایش پیدا کرده است. در سال 85 خسارت واقع شده بالغ بر 137 میلیارد تومان بوده که این عدد در سال 94 به چهار هزار و 676 میلیارد تومان رسیده است. ضریب خسارت در این فاصله 10 ساله متناوب بوده. در سال 85 بالغ بر 65 درصد و در سال 94 حدود 90 درصد بوده است. این نشان می‌دهد میزان خسارت‌ها افزایش بسیار زیادی داشته و از همین منظر است که ما بر زیان‌ده بودن مساله بیمه درمان تکمیلی تاکید داریم. اما در مقابل تعداد بیمه‌نامه‌های صادر‌شده هم رشد قابل توجهی داشته است. صنعت بیمه در سال 85 حدود 147 هزار و 845 فقره بیمه‌نامه درمان داشته. این عدد در سال 94 به یک میلیون و 142 هزار و 153 فقره رسیده است. یعنی تعداد بیمه‌نامه‌های صادر‌شده طی این 10 سال رشد هفت برابری داشته است. تعداد خسارت هم در سال 85 از یک میلیون و 201 هزار و 373 فقره خسارت به 22 میلیون و 977 هزار و 882 فقره خسارت رسیده است. یعنی تعداد خسارات هم 19 برابر شده است. یعنی ما در مقابل رشد هفت برابری تعداد بیمه‌نامه‌های صادر‌شده با رشد 19 برابری تعداد خسارات مواجه بوده‌ایم. این اعداد از یک سو حاکی از توسعه صنعت بیمه در بخش درمان بوده و از سوی دیگر بیانگر افزایش هزینه شرکت‌های بیمه‌گذار در حوزه درمان است.
بهروز ناظمی: نزدیک ۷۰ درصد تخت بیمارستان‌های خصوصی به وسیله دارندگان بیمه‌های تکمیلی اشغال می‌شود. درسال گذشته شرکت‌های بیمه در حدود ۲۵۰۰ میلیارد تومان به بیمارستان‌ها پرداختی داشته‌اند. اگر در روش فروش بیمه‌های تکمیلی تجدید‌نظر شود روی فعالیت بیمارستان‌های خصوصی و بخش درمان تاثیر قابل ملاحظه می‌گذارد.

‌شما می‌گویید بیمه‌های درمان تکمیلی رشد هفت برابری و خسارت رشد 19 برابری داشته است. این یعنی افزایش بیمه‌های درمان تکمیلی به چالش شرکت‌های بیمه تبدیل شده است. برخی از دوستان به انعقاد قراردادهای بیمه‌ای با هر قیمتی اشاره کردند. آیا این چالش ناشی از اقدامات خود شرکت‌های بیمه است؟

فلاح: من معتقدم چالش‌های صنعت بیمه را باید به دو گروه تقسیم کنیم. بخشی از این چالش‌ها مربوط به مشکلات درونی صنعت بیمه است و بخش دیگر به مشکلات خارج از این صنعت بر‌می‌گردد. در درون صنعت بیمه مهم‌ترین مساله این است که شرکت‌های بیمه‌ای بتوانند درآمد حاصل از حق بیمه را به درستی پایه‌ریزی کنند. اولین مساله‌ای هم که در این میان باید به آن پاسخ دهیم این است که درآمد شرکت‌ها از کجا تامین می‌شود؟ درآمد شرکت‌های بیمه از انعقاد قراردادهای گروهی با بیمه‌گذاران به دست می‌آید. اما با توجه به افزایش تعداد شرکت‌های بیمه‌، رقابت میان شرکت‌ها برای افزایش سهم و درآمد بیمه زیاد شده و هر شرکتی سعی می‌کند حق بیمه متفاوتی را ارائه کند که سهم بیشتری از بازار رقابتی بیمه کسب کند.

‌آیا هیچ سندیکا یا انجمنی وجود ندارد که این حق بیمه‌ها و تعرفه‌ها در آن تصویب و تعیین شود؟

فلاح: بعد از ابلاغ کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت، در اواسط سال 93 کارگروهی در سندیکای بیمه‌گران جدول حداقل حق بیمه را تدوین و شورای عالی بیمه آن را تصویب و به شرکت‌های بیمه ابلاغ کرد. شرکت‌های بیمه در همان سال اکثراً این تعرفه را رعایت کردند. با توجه به اینکه آثار حاصل از اجرای کتاب ارزش نسبی تقریباً از اواخر سال 93 بروز کرد، شرکت‌های بیمه احساس کردند جا دارد در حق بیمه‌های تعیین‌شده تخفیفاتی ارائه کنند. به همین جهت در سال‌های 94 و 95 مساله حق بیمه‌ها را زیاد جدی نگرفتند و عملاً ضریب خسارت‌ها در سال 94 و بعد از آن خود به خود به سمت بالا حرکت کرد که این برای شرکت‌های بیمه دردسرساز شد. جالب است بدانید سهم بیمه درمان در مجموعه پورتفوی صنعت بیمه در بخش درمان در سال 94 حدود 25 درصد بود اما این سهم در شش‌ماهه امسال به بیش از 30 درصد رسیده است. می‌دانید که هرچه این سهم بیشتر شود به این معناست که شرکت‌های بیمه خسارت بیشتری را متحمل خواهند شد. از طرف دیگر از سال 93 به این سو با اجرای طرح تحول سلامت هزینه وارد‌شده به شرکت‌های بیمه افزایش یافت. چون همزمان با اجرای این طرح هزینه‌های درمانی در کشور به نحو چشمگیری افزایش یافت و با توجه به توضیحاتی که دوستان دادند، بیمه درمان سهم زیادی در هزینه شرکت‌های بیمه دارد و بخش زیادی از هزینه این طرح را شرکت‌های بیمه تقبل می‌کنند. به عبارت واضح‌تر این هزینه‌ها به شرکت‌های بیمه تحمیل شده است. حتی در اجرای طرح تحول سلامت پیش‌بینی شده بود که افزایش هزینه توسط منابع داخلی شرکت‌های بیمه تامین شود. اما باید بدانید که حق بیمه متناسب با هزینه‌های درمانی رشد نکرد و همین موجب ایجاد مشکل برای شرکت‌های بیمه‌ای شد. یکی از این مشکلات بیرونی طرح‌هایی مانند طرح سلامت همگانی بود که هزینه زیادی روی دست شرکت‌ها گذاشت. این طرح‌ها در کنار مشکلات درونی بیمه‌ها، به تشدید مشکلات ما دامن زد. من می‌گویم هم مشکلات بیرونی و هم درونی به ما آسیب زده است.
محمد پوررحیمی: یکی از مهم‌ترین دلایل گرایش مردم به بیمه‌های درمان ‌تکمیلی سهم هزینه درمان از سبد خانواده است. متاسفانه به علت گران شدن مستمر خدمات درمانی افراد دیگر نمی‌توانند به تنهایی هزینه‌های درمان را از جیب خود بپردازند و شرکت‌های ‌بیمه‌ نقش مهمی در رشد و توسعه صنعت بیمه دارند.

تدینی: آقای فلاح به نکته درستی اشاره کردند. دولت متولی بخش درمان در کشور است و خدمات درمان پایه را دولت باید ارائه می‌داد. دولت از یک‌سو تحت فشار بود که خدمات درمانی ارائه دهد اما از طرف دیگر چون دولت خدمات مطلوبی ارائه نمی‌داد، این وظیفه را به شرکت‌های بیمه تحمیل کرد. یعنی شرکت‌های بیمه‌ای خواسته و ناخواسته به سمت ارائه خدمات درمانی مختلف کشیده شده و موظف شدند خدمات درمانی ارائه دهند. در ابتدای کار شرایط به خوبی پیش می‌رفت. یعنی در ابتدا هم مراکز درمانی جمعیت سه میلیون نفری تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی را حمایت می‌کردند و هم مراکز درمانی با شرکت‌های بیمه همکاری می‌کردند و از معرفی‌نامه‌ها تمکین می‌کردند. اما بعد از مدتی شرایط تغییر کرد. علت آن هم این بود که سازمان‌های متولی مانند نظام پزشکی و وزارت بهداشت و درمان کار نظارت بر این فعالیت را به درستی انجام ندادند. در استان‌ها هم معاونت درمان دانشگاه‌ها نظارت درستی بر این روند نداشتند. نتیجه این شد که نیازهای مردم و بیمه‌شدگان که نیازهای واقعی بود به نیازهای رشد و توسعه درمانگرها تبدیل شد. یعنی به جای آنکه نیازهای بیمه‌شدگان و مردم در اولویت قرار بگیرد، سازمان‌های درمانی تنها رشد و توسعه پیدا کردند. با توسعه مراکز درمانی و تشخیصی و به دلیل نبود نظارت، هزینه‌های درمان سنگین شد و حق بیمه‌ها در هنگام تمدید افزایش یافت. چون هزینه‌هایی که دریافت می‌شد هزینه‌های واقعی نبود. شرکت‌های بیمه در این میان نمی‌توانستند هیچ اعتراضی کنند و تنها در صورت مخالفت بیمه‌گذار با نرخ بیمه، تنها می‌توانستیم قرارداد را لغو کنیم. اما این‌گونه نبود که بتوانیم جلوی فعالیت فرد درمانگر یا مرکز تشخیصی را بگیریم. ما توان نظارت بر فعالیت سازمان‌های درمانی را نداشتیم که ببینیم تختی که اشغال شده به درستی اشغال شده یا نه. بیماران به درستی به مراکز پاراکلینیکی ارجاع می‌شوند یا نه. اشغال بی‌دلیل تخت‌های بیمارستانی و ارائه بی‌دلیل خدمات درمانی سبب می‌شود که هزینه‌های خسارت شرکت‌های بیمه افزایش یابد. این هزینه‌ها مبنای حق بیمه سال‌های بعدی قرار می‌گیرد. افزایش حق بیمه‌ها دو پیامد دارد، حق بیمه در سال‌های بعد بیشتر افزایش می‌یابد و در نتیجه تعداد بیمه‌گران ریزش می‌کند. افزایش حق بیمه و ریزش بیمه‌گران مطلوب هیچ شرکت بیمه‌ای نیست. چون وقتی هزینه‌ها بالا می‌رود تنها افرادی در لیست بیمه باقی می‌مانند که بیمار هستند و احتمال استفاده آنان از خدمات بیمه‌ای قطعی است. این به معنای افزایش ضریب خسارت است. حالت دومی که اتفاق می‌افتد این است که افزایش نرخ بیمه در حوزه‌های دیگر بیمه چندان زیاد نیست. به‌گونه‌ای که حتی اگر بخشی از بازار هم در اختیار ما باشد، نهایتاً هزینه‌های درمان سنگین‌تر می‌شود حتی با همان تعداد بیمه‌شده. یعنی تعداد بیمه‌گران اگر افزایش هم پیدا نکند چون حق بیمه‌ها مبدأ خسارتی دارد خسارت شرکت‌های بیمه بالا می‌رود. در این حالت رشد حق بیمه‌های درمان خود به عاملی برای بر هم خوردن تعادل تبدیل می‌شود.

محسن حسینی: من هم با تقسیم چالش بیمه‌ها به دو دسته کلی موافقم. یکی مشکلات درونی صنعت بیمه و دیگری مشکلات بیرونی. در بحث داخلی ما با نرخ‌شکنی شرکت‌های بیمه مواجهیم که در گفته‌های پیشین به اندازه کافی به آن توجه شد. اما رقابت ناسالم یک موضوع مهم‌تر از نرخ‌شکنی است. بخشی از این رقابت ناسالم را خود بیمه‌گران پیش می‌برند و بخشی را عاملین فروش و بخشی را هم بیمه‌گذاران. می‌دانید که قراردادهای بزرگ در انحصار یک شرکت و نمایندگی خاص است. موضوع مهم‌تر از نظر من در بحث خسارت فقدان یک پایگاه اطلاعاتی جامع در خصوص سوابق خسارتی بیمه‌شدگان است. ما تعدادی بیمه‌شده داریم که اکثر آنها بیمه خود را تمدید می‌کنند. مسلماً اگر ما یک پایگاه اطلاعاتی داشته باشیم می‌تواند ما را از سوابق خسارتی بیمه‌شدگان آگاه کند. در آمار هفت‌ماهه سال 95 رشد خسارت دو برابر رشد حق بیمه بوده است. یعنی خسارات 26 درصد رشد داشته اما حق بیمه‌ تنها 11 درصد رشد کرده است. دلیل آن هم کاملاً مشخص است. حق بیمه‌ها بر اساس نرخ‌های پیشنهادی سال 93 است. یعنی جدای از نرخ‌شکنی و تخفیف‌های متعددی که داده می‌شود نرخ پایه حق بیمه پایین است. در سطح خارجی هم با سه مشکل دولت، بیمه‌گذاران و مراکز درمانی مواجهیم. در بحث دولت اشاراتی شد و مهم‌ترین مشکل ما با دولت تحمیل شرایط به بیمه‌های بازرگانی و خصوصی است. در بحث نظام سلامت دولت هزینه‌های خود را به شرکت‌های بیمه خصوصی تحمیل کرد. در بحث بیمه‌گذاران هم عمده‌ترین مشکلی که ما با آن مواجهیم برگزاری مناقصات و تحمیل برخی از شرایط است. موضوع آخر بحث مراکز درمان است. هر سال در صنعت بیمه چالش انعقاد قرارداد با مراکز درمانی مطرح می‌شود. یعنی ما هر سال بر سر قرارداد و رقم و پرداخت آن با مراکز درمانی چالش داریم. چالشی که گاه چند ماه طول می‌کشد. این چالش سبب می‌شود برخی از بیمه‌شدگان برای ماه‌های متوالی نتوانند از بیمه‌های خود استفاده کنند.
حمید جهاندیده: تعداد بیمه‌نامه‌های صادر‌شده طی این ۱۰ سال رشد هفت برابری داشته است. تعداد خسارت هم از یک میلیون و ۲۰۱ هزار و ۳۷۳ فقره خسارت به ۲۲ میلیون و ۹۷۷ هزار و ۸۸۲ فقره خسارت رسیده است یعنی تعداد خسارات هم ۱۹ برابر شده است.

سیداحمد حسینی: حوزه بیمه‌های تکمیل درمان از سایر رشته‌های بیمه‌های بازرگانی متمایز است. در رشته‌های غیردرمان خسارت‌های پیش‌ آمده تابع قوانین ریسک و احتمالات است. این در حالی است که در رشته درمان به محض انعقاد قرارداد، پرداخت خسارت و پرداخت هزینه‌های درمانی بیمه‌شدگان آغاز می‌شود. به عبارتی شاید این تعبیر صحیحی باشد که در حوزه بیمه‌های تکمیل درمان، بیمه‌گران بیشتر مدیریت صندوقی را دارند که مجموعه‌ای از بیمه‌شدگان، حق سرانه‌ای را پرداخت و بیمه‌گران از محل این صندوق نسبت به پرداخت هزینه‌های ایشان اقدام می‌کنند. این هزینه‌ها و خسارت‌ها در این رشته قطعی و تقریباً قابل پیش‌بینی هستند. از سوی دیگر نرخ سایر رشته‌های بیمه‌ای که خسارت آنها تابع قوانین ریسک و احتمالات است نسبت به سنوات اخیر کاهش قابل ملاحظه‌ای داشته به‌گونه‌ای که در برخی رشته‌ها به یک‌پنجم نرخ گذشته تنزل پیدا کرده است؛ البته در بیشتر موارد این کاهش نرخ غیرفنی و ناشی از رقابت ناصحیح شرکت‌های بیمه بوده است. در رشته درمان هم مسیری را که در حال طی شدن است دوستان ترسیم کردند. استنباط برخی این است که ما زیان رشته درمان را از سایر رشته‌ها تامین می‌کنیم. شرکت‌های بیمه در رشته درمان زیان می‌دهند اما آن را نمی‌توان به تنهایی از طریق سایر رشته‌های بیمه‌ای جبران کرد. چندی پیش حادثه‌ای در یکی از شرکت‌های پتروشیمی رخ داد و خسارت عظیمی را به شرکت‌های بیمه تحمیل کرد. این زیان چگونه جبران می‌شود؟ قطعاً این زیان از محل ذخایر حق بیمه (در مواقعی که خسارتی اتفاق نیفتاده است) و سود رشته‌های دیگر قابل تامین خواهد بود. آمار عملکرد شرکت‌های بیمه را در سال 95 نگاه کنید. نرخ رشد حق بیمه‌های تکمیل درمان از رشد هزینه‌های حوزه بهداشت و درمان پایین‌تر است. این جای نگرانی دارد. اما جدا از این، شرکت‌های بیمه خود نیز به کاهش نرخ (البته به صورت غیرفنی) دامن می‌زنند. بیشتر شرکت‌های بیمه رقابت را فقط کسب سهم بیشتر از بازار صنعت بیمه می‌دانند و تمایل دارند سهم خود را در بازار به هر قیمتی حفظ کنند یا ارتقا دهند. آیین‌نامه‌های بیمه، بالاخص آیین‌نامه شماره 74 بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران نیازمند اصلاح هستند. همچنین به نظر بنده، پایبندی به تصمیمات سندیکای بیمه‌گران، هماهنگی بیشتر و منسجم‌تر شرکت‌های بیمه در تعامل، همکاری و نظارت بر بیمارستان‌ها بالاخص بیمارستان‌های بخش خصوصی، در کنار ارائه نرخ‌های فنی می‌تواند افق مثبتی را در این حوزه در آینده ترسیم کند. نباید موضوع سهم بازار، شرکت‌های بیمه را به سمتی هدایت کند که نه تنها در ارائه نرخ، موازین فنی را رعایت نکنند، بلکه از تصمیمات سندیکای بیمه‌گران و آیین‌نامه‌های بیمه مرکزی نیز عدول کنند. از سوی دیگر در حوزه بیمه‌های تکمیل درمان ما با اتفاقات و تصمیماتی خارج از حیطه صنعت بیمه مواجهیم که به شکل مستقیم بر سود و زیان و عملکرد این رشته تاثیرگذارند. مثل افزایش نرخ ارز، افزایش هزینه‌های حوزه بهداشت و درمان با تصمیمات مراجع مربوطه، عدم پذیرش برخی از تعرفه‌های مصوب از سوی برخی از مراکز درمانی (به طور مثال بیمارستان‌های نهادی). متاسفانه در حوزه بیمه‌گذاران نیز، اکثریتشان نرخ پایین را ملاک انتخاب بیمه‌گر می‌دانند و به خدمات شرکت‌های بیمه توجه مناسبی نمی‌شود.

ناظمی: من سه مولفه کلی برای مشکلات حوزه درمان تعریف کرده‌ام و می‌خواهم با بیان این مولفه‌ها بگویم هرکدام به چه نحوی بر مشکلات حوزه درمان تاثیر دارند. مشکلات درونی شرکت‌های بیمه اولین مولفه است. اولین سوال این است آیا افرادی که به‌عنوان مدیر‌عامل و هیات مدیره و سیاستگذار شرکت‌های بیمه انتخاب می‌شوند، از چنین تخصص و توانایی برخوردارند؟ دومین نکته نیروی انسانی متخصص و کارشناس است که ما در این بخش با مشکل جدی مواجهیم. سومین مولفه هم امکانات سخت‌افزاری و نرم‌افزاری شرکت‌های بیمه است. همزمان با رشد توسعه رشته درمان، بخش سخت‌افزاری و نرم‌افزاری شرکت‌های بیمه توسعه پیدا کردند و آیا امکانات این شرکت‌ها جوابگوی این حجم بیمه‌گذار و اسناد ارائه شده هست؟ بنده معتقدم در هر سه موردی که اشاره کردم مشکل جدی وجود دارد، سیاستگذاری منسجمی در شرکت‌های بیمه وجود ندارد. برخی از مدیران شرکت‌های بیمه در سیاستگذاری دچار ابهام هستند. مدیران فنی این شرکت‌ها هم نمی‌دانند باید قراردادهایی را که مطرح می‌شود بپذیرند یا نه؟ این مشکلات داخلی شرکت‌های بیمه است. یکسری چالش‌های بیرونی هم داریم که ارتباطی با مشکلات داخلی شرکت‌ها ندارد. ما در این میان اختیار چندانی نداریم. کسی از ما نپرسیده اگر بخواهیم تغییری در جراحی ایجاد کنیم چه اتفاق می‌افتد؟ مثلاً تغییر در ‌جراحی چه اثری در بخش بستری و سرپایی خواهد داشت و بار و آثار مالی این تغییر در بخش درمان چگونه می‌شود و آیا شما توان تحمل این مساله را دارید یا نه؟ این مساله خارج از شرکت‌های بیمه‌ای تصویب شده و تنها اجرای آن را به ما ابلاغ می‌کنند. این از آن مسائلی است که ما هیچ نقشی در آن نداریم اما اجرا و پرداخت هزینه‌های آن بر عهده ماست. این یک چالش بسیار جدی است که سیاستگذاران باید فکری به حال آن کنند. مساله دیگر مساله رقابت است. رقابت قیمتی به ضرر شرکت‌های بیمه تمام می‌شود و نفع آن تنها برای افراد و سازمان‌های خارج این صنعت است. چه در بخش درمان و چه در بخش خودرو و غیره ما با همین مشکل مواجهیم.
مهدی فلاح: درآمد شرکت‌های بیمه از انعقاد قراردادهای گروهی با بیمه‌گذاران به دست می‌آید. اما با توجه به افزایش تعداد شرکت‌های بیمه‌، رقابت میان شرکت‌ها برای افزایش سهم و درآمد بیمه زیاد شده و هر شرکتی سعی می‌کند حق بیمه متفاوتی را ارائه کند که سهم بیشتری از بازار رقابتی بیمه کسب کند.

‌البته مشتریان اصولاً از شکل گرفتن بازار رقابتی استقبال می‌کنند.

ناظمی: بله، دقیقاً. اما صنعت بیمه تنها صنعتی است که خود شرکت‌های بیمه تمایل دارند نرخ‌شان را کاهش دهند. هیچ‌کس در صنعت بیمه تمایل به افزایش نرخ ندارد. من فکر می‌کنم تنها در صنعت بیمه و آی‌تی این مشکل وجود دارد و این دو صنعت با کاهش مداوم هزینه خدمات خود مواجهند. اما تاکید می‌کنم مهم‌ترین مشکل ما به سیاستگذاری برمی‌گردد. آنهایی که متولی شرکت‌های بیمه هستند باید از آگاهی و توانایی ویژه‌ای برخوردار باشند و بازار را رصد کنند. الان در دنیا قیمت‌ها حرف اول را می‌زند. صنعتی که مدام هزینه‌هایش را افزایش می‌دهد و هیچ سودی نمی‌برد، چه نیازی به مدیر متخصص دارد! این صنعت را به هر فردی که بدهید می‌تواند اداره کند. کاهش قیمت درصنعت بیمه هنری است که همه در آن استادند. هنر یک شرکت بیمه پذیرش ریسک نیست، بلکه تعیین درست قیمت ریسک است. در تمام دنیا کار شرکت بیمه این است. یک شرکت بیمه باید این هنر را داشته باشد که قیمت ریسک را به درستی تعیین کند وگرنه از بین خواهد رفت و متضرر خواهد شد.

‌دوستان چالش‌های صنعت بیمه را به چند دسته تقسیم کرده و توضیحات مفصلی دادند. اما منظور از عدم نظارت چیست ؟

پوررحیمی: یکی از چالش‌های اساسی شرکت‌های بیمه تجاری‌، عدم پذیرش نقش نظارتی ایشان در روند درمان بیمه‌شدگان از سوی نهادهای حاکمیتی است. نقشی که قانوناً ایشان باید به‌عنوان وکیل‌ و حافظ منافع بیمه‌شدگان در برابر مراکز درمانی ارائه‌دهنده خدمات بر عهده داشته باشند در کشور ما بسیار ‌کمرنگ شده است‌ و به علت عدم حمایت از شرکت‌های بیمه‌، ایشان در بخش بیمه‌های درمان تکمیلی عملاً تنها به‌عنوان صندوق‌های مالی عمل کرده و در جلوگیری از تحمیل اقدامات درمانی غیر‌ضروری و هزینه‌ساز برای بیمه‌شدگان از سوی مراکز درمانی نقش چندانی ندارند و مجبور به جبران هزینه‌های پرداختی از سوی بیمه‌شدگان هستند و مراکز درمانی نیز با استفاده از اهرم لغو همکاری و عدم پذیرش بیماران معرفی‌شده از سوی شرکت‌های بیمه آنها را مجبور به پرداخت بسیاری از هزینه‌ها با مبالغ غیر‌متعارف می‌کنند در حالی که در بسیاری از کشورها همکاری مراکز درمانی با شرکت‌های بیمه الزامی است و همچنین بیمه‌ها به‌عنوان حافظ منافع بیمه‌شده‌ها که منابع مالی خود را به امانت در اختیار بیمه‌گر قرار می‌دهند و بیمه‌گر را برای هزینه‌‌کرد صحیح و بجای ‌آن منابع در قبال دریافت خدمات از مراکز درمانی وکیل خود قرار داده‌اند این اجازه را دارند تا‌ نقش نظارت و هدایت روند درمان را بر عهده داشته باشند. در واقع مراکز درمانی باید قبل از انجام خدمات و صرف هزینه از شرکت‌های بیمه استعلام بگیرند. اما در ایران متاسفانه این مساله وجود ندارد و شرکت‌های بیمه اجازه هیچ‌ نظارتی بر روند درمان را ندارند و در نتیجه نمی‌توانند نقش حمایتی خود را از بیمه‌شده اعمال کنند و در صورت هرگونه اظهار نظری با تهدید به قطع همکاری از سوی مراکز درمانی مواجه می‌شوند. هزینه‌تراشی و انجام برخی از خدمات غیرضروری در ایران امری سابقه‌دار است. سال‌ها مساله هدایت غیر‌ضروری بیماران به انجام سزارین در کشور ما وجود داشت و مراکز درمانی به دلایلی مردم را به سمت سرازین سوق می‌دادند و شرکت‌های بیمه از مدت‌ها پیش این مساله را به‌عنوان یک نگرانی مطرح می‌کردند اما امکان دخالت در این روند را نداشتند. الان هم این رویه در بخش‌های دیگر وجود دارد. در بسیاری از موارد درمان‌هایی برای برخی بیماران توصیه و انجام می‌شود که هزینه‌های بسیار زیادی دارد و در حالی که مشابه همین خدمات با قیمت‌های کمتر با همان نتایج علمی قابل قبول وجود دارد ولی به علت ناآگاهی بیماران و نیز عدم مشارکت مستقیم‌ ایشان در پرداخت هزینه و تحمیل این هزینه‌ها بر شرکت‌های بیمه‌، بیماران نسبت به دریافت این خدمات ‌مقاومتی نشان نمی‌دهند‌ و زمانی که پرونده درمانی از سوی پزشکان متبحر شرکت‌های بیمه بررسی می‌شود مشخص می‌شود بخشی از این هزینه‌ها مازاد بر نیاز بوده است. این همان عدم امکان نظارت شرکت‌های بیمه بر فعالیت‌های درمانی است که به یکی از مهم‌ترین چالش‌های این صنعت تبدیل شده.
محمدحسن تدینی: ما توان نظارت بر فعالیت سازمان‌های درمانی را نداشتیم که ببینیم تختی که اشغال شده به درستی اشغال شده یا نه. بیماران به درستی به مراکز پاراکلینیکی ارجاع می‌شوند یا نه. این موضوع سبب می‌شد هزینه‌های خسارت شرکت‌های بیمه افزایش یابد و لیست بیمه ریزش کند.

جهاندیده: جدای از همه این موارد باید به پایین بودن ضریب نفوذ بیمه در میان مردم هم اشاره کرد. ضریب نفوذ بیمه در کشور ما عدد بسیار بالایی نیست. شاید دلیل این مساله فقر فرهنگی یا بی‌اعتمادی مردم به شرکت‌های بیمه باشد. به جز بیمه شخص ثالث که بیمه‌ای اجباری است‌؛ مردم اقبالی برای خرید خدمات بیمه‌ای ندارند. عدم تمایل مردم به خرید بیمه، زمانی که با خصوصی‌سازی صنعت بیمه و آزادسازی قیمت‌ها همراه می‌شود، به کاهش بیش از پیش نرخ بیمه دامن می‌زند. در این حالت شرکت‌های بیمه چاره‌ای ندارند جز اینکه برای ورود و ماندن در فضای به شدت رقابتی بیمه و در یک کلام برای بقا‌، خدمات خود را با قیمت بسیار ناچیز ارائه دهند. که این مساله می‌تواند در سطح کیفیت ارائه خدمات بیمه‌ای مخصوصاً هنگام محاسبه و پرداخت خسارت موثر واقع شود. در ادامه بحث فرهنگی بیمه‌ها باید به این مساله هم اشاره کنم که ما نزد بیمه‌گذاران خود به این متهمیم که اگر در سال گذشته در قبال ارائه خدمات A ریال بابت حق بیمه دریافت کرده‌ایم و امسال با توجه به شرایط رقابتی در قبال همان خدمات A-B ریال مطالبه کنیم، حتماً حق بیمه سال گذشته غیرمتعارف بوده و شرکت بیمه از ناآگاهی بیمه‌گذار سوء استفاده کرده در حالی که واقع امر چنین نیست و تخفیف‌های بی‌رویه و بعضاً انتحاری برخی از شرکت‌های بیمه صرفاً به دلیل حضور یا باقی ماندن در بازار به شدت رقابتی یا افزایش پورتفوی به هر دلیلی‌، منجر به این شده که بیمه‌گذاران تصور نادرستی از شرکت‌های بیمه داشته باشند.

‌از نظر شما حداقل و حداکثر حق درمان بیمه‌های درمان تکمیلی چقدر است؟ آیا می‌توان به نرخ و شرایط خاصی اشاره کرد؟

ناظمی: ما در شرکت سهامی‌ بیمه ایران برای ارائه خدمات سهل وآسان‌ به بیمه‌شدگانمان اصولی حرفه‌ای را رعایت می‌کنیم که مهم‌ترین آن دسترسی به خدمات است. بیمه ایران سیستم نرم‌افزاری‌ با عنوان سیستم درمان الکترونیکی راه‌اندازی کرده است. در این سیستم بیمه‌شدگان دیگر نیازی ندارند به‌ شعب ‌واحد‌های اجرای‌ بیمه ایران برای دریافت خدمات مراجعه کنند بلکه صرفاً با ارائه شماره ملی به‌ مراکز درمانی‌ طرف قرارداد در سطح کشور که بیش از 14 هزار واحد است مراجعه و خدمات مورد نیاز را دریافت می‌کنند و صرفاً با ارائه کد ملی می‌توانند از این خدمات به‌صورت 24 ساعته برخوردار شوند. اما در خصوص نرخ بیمه باید بگویم نرخ در رشته درمان از دو مولفه تاثیر می‌گیرد؛ تعهدات و سقف تعهدات. هشت آیتم در تعهدات وجود دارد و هر کدام سقف‌ قیمتی متفاوتی دارند. انتخاب این آیتم‌ها و سقف قیمتی آن بستگی به توان مالی بیمه‌گذار دارد. اما در حالت کلی می‌توان گفت حق بیمه از 17 هزار تومان ماهانه آغاز می‌شود که کف خدمات را در بر‌می‌گیرد تا 200 هزار تومان که پوشش‌های لوکس و جامع را در‌بر می‌گیرد. اما یک مساله اصلی وجود دارد و آن این است که شرکت‌های بیمه باید به جای فروش خدمات لوکس به عده معدودی از افراد، خدمات اساسی‌تر را به جمعیت گسترده‌تری ارائه دهند. در سیاست‌های ابلاغی حوزه سلامت که از سوی مقام معظم رهبری ابلاغ شده، بندی وجود دارد که بر توسعه بیمه‌های درمان تکمیلی تاکید می‌کند. ما اگر بخواهیم بیمه‌های درمان تکمیلی را توسعه دهیم باید در آیین‌نامه‌های‌ بیمه‌ مرکزی تجدید‌نظر کنیم. برای این کار شرکت‌های بیمه باید از حالت لوکس‌فروشی خارج شوند. در این صورت دیگر ضرورتی ندارد خدمات لوکس مانند دندان‌پزشکی، عینک، دارو و ویزیت در بیمه‌های تکمیلی ارائه شوند. بلکه می‌توان به جای این موارد دو آیتم اصلی بستری و جراحی را در اختیار همه اقشار جامعه قرار داد.
حمید جهاندیده: ضریب نفوذ بیمه در کشور ما عدد بسیار بالایی نیست. شاید دلیل این مساله فقر فرهنگی یا بی‌اعتمادی مردم به شرکت‌های بیمه باشد. جز بیمه شخص ثالثکه بیمه‌ای اجباری است، مردم اقبالی برای خرید خدمات بیمه‌ای ندارند.

‌یعنی شما معتقدید خدمات فروش بیمه‌های متنوع در قالب بیمه درمان تکمیلی باید متوقف شود؟ چرا چنین نگاهی دارید؟

ناظمی: ببینید فروش لوکس بیمه‌نامه غیر از افزایش هزینه‌ها و کاهش کارایی و دامن زدن به هزینه‌های القایی دستاورد دیگری برای صنعت بیمه در پی ندارد. این مساله هزینه‌های مردم به‌عنوان خریداران بیمه تکمیلی را هم افزایش می‌دهد. تنها 15 درصد از مردم می‌توانند چنین بیمه‌نامه‌ای را بخرند و از مزیت آن برخوردار باشند. پس تکلیف 85 درصد دیگر چیست؟ این افراد باید بیمه تکمیلی و خدمات درمانی خود را چگونه دریافت کنند؟ اگر مساله ما توسعه صنعت بیمه است، چرا نباید بیمه‌های تکمیلی را به کل جامعه توسعه دهیم؟ دندان‌پزشکی، عینک و ویزیت رفاه افراد را تحت تاثیر قرار نمی‌دهد اما یک عمل سنگین جراحی 40 تا 50‌میلیونی است که رفاه افراد را تحت تاثیر قرار می‌دهد. ما باید روی این آیتم‌ها کار کنیم. نکته‌ای هم که وجود دارد این است که توسعه بیمه‌های درمان تکمیلی غیرمستقیم دارد هزینه‌های بیمه‌گر پایه را افزایش می‌دهد. یعنی هزینه‌های دولت در بیمه‌های پایه را افزایش می‌دهد. یعنی هرچقدر بیمه‌های تکمیلی افزایش پیدا می‌کنند با یک نسبت معینی ناخواسته هزینه‌های بیمه‌گر پایه در حال افزایش است. ارتباط مستقیمی بین توسعه بیمه‌های تکمیلی و افزایش هزینه‌های بیمه‌گر پایه وجود دارد و بار مالی قابل توجهی به دولت تحمیل می‌شود. لذا من پیشنهاد می‌کنم برای اینکه بتوانیم بیمه‌های درمان تکمیلی را توسعه دهیم باید به نحوی فعالیت کنیم که این خدمات را برای اقشار مختلف مردم توسعه دهیم و شرکت‌های بیمه باید از لوکس‌فروشی خودداری کنند. کل بودجه سلامت کشور حدود پنج هزار میلیارد تومان است که تقریباً 50 میلیون نفر را پوشش می‌دهد اما بیمه‌های درمان تکمیلی معادل همین رقم را هزینه می‌کند اما تنها 11 میلیون نفر را تحت پوشش دارد. این نشان می‌دهد بیمه‌های درمان تکمیلی با توجه به هزینه‌ای که به شرکت‌های بیمه تحمیل می‌شود، کارایی چندانی ندارد. قبل از اجرای طرح تحول سلامت نسبت هزینه‌های بستری در کل هزینه‌های درمان حدود 28 درصد و سهم هزینه‌های سرپایی 72 درصد بوده است. الان این نسبت برعکس شده. سهم هزینه‌های بستری به 54 درصد و سهم هزینه‌های سرپایی به 46 درصد رسیده است.

‌خب یکی از دلایل این محرومیت این نیست که بیمه‌های درمان تکمیلی گروهی عرضه می‌شود و امکان خریدآن به صورت فردی وجود ندارد؟

ناظمی: یک بخش از این مساله به همین دلیل است. اما علت دیگر این است که مردم واقعاً توان خرید این بیمه‌ها را ندارند. اگر جامعه‌ای را که تحت پوشش درمان تکمیلی است آنالیز کنیم می‌بینیم 99 درصد این بیمه‌گذاران یا سازمان‌های قدرتمندی دارند یا توانایی مالی بالایی دارند. یعنی خریداران بیمه تکمیلی جزو دهک‌های بالای جامعه هستند. این بیمه دهک‌های پایین را رها کرده است. اگر قرار است به دهک‌های پایین خدمت کنید، شرکت‌های بیمه باید از لوکس‌فروشی خارج شوند. هزینه‌های 1 و 2 را که هزینه بستری و اعمال جراحی است پوشش دهیم و بقیه موارد را از پوشش بیمه خارج کنیم.

تدینی: من به صحبت آقای ناظمی نقدی دارم. ببینید اگر بناست صنعت بیمه متولی درمان کشور باشد، ما باید به همین رویه‌ای برویم که آقای ناظمی گفتند. اما مساله این است که ما متولی درمان نیستیم. ما زمانی باید کلان نگاه کنیم که تنها یک بیمه پایه و یک بیمه تکمیلی در کل کشور داشته باشیم. من توضیحات آقای ناظمی را قبول دارم اما اولاً حرکت روبه عقب ممکن نیست. ثانیاً در حوزه بیمه‌های پایه چند سال است مجلس و چند وزارتخانه درگیرند اما هنوز نتوانسته‌اند یک بیمه پایه واحد درست کنند. وقتی بیمه پایه واحد نمی‌شود پس سیاستگذاری واحد نمی‌شود. من فکر می‌کنم پیشنهاد شما برای همگانی کردن بیمه تکمیلی ایده‌آل است اما عملیاتی نیست.
احمد حسینی: نرخ رشد حق بیمه‌های تکمیل درمان از رشد هزینه‌های حوزه بهداشت و درمان پایین‌تر است. این جای نگرانی دارد. اما شرکت‌های بیمه خود نیز به کاهش نرخ دامن می‌زنند. بیشتر شرکت‌های بیمه رقابت را فقط کسب سهم بیشتر از بازار صنعت بیمه می‌دانند و تمایل دارند سهم خود را به هر قیمتی ارتقا دهند.

ناظمی: مساله من این است پولی که در صنعت بیمه هزینه می‌شود هدررفت زیادی دارد و بازده آن کم است.

تدینی: من با این بخش صحبت شما کاملاً موافقم. اما مساله من این است که دیگر نمی‌توانیم به عقب برگردیم. ما قبلاً بیمه دندان را سالانه تا سقف 600 هزار تومان به بیمه‌گران ارائه می‌دادیم الان به یک میلیون و 200 هزار تومان رسیده. بیمه‌گر چنین توقعی از ما دارد و نمی‌توان به عقب برگشت.

سیداحمد حسینی: من فکر می‌کنم اگر قرار است اصلاحاتی در بخش بیمه‌های درمان کشور انجام شود این موضوع نیازمند عزم و اراده ملی است، به‌گونه‌ای که همه سازمان‌ها و نهادها و کسانی که در این موضوع تاثیرگذارند به میدان آمده و کمک کنند. اگر این موضوع اتفاق بیفتد به نظر من به فرمایش مقام معظم رهبری خواهیم رسید که تاکید داشته‌اند که بیماران باید تنها رنج تحمل بیماری خود را داشته باشند نه درد و رنج و دغدغه تامین هزینه‌های درمانی را. بیمه‌های تکمیل درمان غالباً به شکل گروهی ارائه می‌شود. البته بسیاری از آحاد جامعه به یک طیف حساس و گروه ویژه‌ای تعلق دارند و می‌توانند نسبت به خرید بیمه‌های تکمیل درمان از طریق کارفرمایان خود اقدام کنند. به نظر من فرهنگ عمومی در خرید بیمه‌های درمان نیز باید دستخوش تغییر شود. نباید در بیمه‌های درمان صرفاً به دلیل استفاده قطعی از بیمه و وجود خسارت از پیش تعیین‌شده اقدام به خرید بیمه‌نامه کرد. اگر با این دید، تمام افراد گروه تحت پوشش بیمه درمان قرار گیرند نتیجه‌ای جز خسارت و زیان هنگفت برای شرکت‌های بیمه متصور نیست. مردم ما تمایلی به خرید بیمه ندارند و این خدمت را جزو سبد هزینه خانوار تلقی نمی‌کنند. قانون بیمه شخص ثالث اجباری است اما بیش از شش میلیون نفر همین بیمه اجباری را هم ندارند. این وضعیت یک بیمه اجباری است! در مورد بیمه تکمیل درمان هم معمولاً افرادی به سمت خرید این بیمه‌نامه می‌آیند که از وجود هزینه‌های درمانی خود مطمئن هستند. فرهنگ عمومی باید به سمتی برود که مردم بیمه را برای آرامش خاطر بخرند که اگر روزی اتفاقی برای آنها بیفتد دغدغه هزینه تامین آن را نداشته باشند. اگر این مهم اتفاق بیفتد به نظر من سهم کسانی که از خدمات بیمه‌ای تکمیل درمان استفاده می‌کنند روز‌به‌روز بیشتر خواهد شد و سهم بیشتری از آحاد جامعه از این خدمت بهره‌مند می‌شوند. من با بخشی از فرمایشات آقای ناظمی در مورد همگانی کردن بیمه‌های تکمیلی موافقم. ما به عنوان یک شرکت بیمه باید نرخ مناسبی را به بیمه‌گذاران ارائه کنیم که هم جوابگوی هزینه‌های درمان و هزینه‌های بیمه‌گری باشد و هم برای بیمه‌گذار نرخ منصفانه‌ای باشد. به خصوص شرکت‌های بزرگ با توجه به سهم قابل ملاحظه‌ای که دارند و آمار و ارقام مناسبی هم که در پایگاه اطلاعات خود دارند به خوبی می‌توانند نرخ فنی مناسب را پیش‌بینی کنند. به همان دلایلی که عرض کردم این مهم اتفاق نمی‌افتد و از سوی دیگر بیمه‌گذاران نیز معمولاً به دنبال کیفیت خدمات شرکت‌های بیمه نبوده و نرخ پایین‌تر را ملاک انتخاب بیمه‌گر می‌دانند. درخصوص حداقل حق بیمه درمان هم بایستی عرض کنم تعیین نرخ درمان بستگی به نوع و سقف تعهدات و تعداد نفرات گروه دارد؛ لیکن با توجه به شرایط موجود حداقل حق بیمه ماهانه 20 هزار تومان است و شرکت‌ها یا سازمان‌های بیش از 50 نفر قابلیت استفاده از بیمه‌های تکمیل درمان را دارند.

‌آیا شرکت‌های بیمه‌ هیچ‌گاه به این فکر کرده‌اند که بیمه ‌درمان تکمیلی فردی هم ارائه کنند؟

سیداحمد حسینی: افرادی که بیمه می‌خرند برای آرامش خاطر این کار را می‌کنند و پیش‌بینی می‌کنند اگر اتفاقی برای آنها بیفتد از این بیمه استفاده کنند. این طرز فکر با افرادی که از قبل برای خرید بیمه‌نامه برنامه‌ریزی داشته و هزینه قطعی از پیش تعیین‌شده‌ای دارند متفاوت است. البته در حال حاضر دوره انتظار مشکل را تا حدودی حل کرده؛ ولیکن این دوره انتظار محدود به برخی از بیماری‌ها و زایمان است. در حال حاضر حق بیمه‌ها آنقدر نازل است که با پرداخت هزینه چند ویزیت و آزمایش، کلیه حق بیمه دریافتی بیمه‌گر سوخت می‌شود. حال شما فرض کنید اگر کل جمعیتی که خودشان را بیمه تکمیل درمان کردند به دنبال استفاده (البته استفاده غیرمنطقی) از بیمه و بازیافت حق بیمه باشند چه اتفاقی می‌افتد!؟
محسن حسینی: در آمار هفت‌ماهه سال ۹۵ رشد خسارت دو برابر رشد حق بیمه بوده است. یعنی خسارات ۲۶ درصد رشد داشته اما حق بیمه‌ تنها ۱۱ درصد رشد کرده است. دلیل آن هم کاملاً مشخص است. حق بیمه‌ها بر اساس نرخ‌های پیشنهادی سال ۹۳ است.

فلاح: دوستان می‌گویند پوشش خدمات درمان تکمیلی را به مساله جراحی و بستری کاهش دهیم تا نرخ بیمه کاهش یافته و خدمات فراگیر شود. این مساله بسیار خوبی است و شکی در آن نیست. اما واقعیت نیاز جامعه چیست؟ جامعه به چه خدماتی نیاز دارد؟ قبلاً بخش اعظم هزینه‌های بیمه مربوط به هزینه‌های بیمارستانی بود. اما در شرایط فعلی بخش اعظم هزینه‌های بیمه مربوط به هزینه‌های پاراکلینیکی است. این نشان می‌دهد جامعه به خدمات پاراکلینیکی نیاز دارد و نه صرفاً بیمارستان و جراحی. ویزیت، دارو، ام‌آر‌آی، سی‌تی‌اسکن، همه مواردی است که هزینه‌های زیادی را روی دست بیماران می‌گذارد و آمارها هم نشان می‌دهد بیشترین هزینه‌های بیمه‌ای شامل این موارد است نه جراحی و هزینه بستری. شاید در نگاه اول این پوشش‌های بیمه‌ای پوشش لوکس تلقی شود اما این نیاز جامعه است. مشکل شرکت‌های بیمه این است که متولی اصلی که باید بر مساله بیمه‌ها نظارت کند، شرایط را فراهم نکرده و به ما هم اجازه نمی‌دهد که بتوانیم راساً بر عملکرد مراکز درمانی نظارت کنیم. تفاهم‌هایی بعد از طرح توسعه سلامت ایجاد شد. ما به این تفاهم‌ها دست پیدا نکردیم اما کارگروه‌هایی خیلی خوب دارند روی این موضوع کار می‌کنند. درست است تعداد افرادی که از بیمه درمان تکمیلی استفاده می‌کنند کم هستند-‌البته من آماری دیدم که 30 درصد جامعه از خدمات بیمه درمان تکمیلی استفاده می‌کنند- اما بالاخره این بیمه با این شرایط دارد نیازهای این گروه را پاسخ می‌دهد. از طرفی شاید ما باید زمینه بیمه فردی و خانوادگی تکمیلی را هم فراهم کنیم. البته در بیمه سامان امکان استفاده از خدمات بیمه تکمیلی خانواده فراهم شده و همین پوشش‌های تکمیلی در قالب بیمه‌های خانواده ارائه می‌شود.

محسن حسینی: اجازه دهید سوال اول را پاسخ دهم. کف حق بیمه روی 20 هزار تومان ماهانه است و سقف آن هم بستگی به نیاز مشتری دارد اما می‌توان با پرداخت ماهانه 40 هزار تومان یک بیمه درمان تکمیلی مناسب خریداری کرد. درخصوص مساله پوشش بیمه درمان تکمیلی همگانی باید بگویم ما باید روی تکمیل پوشش بیمه‌ای جراحی و بستری تاکید کنیم. چون فلسفه وجودی بیمه درمان تکمیلی همین موارد بوده است. موارد پاراکلینیکی بعداً به آن اضافه شده و بر اساس نیاز بازار بوده است. وگرنه فلسفه وجودی بیمه تکمیلی این است که ما حق بیمه اندکی را از گروهی بگیریم تا بتوانیم خسارت‌های احتمالی بزرگی را که می‌تواند زندگی یک فرد را تحت تاثیر قرار دهد جبران کنیم. مانند هزینه جراحی قلب باز یا موارد این چنینی. فلسفه وجودی درمان گروهی این است که شما از 200 نفر حق بیمه بگیرید که پنج نفر از خدمات آن استفاده کنند. وگرنه پرداخت هزینه ویزیت 35 هزار تومانی یا عینک 200 هزار تومانی خیلی رفاه خانوارها را تحت تاثیر قرار نمی‌دهد. اما بحثی که ما به‌عنوان یک شرکت بیمه خصوصی داریم این است که ما یک شرکت بازرگانی هستیم و هدف ما سود است. قرار است ما سودی را به سهامداران و کارمندان خود بدهیم. فلسفه کار ما هم همین است. پس باید بتوانیم از محل عملیات بیمه‌گری خود سودی را حاصل کنیم اما در سال‌های اخیر این اتفاق رخ نداده است.

‌یعنی شما هم معتقدید باید خدمات شرکت‌های بیمه محدود به جراحی و بستری شود؟

محسن حسینی: نه، الزاماً چنین نگاهی ندارم. نمی‌گویم کلاً باید به سمت خدمات بستری و جراحی برویم. معتقدم می‌توان ترکیبی کار کرد. ما مشتریانی داریم که حاضرند ماهی 200 هزار تومان حق بیمه بدهند و خدمات مختلف را دریافت کنند. اما برخی هم هستند که تنها خدمات جراحی و بستری را می‌خواهند.

جهاندیده: هر شرکت بیمه‌ای رسالتی در قبال مساله درمان دارد. مثلا بیمه ایران‌، بیمه‌ای دولتی است و یکسری وظایف از قبل تعیین‌شده دارد که این موارد از قبل مدون شده است. بیمه ایران در حقیقت مجری سیاست‌های دولتی است. اما در شرکت‌های خصوصی تنها بحث انتفاع شرکت‌‌ها و سود سهامداران مطرح است‌. مساله این است که ما هم به‌عنوان یک شرکت بیمه خصوصی باید تابع سیاست‌های کلان بیمه‌ای دولت باشیم. یک دستورالعمل و نوعی التزام در سیاست بیمه‌ای کشور وجود دارد که به ما حکم می‌کند تنها تا حد خاصی خدمات بیمه‌ای و صرفاً درمانی را ارائه دهیم، چون اگر غیر این بود و ما تابع سیاست‌های اجباری دولت نبودیم، به‌عنوان یک شرکت خصوصی باید هرآنچه مشتری از ما می‌خواست را ارائه می‌کردیم. شرکت‌های بیمه در سال‌های قبل در بخش بیمه خودرو به این متهم شدند که با توجه به پوشش بیمه‌ای که برای خودرو و راننده ایجاد کرده‌اند، رانندگان با خرید بیمه‌نامه خیالشان از بابت خسارت‌های جانی و مالی تصادف راحت است، مناقشه جدی ایجاد شد و شرکت‌های بیمه را به چالش می‌کشاند. سالیان بعد در بخش درمان چنین موضوعی مطرح شد و به ما گفتند چرا در بخش سلامت وارد شده‌ایم؟

فلاح: نکته دیگری که باید بر آن تاکید کنم مساله ارائه خدمات بیمه‌ای و نرخ آن است. بیمه مرکزی به‌عنوان نهاد ناظر بر عملکرد ما و حامی مصرف‌کننده در آیین‌نامه 74 ارقامی را در قالب بسته فروش به شرکت‌های بیمه اعلام کرده است. در این آیین‌نامه سه تعهد اصلی در قالب بستری، هزینه اورژانس منجر به بستری و آمبولانس و همراه زیر هفت سال را در قالب پوشش بیمه عنوان کرده است. شرکت‌های بیمه بقیه خدمات را می‌توانند با اضافه نرخ پوشش دهند. اما تمام خدمات پزشکی و تشخیصی در این پکیج نیست. یعنی سندیکا به‌رغم همه توصیه‌هایی که شده، تمام خدمات پزشکی را در قالب پوشش بیمه درآورده. ما یک آیین‌نامه داریم که وقتی دست شبکه فروش باشد می‌تواند طبق این آیین‌نامه بفروشد اما آنچه را که قواعد و قوانین حاکم بر کشور می‌گوید و بیمه‌گذاران بزرگ تابع آن هستند، خرید خدمت است. آنها می‌گویند هرگونه خدماتی را باید در قالب مناقصه بخرند. اما این مناقصه با ادبیات بیمه مغایرت دارد. متقاضیان، هنگام خرید خدمات به آیین‌نامه و سقف‌های قیمتی ما توجهی ندارند. بلکه خدمات را بر اساس حال و گذشته پرسنل خود طلب می‌کنند. ما در این مناقصات تنها می‌توانیم قیمت خود را اعلام کنیم و نمی‌توانیم هیچ شرطی بگذاریم. این مناقصه‌ها سبب می‌شود بازار بیمه به سمت و سویی برود که بیمه‌های کوچک هم درخواستشان بیشتر شود که البته شده. توجه داشته باشید که در حوزه درمان وقتی ذائقه درمان مردم عوض شود به حال دیگری برنمی‌گردد. مشکل دیگر این است که همه افراد یک گروه تحت پوشش بیمه درمان گروهی قرار نمی‌گیرند بلکه تنها افرادی می‌آیند که احتمال استفاده‌شان از بیمه زیاد است. مثلاً ما در صنعت تنها 10 میلیون نفر را تحت پوشش داریم که این نشان می‌دهد کل افراد این گروه تحت پوشش بیمه نیستند. اگر 100 درصد افراد تحت پوشش بیمه قرار می‌گرفتند جمعیت به 16 تا 17 میلیون نفر می‌رسید. روستاییان هم جمعیت بزرگی هستند که تحت پوشش سیستم ارجاع هستند. 20 میلیون روستایی تمام خدمت را باید از طریق سیستم ارجاع بگیرند. من فکر می‌کنم ضریب نفوذ بیمه درمان تکمیلی بد نبوده اما به دلیل افزایش نرخ بیمه درمان و افزایش خسارات که بخشی از آن هزینه‌های القایی بوده، ضریب خسارت بالا رفته و نرخ حق بیمه هم افزایش یافته. این در حالی است که این نرخ می‌توانست کمتر باشد تا جمعیت بیشتری تحت پوشش بیمه قرار بگیرد. ما طالب این هستیم که جمعیت بیشتری را پوشش دهیم.

ناظمی: حق بیمه‌های درمان در دو سال اخیر افزایش یافته و تقریباً دو یا بیش از دو برابر شده، نتیجه این افزایش ریزش تعداد بیمه‌شده‌های درمان تکمیلی شرکت‌های بیمه بوده‌ است. این ریزش عمدتاً شامل افرادی می‌شود که از احساس سلامتی بالایی برخوردار بودند. یعنی کم‌ریسک‌ترین افراد از دایره شمول خارج شده‌اند. خروج اینها به ضرر شرکت‌های بیمه است چون آنهایی که مانده‌اند پرریسک هستند و این ریسک باعث شده ضریب خسارت بیمه درمان بیمه‌ها بالا برود. این اتفاق را اگر از منظر بنگاه‌داری اقتصادی بررسی کنیم، باید بگویم شرکت‌های بیمه بنگاه‌داری نمی‌کنند و همه از محل بیمه درمان زیان‌ده هستند. الان اکثر شرکت‌های بیمه اگرچه حق بیمه را افزایش داده‌اند اما میزان خسارتشان هم افزایش یافته است. این نشان می‌دهد نرخ‌شکنی و اعلام نرخ‌های غیرفنی کمافی‌السابق ادامه دارد. مشکل ما هم بالا و پایین شدن 5 تا 10‌درصدی نرخ نیست اما مساله این است که در بسیاری از قراردادهای درمان نرخ بیمه 40 تا 50 درصد تغییر می‌کند. این فاجعه است. لذا اگر صنعت بیمه می‌خواهد بر اساس اصول بنگاه‌داری حرکت کند، باید تجدیدنظر اساسی در فروش بیمه‌های درمان و تعهدات خود انجام دهند که این کار قطعاً باید با هدایت بیمه مرکزی انجام شود و نیازمند اجماع کلی در شرکت‌های بیمه است. رئیس کل بیمه مرکزی می‌گوید 9 میلیون نفر فاقد پوشش بیمه شخص ثالث هستند اما از طرف دیگر می‌گوید حق بیمه 900 هزار تومان است و این حق بیمه را کسی نمی‌تواند بخرد. این واقعیت است. اگر همین روند ادامه پیدا کند مجبوریم حق بیمه درمان را بالا ببریم. در این حالت تنها افرادی در لیست بیمه می‌مانند که به لحاظ مالی توانمند یا از ریسک بیشتری برخوردار هستند! چند نفر می‌توانند یک پوشش مناسب 50 هزار تومانی را بخرند. یک خانواده چهار نفره باید ماهانه 200 هزار تومان برای بیمه تکمیلی پرداخت کنند و این از توان بسیاری از افراد خارج است.

سیداحمد حسینی: من فکر می‌کنم ما برای خدمات مختلف به نرخ‌گذاری متفاوتی نیاز داریم و می‌توان با این کار دامنه استفاده‌کنندگان از این حوزه را با توجه به میزان تمکن مالی بیمه‌گذار و بیمه‌شده افزایش داد. همه صنعت از بابت موضوعی که آقای ناظمی مطرح کردند، نگرانی دارند. اما من فکر می‌کنم ما باید ساز و کارهایمان را متناسب با افزایش خدمات ارتقا ببخشیم، می‌توانیم خسارت‌ها را کنترل کنیم و بخشی از مردم را که خواهان خدمات بیشتری هستند به واسطه عدم نظارت و کنترل صحیح خسارت‌ها از این خدمات محروم نکنیم. ما در شرکت سهامی بیمه‌آسیا به دنبال ارائه خدمات در خور شأن بیمه‌گذاران و بیمه‌شدگان هستیم. رضایت حداکثری بیمه‌گذاران بزرگ شرکت بیمه‌آسیا و تجربه خوشایندی که از خدمات بیمه‌آسیا داشته‌اند به خوبی موید آن است که شرکت بیمه‌آسیا حقوق بیمه‌گذاران و بیمه‌شدگان خود را مغتنم شمرده و به دنبال آن است که ضمن رعایت ضوابط و شرایط فنی بستر مناسبی را نیز برای ارائه خدمات نوین مهیا سازد. ملاحظه می‌فرمایید به‌رغم آنکه رشد حق بیمه درمان شرکت بیمه‌آسیا از سایر شرکت‌های بزرگ (رقیب)کمتر بوده ولیکن نسبت خسارت بیمه‌آسیا از نسبت صنعت بیمه نازل‌تر است. این موضوع زاییده این تفکر در بیمه‌آسیاست که ما صرفاً به دنبال افزایش پورتفوی به هر بهایی در این رشته نیستیم و عقیده داریم که ارائه خدمات بهینه و مناسب به بیمه‌گذاران حتماً با پیش‌بینی حق بیمه مناسب و فنی و منصفانه میسر خواهد بود و شرکت‌های که این مولفه‌ها را لحاظ نمی‌کنند نه‌تنها زیان انباشته‌ای را برای خود به ارمغان می‌آورند بلکه خدمات ایشان نیز با توجه به زیان عملیاتی قراردادها با چالش‌ مواجه می‌شوند. همان‌گونه که در سنوات اخیر برخی از شرکت‌های بیمه با این چالش جدی مواجه شدند و عملکرد ایشان به اعتبار بدنه صنعت بیمه لطمه وارد ساخت و نهایتاً بیمه‌شدگان نیز دچار زیان و ضرر شدند. در همین ماه‌های اخیر برخی از بیمه‌گذاران قدیمی و بزرگ بیمه‌آسیا خواهان آن بودند که مجدداً به جمع خانواده بزرگ بیمه‌آسیا بپیوندند که این موضوع مایه مباهات شرکت بود؛ لیکن سیاست شرکت بیمه‌آسیا در این رشته صرفاً افزایش سهم بازار نبوده و نیست و معتقد است که زیان ناشی از عدم تعیین نرخ فنی مناسب در وهله اول گریبانگیر بیمه‌گذار و بیمه می‌شود و اعتبار شرکت‌های بیمه را در دورانی که صنعت بیمه از نفوذ مناسبی در کشور برخوردار نیست زیر سوال برده و زیان انباشیه نیز برای شرکت‌های بیمه به ارمغان می‌آورد.

محسن حسینی: اصلاحات آیین‌نامه یک بحث تخصصی است و در کارگروه سندیکا در حال انجام است. سیاست ما در بیمه نوین تجمیع پورتفوی است. ما سیاست جذب بیمه‌نامه به هر قیمتی را نداریم. ما در بیمه نوین بسیاری از قراردادها 100 درصد خسارت را تمدید نکردیم. در پورتفوی شرکت 15 درصد رشد داشتیم و مهم‌تر اینکه نسبت خسارت ما 25 درصد نسبت به مدت مشابه سال قبل کاهش یافته که اهمیت آن از رشد پورتفوی بیشتر است. ما برای سهولت امور در سه بخش انجام هزینه، پیگیری و پرداخت خسارت فعالیت‌هایی را انجام دادیم. در سنوات قبل یک شرکت پیمانکار کارهای خسارت ما را بر عهده داشت اما حدود یک سال است خودمان این کار را بر عهده گرفته‌ایم. یک مرکز شبانه‌روزی برای صدور مجوز داریم که در خدمت بیمه‌شدگان هستیم. یک سامانه جامع آنلاین خسارت داریم و همین آنلاین بودن این سامانه است که ما را از دیگر شرکت‌ها متمایز کرده است. اکثر شرکت‌ها سامانه پیگیری خسارت دارند اما ما سامانه آنلاینی داریم که بیمه‌شده می‌تواند پرونده خود را به صورت آنلاین پیگیری کند. همچنین ما یک مرکز خدمات مشتریان ویژه راه‌اندازی کردیم. به نظر من تمرکز ما باید بر ارائه خدمات باشد چون حق بیمه سال به سال پایین می‌آید و خسارت‌ها بالا می‌رود. ما در بحث حق بیمه نمی‌توانیم رقابتی با هم داشته باشیم بیشتر باید هدف و تمرکزمان را بر نحوه ارائه خدمات بگذاریم. شرکتی در آینده برنده خواهد بود که بتواند خدمات متمایز را عرضه کند. ارائه خدمات می‌تواند نشان دهد چه شرکتی می‌تواند در این بازار دوام بیاورد و کدام شرکت نمی‌تواند.

تدینی: بیمه دانا از سال 77 به شکل جدی وارد حوزه درمان شده است. ما سومین شرکت تولیدکننده پورتفوی بیمه هستیم. اما انحراف ما از استانداردهای صنعت در حوزه درمان بالاست. 47 درصد پورتفوی ما درمان است. این نشان می‌دهد ما نیت خدمات‌رسانی در حوزه درمان را داریم و متقاضیان ما هم متوقع شده‌اند و استانداردها مطلوب نیست اما ما در این مسیر افتاده‌ایم. بیش از 14 هزار مرکز در کل کشور داریم و در حوزه سرویس‌دهی هم غیر از اینکه معرفی‌نامه حضوری ارائه می‌دهیم، کارت طلایی داریم که کل هزینه‌های درمان دارندگان آن را پرداخت می‌کند. پذیرش سامانه‌ای ما هم به زودی فعال می‌شود. قرار است مانند بیمه ایران پذیرش در مراکز بیمارستانی ‌شود. همچنین ما در برخی از مراکز درمانی کیوسک دانایار داریم که افراد ‌می‌توانند معرفی‌نامه خود را در همان محل مرکز درمانی دریافت کنند. ما تنها بیمه‌ای هستیم که حدود 60 پزشک آنکال داریم و بیمه‌شدگان ما می‌توانند سوالات بیمه‌ای خود را از طریق آنان بپرسند.

فلاح: همان‌طور که قبلاً عنوان کردم در بیمه سامان بحث بیمه درمان خانواده اخیراً کلید خورده و در حال اجراست به خصوص که این بیمه‌نامه با بیمه عمر و تشکیل سرمایه در کنار هم ارائه می‌شود و استقبال خوبی از آن شده است. بعد از بیمه عمر و تشکیل سرمایه دومین پورتفوی بیمه سامان مربوط به بیمه درمان است که حدود 30 درصد پورتفوی ما را تشکیل می‌دهد و خدماتش مناسب است. در سال جاری باز هم رشد بسیار خوبی در بخش بیمه درمان داشته و استقبال بیمه‌شده‌ها از خدمات درمانی ما خوب است و خدمات مناسبی ارائه می‌شود. همچنین ما در بحث بیمه درمان مسافرتی عملکرد بسیار خوبی داشته‌ایم و بیمه سامان بیشترین سهم بازار بیمه مسافرتی را دارد.

جهاندیده: بیمه البرز با توجه به اینکه سالیان متوالی در مشتری‌مداری در بین شرکت‌های بیمه و دستگاه‌های اجرایی کشور رتبه اول را کسب کرده است‌، همواره سعی وافر داشته است که به منظور حفظ و نیز ارتقای سطح مشتری‌مداری‌، ارتباط خوب و مسالمت‌آمیزی با مراجع درمانی کشور داشته باشد‌. برقراری این ارتباط خوب با مراکز درمانی منجر می‌شود که رابطه پولی بین بیمار و مراکز درمانی به حداقل ممکن رسانده شود‌. به عبارتی بیمارستان‌ها از دریافت به موقع وجوه صورتحساب‌های خود از جانب شرکت بیمه البرز مطمئن هستند از این رو با فراغ بال نسبت به پذیرش بیمه‌شدگان بیمه البرز اقدام می‌کنند. نظر به اینکه محاسبه و کاربری حجیم صورتحساب‌های بیمارستانی زمانبر است‌، امکان ایجاد وقفه در تسویه صورتحساب‌ها با مراجع درمانی طرف قرارداد غیرقابل اجتناب است از این رو شرکت بیمه البرز سعی کرده با پرداخت علی‌الحساب‌هایی به مراکز درمانی این وقفه را از بین ببرد‌. نکته دیگر تمایز بیمه البرز این است که مشتریان بیمه البرز مشتریان همیشگی و دائمی هستند. و قدمت سابقه حضور برخی از مشتریان بیمه البرز متجاوز از 20 سال است‌. در واقع می‌توان چنین عنوان کرد که بیمه‌گذاری که درمان بیمه البرز را تجربه کرده باشد به سختی از شرکت بیمه البرز جدا می‌شود.

پوررحیمی: از آنجا که بیمه‌های تکمیلی اعم از گروهی و انفرادی طیف وسیعی از تعهدات و پوشش‌ها را در بر می‌گیرند، حق بیمه‌ای که برای این بیمه‌ها تعیین می‌شود با توجه به همه این پوشش‌ها‌ بسیار بالاست‌. این در حالی است که برخی از پوشش‌ها و تعهدات تعریف‌شده در این بیمه‌ها مورد نیاز تعداد قابل توجهی از اعضای این گروه‌های بیمه‌ای نیست. از این رو در شرکت بیمه البرز این سیاست در بیمه‌های درمان تکمیلی البرز دنبال شده است که امکان خرید برخی پوشش‌های خاص درمانی برای افراد به صورت انفرادی فراهم شود و در نتیجه در این حالت میزان حق بیمه به شدت کاهش می‌یابد. مثلاً ما در شرکت بیمه البرز بیمه درمان نازایی و ناباروری با نام تجاری بیمه تولد را به صورت انفرادی عرضه کرده‌ایم که حق بیمه بسیار پایینی به آن تعلق می‌گیرد. همچنین بیمه درمان سرطان را با نام تجاری امیدآفرین عرضه کرده‌ایم که تنها بیمه درمان مادام‌العمر است. یعنی فرد با پرداخت یک‌بار حق بیمه تا پایان عمرش تحت پوشش است و تا پایان عمر در صورت ابتلا به این بیماری می‌تواند از این بیمه‌نامه استفاده کند. این به این دلیل است که ما در هر یک از این بیمه‌نامه‌ها فقط یک بیماری را پوشش می‌دهیم و حق بیمه بسیار پایین می‌آید و با قیمت کم عرضه می‌شود. ما نگاه ویژه و تخصصی به‌ بیمه‌نامه‌ها داریم و در تلاش هستیم بیمه‌های تخصصی و انفرادی را گسترش دهیم. چون معتقد هستیم که با تک‌رشته‌ای کردن تعهدات‌، می‌توان حق بیمه را پایین آورد و فروش آن را گسترش داد.

دیدگاه تان را بنویسید